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peu plus loin du mal de Bright — tandis qu’elle ne semble pas l’être du tout des lésions artérielles ou tout au moins de celles du système nerveux moteur artériel. »

A son tour, dans la même séance, M. le professeur Landouzy prenait part aux débats pour attirer l’attention sur certains cas vraiment particuliers d’œdème des poumons survenant soudainement en quelques minutes chez des gens indemnes, jusqu’à la minute ou ils sont saisis par leur accès qui les met brusquement en péril. Chez cette catégorie de malades rien n'autorise à suspecter un mal fonctionnement rénal, rien n'invite à les considérer à un degré quelconque comme des néphrétiques.

Mais sur une observation de M. Brouardel disant que ces cas constitueratent une minime exception M. Landouzy ajoutait:-« il ést bien loin de mon idée de ne pas croire absolument incontestable l'interprétation rénale des : cas nombreux, cités par M. Brouardel; je crois comme lui que ces cas d’ædème aigu du poumon, sont légion ».

“La théorie préconisée par M. Huchard m'avait pas été sans soulever d'oppositions. M. Dieulafoy et M. Brouardel n’admettaient pas, eu eff:t, que la lésion cardio-aortique fut intermédiaire obligé entre la lésion rénale et l’œdème aigu du poumon. |

A notre tour, nous sera-t-il permis d'exprimer dans un débat auquel ont-pris part tant d’hommes éminents, les modestes réflexions qui ont pu nous inspirer les faits que

rous avons cliniquement constatés.

2 est possible que l’explication proposée par M. Hu- ‘ chard s'applique à un grand nombre de cas; mais 1l fau-

- drait croyons-nous, se garder de généraliser, et la patho-

LATE génie de l’œdème du poumon n’est pas plus univoque que son étiologie. La clinique montre, en effet, qu'il y a une foule de rénaux atteints d’œdème du poumon et qui n’ont aucune lésion de la base de.laorte, ni du myocarde. Dans là majorité des cas que nous avons, il n’y avait pas à l’examen du cœur de lésions cardio-aortiques.

Et que l’on ne croit pas que nous avons éloigné de parti pris les malades porteurs de ces Jésions, car si nous avions voulu agir ainsi, au lieu d’en citer un ou deux cas, comme nous l’avons fait, nous n’en aurions cité aucun, tant la proportion du nombre de ces malades; pris parmi ceux que nous avons vus, est faible relativement au chiffre de ceux atteints d’œdème congestif brightique du poumon sans lésions cardiaques. Chez eux, l’explication des accidents pulmonaires doit donc être cherchée ailleurs que dans une lésion aortique. É

Quelle pourrait donc être la pathogénie de ces accidents ? Nous croyons que l’élément toxique que M. Huchard ne fait guère que signaler, au lieu de mettre simplement le système vasculaire en instance d’œdème en est au contraire Îa principale cause." - : ; Fe

Pour nous tous ces malades sont des artériosscléreux ou mieux des angio- -scléreux. Ce qui est lésé chez eux, ce

sont les pelits vaisseaux de tous les organes et c’est pour à

cela que loin d’avoir été surpris quand parfois nous rencontrions de ces malades porteurs d’une lésion cardiaque nous n'avons vu dans cé fait qu’une confirmation de notre opinion. Les malades ont pour ainsi dire le devoir d’avoir

une lésion cordi-aortique et tous ceux que nous avons ob-

servés n’en ayant pas y aboutissent fatalement, car lar-.

de CÊTT

re .

tério-sclérose envahit petit à petit tous les organes le cœur comme les autres.

Mais de là à prétendre qu’il ne sauraient avoir des accidents œdémateux pulmonaires sans lésions préalables de l'aorte, cliniquement appréciables, il y a loin et les cas nombreux que nous avons observés sont [à pour le prouver.

