B]£SULTATS ET CHOIX DU PROCÉDÉ OPÉRATOIBE

Ayant de chercher à interpréter les observations que nous rapportons, nous devons, pensons-nous, fournir quelques explications.

Nous nous sommes trouvé, en effet, en face de deux difficultés résultant, d*une part, du manque de détails dans un certain nombre d'observations et, d'autre part, de la confusion que les auteurs semblent apporter, comme à plaisir, dans le sujet, en faisant les mots d'ostéotomie et de résection, presque synonymes.

Un certain nombre d'observations n'ont pu être nettement classées et ont dû, par suite, être laissées dans l'ombre. Parmi celles qui semblent se rapporter au procédé de Rhea Barton nous citerons les deux de Muetter(l) et les trois de Ried (2) ; mais comme nous manquons absolument de renseignements suffisants sur ces faits, sauf le dernier qui date de \8ol, et dans lequel le malade mourut au bout de 20 jours, nous sommes obligé de rester sur la réserve. Nous pensons également, mais sans preuve absolue, que les deux cas signalés au congrès de Lyon, 1863, par Philipeaux, l'un tiré de la pratique de Smith (observation qui figure dans notre tableau), l'autre personnelle à l'auteur, doivent se rapporter au procédé de Rhea Barton.

Quant au fait de Priée signalé par Bouland, nous manquons de documents précis pour lui donner une place exacte. La même absence de renseignements nous empêche de classer d'une manière exacte les faits de Bruns (18S7), de Langen-

(1) Sieinert, Disserf, [nnug,^ léna, 1852.

(2) Loc, cit.

beck, de Heuser, de Roser, de Funck, cités^ par HeyféldÇr, et les cas deNussbaum et de Post signalés par M. Le ForU Quant aux opérations de Bœckel et de Richet(l), ondoitlesranger ù juste titre parmi les résections complètes et elles né sauraient trouver place dans notre travail.

Enfin, el sans avoir la prétention d'avoir réussi daûs tous» les cas à séparer d'une manière absolue l'excision cunéiforme portant sur l'ankylose elle-même de la résection vraie, nous? n'avons pas cru devoir considérer les faits consignés pdrr Poinsot (2) dans son fort intéressant mémoire, comme se rap-: B^ortant véritablement à l'ostéotomie. A larrigueur quelqueé-^ unes de ses observations pourraient être rapprochées de l'exci-^ sion cunéiforme ; mais, à de très rares exceptions près, il esir évident que* les faits en question visent la résection complète*! C'est pour la même raison que nous n'avons pu faive âuculi' emprunt aux nombreux matériaux recueillis par Swain (3). Tout en éliminant ainsi un assez grand nombre de cas,: nous avons pu réunir néanmoins un total de 55 observations, qui toutes se rapportent, croyons-nous, à l'ostéotomie-

Nous avons essayé de préciser, dans la mesure du possible,le procédé employé dans chacun des cas. Dans iO, cependant, il nous il été impossible d'établir s'il s'agissait d'une excision cunéiforme portant sur le fémur (procédé de Rhea Barton),ou bien d'une résection partielle au niveau de l'anUylosa (procédé de Gurdon Buck). Il est facile de conaprendre la dif-; férence qui existe entre ces deux procédés,, distipction fort: bien établie par M. Le Fort (4) et qui cependant a été be|iucoup trop perdue de vue dans l'ankylose du genou. ' ; '-.

(1) Pénièrea. Thèse, 1809. .

(2) Journal de Méd, de Bordeaux^ 1879, p. 26 el sufvanle».

(3) Injuries and diseases of ihe Knee joint, bySvmm, 1 869.

(4) Loc, cit.

Mais, à côté de ces deu\ grands procédés, nous avons en soin de faire figurer leurs dérivés plus ou moins directs, dont notre tableau, au début du mode opératoire, permet facilement de se rendre compte.

Nous ajouterons enfin, qu'à Texemple de Bouland, nous reprocherons aux stalistiques, d'une manière générale, de confondre non seulement les procédés opératoires, mais encore les causes des ankyloses. Il est bien évident que les résultats pourront diverger lorsqu'on pratique une opération d'exérèse dans un tissu de tumeur blanche encore en voie d'évolution ou bien dans des ankyloses pures. Aussi, ne tiendrons-nous compte, pour apprécier les résultats opératoires comme les résultats définitifs, que des faits que nous avons relevés et qui nous paraissent ne pas appartenir à la résection véritable.

Ces faits constituent un total de 33 cas. Sur ces 35 cas 2 morts; soit une mortalité de 5,7 pour 100.

Cette statistique est par conséquent plus favorable que celle de Pénières (1] qui, sur 32 opérations pour ankylose pure, signale 4 morts, soit une mortalité de 12,50 pour 100. Mais cette statistique s'applique aux résections complètes.

Elle se rapproche davantage de celle de Bouland qui, sur un total de 48 cas, comprenant à la fois des résections complètes et des ostéotomies (dans le sens que nous attachons à ces dernières), relate 5 cas de mort, soit une mortalité de 10,40 pour 100.

Il semble donc résulter de ces chiffres, dont nous n'entendons nullement faire article de foi, que l'ostéotomie ofTreune gravité moindre que la résection complète.

Nous pensons qu'il est juste d'attribuer cette amélioration de la statistique de l'ostéotomie (indépendamment de la

(1) Tlu'^sc d« Pénières, 1809.

question du pansement) à Tintroduclion du procédé linéaire (1) qui, à n'en pas douter, constitue une opération d'une gravité moindre que l'excision cunéiforme par le pro^ cédé de Gurdon Buck. Relativement à cet le dernière opération, sans toutefois pouvoir fournir à l'appui de cette opiniop des chiffres démonstratifs, nous pensons qu'elle n'offre ni plus ni moins de gravité que la résection complète. D'ail-^ leurs, l'une et l'autre de ces opérations relèvent d'indications particulières que nous signalerons plus loin.

Relativement aux suites de l'opération nous voyons quei sur les 33 opérés survivants:

i2 fois la guérison a eu lieu sans complication, 6 fois il y eut une suppuration très abondante, ;

2 fois — nécrose, ,

i fois — hémorrhagie, . "

12 fois — aucune indication.

Le résultat final est indiqué seulement dans 32 cas (3 fois il n'est pas signalé) :

Dans 3 — marche facile,

— 4 — résultat très incomplet,

— 8 — raccourcissement plus ou moins considérable,

— i8 — guérison sans autre indication,

— 2 — mort.

Ces résultats nous donnent les deux renseignements sui* vants: ,

1"^ L'ostéotomie, appliquée au traitement de l'ankylose du genou, présente une gravité moins grande qu'on ne l'a cru jusqu'ici ; néanmoins, en dehors des chances de mort, il faut tenir compte des complications possibles (suppuration pro«

(1) Nous pourrions ajouter, pour appuyer ce dire, une staUstique de Volkmann portanl sur 13 osléotomies pour ankylose du genou, faites en 1874. Sur ces 13 cas, il y eut 10 Tois la guérison sans suppuration, 3 fois avec une suppuration médiocre. La réaction locale fut nulle chei tous les opérés. Berlhu Klein. Woçhemchrifi ^ 1874, n* 60, 14 décembre^

longée), et aussi de la longue durée du traitement: En effet, Pôînsot (1) nous apprend que, dans la première période de Popération, la durée moyennne du traitement était de cinq mois et que, dans les faits plus récents, elle demande encore trois mois.

