DE LA HANCHE

Rhea Barlon est, de Taveu de tous, le premier qui ail eu recours à rostéotomie pour remédier à rankylose de la hanche. Celle opération, pratiquée en 1826 et publiée Tannée suivante dans le North american médical and surgical Journal^ fut suivie d'un plein succès et eut un grand retentissement. Quatre ans plus tard, en Amérique également, Kearny Rodgers sectionnait le fémur à l'exemple du chirurgien de Philadelphie et obtenait un succès non moins satisfaisant.

La troisième tentative dans cette voie fut faite en France^ en 1847, par Maisonneuve, alors chirurgien de Bicêtre (1). Il s'agissait d'une ankylose coxo-fémorale, ayant entraîné une déformation telle que le genou était placé au niveau de l'épaule. Le procédé employé fut celui de Rhea Barton et de Kearny Rodgers, c'est-à-dire que la section osseuse linéaire porta entre les deux trochanters. Au bout de deux mois, le malade commençait à marcher sans bâton.

Nous ne pouvons entrer dans une énuméralion de noms qui seroHt mieux placés avec les procédés qui s'y rattachent. Qu'il nous suffise de signaler les dates qui font époque dans le sujet.

En 1862, Sayre creuse dans le fragment supérieur une véritable cavité articulaire nouvelle et obtient par cette méthode deux guérisons avec conservation très étendue des mouvements.

(I) Bulletin de rAcadémie de médecine, t. XIII, p. 347 (1847-1848).

En 1869, Adams fait connaître son procédé de section sous-cutanée du col.

En 1874, Yolkmann met la dernière main à Tostéotomie sous-trochantérienne de Gant, en taillant au ciseau un coin osseux dont l'ablation amène la correction parfaite du membre.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Il est peu d'ankyloses qui aient autant exercé la sagacité des chirurgiens que Tankylose coxo-fémorale ; il en est peu qui aient fait imaginer des procédés plus ingénieux et plus variés. La section peut portera des hauteurs différentes, elle peut affecter des formes diverses, elle peut enfin prétendre, par une disposition absolument spéciale, à produire une énarthrose.

Deux modes de division pour les procédés sont donc possibles.

sous-trochantérieiis.

D'après le siège : < trochantériens J .

i ntertrochantériens.

intratrochantériens.

sur le col.

linéaire.

( linéaire.

D'après la forme: < cunéiforme et trapézoïde-

I énarthrodial.

C'est ce dernier plan que nous allons suivre ; s'il n'est pas le plus anatomique, il est, par contre, croyons-nous, de beaucoup le plus clair.

I. Procédés linéaires. — A. Trochantériens. — C'estavec intention que nous plaçons ici en première ligne le procédé

de Rhea Barton (i) ; c'est lui, en effet, qui a été le promoteur des opérations multiples qui se sont succédé depuis.

Le sujet est un matelot de 21 ans, nommé John Coyle. A la suite d'un traumatisme, sa cuisse s'était fléchie sur le bassin avec adduction et rotation en dedans. Après plusieurs tentatives de mouvements sans résultat, voici l'opération à laquelle s'arrêta Rhea Barton :

Dans un premier temps il fit une incision verticale de 6 à 7 pouces de longueur sur le grand trochanter, puis une seconde transversale de 4 à S pouces d'étendue traversant la première sur la partie la plus saillante du trochanter et la convertissant en incision cruciale. — Dans un second temps il dégage l'os, le plus complètement possible, des parlies molles, de manière à pouvoir embrasser entre les doigts indicateurs, la base du col du fémur, au-dessous de sa racine.

Procédé Rhea Barton.

Cela fait, il sectionne à l'aide d'une scie forte et étroite en suivant une ligne, qui, partant du milieu du grand trochanter, c'est-à-dire du milieu de l'insertion du carré crural, va se terminer en dedans vers la partie inférieure du col du fémur, un peu au-dessous de son implantation sur la dia-

(1) North american médical and surgery Journal, 1827, page 290.

physe. L'opération fui terminée en 7 minutes et ne nécessita pas de ligature.

La cuisse fut écartée, le genou tourné en dehors et le membre maintenu dans l'extension par l'appareil de Desault; enfin, la plaie fut simplement fermée à l'aide d'un emplâtre agglutinatif.

Dès le 20* jour on imprimait au membre de légers mouvements, et tout se comporta si bien qu'au 60* le malade marchait avec des béquilles, et qu'en 2 mois 1/2 il avait recouvré le fonctionnement normal de son articulation. La guérison se maintint pendant six ans. Puis,pendant deux ans, il se développa de l'arthrite et finalement le malade mourut avec une soudure complète (1).