Chez ces malades lartério-sclérose frappe les petits vaisseaux du rein. Elle envahit les parties nobles de l’organe. Il en résulte une diminution de la dépuration urinaire, Il en résulte une absorption plus ou moins considérable des produits toxiques et c’est à cet empoisonnement constant qu'est due, selon nous, la dyspnée qu’éprouvent tous ces malades: Si la dépuration urinaire, 7 tout en étant insuffisante permet l'élimination d’une cer-

taine quautité de produits toxiques nous aboutissons simplement, à des degrés divers, à l’une de nos trois pre-

4 mières formes. Mais si le rein vient à cesser brusque- | ment de fonctionner, quelque soit le motif que l’on invoque tous les princises toxiques sont alors absorbés et

nous aboutissons à cet accident soudain et imprévu que

l’on appelle l’œdème aigu du poumon, qu’il soit le fait

d’une action toxique portant sur les nerfs du poumon ou

d’une hypertension vasculaire. L’hypertension vasculaire

| peut aussi-expliquer le mécanisme de ces accidents. Et

cette explication, à notre avis, s’appliquerait surtout à‘ia

# forme hémoptysique, Dans cette dernière, les parois des

vaisseaux, lésées dans leur nutrition, auraient perdu beau-

coup de leur résistance. Il s’en suit que si la tension

— artérielle vient à s’accroître même légèrement, ils ne

ET AO sont plus en état de résister et cèdent, d’où hémoptysies. Cette altération nutritive préalable des parois expliquerait queces hémoptysies puissent, chez certains individus, survénir avant toute poussée congestive où œdémateuse.

Mais peut-être est-il permis de remonter plus haut dans l'étude de cette pathogénie et de rechercher plus loin la cause première de ces accidents où mieux, d’étabir à quelle famille appartiennent les malades qui en

sont victimes.

Plusieurs faits nous ont frappé dans les cas que nous avoas observés.

En premier Heu presque tous! les malades ont atteint

ou dépassé la cinquantaine.

Ensuite, ils semblent tous créés sur le même modéle, Ce sont ces gens bien connus, sujets depuis le, jour de leur naissance aux manifestatfons arthritiques. Enfants, ‘ils ont eu des poussées herpétiques ou eczémateuses, jeunes, ils avaient des épistaxis et des migraines fréquentes, adultes, ils ont eu de la calvitie précoce, des hemorrhoïdes; aujourd’hui ce sont presque tous des dyspeptiques

ou des parents chroniques. Ù

Enfin, la prédominance nocturne de l’oppression dont.

ils se plaignent est vraiment remarquable.

Dans les formes Ayspuéiques de beaucoup les plus com=

munes, les malades se couchent dans la première parte

4e la nuit, et sont reveillés vers onze heures où minuit

par une oppression qui, en général, disparaît ous’ atténue

beaucoup, peu de temps après le réveil. La nuit suivante

les mêmes phénomènes se reproduisent et cela plusieurs

Re fois de suite. On les ausculte et on trouve les signes que nous ayous indiqués.

On pourrait peut-être, rapprocher cette dyspnée nocturne d’autres manifestations herpétiques qui se manifestent de préférence la nuit : œdème de la glotte, asthme, attaque qoutteuse des gros orteils qui disparaît « sub qalli cantu ». Néanmoins il faut faire jouer Le principal rôle à lintoxication par les produits alimentaires.

M. Bouchard ne nous a-t-il pas appris que le minimum de l'élimination des produits toxiques par le rein survient précisément au moment où l’homme s'endort. L’accumulation dans le sang de ces produits toxiques amène l’accès d’oppression, peut-être aussi les produits de dessassimilation du repos jouent-ils un rôle car la plupart de ces malades sont dyspeptiques.

En résumé, nous ne saurions admettre comme le veut M. Huchard qu’une lésion cardio-aortique est l’intermédiaire obligé entre la lésion rénale et lœdème du poumon. EE

Nous nous appuyons sur les faits cliniques que nous rapportons ; nous nous appuyons sur l’opinion de M. Dieulafoy qui chez son malade de l’'Hôtel-Dieu n’a pas constaté le moindre mdice delésion aortique, sur celle de M. Brouardel qui dans les autopsies qu’il a pratiquées à la Morgue a toujours constaté une lésion rénale, tandis que les lésions aortiques étaient loin d’être constantes ; enfin sur celle de M. le professeur Landouzy qui tout en admettant une variété particulière peu commune d° œdème aigu du poumon indépendante de toute lésion rénale considère comme absolument incontestable l'interprétation rénale

Combarel , wi

LA EQ TEE des cas nombreux cités par M. Brouardel. Pour lui ce sont des scléreux qui associent l’adultération rénale (fonction de polysclérose) à la production de l’œdème aigu du poumon.

