DE L'OSTÉOTOMIE DANS LES COURBURES

RAGHITIQUES.

Pour étudier avec fruit la valeur de l'ostéotomie dans le rachitisme, il nous paraît indispensable de donner tout d'abord un aperçu général de cette affection.

Le rachitisme est une maladie de l'enfance, caractérisée par des troubles dans la nutrition et le développement des os. Ces troubles, on peut les résumer en deux mots : gonflement anormal des extrémités épiphysaires et incurvations ou fractures des diaphyses.

En se basant sur les lésions visibles à l'œil nu, on peut diviser le rachitisme en trois périodes :

Dans la première, dite de raréfaction (Bouvier) ou A'épanchement (J. Guérin), les os en général, et surtout les os longs, sont infiltrés par une matière sanguine noirâtre, qui peu à peu finit par ressembler à de la gelée de groseilles (J. Guérin). Mais ce qu'il importe de noter, c'est qu'il n'y a pas encore de déformation extérieure, bien que le tissu osseux soit déjà raréfié, ramolli et se laisse plus facilement couper qu'à l'état normal.

La deuxième période, période cC organisation^ de J. Guérin, mais que Follin a plus justement appelée période de déforma^ tion^ est celle où se montrent et le gonflement épiphysaire et les courbures de la diaphyse.

Le gonflement des épiphyses est dû à la présence, en plus ou moins grande quantité, d'un tissu spécial au rachitisme, le tissu chondro-spongoîde, pour la description duquel nous renvoyons au Manuel d! Histologie pathologique de Cornil et Ranvier.

Quant aux courbures, elles tiennent aux altérations profondes du tissu compact de la diaphyse qui, peu à peu, prend Taspect du tissu spongieux et même, à une période plus avancée, se transforme en lamelles friables, minces, concentriques^ séparées les unes des autres par un tissu conjonctif mou et vasculaire.

Enfin, dans une troisième et dernière période, ou bien, les lésions continuant à progresser, le malade succombe à la consomption rachitique (J. Guérin), ou bien la consolidation des os survient (état éburné de Bouvier). Cette consolidation peut même, qu'on nous permette l'expression, dépasser le but ; souvent, en effet, l'os guéri offre une densité supérieure à celle du tissu compact normal.

De toutes ces périodes, celle qui nous intéresse le plus est, sans .contredit, la seconde ; alors qu'apparaissent les déformations osseuses contre lesquelles, malheureusement, le chirurgien est trop souvent impuissant.

Laissons tout d'abord de côté, les déformations crâniennes, vertébrales, thoraciques , pelviennes , qui ne rentrent pas dans notre sujet, pour ne nous occuper que des courbures des membres.

Encore les déformations des membres supérieurs n'ont-elles qu'un médiocre intérêt au point de vue thérapeutique, car elles ne créent pas pour [le 'membre atteint une impossibilité fonctionnelle et nous ne connaissons qu'un seul fait où le chirurgien ait dû intervenir.

Les déformations du membre inférieur ont une importance bien plus grande. Le poids du corps, l'action de musclespuissants, y produisent des courbures beaucoup plus accentuées et dont les conséquences au point de vue fonctionnel, station et marche, sont bien autrement graves.

Les tibias sont le plas souvent infléchis en arc à comrexité antéro-ex terne et le péroné suit le tibia.

Pour Follinan contraire, la convexité de Tare est très sou* vent interne; pour Nélaton, elle regarde fréquemment en avant et en dedans. Ajoutons enfln que parfois Tune des jambes est concave en dedans et Tautre en dehors.

De ces diiïérences dans la courbure, nous pouvons dès à présent conclure que nous ne saurions avoir de procédé opératoire fixe, en tant du moins que lieu d'élection, pour Tincision linéaire ou Texcision cunéiforme.

Même remarque pour le fémur, dont les courbures, elles aussi, vont affecter les types les plus divers. En général, c'est l'exagération de Pétat normal, c'est-à-dire une courbure à convexité antéro-externe. Souvent les deux fémurs ont des inflexions irréguliëres, symétriques ou non d'un côté à l'autre. Dans ce dernier cas, on peut constater une différence de longueur entre les deux membres.