2* Il est assez difficile, à l'aide des documents actuels, d'établir la valeur orlhopédiqnc de celte méthode.

Cette dernière réserve, et pour les mêmes motifs, nous pouvons rinscrire en tôle des considérations qu'il nous faut exposer maintenant sur le choix du procédé.

D'une façon générale, on se irouvetout d'abord aux prises avec les deux procédés rivaux de Rhea Barton et de Gurdon Buck. Ce sont eux qui, jusqu'à ces dernières années, se partagent à peu près également les suffrages des chirurgiens.

Leprocédé de Gurdon Buck a l'avanlage de faire disparaître la saillie toujours disgracieuse de la rotule et de rétablir sur la môme ligne, non seulement apparente mais réelle, les axes du fémur et du tibia. C'est à lui que se rattache en principe M. Ollier lorsque, parlant des ankyloses en général, il.ajoute: f( Il vaut mieux agir au niveau de l'articulation : la plaie osseuse est sans doute plus étendue, vu l'élargissement des os à ce niveau, mais on obtient un résultat esthétique bien supérieur. On n'a pas à craindre le danger des arthrotomies, car, ici, il n'y a plus d'arliculalion (2). » - Par contre M. le professeur Le Fort (3) estime que l'excision diaphysaire est plus avantageuse : « Dans l'ankylose osseuse complète, la section du fémur au-dessus de l'articulation, comme l'a pratiquée Rhea Barton, paraît être le moyen à employer dans l'état actuel de la science. »

(1) Loc, cU,

(2) Dictionn. encycl. des sciences méd. Art. Ankylose.

(3) Malgaigne et Le Fort. — Traité de médecine opératoire^ t. I, p. 38 5i

Les faits que nous avons étudiés ne nous permettent de trancher la question ni dans un sens ni dans Tautre. Car aussi bien les résultats opératoires sont-ils sensiblement les mêmes de part et d'autre. Ce sera, croyons-nous, d'après Texamen de la saillie rotulienne, d'après la nature et la cause de Tankylose, peut-être aussi d'après son degré qu'on devra se laisser conduire.

Du reste, nous avouons franchement que ces grandes excisions nous paraissent destinées sinon à disparaître, car il se trouvera toujours des cas où elles seront la seule ressource, du moins à ne plus occuper que le second rang dans le cadre de l'ostéotomie appliquée au traitement de l'ankylose du genou.

Il est, en effet, une nouvelle opération en faveur de laquelle nous nous sentons porté. Nous voulons parler des ostéotomies linéaires multiples faites par le procédé de Macewen et pratiquées au-dessus et au-dessous de l'ancienne articulation.

Peut être nous objectera-t-onque les faits sont encore bien peu nombreux et que les succès de trois chirurgiens, fussentils Volkmann, Macewen, Margary, ne suflSsent pas pour juger un mode opératoire.

Nous n'aurions rien en effet à répondre à cette objection, si nous ne jugions que d'après les faits propres à l'ankylose du genou. Mais on lira plus loin, à propos du genu valgum, combien l'opération de Macewen est simple, sûre, et, on peut le dire, presque absente de tout danger. Il nous semble donc parfaitement naturel d'étendre son application au redressement de l'ankylose du genou. C'est donc à elle, le cas échéant, qu'il faudrait, croyons-nous, donner la préférence, à moins de contre-indications particulières.

Nous avons en vue, il est bien entendu^ dans les lignes qui précèdent, l'ostéotomie linéaire hors de l'ankylose et non

pas les opérations de Robert Little et ses imitateurs. Porter leciseau, par la méthode sous-cutanée, c'est-à-dire à Taveugle, au niveau de l'ancien interligne articulaire, c'est s'exposer volontairement à réveiller des accidents locaux plus ou moins graves, car on ne sait jamais, d'une façon vraiment absolue, si, entre les os les mieux soudés en apparence, il ne reste pas quelques vestiges de l'ancienne cavité, prêU à protester contre toute violence.

OSTÉOTOMIE DANS L'ANKYLOSE TIBIO-TARSIENNE.

Ce n'est qu'à titre de curiosité que nous consacrons quelques lignes au redressement de l'ankylose tibio-tarsienne par l'ostéotomie. C'est qu'en effet la soudure articulaire se faisant ordinairement à angle droit, et cette attitude n'amenant pas une trop grande difficulté de la marche, le chirurgien n'a que très rarement à intervenir. Toutefois on a pu voir Tankylose tibio-tarsienne déterminer une attitude vicieuse du pied en varus ou en équinisme ; et alors on peut être amené à une opération sanglante pour obteiir le redressement. Nous n'avons pu recueillir que deux observations de ce genre ; aussi, croyons-nous devoir les rapporter plus loin avec les détails principaux qui s'y rattachent.

Velpeau, dans son Traitéde Médecine opératoire (p. 595, 1. 1) expose en ces termes le mode opératoire à employer :

ik Si le pied équin, par exemple, tenait à une ankylose tibio-tarsiennc, je ne vois pas pourquoi on ne tenterait pas l'enlèvement d'un coin du tibia et du péroné. Il faudrait pour cela une incision longitudinale, étendue du bord inférieur

de la malléole interne à 3 pouces au-dessus. Après avoir isolé de Tos toutes les parties molles, on les ferait écarter de chaque côté à l'aide d'un crochet mousse qu'un aide repousserait en même temps en arrière ou en dehors. Une scie en crête de coq, portée en travers, diviserait Tos perpendicur lairement, pour le trait supérieur, obliquement, de bas en haut pour le trait inférieur, jusqu'à quelques lignes de sa face postérieure, et de manière à circonscrire un coin dont la base, plus ou moins large, selon le degré de déviation du pied, serait tournée en avant. Après avoir répété la même opération sur le péroné, on achèverait de rompre les os de la jambe en agissant sur le pied. Celui-ci étant ensuite relevé, on mettrait les deux faces de la section en contact, en donnant une direction horizontale à la face plantaire de l'organe dévié.

c( L'appareil dextriné des fractures delà jambe serait aussitêt appliqué, et Ton tenterait d'ailleurs la réunion immédiate des plaies.

« Comme il ne Vagit point, dans cette opération, de rétablir la mobilité de la jointure, ou comprendrait sans dangers réels les tendons de la région dans le lambeau des parties molles. »

Voici maintenant une observation qui fait époque dans Thistoire de l'ostéotomie pour ankylose tibio-tarsienne, et sur laquelle Ollier se fonde dans son article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (t. V, page 2il) pour admettre dans le traitement de cette difformité l'ablation d'une tranche cunéiforme du tibia et du péroné.

Il s'agit d'un opéré de H. W. Bercnd (de Berlin), qui fut présenté à la Société médicale le 27 février 1861, et dont

nous empruntons l'histoire aux comptes rendus de l'Académie des sciences de la même année (p. S44) :

Jeune homme de i6 ans. Deux ans auparavant, il se fait en tombant une fracture compliquée qui ne reçoit aucun traitement ; il survient une suppuration abondante qui entraine l'expulsion d'un séquestre. Lorsque le malade entre à Thôpital, on constate qu'il s'appuie sur l'extrémité des orteils, et que son pied, fléchi un peu en dehors, a perdu tous ses mouvements.