Nous nous rangeons à cette dernière opinion.

Nous croyons qu'il s’agit de scléreux dont le rein primitivément atteint est arrêté dans son fonctionnement, et qu’il en résulte une résorption de produits toxiques qui produise, les divers degrès de l’œdème du poumon.

Nous ne méconnaissons pas qu’ils puissent présenter en même temps des lésions de l'aorte, nous croyons même qu’ils y sont destinés, mais cette lésion ne nous paraît pas indispensable pour que se déroulent tous les accidents que nous avons étudiés. Enfin nous croyons que tous ces malades appartiennent à une famille commune: la famille

des arthritiques.

Telles sontles principales réflexions qui nous sont ve-

nues à l'esprit pendant que défilaient sous nos yeux tous

ces malades sans nous exagérer leur valeur, nous avons

tenu à les relater.

Le diagnostic de ces différentes formes ne saurait nous arrêter longtemps. L’auscultation ne fournit pas dans ces cas de grands renseignements, car nous ne croyons pas que l'oreille suffise pour discerner le râle sous-crépitant d’une congestion traumatique ou par refroidissement, par exemple, du râle sous-crépitant de la congestion albuminurique,

La bronchite albuminurique proprement dite peut dans certains cas éveiller l'attention car elle n’a pas les allures franches de la bronchite simple. On trouve des malades qui ont une pluie de râles dans la poitrine, et leur état général ne correspond pas à cet état local sérieux. Ils n’ont pas de fièvre, aucun malaise ; aucune raison n’explique leur bronchite. Aucune intempérie saisonnière, aucun refroidissement, rien ne peut être invoqué. C’est alors qu’on doit examiner l'urine, et qu’on y retrouvera Palbumire. | |

Mais même dans ce cas le diagnostic doit être fondé ; par dessus tout sur la recherche de lalbumine dans l'urine et sur l'étude minutieuse des petits signes du brightisme. | | |

Les autres éléments, bien décrits par Monsieur Bou-

vezet, sont « l’accélération du pouls; une exagération de la tension artérielle; encore peu prononcée, mais facilement appréciable ; une oppression modérée survenant à l’occasion de mouvements ; des accès de palpitation, certains caractères de lurine; une bronchite tenace de la base, petits foyers fixes et persistants, de râles sous-crépitants très fins tout à fait à la base des lobes inférieurs. Une sensation de lassitude insolite qui souvent contraste avec l’apparente vigueur du sujet (Bouveret loc. cr.) L’œdème suraigu sera caractérisé par la brusquerie des accidents, qui surviennent à la façon d’un accès d'asthme par une oppression qui, en quelques minutes, atteint son apogée ; à l’auscültation, par une pluie de râles fins sous-crépitants, sibilants des deux cotés de la poitrine, le malade est päle, anxieux, terrifié, scyanosé : Les extrémités se refroidissent et la terminaison est brusque et rapide. Tels sont les principaux éléments du diagnostic. quand au pronostic, on devra toujours se souvenir que quelque soit la bénignité apparente des lésions dont les malades sont porteurs, elles n’en sont pas moins sous la | dépendance du brightisme et par conséquent, il devra

être réservé.

Le traitement peut être formulé enquelques mots: 1°repos absolu au lit; 2°régime lacté pour toutes les formes ; 3° saignées pour l’œdème aigu et suraiqu.

Nous avons obtenu à l’Hôtel-Dieu les meilleurs résultats du régime lacté comme le montrent certaines de nos observations, Nous avons ainsi triomphé de bronchites tenaces et rebelles à tout autre traitement,

Quant à la saignée, c’est le seul traitement applicable à

l’œdème aigu du poumon. Elle doit être pratiquée sans

le moindre retard.On opérera de véritables résurrections. Nous n’en voulons pour preuves que les observations rapportées par M. Dieulafoy et aussi un décès survenu dans un cas, à notre connaissance, où le médecin, surpris par le brusquerie des accidents, négligea l'examen des

urines. La saignée ne fut pas appliquée et la mort sur-

vint en quelques heures.