CHAPITRE PREMIER

Sous le nom de pied creux on désigne une ‘déformation du pied caractérisée par l’exagération de la convexité de la voûte plantaire.

« Il paraïtrait logique, dit Onimus, que la conformation du pied creux ne fût pas anormale, et le pied creux devrait être le type du pied facilitant la marche. Il n’en est rien cependant et le pied creux, aussi bien que le pied plat, rend la marche difficile. Il dépend, comme celui-ci, d’une altération musculaire, ce qui prouve que pour les pieds la configuration anormale a surtout de l'importance parce qu’elle est la conséquence d’affections musculaires. »

Laissant de côté, pour l’instant, ce que cette pathogénie peut avoic d’erronée tant pour les pieds creux que pour les pieds plats, nous passerons d’abord en revue les différentes variétés de pieds creux dus à la paralysie ou à la contracture de certains muscles et nous verrons ensuite qu'il existe un pied creux, s'accompagnant souvent de griffe, qui ne rentre pas dans ces cadres. C’est le pied creux que d’après notre maitre M. le professeur Kirmisson nous appellerons le « pied creux essentiel ».

Mauclaire, dans le Traité de chirurgie, décrit quatre variétés de pieds creux : 1° le pied creux par contracture du long péronier latéral ; 2° le pied creux par paralysie du triceps sural ; 3° le pied creux par paralysie des interosseux de l’adducteur et

Perrea Ux

du court fléchisseur du gros orteil ; 4° le pied creux équin avec griffe.

1° Pied creux par contracture du long péronier latéral. — Ce pied creux est caractérisé par l’abaissement de la saillie sousmétatarsienne, l’augmentation de la voûte plantaire, la diminution du diamètre transverse de l’avant-pied au niveau des têtes métatarsiennes et la torsion de l’avant-pied sur l’arrière-pied produisant des plis obliques à la face plantaire ; un mouvement de valgus dans l'articulation calcanéo-astragalienne ; la saillie du tendon du long péronier latéral au-dessus de la malléole externe. Duchenne de Boulogne ajoutait à l'abduction du pied l'élévation de son bord externe, et Bouvier l’exagération de la saillie sous-métatarsienne et un léger abaissement du talon. Ce pied creux s’observe à la suite de l’atrophie des jambiers antérieur et postérieur. Il se complique de contracture du court péronier et du long extenseur des orteils.

20 Pied creux par paralysie du triceps sural. — C’est un pied creux s’accompagnant de talus dû à l’action des muscles jambiers antérieurs. Les muscles fléchisseurs de l’avant-pied sur l’arrière-pied réagissent en fléchissant l’avant-pied et déterminent ainsi l'abaissement du talon antérieur, ce qui entraine la formation du pied creux. La prédominance des fléchisseurs du pied et des orteils sur le triceps sural produit un talus en arrière et en même temps une involution de l’avant-pied qui ramène les orteils sur le sol.

Pour Paulet et Chauvel le premier effet de la paralysie du triceps, c'est la formation d’un talus, puis les fléchisseurs des orteils et le long péronier incessamment tiraillés amènent l’abaissement de la pointe du pied, d'où le creux talus. Celui-ci peut, à son tour, se compliquer d’aäduction (varus) ou d'abduction (valgus) suivant que le long péronier ou le jambier antérieur ont perdu leur puissance d'action. Mais, direct pour l’avant-pied, le talus creux est forcément valgus pour l’arrièrepied, puisque le triceps est adducteur en même temps qu’extenseur. De là la saillie constante de la malléole interne. Plus tard les muscles et l’aponévrose plantaire se rétractent. à

Dans cette variété de pieds creux rentre le pied creux décrit par Audry de Lyon dans la tuberculose du genou. 11 affirme l’existence du pied creux sur la grande majorité des membres inférieurs atteints de tuberculose du genou ; pieds qu'on ne retrouve pas sur des membres inférieurs atteints d'autres maladies du genou ou de la hanche. Ce pied creux est direct, ne s'accompagne pas de déviation latérale. Il l’attribue à la parésie du triceps sural, à l'insuffisance dont il se trouve frappé par l’atrophie du muscle, atrophie constamment secondaire à la tumeur blanche du genou.

Dans le pied creux par paralysie du triceps sural, il y a impossibilité ou difficulté d'étendre le pied dans l'articulation tibio-tarsienne, ou de faire saillir le tendon d'Achille en étendant le pied avec effort.

3° Pied creux par paralysie des interosseux, de l’adducteur et du court fléchisseur du gros orteil. — Il a été décrit par Duchenne de Boulogne, qui en a donné une pathogénie. Ayant examiné un malade entré à l'hôpital de la clinique dans le service de Nélaton pour y être traité de douleurs à la plante du pied, Duchenne constata par l’exploration électrique l’absence des muscles interosseux, adducteur et court fléchisseur du gros orteil. Les premières phalanges étaient étendues au point d’être subluxées sur la tête des métatarsiens, tandis que les dernières phalanges étaient infléchies sur les premières et formaient ainsi une griffe. La courbe de la voûte plantaire était considérablement augmentée. Pour Duchenne, lorsque les muscles interosseux sont atrophiés ou paralysés, la force tonique des muscles qui étendent les premières phalanges et celle des muscles qui fléchissent les dernières n’étant plus modérées, la griffe des orteils augmente graduellement. L’extrémité postérieure des phalanges déprime la tête des métatarsiens avec d’autant plus de force que les premières phalanges sont plus subluxées sur les têtes des métatarsiens. La courbe formée par la voûte plantaire augmente alors considérablement et, à la longue, l’aponévrose plantaire se rétracte, puis certaines arti-

culations et leurs ligaments se dépriment comme tous dans les pieds creux.