Le talon est à 4 lignes du sol , la malléole externe présente une cicatrice étoilée et fait une saillie considérable en dehors. Assis, la difformité persiste. — On fait la section du tendon d'Achille : pas de résultat.

On applique un appareil orthopédique pendant deux mois : pas de résultat. Enfin on se décide à pratiquer Tostéotomie du tibia et du péroné.

Tibia. — Incision de la peau de 2 pouces à t)artir du 1/3 inférieur de l'os. Décollement du périoste ; section d'une portion cunéiforme du tibia, large de un pouce environ à sa base ou face antérieure, au moyen de la scie de Jeffray, puis de la scie à couteau ; enfin soulèvement et extraction de cette môme portion du tibia à l'aide de la double tenaille à résection.

Péroné. — Ostéotomie d'une portion, longue de 2 pouces après incision préalable de la peau .

L'opération se termina sans qu'il fût nécessaire de lier aucun vaisseau.

L'adaptation des surfaces osseuses résultant de l'ostéotomie fut aisée, et suivie de Tapplication d'un appareil plâtré avec redressement du pied à angle droit sur la jambe. Dès ce moment, les orteils peuvent exécuter leurs mouvements.

Après mois pendant lesquels il y eut des hémorrhagies et des éliminations d'esquilles nécrosées, la consolidation fut obtenue. Depuis, le malade court, s'appuyant sur toute la plante du pied. Il a un soulier exhaussé d'un pouce 1/2.

Dans un autre exemple, celui-là dû à Billroth (i), nous retrouvons une application toute semblable de l'ostéotomie à Torlhopédie. Il s'agit d'un garçon de \& ans atteint de pied bot équin, consécutif à la nécrose totale du tibia, avec ankylose de l'articulation du cou-de-pied ; on pratique à S centimètres au-dessus de la malléole, une excision cunéiforme incomplète du tibia qui enlève un segment de 3 centimètres de haut. Au bout d'un mois l'opéré sort guéri.

DE L'OSTÉOTOMIE DANS LE GENU VALGUM

La première tentative dans cette voie date de Meyer de Wurzbourg (1850 ou 18S1); elle semble n'avoir eu aucun retentissement, et ne fut d'ailleurs publiée, qu'assez tardivement. Toutefois nous devons faire remarquer que l'opéré était un rachitique à cambrure osseuse très prononcée, que l'ostéotomie fut pratiquée au niveau môme de cette courbure et qu'ainsi Meyer paraît avoir eu beaucoup plus en vue la déformation rachitique que la déviation en valgum.

Ce n'est qu'en 1875 que l'attention est décidément éveillée sur ce point de la thérapeutique chirurgicale par Annandale. Mais, en réalité, c'est à Ogston (17 mai 1876) et à Schcde (27 septembre 1876) que revient l'honneur d'avoir introduit

(1) Wien. HecL Wochemchrifi, t. XIV, 1881.

l'ostéotomie dans le traitement du genu valgum. L'impulsion était dès lors donnée et les chirurgiens allaient rivaliser d'ardeur pour répéter les procédés déjà existants ou en proposer de nouveaux. Nous aurons, dans un instant, à exposer ces modes opératoires divers avec leur date d'apparition et ce serait nous livrer à des redites inutiles que de les signaler dès à présent.

Contentons-nous de faire remarquer que, d'une façon générale, trois phases bien nettes se succèdent dans le choix dumode opératoire. — Dans la première, avec Ânnandale et Ogston, on ouvre résolument l'articulation. — Dans laseconde, représentée par Reeves, par Chiene, on tente de la respecter; on n'y arrive pas toujours, tant s'en faut, mais du moins on a pris pour devise « ostéotomie extra-articulaire. » — Dans la troisième enfin, on s'écarte franchement de l'article, on n'agit plus qu'à son voisinage comme Billroth et Macevi^en ; ou même, comme Reeves (2* procédé) et Taylor, l'on reporte la section jusque sur la diaphyse... Et tout cela se succède en quelques années au milieu des discussions ardentes, ici de la société clinique de Londres, là, des congrès des chirurgiens allemands.

Mais pour bien comprendre celte évolution dans les procédé.s opératoires, il nous faut rappeler en quelques mots les théories successives qui ont eu cours sur la palhogénie du genu valgum. Ce sont elles, comme nous allons le voir, qui ont directement inspiré telle ou telle opération dont l*idée première serait difficile à comprendre sans cette notion pathogénique.

Pathogénie du genu valgum. — Les théories invoquées pour expliquer la palhogénie du genu valgum peuvent être ramenées à trois principales : ligamenteuse^ musculaire^ osseuse.

Émise par Malgaigne (1), soutenue par Dubreuil (2) et Langenbeck (3), la théorie ligamenteuse ne compte plus aujpurd'hui que de rares partisans. Admettre, parce qu'on constate un jour donné des mouvements de latéralité possibles, que l'affection première porte sur le ligament latéral externe raccourci , ou sur le ligament latéral interne trop long, c'est donner le premier rang à un fait qui n'est, en réalité, que secondaire, comme le prouve l'évolution du genu valgum, dans tous les cas où le malade a été observé pendant plusieurs années.

Môme reproche à la théorie musculaire, bien qu'à première vue elle paraisse assez séduisante. Rien de plus tentant que d'admettre avec J. Guérin, avec Duchenne, de Boulogne (4), avec Bonnet, de Lyon (o), que si les surfaces articulaires se déforment, que si les os se tordent, c'est parce qu'il y a w manque d'équilibre entre les muscles rotateurs externes et internes du genou, le biceps crural (rotateur en dehors) présentant un développement trop considérable relativement aux muscles de la patte d'oie (rotateurs en dedans). »

Si le rôle des muscles peut être invoqué avec une certaine raison, comme le faisait M. le professeur Verneuil, en i 874 devant la Société de chirurgie, pour le genu valgum tardif, apparaissant de 15 à 20 ans sur des membres jusqu'alors bien conformés, celte théorie reste tout à fait impuissante en présence de ces faits nombreux de genu valgum de l'enfance que l'on a trouvés associés d'une façon presque constante à des courbures rachitiques complexes et multi-

(1) Malgaigne. Traité d'or iltopédie. Paris, 1862.

(2) Dubreuil. Cours d'orthopédie, Paris, 1874.

(3) Archives de Langenbeck, 1879. Vol. XXIII.

(4) Ducbenne, de Boulogne. Physiologie des mouvements,

(5) Bonnet. Traité des sections tendineuses.

pies. Nous en retiendrons toutefois une donnée, que nous verrons présenter son application chez plus d'un opéré à savoir : la résistance qu'un muscle trop court oppose parfois au redressement et la nécessité alors d'ajouter à la scclîon osseuse une ténotomie sous-cutanée.

La théorie osseuse, à laquelle se rallient aujourd'hui la plupart des chirurgiens, distingue deux variétés de genu valgum : l'un de l'enfance, de nature rachitique, l'autre de l'adolescence, d'origine ostéogénétique.