En résumé : opération à ciel ouvert, section linéaire à la scie suivant une ligue étendue du milieu du grand trochanler à la partie inférieure du col du fémur. Pseudarthrose persistant pendant 6 ans.

C'est le même procédé que Maisonneuve (2) exécutait en 1847. Nous croyons toutefois devoir en rapporter ici les traits principaux. D'une part, le chirurgien français semble s'être proposé la section du col ; d'autre part, nous y trouvons signalé des difficultés et des dangers opératoires qu'il nous faut apprendre à connaître.

Au niveau du trochanter, parallèlement à l'axe du membre, Maisonneuve pratique le 23 février 1847 une incision semilunaire à concavité antérieure qui met à découvert le grand trochanter. Le col reste très difficilement accessible môme avec le doigt; aussi pendant 20 minutes fait-on die vains efforts pour le sectionner avec la gouge et le maillet, avec les cisailles de Liston, avec une scie à crête de coq. « Revenant

(1) American Journal of the médical «c, 1838, p. 332.

(2) Bul/etin de l'Académie de médecine^ t. XIII, p. 347. 1847-1848.

alors à mon premier plan, dil l'auteur, je sectionnai Tos, comme Rhea Barton, entre les deux trochanlers, chose facile et prompte. » Ily eutde la suppuration, des éliminations d'esquilles et un accident opératoire, la section du nerf sciatique; cependant la guérison fut obtenue en deux mois avec un raccourcissement de 10 centimètres.

Maisonneuve crut pouvoir annoncer une néarlhrose, mais, d'après les auteurs du Compendium (1), qui examinèrent le malade, les mouvements se passaient dans la symphyse sacro-iliaque et dans les articulations vertébrales. D'où ce jugement général qu'ils portent sur le procédé de Rhea Barton : a La section pure et aimple pourrait donc être pratiquée en vue d'obtenir un redressement; mais comme méthode propre à rétablir les mouvements de l'articulation elle est assez incertaine...; » nous arrêtons là celte citation en disant que nous partageons absolument cet avis.

Du procédé de Rhea Barton il faut absolument rapprocher celui de Barwell (2) (1880/. Nous ne trouvons en effet que des modifications assez légères: incision cutanée moins étendue et section à la scie à chaîne.

B. Sur lecoL — Le 1" décembre 1869, Williams Adams pratiquait pour la première fois l'opération qui porte son nom, et dont lui-même nous donne la description suivante :

« J'introduisis à un pouce au-dessus du grand trochanter « un bitouri long et étroit, que je conduisis directement sur « le col du fémur en coupant les muscles et en ouvrant large- « ment la capsule articulaire. Dans le sillon ainsi ouvert, je

(1) T. II. p. 474, 1851.

(2) Tramac, of the clinic society of London, 1S80, p. 241. Brilish med. Journal, 18 octobre 1879, t. II, p. 604.

« remplaçai alors le ténotome par une petite scie à lame très « étroite, tout en ayant soin de comprimer les tissus avec « ma main gauche pour empêcher l'introduction de Tair « dans la plaie. Puis, je sciai le col fémoral d'avant en ar-

Procédé Adams.

« riëre : la seclion était accomplie en cinq minutes, sans aua cune hémorrhagie.

a Aussitôt, le membre put se mouvoir librement dans « toutes les directions. J'ajouterai qu'il me fallut cependant « sectionner les tendons des muscles droit et abducteur. »

Les suites de cette opération furent très simples : il n'y eut ni inflammation^ ni rougeur, ni gonflement; à peine quelques gouttes de pus. Trois semaines après, le malade commençait à marcher avec des béquilles. En faisant balancer la jambe durant la journée et en appliquant des poids pendant la nuit, Adams s'efforça de conserver la mobilité primitive ; mais celle-ci se perdit graduellement et, au bout de quelque temps, la soudure osseuse des fragments sectionnés était complète, le membre étant, il est vrai, en extension.

En résumé : opération sous-cutanée ; section osseuse linéaire à la scie sur le col ; néarthrose espérée un moment ; ankylose finale en rectitude.

Gv Sous-trochantériens. — Sans vouloir rien affirmer,

nous pensons pouvoir rapporter à Gant (1) 1872 l'idée première de la section au-dessous des trochanters, méthode facile et qui rallia bientôt de nombreux adhérents.

Il fait une ostéotomie linéaire sous-cutanée avec les mêmes instruments qu'Adams.

