Section linéaire sous cutanée j SnT^^eck'ïî'Gross

3» Perforation sous-cutanée Brainard.

Mais avant d'aller plus loin, il est une remarque importante

que nous devons faire à propos de l'excision cunéiforme appliquée au niveau même de l^ankylose.

Lorsqu'avec Gurdon Buck, Sayre ou Eantrikin on enlève un coin, intéressant tout à la fois, le fémur, la rotule et le tibia, est on en droit de prononcer le mot d'ostéotomie, ou fant-il dire qu'on a fait une résection? La question est des plus difficile à résoudre, et les auteurs ne nous fournissent aucun éclaircissement sur ce point.

Pour nous, nous proposons la solution suivante : toutes les fois que l'ankylose est osseuse, toutes les fois qu'il y a fusion complète entre les os, toutes les fois, en un mot, que le fémur et le tibia ne forment plus qu'une seule et môme pièce, l'opération, quel que soit son siège, est bien réellement une ostéotomie ; elle en a tous les caractères, car c'est sur la continuité d'une môme tige rigide qu'elle agit ; elle en a tous les bénéfices, car on opère sur un os sinon normal, du moins sain". — Ces cas exceptés, et nous reconnaissons qu'ils sont rares, il faut laisser de côté l'expression d'ostéotomie cunéiforme et parler franchement de résection articulaire.

On nous objectera, peut-être, que cette division est plus théorique que pratique. Nous l'accordons volontiers si l'on veut entendre par là qu'il est fort difficile de savoir, lorsqu'on lit une observation, dans quel groupe la ranger, car mieux que personne nous avons pu apprécier cette difficulté, et cela parce que nombre d'auteurs négligent de nous donner une notion même approximative sur l'état des parties qu'ils retranchent. Mais de ce que les observations sont incomplètes, insuffisantes ou peu claires, nous ne saurions en conclure qu'on doive englober sous un même titre deux opérations absolument distinctes en principe et distinctes aussi comme résultat final : car, sans conclure d'une façon positive, nous pouvons dire cependant que, de la lecture des faits, il nous est restée

cette impression fort nette qae l'excision ostéotomique, telle qae nous la comprenons, donne des résultats sensiblement meilleurs que la résection articulaire timide en forme de Y

étroit.

I. Opérations portant en dehohs pe l ankylose. — !• Os^ téotomie fémorale cunéiforme. — En 1835 (et non en i839, ainsi que récrivent quelques auteurs), c'est-à-dire un an après Topéralion de Clémot pour le cal vicieux, Rhea Barton appliquait le procédé de Texcision cunéiforme au traitement de Tankylose du genou. Nous acceptons absolument cette date de 1835 qui est indiquée par M. Le Fort (1), car Topération de Rhea Barton est décrite dans une publication américaine (2) qui date de 1837^1838 ; elle est donc antérieure à Tannée 1839.

Rhea Barton fit une incision cutanée enferme de p> à som-

Procôdé Rhea Barton.

iiaet interne. Une branche, horizontale, passait immédialemeni au-dessus du bord supérieur des condyles ; la seconde, ot lique, comprenait également toute la largeur du membre, se terminait à 8 cent, au-dessus du condyle externe, n Le lambeau

(1) Malgaigne et Le Fort, Midec» opérai, t. 1, p. 381.

(2j American Journ. oj ihe Med. Soc,, vol. XXl, 1837-1838.

renTersé en dehors, il enleva avec une petite scie un morceau en coin du fémur, et ne laissa intacte qu'une très petite épaisseur de Tos en arrière ; un léger mouvement de flexion en arrière suffit pour en opérer la fracture (i). » Le membre ne fut pas ramené de suite à la rectitude ; on prit soin, au contraire, de ne procéder que par degrés presque insensibles. L'extension faite progressivement fut à peu près complète au bout de deux mois.

L'opéré de Barton était un médecin du nom de Diaz. « En 5 mois et demi il fut guéri et put reprendre ses courses tant à pied qu'à cheval (2). »

Quelques modifications insignifiantes au procédé initial de Rhea Barton méritent à peine d'être mentionnées :

Gross (3) pratique le redressement immédiat et assure la position des fragments par une suture osseuse avec les fils d'argent.

Ried (4) fait une incision cutanée en forme de n renversée.

Avec Beck, de Fribourg (5), la ligne d'incision osseuse se rapproche de l'interligne articulaire. Après avoir fait, lui aussi,, une incision en n , il excisa un coin comprenant non seulement Textrémité inférieure du fémur, mais encore la partie supérieure de la rotule. C'est un acheminement vers le procédé de Buck .