Quand la déviation a débuté dans les premières atinées rien de plus naturel que de la rattacher au rachitisme dont on trouve de nombreuses manifestations sur les autres points du squelette. Les diaphyses fémorale et tibiale s'incurvent, les surfaces articulaires se dévient; elles sont saines d'abord, mais, à la longue et par le fait de la répartition inégale des pressions, elles se déforment en môme temps que se modilient plus ou moins les systèmes ligamenteux et musculaire.

Mais, comme le font remarquer avec juste raison MM* Tillaux, de Santi (1), Baude (2), etc., le rachitisme proprement dit ne peut plus être invoqué lorsque le genu valgum n'apparaît que vers l'âge de 15 à 20 ans.

C'est à Delore (3), en France, à Macewen (4), en Angleterre que revient le mérite d'avoir les premiers tenté de rattacher à un trouble de nutrition et de vitalité des cartilages interépiphysaires le genu valgum des adolescents.

Confirmé bientôt par les recherches d'Ollier (5), de de

(1) Thèse de Paris, 1876.

(2) Thèse de Lille, 1880.

(3) Delore, Congrès de Lyon (Assoc. franc, pour l'avancement des sciences) 1873. '

(4) Macewen, TAe Ia«ce/, 1878-79.

(5) Ollicr, Revue meustiellet février 1877,

Santi, de Marchand et de Terrillon, ce rôle des cartilages ne paraît plus pouvoir être mis en doute aujourd'hui. Il est toutefois différemment interprété par les auteurs que nous venons de citer. Pour Ollier, il y a raccourcissement réel de la partie externe du fémur et continuation normale de rallongement du condyle interne. De Santi, au contraire, pense qu'il y aurait surcroît de l'activité fonctionnelle de la partie interne du cartilage diaphyso-épiphysaire et comme conséquence: hypertrophie véritable du condyle interne.

Ce n'est là qu'une différence d'hilerprélalion : l'un et l'autre admettent, en somme, l'inégalité de longueur des condyles, inégalité signalée d'ailleurs dans les autopsies de de Santi, de Guéniot, de Lannelongue, relatées dans la thèse de Peyre,

Toute autre est l'opinion de Mikulicz (i), pleinement adoptée par Barwell (2) et Macewen (3). Pour lui :

1** Lesépiphyses sont déviées, mais non déformées, aussi bien dans le genu valgum des adolescents, que dans celui des enfants ;

2° Du côté du fémur, on trouve un allongement de l'extrémité inférieure de la diaphyse à son côté interne, d'où courbure à convexité interne du tiers inférieur de l'os. Le condyle interne est ainsi abaissé, mais il n'est pas allongé ; du côté du tibia, même déviation possible à l'extrémité supérieure de la diaphyse ;

3® La cause de cet allongement partiel de la diaphyse s'explique par l'étude du cartilage de conjugaison dont les lésions histologiques se rapprochent beaucoup de celles du rachitisme. Élargie et épaissie du côté interne, la zone chondroïde

(1) Mikulicz, Archiv. /. Jt/i/i. Chirarg., vol. XXIII, fasc. 3 'et 4, 1879.

(2) Barwell, Bria'i/t Med. Jotmmf, t. Il, p. G09, 1879. (3] Macewen, Ostéotomie^ trad. Tranç. de Démons, 188?.

est le siège d*une prolifération très notable, mais irréguliëre, de cellules carlilagineiises. — C'est la confirmation histologiqnc de Topinion émise déjà par M. Lannelongue sur la parenté intime du rachitisme et du genu valgum à quelque âge qu'il se montre.

Il est difficile, avec les notions que nous possédons aujourd'hui, de décider entre les partisans du rachitisme tardif el les défenseurs d'un simple trouble de nutrition du carlilage inlerépiphysaire , et nous dirons avec M. le professeur Gosselin (1) : « Rien de positif n'est établi. »

Quoi qu'il en soit, une fois la théorie osseuse admise, deux opinions rivales restent en présence :

a — Il y a inégalité de longueur des condyles fémoraux, c'est-à-dire : déformation de la surface articulaire ;

P — Il y a intégrité de l'articulation ; mais il y a déviation du plan articulaire sous l'influence d'un trouble de nutrition juxta-épiphysaire ou d'une courbure diaphysaire, déviation qui peut porter aussi bien sur le plateau tibial, que sur la face fémorale.

Il est facile de saisir quelle influence l'adoption de Tune ou l'autre de ces manières de voir exercera sur la nature de l'intervention chirurgicale.

Se rattache-t-on à la théorie de la déformation et Ton sera conduit, comme Ânnandale, comme Ogston, comme Reeves, comme Ghiene, à pratiquer l'ostéotomie condylienne, c'est-àdire l'arthrotomie.

Les partisans de la déviation respecteront au contraire l'articulation, soit qu'ils opèrent à son voisinage (Macewcn,

(I) Cliuiqnc chirurgicale de l'hôintul de laCliariié, 1879. T. I, p. 232.

Billroth), soit qu'ils reportent la section plus ou moins loin (Reeves, Taylor), et, dans l'un et Tautre cas, ils auront encore à choisir entré lefémur (Macewen) et le tibia (Billroth, Mikulicz, Schede), ou même ils feront porter l'ostéotomie sur l'un et sur l'autre os (Barwell).

Mais, à vrai dire, et c'est par là, que nous terminons cet exposé analomo-pathogénique, Texclusivisme n'est pas permis, et il convient de dire avec Macewen, qu'il y a en réalité, dans tout genu valgum, trois facteurs, d'importance et de fréquence absolument différentes et qu'il convient, par suite, de classer dans l'ordre suivant :

1° Courbure en dedans du i/3 inférieur du fémur, courbure qui abaisse le niveau du condyle interne et élève celui du condyle externe ;

2° Allongement anormal du condyle interne ;

3"* Aberration de développement du cartilage interépiphysaire libial, qui fait que le plateau n'est plus perpendiculaire à l'axe de l'os.

pKOcÉDÉs OPÉRATOIRES. — Nous avous cru devoir, pour la facilité de la description, laisser de côté Tordre chronologique pour rechercher surtout un groupement naturel. Il est plus facile ainsi, croyons-nous, d'apprécier les ressemblances et de juger les différences.

Nous exposerons donc successivement les méthodes fémorale, tibiale, tibio-péronière et enfin fémoro-tibiale.

Or, même en laissant de côté des modifications sans valeur réelle, nous ne trouvons pas moins de 12 procédés opéra-

toires parfaitement distincts, dont le tableau saivant permet d'apprécier les caractères principaux :

ostéotomie bicondylienne Annandale.

1 linéaire. . . . j f>pp„p„' ... I Maeewen.

cunéiforme, «i^^.

,e .«mur. v '<^'^'«°«-

ostéotomie sus-condylienne Maeewen.

ostéotomie diaphy - ( linéaire. . • . ( Reeves. \ saire ( cunéiforme. . ( Rhea Barton

Opération sur J ostéotomie linéaire incomplète. . . . Billroth. le tibia. (ostéotomie cunéiforme incomplète. . Meyer.

Opération sur le tibia et le péroné Schede.

Opération sur le fémur et sur le tibia Barwell.

Opérations portant sur le fémur. — La première opération faite sur le fémur appartient à Annandale (1) (16 mars 187S).