Le principe reste le même, mais le mode opératoire se

Procédé Gant.

modifie peu à peu ; le ciseau succède à la scie (Maunder, 1875) et la division partielle à rostéolomie totale (Davy, Bryant, Reeves, Morton). Et finalement aujourd'hui on peut la décrire de la façon suivante :

Au côté externe et postérieur de la cuisse, immédiatement au-dessous du petit trochanter, on fait à la peau une incision curviligne ; puis un long bistouri est plongé jusqu'à l'os et sectionne le périoste. Tandis qu'il est encore en place on glisse le long de sa lame un ciseau, et on attaque alors la ligne âpre puis le côté externe de l'os.

B. — Procédés cuNÉiFOBMES. — A. Trochantériens . — En 1840, Kearny Rodgers (2), appliquait l'ostéotomie à un cas complexe d'ankylose de la hanche. Il s'agissait d'un

(1) The Lance t, décembre 1872.

(2) American journal nf med, «c, févr. 1840, n» 50.

homme de 47 ans, dont la cuisse ankylosée en flexion et abduction était en même temps plus longue que celle du côté opposé. Cette dernière ayant subi un raccourcissement ancien très marqué à la suite d'une fracture. Trois indications s'imposaient donc : il fallait corriger la flexion, l'excès de longueur et l'abduction. Pour remplir la première il suffisait d'une section linéaire; mais la seconde commandait l'excision, excision qui devait naturellement, pour satisfaire à la troisième indication, être plus haute au côté interne qu'au côté externe. Telle fut, en effet, l'opération de Kearny Rodgers : il emprunte à RheaBarton son incision cutanée cruciale (moins la branche postérieure), et sa ligne de section intratrochantérienne, mais il en fait une seconde au-dessous et enlève ainsi un coin trapézoïde mesurant 6 lignes en dehors et 9 en dedans. La cicatrisation fut rapide et le malade recouvra des mouvements d'adduction et de rotation et même de flexion presque jusqu'à angle droit.

B. Sur le col. —Dès 1 862, Behrend (d ) (de Berlin) enlevait au-dessus du grand trochanter un coin osseux qui mesurait à sa base 3/4 de pouce ; il se servit, dans celte circonstance, de la scie deCharrière et de la scie à couteau, considérant que la scie à chaîne est très difficile à introduire entre l'os et les parties molles; l'opération aurait été très facilitée, '^d'après lui, par l'application de larges érignes fenêtrées dont il est l'inventeur.

Trois ans après, en 1865,Brodhurst a pratiqué l'ostéotomie trapézoïde sous-cutanée du col fémoral à l'aide de la scie (2). L'incision cutanée fut faite verticalement (en remontant) à

(1) Gazelle hebdomadaire^ mai 1862.

(2) Transactions of the clinical societij of London, 1877, page 91.

un centimètre au-dessus du grand trochanter ; elle mesurait 3 centimètres et demi.

C'était là des procédés difficiles et qui ne paraissent pas avoir rencontré d'imitateurs.

Il n'en est pas de même de l'excision cunéiforme sous-trochantérienne qu'il nous reste à exposer.

C. Au-dessous des trochanters. — Frappé de la coïncidence fréquente de l'adduclion et de la relation en dedans avec la flexion, Volkmann(l),en 1874, faisait connaître son premier procédé d'ostéotomie pour ankylose de la hanche : on découvre le grand trochanter par une incision postéroexterne de 10 centimètres. Après avoir soigneusement détaché le périoste, on taille à la gouge et au ciseau un coin osseux dont le sommet est dirigé vers le petit trochanter, et dont la hase mesure une hauteur proportionnelle au degré de déviation qu'il convient de corriger.

Il est môme bon, dit Volkmann, lorsqu'il y a raccourcissement réel par destruction du col fémoral ou de la cavité cotyloïde, d'exagérer les dimensions de l'excision. En effet, en faisant consolider le membre inférieur dans l'abduction on entraîne un mouvement de bascule du bassin tel, que le côté opposé est remonté, et ainsi disparaît le raccourcissement réel du côté opéré.

G. Procédés énarthrodiaux. — Malgré les succès que le procédé cunéiforme sous-trochantérien lui avait donné, Volkmann, en 1880, fait connaître une nouvelle méthode qui a pour but, non plus seulement d'obtenir un membre en rectitude, mais surtout d'établir une articulation nouvelle.

(I) Centralblait fur chirurgie, 1874, n» I.

Comme lieu d'élection il choisit la région irochantérienne conservant ainsi Faction du psoas sur le fragment inférieur.

Procédé YolkmanD.