A l'excision incomplète, Schillbach, (6) préfère la section totale. Il opère tout d'abord comme Rhea Barton, puis il coupe le pont osseux avec la scie à chaîne; néanmoins, il

t^ Le Fort; loc* eit, f2J Heyfeldér, /oc. cir,, 108.

h) A System of Surgery by Gross,

4) The Lancet, 1878, t. 1, p. 449.

51 Archiv. fur Klinik Chirurg,, U II, a» Ut., 1682. [6) Heyfeldér, p. 109.

ne pratique pas rexlension immédiate, mais, à l'exemple de Textor, deRied, il attend plusieurs jours, et alors Textension se fait en quelque sorte spontanément.

En 1880, Malacky Kilgarriff (i) suit la même pratique.

2° Ostéotomie fémorale linéaire. — C'est pour ne pas exposer à une confusion de mots que nous nous servons de l'expression de<K linéaire »pour désignerrapplicationqueVolkmann, de Halle (2), fitdeTostéotomede Macewen, au traitement de Tankylose du genou. Il s'agit, en réalité, d'une section cunéiforme, comme il prend soin lui-même de nous en avertir en spécifiant nettement qu'il s'est servi de ciseaux gradués. Seulement, le coin est obtenu ici, comme dans liMItes les opérations de Macewen, par tassement et non par excision. Ce qui permet de réunir les conditions les. plus favoraMes au succès : méthode sous-culanée et pansement antiseptique^ ^

11 ne faut donc pas mos étonner des succès obtenus pai* Barwell (3), par Andersen (4^ par Macewen qui « pratiqua l'ostéotomie dans six cas d'ankyiiotse du genou avec des résultats toujours identiques : guérison de la plaie par organisation du caillot sanguin, sans formation 4$ pus, redressement du membre et soudure solide de l'os sectionné ($).)»

3* Ostéotomie fémorale par perforations muttiples. — En 1859, Pancoast (6) fit à ra,ide d'une forte vrille (par le pro-

(1| The Dublin Journml of Med, Se, 1880, p. 189. |2) Berliner Kliniache Wochens,, 1874»

3J Brit. Med, Jourw., avril 1877.

|4J Glascow Med. Joum.^ octobre 1879.

5) Loc, cit., p. 05.

(a) System of Surgery by Gross. Philadelphia, 1872, 5* édition t. I, p. 1089.

cédé sous-cutané) une demi-douzarne de trous au même niveau, juste au-dessus du genou ; puis dans un second temps, il rompit Tos ainsi affaibli. Une énorme suppuration suivit celle opération. Néanmoins le malade guérit avec un membre à peu près droil. Nous ne sachions pas que Pancoast ait eu beaucoup d'imitateurs, si même il en compte un seul.

4» Ostéotomie tibiale. — Nous verrons dans un instant que la section du tibia a été assez souvent associée à C'elle du fémur ; elle est alors linéaire incomplétç.

Lorsqu'elle est seule pratiquée^ c'est sous forme d'excision cunéiforme, à en juger du moins par les faits de WabI, de Margary.

En 1877, Wahl (1), pour une ankylose à angle de 146" ouvert en dedans, fit l'ostéotomie cunéiforme au tiers s(tipérieur du tibia. Il y eut suppuration abondante et nécrose du fragment supérieur du tibia.

Margary fut plus heureux et bien qu'il ait joint la section du péroné à l'excision cunéiforme du tibia, son opéré guérissait, sanscomplication, en trois mois.

8* Ostéotomie fémorale et tibiale. — Volkmann, généralisant l'application du procédé de Macewen (2) fit, eh 4874, pour une ankylose du genou, une double section linéaire, incomplète, au ciseau, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de l'interligne articulaire. Il s'agissait d'une jeune fille de 13 ans, atteinte d'ankylose avec luxation du tibia en arriére et hypertrophie des condyles fémoraux, — Il n'y eut pas de suppuration et la guérison fut rapide.

(\) Petertbourg, MeJ. Wocheiis., 1878, p. 420.

(7) Voir au genu valgum les détails que comporte cette opération:

Même succès de Macewen, par t'ostéolomie multiple, su^

un jeune liumme de 22 ans porteur d'une ankjlose à angle droit. Le résultat fut satisfaisant, Malgré une saillje Ir^s prononcée du genou en avant et un raccourcissement de deux centimètres et demi, la raarclie se faisait facilement.