Le sujet était une petite fille de six ans. La déviation très prononcée avait résisté à tous les moyens orthopédiques. Une incision longitudinale à la face interne du genou permit d'arriver sur le ligament latéral interne qui fut sectionné. La rotule déjetée en dehors, on coupe les ligaments croisés et le ligament latéral externe. On enlève, à la scie, une tranche cunéiforme comprenant les deux tiers du condyle interne et effleurant à peine le condyle externe. Quelques points de suture ferment en partie la plaie cutanée. Un drain assure Técoulement des liquides. La méthode antiseptique est appli-^ quée dans toute sa rigueur. — Les suites furent des plus simples; la plaie était cicatrisée en cinq semaines^ et huit

(1) Edinburgh Med, Journ,, jaiUet 1875, p. 18.

jours plus lard l'enfant commençait à marcher ; la jambe était droite; mais il y avait ankylose. Quelques jours plus tard, on pratiquait, pendant le sommeil anesthésique, la flexion

Procédé Annandale.

forcée. — L'observation ne dit pas, malheureusement, quel fut le résultat définitif de ces tentatives de mobilisation.

Malgré ce succès, Annandale n'eut pas, à noire connaissance, d'imitateurs, et lui-môme d'ailleurs, dans une lettre adressée à Pilcher, à la date du 4 novembre 1878, déclare renoncer à son procédé pour se rattacher à celui de Reeves (1 ) •

Du procédé d' Annandale, Maceweu rapproche, mais à tort, une opération pratiquée, cette même année 1875, parHowse pour un cas de varum. Il fit, il est vrai, la section oblique des condyles, mais elle ne fut que le premier temps d'une

(1) Annals of the Anatomical and Surgical Society t Brooklyn. T. I, 1878- 79, p 61.

véritable résection, car il enlevait également le plateaa du tibia (1).

Un an plus tard (17 mai 1876), Ogston (2) pratiquait pour la première fois l'opération qui porle son nom. Corriger Tobliquilé de la surface arliculaire en détachant lecondyle interne du reste de Tos, en en faisant un fragment qu'on pourra refouler de bas en haut, lel est le but qu'il se proposa. Il obtint un plein succès chez son opéré, jeune homme de dixhuit ans, affecté d'un double genu valgum.

Le genou étant fléchi autant que possible et le membre tourné en dehors, un long et fort ténotome est introduit à plat

Procédé Ogston.

sous la peau, à 9 centimètres au-dessus du condyle interne. On le pousse en bas, en avant et en dehors, jusqu'à ce que sa pointe soit sentie dans l'espace intercondylien. Le bord tran-

(1) Guy' s Hosp. Reports, 1875.

(2) Edinburgh Med. Journal, avril 1877.

chant est alors tourné vers Tos et les parties molles sont divisées ainsi que le périoste en retirant Tinstrument. La plaie cutanée mesure à peine 1 centimètre. Avec la scie d'Adams, introduite dans le trajet que vient de creuser le ténotome, on divise le condyle d'avant en arrière, dans les trois quarts de son épaisseur environ. Le détachement du condyle se complète par fracture au moment où l'on pratique le redressement. Devenu libre, il remonte par glissement le long de la section fémorale. Au bout de quelques semaines, on commence à imprimer des mouvements passifs.

On s'explique difficilement l'enthousiasme avec lequel fut accueillie et imitée l'opération nouvelle par les chirurgiens allemands et anglais. Ne s'agit-il pas, en effet, d'une plaie pénétrante du genou et d'une fracture intra-articulaire? Sans doute, grâce à la méthode sous-cutanée mise en usage, grâce aux précautions antiseptiques rigoureusement observées, on peut, et la plupart des observations le prouvent, obvier aux dangers inhérents à l'ouverture de l'article ; mais il y aura épanchement intra-articulaire; mais il se produira dej'arthrite ; mais, de l'ascension môme du condyle interne, résultera une déformation véritable de la surface articulaire fémorale, profondément encochée au point de séparation des deux fragments, comme en fait foi une autopsie pratiquée par Thiersch, de Leipsig (1). Il semble difficile, dès lors, que

(1) Il s^agit d^un jeune homme âgé de IG ans, mort d'urémie aiguë six semaines après l'opération, u 11 y avait une fracture raboteuse dans la jointure; l'angle résultant de la cassure était rempli de matière osseuse provenant principalement du périoste. Les surfaces du condyle coupées avec la scie et la diaphyse étaient séparées par un intervalle de trois ou quatre millimètres^ et la brèche était remplie par un tissu rouge délicat formé par Porganisation du caillot sanguin; sur le cartilage et la membrane synoviale, les vestiges d'un coagulum sanguin étaient aussi visibles. » {CentraWlatt f, Chirurg., n® 6, 1879.)

l'opéré puisse échapper à une roideur articulaire plus ou moins prononcée, voire môme à un certain degré d'ankylose.

Toutefois, comme nous l'avons dit, l'idée d'Ogston fit fortune, et pendant quelques années les chirurgiens rivalisèrent d'ardeur pour la pratiquer telle quelle ou pour lui faire subir des modifications plus ou moins importantes.

Quelques-unes méritent à peine d'être mentionnées :

C'est Bradley (1) <r rapprochant le plus possible la section osseuse de la rotule et du centre de l'articulation, car autrement on ne peut pas redresser complètement la jambe. »

C'est Bardeleben (2) qui, au risque de léser les parties molles du creux poplité, sectionne le condyle dans toute son épaisseur. .

C'est Schmitz Arnold, de Saint-Pétersbourg (3) qui exagère encore l'audace d'Ogston en renonçant à la méthode souscutanée, sans même recourir aux précautions antiseptiques.

Mais déjà (17 mars i878),.Reeves (4) avait pratiqué une opération qui, pour être dérivée de celle d'Ogston, n'en est pas moins un procédé vraiment personnel. Gomme Ogston, dont il emprunte la ligne d'opération, il agit sur le condyle interne qu'il détache du reste de l'os, mais, différence fondamentale, son ostéotomie reste, en théorie du moins, extraarticulaire.

(1) Brit. Med, Journal, 7 sept. 1878.

(2) In Berlin, Klin. Wocliensch, 1878, n»» 19 et 21.

(3) Centralblaii fur Chirurgie, avriri879.

(4) Brit, Med, Journ., 21 sept. 1878.

Le 8 novembre 1878, il l'exposait devant la Clinicalsodety of London dans les termes suivants : « On commence par c( mettre le genou en flexion, de façon à faire saillir le conc( tour des condvles, et à attirer vers le bas le diverticule « supra-rotulien de la synoviale articulaire. La cuisse et la « jambe étant solidement maintenues dans cette position, on

Procédé Reeves.

c( introduit un scalpel obliquement, juste au-dessus de la (( tubérosité interne : on sectionne les parties molles, et un c( ciseau^ sur lequel la profondeur du condyle et des parties c( molles a été préalablement marquée^ est introduit à côté c( du bistouri. On relâche alors le condyle, mais sans le sépa- « rer : le ciseau ne doit pas se rapprocha de la face arti- « culaire cartilagineuse de plus d'un huitième de pouce. « Puis, redressement forcé. On applique sur la plaie un tamc(pon de charpie imbibé d*huile phéniquée, et Ton met le (( membre dans un appareil plâtré.