Il pratique une incision en long sur le côté externe et postérieur de Tarticulation, comme pour la résection de la hanche par la méthode de Langenbeck, et coupe le fémur an cisean un peu au-dessous de la pointe du trochanter, ainsi qne la face interne du col. Ensuite, il tente de constituer les surfaces articulaires d'une néarthrose, d'une part en arrondissant avec la pince coupante ou le ciseau l'extrémité supérieure du fragment inférieur, et d'autre part en creusant à la gouge une sorte de nouvelle cavité cotyloïde dans le fragment supérieur (i).

Gomme Volkmann lui-môme le reconnaît, ce procédé est

Autre procédé Volkmann.

long et laborieux. Et cependant, jaloux de rapprocher plus encore son énarthrose de l'ancien centre articulaire, il propose

(1) Centrablat far chir,, 1880, n® 5, page 65.

un peu plus tard de reporter la section jusqu'au point de continuité de la tête et du col fémoral. Il est vrai qu'il ajoute qu'il faut, en opérant aune pareille profondeur, craindre de blesser le bassin avec le ciseau.

Dans cette voie ingénieuse Volkmann avait été précédé depuis longtemps déjà par Sayre (1) qui, en t862, pratiquait deux fois, à six mois d'intervalle, l'opération suivante dont nous lui empruntons les détails :

Au niveau du grand trochanter, on pratique, selon Taxe du membre, une incision de 18 cent, environ, légèrement courbe à concavité postérieure. Cette incision des parties molles pourrait être rectiligne, mais il faudrait y ajouter, vers sa partie moyenne, une autre petite incision transversale.

Avec le doigt et un instrument mousse, on libère toute la circonférence de l'os, en ayant soin, chemin faisant, de s'assurer qu'on est bien juste au-dessus du petit trochanter.

Le périoste est alors incisé, décollé et refoulé en forme de manchette au-dessus et au-dessous.

Deux sections osseuses sont faites avec la scie à chaîne. La

Procédé Sayre.

plus inférieure perpendiculaire à Taxe fémoral à quelques lignes au-dessus du petit trochanter. La seconde commence

(t) Orthopédie Surgery^ 1883, page 419.

en dedans presque immédiatement au-dessus de la première, se dirige tout d'abord en haut et en dehors, puis en bas et en dehors, pour venir finir au voisinage de la première section. On a découpé ainsi un fragment en forme de toit, de dos d'âne, et il ne reste plus qu'à arrondir légèrement l'extrémité supérieure du fragment inférieur pour avoir deux surfaces disposées à s'emboîter.

Deux opérations, disions-nous, furent faites par cette méthode, toutes deux avec plein succès. Chez sa seconde opérée il modifiait seulement l'ordre de succession de ses deux incisions osseuses ; il commence par la section courbe, pratique qu'il conseille de suivre désormais : les manœuvres compliquées devant être faites sur Tos encore solide et intact.

Enfin il est un dernier procédé que Hahn (de Berlin) proposait, sans l'avoir exécuté d'ailleurs, devant le 9® congrès des chirurgiens allemands, en 1880 :

c( Scier, comme Rhea Barton, entre les deux trochanters, enlever avec le ciseau le grand trochanter en le détachant du col fémoral, et terminer en creusant dans la tête fémorale une cavité des dimensions de l'extrémité articulaire, de telle sorte qu'on constituerait de toutes pièces la néarlhrose. » Ce procédé n'est pas, que nous sachions, sorti encore du domaine de la théorie.

Ténotomies complémentaires. — Nous ne saurions terminer cequia trait au Manuel opéraloire sans signaler certaines difficultés qui, possibles à rencontrer au cours de toute ostéotomie, comme nous l'avons vu dans nos généralités, revêtent un degré de fréquence remarquable dans la région coxo-fémorale.

Nous voulons parler des résistances musculaires, musculo-

aponévrotiques, voire même cicatricielles, dont la section seule pourra triompher.

Ces lénotomies complémentaires sont fréquentes et presque toujours multiples.

J. Fagan dut sectionner le fascia lata et le tendon du long adducteur; Bryant, dans deux cas, pratiqua la section des mêmes muscles. Jones coupa le droit interne et le grand adducteur; Vanderveer les adducteurs; Williams Adams le droit antérieur, le long adducteur, le fascia lata; Backer Taponévrose fémorale et le long adducteur; Morton le tissu cellulaire sous-cutané qui était profondément induré.

RECHERCHE d'uNE PSEUDARTHROSE

Pendant de longues années on a pu mettre en doute l'existence de néarthroses consécutives à l'ostéotomie du fémur.

On se rappelle encore cet opéré de Maisonneuve qui, présenté comme jouissant d'une certaine liberté de mouvements, n'avait en réalité que des oscillations compensatrices du bassin (1). Mais aujourd'hui il n'en est plus de même. Un cerlain nombre de faits sont venus affirmer la possibilité de mouvements assez étendus.

