I. — Aperçu anatomique de la région palpébrale
Le globe de l’œil est protégé par deux membranes qui se meuvent sur lui, en maintenant à sa surface une humidité constante et indispensable. Sappey a comparé ces deux replis membraneux à une sorte de diaphragme percé d’une ouverture elliptique et contractile qui se ferme et s’ouvre tour à tour, à la fois gardien d’un de nos sens, et précieux agent d’expression de la physionomie.
Ces deux replis protecteurs, se distinguant par leur position, en supérieur et inférieur, forment les deux paupières presque identiques par leur structure et cependant d’apparence différente. En effet, la peau qui recouvre la paupière supérieure présente des plis et des rides dont la direction est parallèle au bord libre de cette dernière. La paupière inférieure, moins étendue en hauteur, moins riche en plis parallèles à son bord, présente en revanche des rides qui la sillonnent vers les deux angles de l’œil et qui s’exagèrent particulièrement chez les vieillards et chez les sujets nerveux.
Chaque paupière présente deux faces, deux bords et deux extrémités qui, se réunissant, forment les commissures. Le bord supérieur de la paupière supérieure et le bord inférieur de la paupière inférieure se continuent avec les régions adjacentes : c’est-à-dire, le sourcil et la joue.
Les bords libres, munis de cils et réunis par les cojnmissures, forment une ouverture dont le grand diamètre est transversal et qui a été désignée sous le nom d 'orifice 'palpébral.
Ces quelques notes sur la configuration extérieure des paupières seraient incomplètes si nous ne rappelions pas une observation de notre maître, M. Sappey qui, donnant droit aux statuaires et aux peintres, contre les anciens traités d’anatomie, a décrit le sillon orbito-palpébral supérieur , situé à 5 ou 6 millimètres au-dessous du sourcil, parallèle à ce dernier, et formé par la paupière supérieure qui, se déprimant entre l’orbite et le globe del’œil, présente en cet endroit une concavité, tandis que la paupière inférieure est entièrement convexe.
Superposition des plans. — Sur une coupe antéro-postérieure, on trouve successivement:
1° La peau ;
2° La couche musculaire;
3° Le tissu cellulaire ;
4° Le ligament suspenseur du tarse;
o° Le tarse ;
6° La conjonctive et ses glandes.
l°La peau, extrêmement fine est remarquable par sa diaphanéité qui permet d’apercevoir les vaisseaux au-dessous d’elle. Nous ne reviendrons pas sur les rides et les plis qu’elles présentent. N’oublions pas cependant que M. le professeur Tillaux a appelé l’attention sur l’exagération de ces plis, qui devient un bon signe de diagnoslic dans la luxation sous-conjonctivale du cristallin (Tillaux : Anatomie topographique).
Nous devons rappeler aussi, dans un but pratique, que les plis doivent conduire l’opérateur dans la direction qu’il doit donner aux incisions proposées: on aura ainsi une ligne cicatricielle moins apparente, et souvent même la suture sera inutile. Nous le verrons bien à l’étude de l’opération que nous nous proposons de décrire.
La structure de la peau palpébrale est la même que celle des autres parties du corps : épiderme, corps muqueux de Malpighi, papilles du derme, derme et ses aréoles, glandes sudoripares et follicules pileux sébacés. C’est vers le bord libre qu’elle contient les follicules des cils pourvus de glandes sébacées volumineuses. Enfin, au-dessous de la peau il existe une couche très mince de tissu conjonctif ne renfermant jamais de graisse.
2° La couche musculaire est « exclusivement constituée par l’orbiculaire des paupières » (Tillaux). Ce muscle, comparé à un sphincter (Cruveilher), forme autour des paupières une zone elliptique plus ou moins large et sur les paupières elles-mêmes une couche extrêmement mince. C’est lui qui préside à l’occlusion palpébrale ; il possède un tendon d’origine (tendon direct de l’orbiculaire) né de l’apophyse montante de l’os maxillaire, au-devant de la gouttière lacrymale, et sur lequel s’insèrent les fibres musculaires de la portion palpébrale. Ce tendon, long de 15 millimètres, passe en avant du sac lacrymal, et se bifurque en dehors pour se rendre aux extrémités internes des deux cartilages tarses reliés de la sorte l’un à l’autre.
Arlt et Duchenne (de Boulogne) ont vu dans l’orbiculaire deux muscles distincts : l’un, superficiel, que nous venons de décrire ; l’autre, plus profondément placé, for-
mant des arcs de cercle complets, et dont les fibres, attachées à la surface postérieure et à l’os unguis, atteignent le bord des paupières et même la superficie des tarses. Le premier formant ainsi un muscle lacrymal antérieur , le second un muscle orbiculaire profond ou lacrymal postérieur.
3° La couche de tissu conjonctif sous-jacente à la couche musculaire s’étend entre cette dernière et le ligament suspenseur du tarse. Elle présente de larges mailles qui sont traversées par des filaments du derme. C’est cette couche qui est le siège des infiltrations si fréquentes des paupières (Tillaux), et si l’on songe à la minceur de la peau on s’expliquera facilement la gangrène qui succède souvent au phlegmon diffus de cette région.