«Le dixième jour, on enlève l'appareil; le patient peut

« fléchir en partie le genou. On imprime chaque jour des « mouvements passifs doux que l'on continue jusqu'à ce que « la flexion complète soit atteinte. Enfin Topéré est autorisé « à marcher avec ses béquilles quinze jours après l'inter- <i vention chirurgicale. Comme surcroît de sûreté on peut a employer le pansement de Lister. »

Reeves, qui appuyait celte communication sur vingt-trois opérations déjà pratiquées par lui, se propose, comme on le voit, de respecter la surface articulaire. Malheureusement cette prétention est susceptible de deux graves objections. La première a été formulée par Macewen et Margary, et nos propres recherches la confirment entièrement : il est à peu près impossible d'éviter, pendant le maniement du ciseau, qu'à un moment quelconque il ne vienne à franchir la couche qu'on veut respecter. L'accident est arrivé à Reeves luimême (1). Il est vrai que pour le chirurgien anglais l'ouverture au ciseau serait sans gravité! Mais admettons que la section soit faite sans lésion aucune de la face cartilagineuse, reste la seconde objection de beaucoup la plus sérieuse. Au moment où le redressement sera accompli, au moment où le condvle interne sera refoulé en haut, la lamelle ostéo-carlilagineuse devra fatalement être rompue; car, si l'on peut admettre qu'elle soit susceptible jusqu'à un certain point de plier, il est absolument impossible de comprendre qu^elle puisse s'étirer, si l'on veut nous permettre cette expression, pour suivre le chevauchement des deux fragments.

Mais, ce qu'il est juste de dire, bien que le chirurgien anglais n'en parle pas, c'est qu'en arrêtant le ciseau à un centimètre de la surface libre on évite les éclats qu'il pourrait détacher et chasser devant lui.

(l) Lettre à Swann, IGoct. 1880. Dublin Journal of Médical Science, 1880, p. 465.

En réalité Reeves, tout comme Ogston, fait une fracture intra-articulaire et dès lors son procédé comporte les mêmes reproches, atténués quelque peu cependant par l'emploi du ciseau.

A plus forte raison en est-il de môme si Ton accepte la modification proposée et exécutée en novembre 1880 par Swann qui, de parti pris et comme dernier temps de l'opération de Reeves « achève la séparation en utilisant le ciseau comme levier, le corps du fémur jouant le rôle de point d*appui... Le membre se laisse facilement redresser (1). x>

En même temps que Reeves et presque à la même date

Procédé Macewen {abandanné).

Macewen (2), obéissant d'ailleurs aux mêmes vues^ cher-

(1) Swann, i« Dublin Journal of Médical Sciences, 1*^ déc. 1880, p. 465.

(2) Macewen, ioc, cit. p. 1 10 et 111.

chait,lui aussi, à pratiquer une ostéotomie condylienne extraarticulaire. En a creusant soigneusement au ciseau, suivant la ligne d*Ogston, un coin dont le cartilage articulaire (laissé intact) forme le sommet » on doit obtenir le redressement du condyle par un mouvement de bascule « comme un livre qu'on ferme » et dés lors la lamelle cartilagineuse, invitée seulement à se fléchir, n'est pas rompue. — C'est le 10 mai 1878 que Macewen mit en pratique, pour la première et dernière fois d'ailleurs, ce procédé aussi ingénieux que difficile à exécuter. Les manœuvres opératoires furent laborieuses et le résultat final paraît avoir été peu satisfaisant.

Ce n'était pas d'ailleurs la première application de Tostéo-

Procédé Chiene.

tomic cunéiforme au redressement du genu valgum. Déjà, en avril 1877, Chiene d'Edimbourg (1) enlevait, avec le maillet

(t) On the Treatment of Knock^Knee in Edinburgh Med, Joum,^ 1879, p. 881,

et le ciseau, un coin osseux delabaseducondyle interne, immédiatement au-dessus du tubercule d'insertion du grand adducteur. c(Le grand axe du coin se dirige en bas et en dehors vers l'échancrure intercondylienne ; sa largeur dépend du degré de difformité. » Il arrivait à Tos par une incision de 8 à 7 centimètres de longueur, parallèle à l'axe du fémur et faite directement sur le tubercule du condyle interne, juste en avant du tendon de l'adducteur. — Ici encore la flexion de la portion osseuse conservée est plus théorique que pratique ; l'intégrité de l'articulation est plus théorique que réelle ; comme dans les procédés d'Ogston, de Reeves, de Macewen on a une fracture pénétrante. Si nous ajoutons que la ligature de l'artère articulaire supérieure constitue un des temps de cette opération faite presque à ciel ouvert, nous aurons suffisamment fait comprendre pourquoi Chiene ne rencontra que peu d'imitateurs.

Avec Macewen (18 mai 1877) (1) la section du fémur cesse d'être partielle. Ce n'est plus le condyle interne seul qu'il a en vue. Il s'attaque résolument à toute l'épaisseur de Tépiphyse qu'il divise transversalement au-dessus des tubérosités condyliennes (2). C'est que pour lui en effet, comme nous l'avons dit déjà, la déformation des condyles n'est qu'un fait secondaire ou consécutif pour mieux dire. Si le genou est dévié en dedans, si la jambe est déjetée en dehors, c'est parce que le fémur est incurvé, incurvation qui porte plus spécialement sur le côté interne de l'extrémité inférieure. C'est donc à ce niveau qu'il faut attaquer l'os, comme c'est au

(1) The Lancée, 30 mars 1878.

. (2) D'où le nom d^ ostéotomie supra^condyloîdienne que Macewen a donné à son procédé, pour bien en marquer le trait principal.

côté interne qu'il faut produire une perte de substance. Si à ces deux premières données nous ajoutons que cette perte de substance est obtenue par simple tassement, grâce à un artifice instrumental, et enfin qu'il convient de respecter les lames superficielles de la face externe, nous aurons résumé l'opération de Macewen dans ce qu'elle a de fondamental et nous pourrons la définir : une ostéotomie susHiondy Henné, incomplète^ pseudo-cunéiforme,

<r Vostéotomie supra-condylienne » se pratique de la façon suivante : le sujet étant bien anesthésié, on dispose

Procédé Macewen.

sous le membre, placé dans un léger degré de flexion, d'abduction et de rotation en dehors, un sac rempli de sable humide. Le point de rencontre de deux lignes, Tune transversale tirée à un travers de doigt au-dessus du niveau du bord supérieur du condyle externe, l'autre parallèle au tendon du grand abducteur, à 1 cent, en avant de lui, marque le point où Ton

divisera les parties molles. Cette incision ne mesure p^s plus de 12 à 23 millim.; elle est faite d'un seul coup, en enfonçant d*emblée le bistouri jusqu'à Tos. Le long de la lame laissée en place on glisse l'ostéotorae que Ton conduit jusqu'à Tos, suivant les principes généraux que nous avons exposés dans notre premier chapitre : c'est-à-dire que, présenté et engagé selon la direction même de la plaie cutanée, on lui imprime, une fois arrivé sur l'os, un mouvement de rotation d'un quart de cercle ; il répond dès lors par sa largeur au diamètre transverse de l'os. Il ne reste plus qu'à le faire pénétrer par une série de petits coups, en même temps qu'on lui fait décrire un léger c( mouvement en éventail » qui porte successivement le tranchant sur les divers points de la zone à couper.

