DU TIBIA ET DU FEMUR
MODE OPÉRATOIRK
Ostéotomie des deux tibias. Ostéotomie de Macewen bilatérale, six semaines plus tard.
^ Ostéotomies de Macewen et de Billrolh le même jour sur les deux membres.
Ostéotomie sur la moitié de la diaphyse des deux tibiïts, quatre mois plus lard.
Ostéotomie sur le quart inférieur de la diaphyse des deux tibias, six mois après la première opération.
Ostéotomie des deux fémurs (procédé de Macewen) et ostéotomie des deux tibias, le même jour.
Ostéotomie des deux fémurs et des deux tibias (faite sur les côtés) le même jour.
'«Ostéotomie de Macewen. Ostéotomie transversale du tibia à sa partie moyenne 'Cinq mois et demi plus tard. Ostéotomie du tibia à Tunion du tiers moyen avec le tiers inférieur, onze mois après la première opération.
SUITES de l'opération
Ulcération au genou gauche par compression.
Eschare à la malléole externe et au genou.
Légère synovite du genou.
(Edème du membre^ et fièvre.
Ces accidents se sont montrés entre la l'e et la 2' opération.
RÉSULTAT
Résultat fonctionnel favorable, esthétique très imparfait.
Résultat complet en 7 mois (21 jours après la dernière opération).
Correction parfeite obtenue en 1 mois et demi.
Guérison complète en 1 mois.
Guérison en 12 mois, avec cal peu solide.
RESULTATS OPERATOIRES ET OHOIX DU FlROOÉùi
Nous ne pouvons pas, on le comprend, nous attarder à suivre pas à pas les conséquences cliniques de chacun des modes opératoires que nous venons de décrire.
Nous les diviserons en trois grands groupes : ostéotomies ouvrant Tarticulation du genou, ou arthrotomies — - ostéotomies cunéiformes. — Ostéotomies linéaires.
Sur 59 arthrotomies nous trouvons 8 accidents au cours de l'opération [hémorrhagie osseuse, pénétration de Tair, rupture de l'instrument), 16 complications consécutives (douleurs, fièvre, suppuration, 7 ankyloses incomplètes, 2 ankyloses complètes et 3 morts (Ohs. 4, 9 et 31).
137 ostéotomies extra-articulaires (linéaires ou cunéiformes), ne nous donnent qu'une mort, une amputation, une ostéomyélite, et 19 cas d^accidetits consécutifs.
Ces chiffres basés sur les observations que nous rappôr-.. , tons soit en tableau, soit dans le texte et qui toutes ont été minutieusement analysées par nôus-niéme, nous permettent de trancher de suite certains points de pr^ière importance, dans le choix d'un procédé opératoire.
L'arthrotomie, qu'elle s'appelle procédé d'Annandale, d'Ogston ou de Reeves, doit être rejetée comme exposant à des dangers incontestables, soit au cours de l'opération (épanchement de sang intra-articulaire), soit dans les jours suivants (fièvre, arthrite, septicémie), comme menaçant gravement la vie des malades (3 morts sur 59), dangers qui ne sont que bien incomplètement compensés par le résultat final puisque, si
le but esthétique parait obtenu dans la majorité des cas, par contre, nous ne comptons pas moins de 9 roideurs et ankyloses sur 59 observations.
Nous n'ignorons pas cependant, qu'elle a trouvé des défenseurs ardents et, pour ne parler que du procédé d'Ogston, nous devons citer les noms de Fowler (i), de Gallender (2), de Redner (3), de Barker (4), de Von Heine (S), de Bradley (6), de Kolaczek (7), de Grafe, de Leipzig (8), de Willim (9) dont le meilleur argument en faveur d'Ogston est, il est vrai, que la résection reste possible.
Mais en condamnant ces procédés ostéo-arthrotomiques dont . Paul Berger (10) disait, en 1878: «Nous doutons fort que l'un ou l'autre soit accepté par les chirurgiens français, » nous sommes d'accord avec Billroth (11), Macewen (12), Barwell(13),Tiersch(U),Riedinger([5),Kœnig(16),Margary(17),
(i) Fowler, ÀnnaU of the anatomical and surgical society, t. I, p. 53, 1878-1879.
(2) Callender, St. Bartholomevo' s HoipUal Reports, t. XIV, p. 189.
(3) J. Mikuliez, Arch. /. Kl'm, chirurg., vol. XXIll, fasc. 3 et 4, 1879.