4 0 Une capsule fibreuse enveloppant le tarse forme une quatrième couche qui nous paraît devoir être décrite à part, bien qu’assez liée à la couche sous-jacente. Cette capsule se prolonge en haut jusqu’au bord orbitaire et se confond avec le périoste sur lequel elle prend un point d’attache pour former un véritable ligament fibreux ou suspenseur des paupières. Elle s’étend vers les deux commissures et s’épanouit pour se fixer sur des crêtes osseuses situées l’une à l’angle externe de l’orbite, l’autre sur l’os unguis. Tenon a donné à ces deux expansions aponévrotiques le nom de ligaments angulaires externe et interne.
5° Deux cartilages , l’un supérieur, l’autre inférieur appelés cartilages tarses forment pour ainsi dire la charpente des paupières. Ils s’étendent transversalement depuis les points lacrymaux où ils sont reliés l’un à l’autre par l’intermédiaire des branches du tendon de l’orbiculaire, jus-
qu’à la commissure externe où ils sont réunis par une lame fibreuse. Ils diffèrent l’un de l’autre par la forme et l’étendue : le supérieur, plus grand, mesure 10 millimètres de hauteur, et présente la forme semi-lunaire. L’inférieur est quadrilatère, étroit, haut de 4 à 5millimè(res.
Leur face postérieure, concave, est tapissée par la conjonctive qui leur adhère de la manière la plus intime.
Leur face antérieure, convexe, répond à la capsule de Tenon, à la couche de tissu cellulaire qui s’étend sous l’orbiculaire, et enfin aux bulbes des cils qui lui sont unis par un tissu cellulaire assez dense.
Leur bord adhérent donne attache aux ligaments larges , dont le supérieur se détachant de l’arcade orbitaire pour aller se fixer au tarse supérieur, et l’inférieur venant du bord antérieur du plancher de l’orbite pour se fixer au tarse de la paupière inférieure. Celui de la paupière supérieure reçoit en outre l’insertion du tendon de l’élévateur.
Les bords libres des cartilages, plus épais que le précédent, correspondent aux bords libres des paupières. Ils sont percés d’une série d’orifices qui forment les embouchures des glandes de Meibomius logées dans leur épaisseur. La peau adhère d’une manière si intense avec ces bords qu’elle semble se confondre avec eux.
Les tarses sont formés par du tissu conjonctif, dense et très serré dans l’épaisseur duquel on distingue des lacunes et des canaux remplis de lymphe. Au milieu de ce tissu sont disséminés de très petits corpuscules cartilagineux (Sappey). Les vaisseaux palpébraux et les nerfs de la peau et de la conjonctive traversent les tarses dans tous les sens, aussi dans les altérations de la conjonctive la paupière tout
entière ainsi que les tarses subissent un gonflement plus ou moins notable (Galezowski), ce que l’on peut observer dans certaines blépharoptoses de nature organique.
Le bord adhérent du cartilage tarse donne insertion au muscle or bit o palpébral de M. Sappey, lame musculaire transversalement étendue de la partie interne à la partie externe de la base de l’orbite, se continuant en bas avec le bord adhérent du cartilage et donnant insertion en haut au releveur de la paupière supérieure et au prolongement sousjacent de l’aponévrose orbitaire. Constitué par des fibres lisses, ce muscle avait été considéré avant les travaux de M. Sappey, comme le tendon d’insertion du releveur. Ce muscle établit l’indépendance ou l’équilibre dans les mouvements de l’œil et des paupières (Galezowski).
Le releveur de la paupière supérieure , antagoniste de l’orbiculaire, parti, comme les muscles droits du fond de l’orbite, où il s’attache à la gaine du nerf optique, se dirige parallèlement au droit supérieur , au-dessus duquel il est situé. Au niveau de l’équateur de l’œil il traverse l’expansion de l’aponévrose orbitaire qui, d’après les recherches de M. Sappey, s’unit à lui d’une manière intime. Cette disposition explique alors comment le droit supérieur, en se contractant, peut imprimer à la paupière un léger mouvement d’élévation, bien qu’il ne lui envoie à proprement parler, aucun prolongement fibreux ou musculaire : c’est qu’en effet il adhère lui aussi, comme les autres muscles de l’œil à l’aponévrose orbitaire, et il agit sur la paupière en s’appropriant en quelque sorte le prolongement palpébral de cette aponévrose au moment de sa contraction (Sappey).
Brun a
Le muscle releveur reçoit ses nerfs de la troisième paire crânienne ou moteur oculaire commun ; et quand ce nerf est atteint de paralysie, ce qui arrive fréquemment, la paupière supérieure est frappée de ptosis.