Pendant cette section osseuse deux points doivent spécialement fixer l'attention du chirurgien: la direction suivie par Tostéotome et la profondeur à laquelle il pénètre.

La direction dépend absolument de l'opérateur, car l'ostéotome n'a par lui-même aucune tendance à dévier. Or il importe de ne pas agir perpendiculairement à l'axe fémoral ; on irait fatalement se perdre, vu la direction anormale de l'interligne articulaire, dans le condyle externe ; il faut opérer suivant la ligne sus-condy Henné qui a servi à trouver le point de repère cutané. Aussi est-il bon, comme nous l'avons y\\ faire à M. Delens, de marquer d'emblée cctle ligne par un trait de plume ou de crayon ; Topéralion devient ainsi beaucoup plus sûre.

Il faut surveiller avec non moins de soin le degré de pénétration, car V ostéotomie doit rester incomplète. Lorsqu'on suppose avoir coupé une épaisseur suffisante pour pouvoir terminer facilement par ostéoclasie on retire l'ostéotome. L'épaisseur du pont osseux conservé variera suivant les âges et pour mieux dire suivant le degré de solidité de l'os. S'il

est mou et cède aisément, il suffit d'avoir divisé les deux tiers environ ; si l'on sent au contraire que Tosest dur et cassant, il ne faut s'arrêter que lorsque le tranchant de Tostéotome est arrivé au contact de la lame compacte du côté externe, « ce qu'avec un peu d'expérience le chirurgien reconnaît par le tact et le son. » Pendant l'opération de M. Delens, comme au cours de nos essais sur le cadavre, cette appréciation exacte de la profondeur à laquelle on est arrivé, nous a paru des plus difficiles à bien acquérir; aussi conseillerons-nous à tout opérateur novice de commencer, avant toute manœuvre opératoire, par comparer la longueur de son ostéotome à l'épaisseur du segment de membre à traverser et à marquer sur la tige le point limite qu'il pourra atteindre.

11 est enfin un troisième précepte, formulé celui-là par Macewen, et qui n'est pas moins important que les deux premiers : au fur et à mesure que le coin coupant pénètre dans le tissu osseux, il est, en vertu même de sa forme, de plus en plus serré par les parties qu'il divise. Son maniement devient plus pénible ; les sensations recueillies par l'extrémité tranchante cessent d'être nettes; on n'a plus la notion de ce qui est encore à couper. Aussi, à moins qu'il ne s'agisse d'un os très mou, d'un jeune enfant, il convient ^'employer succèssivement des ostéotomes de calibre décroissant^ soit que l'on se contente de deux des numéros de Macewen, soit que l'on fasse intervenir tour à tour les trois instruments gradués dont il se sert.

Lorsque l'opérateur pense que l'os a été suffisamment divisé, on retire Tostéotome après l'avoir dégagé par une série de petits mouvements oscillatoires dirigés suivant la largeur même de la lame (autrement on s'exposerait à casser l'instrument ou à faire éclater Tos), puis, une éponge imbibée d'une solution antiseptique étant appliquée sur la plaie, on procède

au redressement immédiat, par un petit mouvement brusque si Tos est dur, par une pression lente s'il est souple et mou. Macewen termina par Tapplication d'un pansement de Lister et la fixation du membre dans une sorte de demi-gouttière en bois formée de deux attelles, Tune postérieure, ne dépassant pas le pli fessier, l'autre externe, remontant jusque sur le thorax et aboutissant toutes deux, par en bas, à une semelle en bois. — A ce mode de contentHm nous préférons, sans hésiter, la gouttière plâtrée recommandée par Billroth et ses élèves; ellealegiand avantage de répartir les pressions, et Ton n'est pas exposé à ces eschares multiples signalées d'une façon presque constante dans toutes les observations de Margary, et qui ont dû sans doute arriver entre les mains d'autres opérateurs qui ont cru pouvoir négliger d'en parler.

Le rôle du chirurgien n'est pas fini parce qu'il a redressé le membre et qu'il l'a fixé en bonne position. Comme après tout acte opératoire, une surveillance attentive et journalière est nécessaire.

Le soir même, le lendemain au plus tard, on interrogera la sensibilité et la motricité des orteils, pour s'assurer qu'il n'existe pas de phénomènes de compression, auquel cas le membre devrait être sorti de sa gouttière et maintenu plus doucement.

Si le malade accuse de la douleur, on devra analyser ce symptôme avec soin : — est-elle rapportée au siège même de la section, se montre-t-elle dès les premières heures qui suivent l'opération, pour aller en s'atténuant, elle ne réclame qu'un traitement palliatif tel qu'une injection de morphine, par exemple. — Lorsqu'elle est tardive, lorsqu'elle se prolonge, lorsqu'elle est progressive, elle a une valeur toute autre, car elle est l'indice d'une compression trop énergique et l'avant-coureur d'ui\e eschare. Ici encore il faudra relâcher

Tappareil contentif, quitte à recoarir, comme chez on certain nombre d'opérés de >Iargary, à on redressement complémentaire nitériear aax dépens do cal en voie de formation.

Le premier pansement poorra rester en place de six à huit joors, mais à la condition seulement qn*on ne sera pas en droit de soupçonner on peu d^éconlement sangoin soos-jacent, aoqoel cas il devrait être changé dés le lendemain.

Il faudra enfin, toutes les fois que la température, qui sera prise exactement matin et soir, présentera une élévation de quelque importance ou de quelque durée, tout défaire et examiner -attentivement et la plaie et le membre tout entier.

A la fin de la seconde semaine, Tincision cutanée est généralement guérie et le pansement de Lister peut être supprimé. Mais ce n'est que vers la sixième semaine, et après qu'on se sera assuré que le cal est résistant, qu'on laissera le membre libre. Quelques jours plus tard, le malade est autorisé à faire quelques mouvements, et finalement, au bout de deux mois en moyenne, il peut se lever et marcher avec des béquilles, qu'il ne quittera qu'un mois plus tard, époque à laquelle il pourra, aidé pendant quelque temps d'un appareil de protection, reprendre ses occupations.

Soit, en tout, un traitement de deux mois et demi à trois mois.

On nous pardonnera cette description, peut-être un peu minutieuse, si l'on veut bien songer que Topération de Macewen est aujourd'hui le procédé osléotomique, nous ne dirons pas unique, mais à coup sûr le plus estimé et le plus pratiqué pour la cure sanglante du genu valgum.

Un mot nous suffira pour définir la pratique de Warden (1 ) ;

(l) Briiish med, Jounu 1882.

c*est ropération de Macewen renversée. II ne diffère en effet du chirurgien écossais que parce qu'il aborde l'os par le côté externe. Excellente quand il s'agit du genu varum, cette manière de procéder est difficile à comprendre en face d'un genu valgum.

C'est également à la face externe que Taylor et Reeves

Procédé Reeves.