La griffe des orteils, moins grave que celle de la main, rend la station et la marche douloureuses lorsqu'elles sont trop prolongées. « A l’état normal et dans la station debout le point d’appui de l’avant-pied est partagé par les têtes des métatarsiens, par les orteils ; et puis, pendant le premier temps de la marche le pied se déroulant du talon à la pointe, les orteils et principalement les premières phalanges des deux premiers orteils abaissés puissamment par leurs muscles fléchisseurs (interosseux, court fléchisseur et adducteur du gros orteil) sont les derniers qui donnent au tronc l'impulsion en avant. La paralysie des interosseux du pied rend impossible l’entier accomplissement de ce mouvement fonctionnel : en effet, le pied ne peut plus se dérouler que du talon aux têtes des métatarsiens ou plutôt à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil et les phalanges des orteils restent alors relevées sur les métatarsiens en formant la griffe ».

« Dans les faits assez nombreux que j'ai recueillis, dit Duchenne de Boulogne, j'ai toujours remarqué que le pied bot griffe pied creux par atrophie des interosseux a une tendance à l’équin varus, c'est-à-dire que la flexion du pied sur la jambe est incomplète pendant la marche et que, pendant cette flexion du pied, la plante du pied se porte en dedans et sa face dorsale regarde un peu en dehors (prédominance d'action du jambier antérieur fléchisseur adducteur sur le long extenseur des orteils fléchisseur abducteur. Cependant, on constate à un examen attentif qu'il n'existe réellement ni équinisme, ni affaiblissement dans le muscle qui produit la fonction abductrice.

« On se rend compte de ce phénomène morbide lorsque l’on connait les conditions défavorables dans lesquelles après la paralysie des interosseux, se trouve le long extenseur des orteils. L’attache inférieure de ce muscle se fait à un point mobile à l’extrémité postérieure et supérieure de la deuxième phalange, point mobile fixé par l’action des interosseux. Mais, les premières phalanges viennent-elles à se subluxer sur les métatarsiens les atta-

ches inférieures deviennent très mobiles et au moment de la flexion du pied sur la jambe, les premières phalanges se renversent encore davantage sur les métatarsiens dont elles dépriment davantage la tête, ce qui augmente encore le creux du pied. L'action du long extenseur comme ftéchisseur abducteur du pied s’en trouve affaiblie, de là cette prédominance du jambier antérieur et la flexion avec varus dans la flexion instinctive du pied pendant le second temps de la marche. »

Duchenne considère cette affection comme congénitale le plus souvent.

Panas explique la tendance à l'équin varus par la prédominance d’action des antagonistes. Le pédieux et le court fléchisseur des orteils servent aussi à excaver la vote.

4° Pied creux équin avec griffe. — Dans ces cas Le pied creux est une difformité secondaire greffée sur le pied bot équin ou équin varus. D'après Duchenne de Boulogne, dès que l’équin commence à s'opposer à la flexion du pied sur la jambe, les muscles qui concourent à ce mouvement, agissent pour le produire, d’une manière exagérée et avec d'autant plus d’effort que l'équin est arrivé à un plus haut degré. Cet effort se traduit alors par une extension plus grande des phalanges auxquelles s'attachent le long extenseur des orteils et l’extenseur du gros orteil. Cette action musculaire exagérée et incessante renverse progressivement et finit par subluxer les premières phalanges sur la tête des métatarsiens, de là l'augmentation progressive de la voûte plantaire parallèlement au degré de l’équin. L’attitude d'extension continue que le pied au repos conserve dans l’équin

contribue plus puissamment encore à former le pied creux en allongeant les muscles extenseurs des orteils qui entrainent alors les premières phalanges dans une extension continue ; la force tonique de leurs antagonistes (interosseux, adducteur et court fléchisseur) n'étant plus assez grande pour maintenir ces premières phalanges abaissées. Les fléchisseurs des orteils, tiraillés par la position des premières phalanges, maintiennent les deux dernières en flexion.

De ces pieds creux on peut rapprocher le pied creux trauma-

tique des Chinoises. C’est par la compression avec des bandages que cette déformation est obtenue au bout de deux à trois ans.

L'extrémité antérieure du calcanéum est surélevée, il est presque vertical, et le cuboïde s’articule avec sa face inférieure. Le scaphoïde empiète également sur la face inférieure de l’astragale et la saillie dorsale du pied est formée par l'extrémité antérieure du calcanéum et de l’astragale.

Dans les formes invétérées de pied creux les lésions osseuses sont très marquées. Le calcanéum se relève à son extrémité antérieure, il est raccourci. L’astragale est subluxé ; les autres os sont également déformés et déplacés vers la face dorsale.

Sur deux pieds creux invétérés disséqués par Mauclaire, les os de la deuxième rangée du tarse et les métatarsiens étaient atrophiés et peu résistants.