(4) Barker, British med. Journal^ 1879, t. 11^ p. 1.
(5) Von Heim, 6^ Congrès des chirurgiens allemands, in Berlin Klin, Wochensch.y 187 7, n» 40, p. 592.
(6) Bradley, British, med. Journal,! septembre 1878, t. II, p. 368.
(7) Kolaczek, 9<» Congrès des chirurgiens allemands (2® séance), 1880.
(8) Grœfe (id.).
(9) Szumainn Inaitg,, Dissert. tl^real&Uf 1879.
(10) Revue des sciences médicales, 1878. (Compte rendu du Congrès des chirurgiens allemands.)
(11) J. MikuUcz, Arch.f, Klin. chîrurg,, vol XXIII, fasc. 3 et 4, 1879.
(12) Macewen, 0«reo<oini>,. traduction française de Démons. Paris, 1882, p. lia.
(13) Barwell, British med. Journal, 1877, 1878, 1879.
(14) Tiersch, 7^ Congrès des chirurgiens allemands, in Ber/tti, Klin, Wochensch,, 1878, n» 19 et 21.
(15) Riedinger (id.).
(16) Kœnig {id.),
(17) Margary, communication faite au lO» Congrès des médecins de Modène, Turin 1882,
Langenbeck (i), Volkmann (2), Pilcher (3), Poore (4).
Si nous appliquons le même mode de jugement aux procédés cunéiformes d'une part, linéaires deTaulre, nous constatons de suite une différence frappante.
22 ostéotomies cunéiformes nous donnent : 1 cas d'hémorrhagie, 2 cas de douleurs, 3 cas de fièvre, 3 cas de suppuration, une fois élimination d'un séquestre, une fois une ostéomyélite grave (obs. 64), une fois de la gangrène humide ayant entraîné l'amputation (obs. 86), une fois la mort (obs. 38). — Soit en réalité 3 cas absolument mauvais.
Sur 115 ostéotomies linéaires nous ne relevons aucun accident au cours de l'opération, et seulement 9 complications secondaires (douleur, fièvre, suppuration, synovite séreuse). Nous laissons de côté les 1.7 cas où il est fait mention d'eschares, c'est un accident imputable au mode de contention et non au procédé opératoire. Le résultat définitif a laissé à désirer 1 3 fois; il y fut remédié dans 1 1 au moyen du redressement complémentaire, mais deux fois il y eut persistance de mouvements latéraux, fait qui ne peut être expliqué que par une ostéotomie par trop incomplète : les ligaments et non l'os se rompent dans les manœuvres de redressement. Nous ne trouvons ni ankylose,ni amputation secondaire, ni mort.
C'est donc d'une façon générale Tosléotomie linéaire qu'il faut préférer, et nous pouvons établir comme première loi des ostéotomies faites pour le genu valgum qu'il faut, autant que possible limiter le traumatisme à la simple section de l'os.
(1) Langenbeck, 9* Congrès des chirurgiens allemands (2* séance), 1880.
(2) Volkmann (id,).
(3) Pilcher, Annal» of the anatomUal and surgical society, t. I, p. 61, 1878-1879.
(4) Poore, New-York med. Record, t. XVII, p. 398, 1 880.
Mais peut-on pousser plus loin les déductions tirées de la statistique et lui demander par exemple de nous renseigner sur Tos qu'il convient d'attaquer (fémur ou tibia), sur le point où doit porter la section? Nous ne le pensons pas.
C'est la clinique proprement dite qui seule a le droit de résoudre ces questions. C'est à elle que nous allons faire appel pour décider entre les méthodes fémorales et tibiales, et enfin, une fois le segment de membre choisi, entre les divers procédés.
Les recherches anatomiques, que nous rappelions au début de ce chapitreront surabondamment prouvé que dans Timmense majorité des cas la déviation angulaire du genou est d'origine fémorale (hypertrophie condylienne, courbure de la diaphyse). Mais après tout, ce n'est là qu'une présomption générale et Ton ne doit jamais oublier que le malade en face duquel on se trouve peut faire exception à la règle. Nous aurons donc recours, pour peu que le palper attentif du squelette laisse subsister des doutes dans notre esprit, au procédé de mensuration de Mikuticz (1). Nous aurons ainsi un élément précis et on peut dire mathématique pour décider si l'ostéotomie doit porter sur le squelette de la jambe ou sur celui de la cuisse.