Ce muscle dont les fonctions sont si importantes trouve son analogue dans la paupière inférieure. L’honneur de cette découverte revient à Richet qui a montré que le muscle droit inférieur envoie à la paupière inférieure un prolongement membrani forme qui peut être considéré comme l’analogue du muscle élévateur ou releveur de la paupière supérieure dans les mouvements palpébraux physiologiques.
6° La conjonctive. Celle-ci est une membrane muqueuse à épithélium pavimenteux stratifié. «Partie du bord libre des paupières où elle se continue avec la peau, elle se porte en haut, et dépasse le bord supérieur du cartilage tarse. Arrivée à l’union des trois quarts inférieurs avec le quart supérieur environ de la paupière, elle se réfléchit de haut en bas pour former le cul-de-sac conjonctival supérieur ; de là elle se porte en avant vers le globe de l’œil, recouvre le tiers antérieur de la sclérotique et se termine au pourtour de la cornée sur laquelle elle n’envoie que sa couche épithéliale. Au-dessous de la cornée, elle suit un trajet analogue jusqu’au bord delà paupière inférieure après avoir formé le cul-de-sac conjonctival inférieur, moins profond que le supérieur » (Tillaux).
En outre de ces culs-de-sac supérieur et inférieur, il existe un cul-de sac externe, car la commissure externe des paupières est située à quelques millimètres en dedans du bord correspondant de l’orbite. Ala partie interne, la conjonctive
est soulevée par un petit amas de glandules (caroncule lacrymale) et forme un repli semi-lunaire, rudiment de la troisième paupière des oiseaux.
Au niveau des culs-de-sac, la conjonctive est doublée d'une couche assez considérable de tissu cellulaire, tandis que, dans sa partie correspondante aux cartilages tarses, elle est très adhérente à ces derniers.
Nous rappellerons, pour compléter cet aperçu que les bords libres des paupières sont taillés : le supérieur aux dépens de la table interné, l’inférieur aux dépens de la face cutanée. C’est sur l’angle aigu du bord supérieur et l’angle obtus du bord inférieur que sont implantés les cils. La fente palpébrale, formée parla réunion de ces bords est légèrement inclinée de haut en bas et de dehors en dedans. Les Asiatiques et plus particulièrement les Chinois et les Japonais présentent une exagération évidente de cette .direction.
Entre la rangée des cils et le bord conjonctival les glandes de Meibomius s’ouvrent par de petits oritices rangés sur une seule ligne.
Enfin, près de l’angle interne et sur son bord libre, chaque paupière présente un tubercule saillant au sommet duquel se trouve l’orifice d’un point lacrymal.
Vaisseaux et nerfs des paupières. — Les palpébrales internes (Sappey) sont des rameaux de l’ophtalmique (partie terminale). Après s’être séparées en inférieure et supérieure au-dessus du tendon de l’orbiculaire, elles cheminent parallèlement au bord libre et à 3 millimètres de ce dernier, entre l’orbiculaire et le cartilage tarse. Elles forment des anastomoses avec les palpébrales externes , ve-
nues de l'artère temporale et lacrymale, les palpébrales supérieures , filles de l’artère sus-orbitaire, et \cs palpébrales postérieures venues des musculaires supérieures et inférieures.
Les veines se rendent dans la veine ophtalmique et delà dans le sinus caverneux. M. Tillaux a appelé l’attention sur cette communication des systèmes veineux extra et intra-crâniens, pour expliquer les accidents terribles qu’on est en droit de redouter dans les maladies relativement peu graves en elles-mêmes, qui ont pour siège les paupières, telles que le furoncle. Nous pouvons déjà en tirer une conclusion de première importance, au sujet du pansement antiseptique que doit exiger toute opération faite sur cette région.
Les nerfs sensitifs émanent tous de l’ophtalmique de Willis (cinquième paire). Les nerfs moteurs proviennent du facial qui donne des rameaux à l’orbiculaire des paupières, et du moteur oculaire commun qui régit les mouvements du releveur de la paupière supérieure.
Il serait bon de compléter ce rapide aperçu par quelques mots sur deux muscles qui, n’étant pas décrits dans les ouvrages comme appartenant en propre à la région palpébrale, méritent cependant d’être mentionnés ici à cause de leur rôle physiologique plus ou moins éloigné dans les mouvements d’élévation de la paupière supérieure, et du rôle de suppléance qu’on leur a confié dans quelques opérations de ptosis.
Ces deux muscles sont : le frontal et le sourcilier.
S’étendant de l’aponévrose épicranienne vers les téguments de l’arcade sourcilière, mince et large, et séparé de
celui du côté opposé par une languette aponévrotique, le frontal envoie des libres jusqu’à la partie inférieure du front qui s’entrecroisent avec les fibres de l’orbiculaire des paupières et avec celles du sourcilier.
Le sourcilier, né de la partie interne de l’arcade sourcilière, se porte en haut et en dehors, et va s’insérer à la peau du sourcil. Ce muscle est court et arciforme, et ses faisceaux s’entremêlent à ceux du frontal et de l’orbiculaire.