(2* procédé) (1) font l'incision cutanée. Mais ils opèrent à la partie moyenne de la cuisse. Pour eux, en effet, la section osseuse doit porter sur la diaphyse fémorale. On a ainsi, dit Reeves, l'avantage d'attaquer l'os au point où il est le moins

(1) Briiifh med, Joum,, 10 décembre 188t.

volumineux; d'où : opération plus rapide, surfaces de sections moins étendues, consolidation plus prompte et plus régulière. Il oublie, il est vrai, que c'est aussi le point le plus compact, et que la résistance de lames toujours denses et parfois éburnées pourra créer une véritable difficulté opératoire. Quoi qu'il en soit, c'est une ostéotomie linéaire, incomplète, au ciseau, qu'ils pratiquent, et le redressement définitif n'est obtenu qu'au moyen d'un cal cunéiforme interfragmentaire.

Dans les cas d'incurvation considérable du fémur, Schede, Billroth, Langenbeck ont suivi le conseil qu'avait donné Rhea Barton. Ils ont pratiqué des ostéotomies cunéiformes tantôt complètes, tantôt incomplètes, tantôt à la scie, tantôt au ciseau. Avec Mikulicz (!') nous engloberons volontiers toutes ces opérations sous le nom de a procédé de Rhea Barton » mais en faisant remarquer toutefois qu'il ne s'agit pas là d'une méthode véritable, mais d'une sorte d'opération de nécessité en face de certains cas donnés. Et encore, avant de se décider à le mettre en pratique, faudra-t-il se rappeler que chez un opéré de Billroth le fragment inférieur glissant sur le supérieur vint perforer la peau, perforation qui fut suivie d'accidents graves qui entraînèrent la mort (2).

Opérations portant sur les os de la jambe. — Trois procédés seulement se trouvent en présence : la section linéaire incomplète du tibia, de Billroth, l'excision tibiale cunéiforme, de Meyer, l'ostéotomie cunéiforme du tibia avec ostéotomie linéaire du péroné, de Schede.

(1) Mikulicz. Arch. fur Klin, Chir. 1879. Vol. XXUI, fagc. 3 et 4, p. 561, 671, 767 et 881.

(2) Ibid.

Tous trois peuvent et doivent être considérés, non comme des méthodes générales, mais comme des opérations indiquées seulement dans ces cas relativement rares où la déviation du genou paraît être la conséquence d'une malformation du tibia. De même aussi ne faut-il pas les regarder comme des opérations rivales, mais seulement comme les trois degrés successifs d'une seule et même méthode qu'on pourrait définir : ostéotomie de l'extrémité supérieure des os de la jambe. C'est cette considération clinique qui nous décide à les exposer en allant du simple au composé sans nous occuper de l'ordre chronologique.

Nous Commençons donc par le procédé de Billroth.

A un doigt au-dessous de l'épine du tibia il fait, sur la face

Procédé BiUrotb.

interne de l'os, ou vers son bord postérieur, une incision verticale juste suffisante pour permettre l'introduction du

ciseaa avec lequel il va pratiquer une ostéotomie linéaire incomplète.

Le 2 juillet 1873 il appliquait pour la première fois, au traiment du genu valgum, ce modus faciendi qu'il avait déjà mis en pratique le 16 décembre de Tannée précédente pour un genu varum(l).

L^opération de Meyer de Wurzbourg est de date beaucoup plus ancienne puisque nous avons tu qu'elle remonterait à 1849, d'après Mikulicz. Toutefois ce n'est qu'en 1 853 (2) que nous la trouvons décrite à propos d'un jeune garçon opéré

Proeédé Meyer.

successivement des deux cétés les 14 août et 3 octobre 1851. L'incision cutanée commençait ù 2 centimètres au-dessous

(1) Archives de Langenbeck, 1875.

(2) The Lancet, 1863, p. 557.

du ligament rotulicn et se recourbait en bas de manière à entourer à peu près la face antérieure et le côté interne de la tête du tibia. Le lambeau ainsi dessiné fut disséqué et relevé. Le périoste, coupé suivant la même ligne que les téguments, fut détaché aux côtés externe et interne du tibia. Avec une scie ronde on enleva un coin dont le sommet restait distant de quelques millimètres de la face postérieure. — La guérison fut rapide et complète. Malheureusement il n'en fut pas toujours ainsi, car Mikulicz nous apprend que Meyer perdit, par rétention du pus, un de ses trois opérés.

C'est pour parer à ce danger que Kœnig (1) a apporté au procédé primitif de Meyer les modifications suivantes : à travers une incision cruciale il enlève un coin osseux comprenant toute répaisseur de Tos, ce qui dispense de toute manœuvre violente de redressement. Puis il assure l'écoulement des liquides par l'interposition d'un drain qu'il fait ressortir à travers les parties molles du mollet.

Que l'on emploie l'incision de Billroth ou Texcision de Meyer, on n'en est pas moins aux prises, au moment du redressement, avec la résistance du péroné, résistance qui peut être parfois considérable. C'est pour éviter cetécueil que Max Schede (2) — qui d'ailleurs n'opère que chez l'adulte alors que tout espoir de réussir par les moyens orthopédiques est perdu — conseille de faire porter l'ostéotomie sur l'un et l'autre os. Sur le tibia, il fait,, par le procédé ordinaire, une ostéotomie cunéiforme complète ; quant au péroné, après

{!) Neuvième congrès des chirurgiens allemands, 8 avril 1880.

(2) Réunion des naturalistes de Hambourg (section de chirurgie), 21 sept. 1876, ei Berlin Klin. Wocftenschrift, 1877. 1«>^ octobre, n* 40, P. 592. )

ravoir découvert immédiatement au-dessous de sa tête par une incision de 2 à 3 centimètres, il le sectionne linéairement à ce niveau, soit avec la scie, soit à l'aide du ciseau. — Cette opération serait grave, d'après Kœnig (4 ) qui professe que lessolutions de continuité du péroné suppurent beaucoup plus facilement que celles du tibia. Ce qui expliquerait fort

Procédé Schede. <-

bien l'ostéomyélite grave dont fut atteint un opéré de Von Heine (2). Môme réserve pronostique de la part de Margary ; il communiquait au neuvième congrès de Genève l'observation d'un de ses malades qui fut atteint de gangrène de la jambe consécutivement au déplacement en arrière de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, qui venait comprimer le tronc tibio-péronier.

(1^ Septième congrès de la Société des chlrorgiens allemands. (2) Berliner Klin, Wochenschr. N» 40, p. 592. !«' ocl. 1877.

Opérations portant sur le fémur et les os de la jambe. — Lorsque la déformation est très considérable, lorsque les deux os, fémur et tibia, paraissent être à peu près également en cause on peut, comme Ta pratiqué Macewen en avril 1878, faire une double ostéotomie, Tune sur le fémur (procédé Macewen), l'autre sur le tibia (procédé Billroth).

Ce qui n'est pour Macewen qu'un procédé d'exception, dont il se montre d'ailleurs peu enthousiaste, devient pour

Procédé Barwell.

Barwell (1), une méthode d'application générale. Pour tout genu valgum, il préconise et pratique Yostéotomie double^ et môme triple, car le péroné devra être sectionné, sans hésiter, toutes les fois qu'il apportera un certain obstacle au redressement.

(1) Brilish med^ journ., 1879, t. II, p. 609,

OENU VALGUM.

OSTEO'

ce 1

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SEXE

et âge des opérés

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6 ans.

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3 ans 1/2.