L'incurvation du fémur s'accompagne souvent, comme celle du tibia du reste, d'un aplatissement de l'os dont les faces regardent, l'une : la concavité, l'autre; la convexité.

Les courbures simultanées du fémur et du tibia amènent des déformations toutes spéciales qui, dans certains cas, rappellent la forme d'un S irrégulier.

Au point de vue clinique et thérapeutique, ces courbures si variées peuvent être divisées en trois groupes bien distincts et qui répondent, pour ainsi dire, à l'âge où le rachitisme fait son apparition première.

Tantôt en effet, et cela se voit chez les très jeunes sujets, tous les os sont atteints, mais inégalement. Le chirurgien, on le conçoit aisément, n'a guère à intervenir.

Tantôt, et c'est le fait le plus ordinaire (enfants de 3 à 5 ans), les déformations se limitent à quelques os qui sont pour ainsi

dire les poinls d'élection du rachitisme : tibia, péroné, fémur, os de Tavant-bras.

Enfin, dans la seconde enfance et dans l'adolescence, le rachitisme se localise aux épiphyscs qui se soudcnl en dernier lieu, extrémité inférieure du fémur cl supérieure du lihia, fait sur lequel nous aurons à nous expliquer à propos de la paîliogénie du genu valgura.

C'est le rachitisme, localisé aux membres, qui relève plus particulièrement de l'inlervention chirurgicale. C'est le seul qui doive nous occuper.

A ces considérations générales sur la consistance et la courbure des os atteints de rachitisme, il convient d'en ajouter une dernière : nous voulons parler des dimensions, du siège et de la forme du canal médullaire :

Une coupe pratiquée suivant la longueur de l'os, montre ordinairement le canal médullaire rétréci à la partie moyenne de l'os, élargi à ses extrémités, ce qui lui donne une forme en sablier (Broca). D'autres fois il est dilaté sur toute son élendue (Trousseau et Lasègue). Ailleurs il se prolonge jusque dans les épiphyses.

Quand il existe une courbure prononcée, le canal médullaire n'est plus central, il se rapproche de la convexité et n'est quelquefois fermé en ce point que par une mince lamelle, ou même s'ouvre à la surface de l'os (Beylard). Du côté de la concavité, au contraire, l'os augmente considérablement d'épaisseur par la formation de nouvelles couches sous-périosliques; c'est le tissu ostéoïde de Virchow, que Guérin avait, à tort, confondu avec le tissu spongoïdedes épiphyses.

Nous avons tenu à insister sur les modifications de siège cl de calibre du canal médullaire ; elles nous montrent combien est vaine la prétention de Wahl de vouloir en éviter l'ouverture par son procédé en sillon ; car'ellcs nous

font comprendre également combien d'impréra on rencon*trera pendant la section d'un os rachitique : ici c'est une opération longue, pénible, que la scie seule peut mener à bonne fin ; là, au contraire, on trouve une sorte de coqae facile à traverser, mais facile aussi à éclater, si Ton ne manœuvre avec prudence.

En résumé, trois périodes : Tune, en voie d*évolation, relevant du traitement général et prophylactique; une deuxième où Tos est assez mon pour se déformer, mais asses soaple aussi pour se laisser redresser, c'est le triomphe de lorthopédie. — Une troisième enfin, la seale où le chiroiigien soit réellement appelé à agir, période de courbure confirmée et d'os solides. Il est vrai que c^tte solidité n'est pas ^le d'un bout à l'autre de cette phase morbide. Âa débat elle est moindre, l'os pourra casser, l'ostéoclasie est possible. Plus tard, c'est l'éburnalion dans toute sa puissance; seal l'instrument tranchant, en prenant ce mot dans son sens le plus vaste, pourra être appelé à intervenir efficacement.

Malheureusement, si ces deux degrés dans la solidité osseuse existent réellement, nous manquons de moyen clinique pour les reconnaître et ce n'est qu'à l'essai, on peut dire, peut-être aussi en se basant sur l'âge du malade, qu'on pourra résoudre la difficulté.