C'est avec intention que nous insistons sur cette première détermination à prendre, car, comme le dit fort justement
(1) Si nous débarrassons le procédé de mensuration de Mikulicz des noms bizarres de goniomètre et de knebasis qu^il y a inscrits, nous trouvons quMl se réduit en réalité à une méthode fort simple : l'angle de la déformation est mesuré et noté ; puis, le genou étant fortement fléchi, on applique les deux pointes d*un compas tenu verticalement sur la partie la plus inférieure des surfaces condyllennes. Il sufSt d'appliquer une règle contre les branches du compas pour pouvoir mesurer facilement l'angle ouvert en dehors qu'elle fait avec Taxe fémoral. En comparant cet angle à celui du genu valgum, on voit nettement quel est le degré de déviation propre au tibia. Prenons un exemple : soit 1 40^ l'angle fémoro-tibial et 60<»rangle fémoro-articulaire, Taxe tibial ne s'écartant que de 10<» de Tangle droit, il est bien évident que les os de la jambe n'ont qu'un rôle passif danii la déiiation.
Macewen, une ostéotomie mal placée pourra bien ramener le pied dans la position normale ou à peu près, mais elle laissera subsister la déviation articulaire et Ton aura derrière une apparence satisfaisante, un genou en baïonnette.
C*est alors que se pose la seconde question : à quelle hauteur opérer, et quel procédé adopter?
Ici encore il ne faut pas de. parti pris et le plus bel éloge, selon nous, que l'on puisse faire de Macewen , c'est d'avoir, dans un certain nombre de cas, abandonné son ostéotomie suscondylienne pour recourir à une section tibiale ou même tîbio-péronnière. C'est donc à l'étude du squelette que l'on devra s'attacher. Si la déviation parait bien nettement sous la dépendance d'une courbure de la partie moyenne de la diaphyse fémorale, on opérera à ce niveau par le deuxième procédé de Reeves. De même pour la jambe, ce sera le degré de cambrure qui fera choisir entre l'ostéotomie linéaire de Billroth, l'excision cunéiforme de Meyer, voire même la double ostéotomie de Max Schede.
Mais dans l'immense majorité des cas, c'est à l'opération sus-condylienne de Macewen qu'on aura recours. Son siège au-dessus du cartilage interépiphysaire met à l'abri de toute lésion articulaire et n'expose à aucun arrêt de développement ultérieur du membre. Sa forme en coin répond admirablement au meilleur mode de redressement puisqu'il y a accollement des surfaces divisées. L'étroitesse de la plaie en fait une ostéotomie aussi sous-cutanée que possible. L'emploi du ciseau évite toute attrition des parties molles. Les fragments, se répondant par de larges surfaces, ne peuvent ni chevaucher, ni basculer; la conservation d'une lame externe, rompue seulement par ostéoclasie finale, s'oppose à leur déplacement par rotation. Grâce à l'intégrité relative du périoste on a droit de compter sur une consolidation rapide et sur un cal
régalier. Et enfin, une surveillance attentive de la température, Texamen journalier du pansement mettent à Tabri de toute surprise. Tout est donc, selon nous, admirablement réuni et calculé pour assurer aussi bien la réussite immédiate de Topération que le succès définitif. Ce jugement, nous ne l'appuyons pas seulement sur des considérations théoriques, mais aussi sur des faits. En faveur de notre manière de voir viennent déposer les 367 cas rapportés par Macewen, les 72 faits de la statistique Barker, les 58 cas cités par nous, auxquels il convient d'ajouter 32 autres faits trop incomplets ou recueillis trop tard pour figurer dans nos tableaux. Or, dans ce nombre de R49 ostéotomies sus-condyliennes, nous ne comptons ni mort, ni ankylose, ni accident sérieux, un cas excepté (i) et s'il y eut exceptionnellement de la suppuration (2), elle ne parait pas avoir entraîné de conséquences graves. Si Ton note parfois, soit un peu d'hémorrhagie, soit une légère ascension thermométrique, soit enfin une crise de douleurs, ce n'est qu'à titre de complication tout à fait éphémère, et tout rentre bientôt dans Tordre.
Nous ne saurions mieux faire, d'ailleurs, pour bien fixer les idées à cet égard, que de rapporter ici deux observations empruntées au service de M. Delens, et qu'il a bien voulu
(1) Nous voulons parler de ce malade de Macewen qui, la seconde nuit de son opération, se levait et tombait. Le lendemain,, le pied était tordu, les orteils engourdis, et la gangrène du pied commençait. Finalement, l'amputation du membre dut être faite; malheureusement, nous ignorons absolument s*il s^agit d'une imprudence ou d'un acte involontaire sous Tinfluence d'un délire traumatique, auquel cas Topération serait directement en cause.