Laissons de côté ceux où il n'existe qu'une mobilité insignifiante constatée peu de temps après l'opération; l'expérience a prouvé qu'elle ne tarde pas à disparaître.

Certaines observations, au contraire, portent en ellesmêmes un cachet de netteté tel que le doute n'est pas possible.

C'est Maunder, rappelant (2) à la Royal Médical and chi-

(]] Compendium de chirurgie^ !oc. cit.

(2) The Lancet, 1876.

rurgical Society y enl876, les succès de Jessay,de Leeds et de Sands, de New- York.

Ce sont les deux malades de Brodhurst opérés par ostéotomie du col fémoral. Les résultats au point de vue des mouvements furent des plus heureux : chez Tun, ils persistent au bout de deux ans (1), chez l'autre, 13 ans après (2). Chez un troisième, il est vrai, la fusion osseuse eut lieu; mais ce ne fut que tardivement, et à la suite d'une chute, alors que le malade marchait déjà depuis longtemps sans canne.

Un jeune homme, à qui Lund avait pratiqué, des deux côtés, l'opération d'Adams, pouvait, six mois après la première opération, s'asseoir et marcher.

Môme succès chez deux opérés de Sayre par son procédé intratrochantérien.

Nous n'insisterons pas sur le premier, qui peut marcher sans canne, croiser la jambe, etc.; mais nous retiendrons surtout l'histoire du second : Cette jeune fille, de 24 ans, opérée en novembre 1862, jouissant en février 1863 de « mouvements aussi parfaits que dans la jointure naturelle et normale, » mourut d'accidents étrangers à l'opération, le 17 mai de la môme année ; l'autopsie montra que l'articulation artificielle était a pourvue d'un ligament capsulaire complet, que les surfaces articulaires étaient garnies de cartilage et munies d'une membrane synoviale...»

(( La coaptation des surfaces articulaires était complétée

(1) a La mobilité de la hanche était complète^ le malade marchait sans aide d'aucune sorte. Il n'avait ni fléchissement, ni douleurs à la hanche. » [On Anchylom by Brodhurst, 1881, p. 91.)

(2) Jeune femme de 18 ans opérée en 1864 par ostéotomie trapézoïde souscutanée du col. En 1877, on constatait « qu'il y avait dans le membre des mouvements très étendus, particulièrement dans le sens de la flexion, l'abduction et Tadduction, et que le membre était fort et utile. La malade marchait sans support artificiel d'aucune sorte. » (Clitiical Society of London^ V. X, p. 91, 1877).

<i par la présence de deux ligaments ronds naissant de la sur- « face du nouvel acetabulum, et qui, par leur convergence « au même point d'insertion à la nouvelle tête fémorale, ce formaient un nouveau ligament rond (teres) (1). »

Le doute n'est donc plus possible. Mais nous croyons être dans la vérité en disant qu'il n'y a rien de précis, ni sur le Manuel opératoire, capable d'assurer le mouvement, ni sur les indications qui permettent de le chercher.

Si l'ostéotomie linéaire du col donne à Lund ses succès, c'est à une excision trapézoïde que Brodhurst doit les siens. Sayre attribue ses beaux résultats à son procédé énarthrodial.

Même incertitude si Ton demande aux auteurs quand il est permis de chercher une néarthrose, quand, au contraire, on doit l'éviter.

Maunder déclare qu'elle ne doit pas être recherchée lorsque la tête fémorale n'est plus dans le cotyle ni dans les cas de coxalgie scrofuleuse, parce que les mouvements peuvent développer des accidents, opinion à laquelle se rattache aujourd'hui W. Adams (2), après avoir professé autrefois que la section du col convient à presque tous les cas.

Gant y renonce lorsque le col est épaissi par un dépôt arthritique, et préfère alors la section sous-trochantérienne.

De son côté Volkmann pense qu'il faut se proposer de créer une articulation mobile, quand, en dehors de l'ankylose et de la contracture forcée, le membre se trouve dans un état qui lui permettra de rendre des services, quand il n'est pas trop raccourci, pas trop atrophié, et que les parties qui sont autour de l'articulation ne sont pas envahies par le tissu cica* triciel.

(1) il New opération for artificial Ilip-johu in Bony Anchylosis, by Sayre, 18G3 (cité par Brodhurst, p. 93).

(2) The Lancet, 1876 et 1879, t. I, p» 742*

ANKYLOSKS DE LA

NOMS DES AUTEURS Indications bibliographiques

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Barwell. Brit. med, Joum,^ 1877,1.1, p. 155.

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SEXE

et âge

des opérés