Margarj fui plu3 heureux encore puisqu'il accuse un résultat parfait au double point de vue esthétique et fonctionnel. Or la franchise remarquable avec laquelle ce chirurgien confesse ses échecs et ses denii-succës nous fait uue loi de croire fermement, dans le cas présent, à sou affirmation.

IL Opération PORTANT sdbl'ankylosemI:me. — i° Ostéotomie cunéiforme incomplète. — C'est à Gurdon Buck, en 1853, que revient l'idée première de ce procédé, qui fui depuis appliqué nombre de fois, soit comme ostéotomie véritable, soit comme résection articulaire proprement dite. Car, s'il est juste de chercher à distinguer comme nous l'avons fait ces deux opérations l'une de l'autre, il n'en est pas moins vrai que le Manuel opératoire est identique pour toutes deux. Qu'on n'enlève que de l'os, ou qu'on trouve au sein du coin séparé des traces de l'articulation, on n'en a pas moins fait les mômes seclions profondes, les mêmes incisions superficielles.

Nous en trouvons une description si nette et si précise dans le Traité de médecine opératoire Malgaigne-LeFort ((), que nous ne saurions mieux faire que de l'emprunter h ces auteurs :

« Une incision transvei'sale tut pratiquée sur la partie moyenne de la rotule ; une autre verticale, partant du mijieu de la première, fui menée en bas jusqu'à la tnhérosité du tibia. Les deux lambeaux triangulaires figurés par ces

incisions farent disséqués, le ligament rotalien et les tissas fibreux voisins coupés en travers-; puis, avec ane scie ordinaire, on fit sur le tibia, à 2 cent, au-dessous de son rebord articulaire, une section en travers, qui remontait obliquement en arrière vers le rebord articulaire postérieur ; une autre section pratiquée en haut à travers la partie supérieure de la rotule et les condyles fémoraux, et rejoignant la première.

Procédé Ourdoo Buck.

détacha un coin osseux qui laissait intacte la portion la plus postérieure de Tos. Celle-ci se trouvant trop épaisse pour être brisée facilement, on reporta la scie au fond de Tentaille déjà faite; et un léger mouvement de flexion en arrière opéra la fracture.

A l'inverse de Rhea Barton, Gurdon Buck résolut d'étendre immédiatement la jambe. Dans cette vue, cinq jours auparavant, il avait divisé, par une section sous-cutanée, les tendons du biceps, du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne ; cela ne suffit pas, il fallut détruire, en forçant la flexion de la jambe, les ligaments postérieurs du genou ; puis faire une seconde excision sur le fémur, la première n'étant pas assez forte. »

Bien qu'une suppuration abondante suivit celte opération, la

plaie était gaérie au bout de 3 mois, mais la consolidation ne fut parfaite qu'au bout de S mois; Topéré pouvait marcher sans fatigue ni douleur.

Le procédé de Gurdon Buck fut généralement adopté et Ton peut voir qu*il figure pour une part importante dan$ les 35 observations que nous relatons plus loin.

2'' Ostéotomie cunéiforme complète. — En conservant une lamelle osseuse postérieure, Gurdon Buck semble avoir voulu se mettre à l'abri de toute lésion possible des vaisseaux, et s'être efforcé de ne pas ouvrir le creux poplité.

Telle ne fut pas la conduite de Eantrikin (i) chez an malade opéré en 1 876. — Deux incisions horizontales, courbes.

Procédé Bantrikin.

circonscrivent au point le plus saillant de l'ankylose un lambeau cutané qui ne sera pas conservé. Aux dépens de l'ankylose on taille à là scie un coin osseux complet. Le membre est ramené de suite à la rectitude et fixé dans cette position. Ce redressement doit être accompli avec douceur. Sayre (2], en 1883, conseille à peu de chose près la même

(1) r/i« C/iwic, 12 mare J 876.

[ijOrihopedic SurgeryàySa^re, iSSZyP. H2.

ligne de conduite : il ne diffère de Eantrikin que parce qu'il ne résèque aucune partie des téguments et parce qa*il prend soin, soit d*employer la scie à chaîne, soit de protéger les vaisseaux avec une sonde à résection ou tout autre instmment. Ajoutons qu*il pratique la suture osseuse métallique.

y Ostéotomie linéaire sous-cutanée. — Pratiquée un peu à Taveugle par Stromeyer Little (1) qui, en 1868, enfonça un fort ciseau de charpentier dans plusieurs directions à travers les os réunis, elle a été réglée dans ses divers temps par Langenbeck etGross (2). — Ils font une petite incision cutanée étroite au côté interne du genou, au niveau du plan normal

Procédé Laof^enbeck et Grou.

de la surface articulaire. Par cette petite plaie le ciseau est enfoncé dans le tissu de Tankylose ; puis on termine par rupture.

4" Perforation sous-çutanée. — Brainard (3) a appliqué à Tankylose du genou son procédé de perforation sous-cutanée proposé en 1 858 pour le cal vicieux. Par une incision longi-

(1) Medico. chirurg, transact,, v. LIV, p. 247. LonghaiDf 1S7 1. '2) System of Surgenj by Holmes, v. III, p. 722. 3) American Jourii,^ of the Med ÎSe., t. IV, 1868.

tudinale de 1 cent. 1/2 environ faite à la face externe da genou et au niveau de l'interligne, on enfonce une tige d*acier (perforator). Quand les os sont perforés de part en part, on imprime à l'instrument des oscillations destinées à rompre le plus de tractus osseux possible ; puis on termine par la rupture manuelle.

L'opération fut laborieuse, mais aurait été couronnée de succès.

Signalons enfin, comme constituant un fait unique, croyons-nous, dans la science, cette ostéotomie fémoro-rotU" Henné pratiquée une fois par Richardson (1). Ce n'est pas un procédé opératoire, c'est une simple indication suivie. Nous lisons, en effet, que Richardson se préparait à pratiquer l'opération de Gurdon Buck lorsqu'il reconnut que la rotule seule, fortement soudée au fétnur, s'opposait au redressement; avec un ciseau il dégagea et sculpta la rotule. Le membre put facilement alors être redressé.

(t) TheLancet, v. Il, p. 183^ 1677. >

il : •'

AN

NOMS DES AUTEURS Indieatioiii bibliographiquet

Beck (d« Frihoarg)» Archiv, fur Klin, Chirurg»^ t. II, 3« liv., 1862.

BiLLROTH. Wien, med. Wochent,, Ti9 14» 1881.

Id.

SEXE

et âge

deiop6réf

H. 22 ans.

H. 12 ans.

BiLLROTH. Ckmarg. Klin, Zurich, 1860, p. 67.

BiLLROTH. Langenbeck, Archiv., 1875, t. XVIll, p. 408.

BowHAMN. lo Swaio. On injuries and diseuses of the knee Joint, London 1879.

Grosse. Brit, med, journ, 1883, vol. H, p. 211.

Eantrikin. The dinic, 12 mars 1876.

H. 3 8 ans.

NATURB DB U l

Aniiyloae traumatiqm difa

Anffjrlose en Taras. Sobliu en dedans et en arrière.

AnKylose à 46* entourée d

Ankylose complète à angle

H. 19 ans.

H. 1 1 ans.

Fergosson. Med. Times and Gaz,, vol. XI, p. 276-

FoLKER. Brit, med, journ , 1878, t. I, p. 227.

Ankylose à angle droit dits oonséodtive à une ostéon^

F. 8 ans.

11 ans.

H. 25 ans.

Ankylose moitié osseuse, moi consécutive à une tumeur ï

Ankylose à angle droit.

Ankylose d'origine tnam flexion et adduction.

Ankylose ancienne.

Ankylose des deux genoia.

0P6RÂT0IRB

^otomie eunéiforme du

artie supérieure de la

traiU de scie néces-

»nne à la scie surl'anmt 1 6 centiniètres. Buck.)

trme. (Procédé Gurdon

L de redressement. Ré-

te.

orme des condyles féu. (Procédé Rtiea Bar-

SUITES

de ropération

Cicatrisation qn 2 mois.

cie d*un coin du fémur is. Enlèvement d'une ibia.

)rme portant sur les

'orme complète à la scie, cin.) Suture des tégu-

Pas de com plicatlons.

Fièvre ; suppuration prolongée. Consolidation très lente.

Inflammation, trajets flstuleux pendant 3 mois.

ostéomyélite enkystée y suppurée ; pyohémie mortelle.

RÉSULTAT FINAL

Guérison complète en 8 mois.

Guérison complètecn 2 mois.

Guérison au bout de 8 mois.

Guérison en 4 mois avec 2 ponces de raccourcissement.

Mort SO Jours après l'opéra tion.

Pas de com- Guérison.

plications.

•rme (Gurdon Buck).

rorme à gauche. (Proeé- ' Pas d'aeci-

.) A droite, excision de

Pas de complications. Plaie tégumentaire guérie en 8 Jours.

Guérison rapide.

Guérison complète en 1 mois»

dents locaux.

Ankylose solide en 2 mois.

Guérison en reetitude.

Al