Trois des opérés de Macewen sont morts, il est vrai, mais de maladies intercurrentes.
(2) On sait que Macewen avoue 8 faits de suppuration au passif de ses 835 ostéotomies. Mais comme ces chiffres visent toute sa pratique ostéotomique et non telle ou telle opération en particulier, il nous est impossible, nous le disons une fois pour toutes, de faire la part de ce qui appartient en propre au traitement sanglant de telle ou telle déformation.
mettre à notre disposition avec une obligeance dont noos ne saurions trop vivement le remercier. L'nne date de presque une année déjà : le 15 novembre 1882 la malade était présentée à la Société de chirurgie, et Tobservation figure dans ses traits principaux à la page 753. Mais ce sont surtout les détails qui nous intéressent, et c'est ce qui nous a engagé à la reproduire ici absolument t>i extenso. L'autre a trait à un malade que nous avons eu la bonne fortune de voir opérer et de suivre jusqu'à ce jour.
GeNU VALGUM double. ~ OSTÉOTOMIB DOUBLE LINÉAIRE SUS-CONDTLIEKNB. — GUKRISON.
ObferratioB recueillie par M. Caroo, interne dn lenice.
Le nommé Thomas, âgé de 18 ans, entre le ISjaîllet 1882 dans le service de M. Delens à Thopital Tenon.
Les antécédenls héréditaires sont nuls : père et mère bien portants ; aucun membre de sa famille ne présente de déviations osseuses.
A l'âge de 7 ans, Tariole, dont le malade porte des marques cicatricielles sur le visage. Depuis celte époque, il a toujours eu une bonne santé ; il est cependant de constitution médiocre : taille élevée, système musculaire peu développé; la croissance s'est faite tardivement ; dans l'espace des deux dernières années Tbomas a grandi beaucoup. De 1877 à 1881 notre malade a exercé la profession de monteur en cuivre pour bâtiments, et depuis 1881 il est limeur de fer pour voitures. Ainsi depuis Tâge de 13 ans 1/2 il est employé à des travaux fatigants et au-dessus de son âge, travaillant toujours debout.
Thomas fait remonter le début de son affection à l'âge de 14 ans; c'est à cette époque qu*il s'aperçut que ses jambes « étaient de travers. » La déviation qui porta d'emblée sur les deux jambes, s'est accentuée progressivement; elle a surtout augmente depuis un an, aussi la faiblesse des genoux l'empêche de faire d'une seule traite ses longues journées de travail (10 à 12 heures dans la station debout) et il est forcé de s'asseoir fréquemment. Il n'a cependant jamais cessé complètement son travail.
État actuel : Si Ton examine ce malade couché, les deux condvles
internes du fémur étant amenés au contact, voici ce que Pon observe :
Il existe un écartement de 35 cent, entre les deux malléoles internes. Si l'on prolonge l'axe médian du corps jusqu'au niveau des malléoles et si l'on recherche la distance qui le sépare de ces dernières. Ton trouve: 14 centim. pour la malléole droite et 21 cent, pour la malléole gauche : la déviation est donc beaucoup plus accentuée de ce côté.
Les axes de la jambe et de la cuisse en s'unissant au niveau du genou déterminent ainsi un angle ouvert en dehors. Si Ton réunit le grand trochanter et la malléole externe par un cordon et si Ton mesure la distance qui sépare cette corde du sommet de l'angle formé par le genou, l'on trouve 12 cent, pour le côté gauche et 9 cent, pour le côté droit. Cette distance qui n'est autre que la hauteur du triangle formé par la cuisse, la jambe, et la ligne trochantéro-malléolaire, serait de 2 cent, à l'état normal d'après Delore.
L'interligne articulaire du genou est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que, à la partie interne, il descend à gauche à 2 cent. i/'2, k droite à 2 cent, au-dessous d'une ligne passant horizontalement au-dessous du sommet de la rotule.
Les tibias paraissent normaux : peut-être la tubérosité interne du tibia gauche est-elle plus volumineuse qu'à Tétat normal.
Dans l'extension, la rotule regarde en avant et en dehors. Pendant la flexion, ce déplacement en dehors augmente et atteint son maximum lorsque la jambe fait un angle droit avec la cuisse. Si Ton atteint la flexion extrême (talon touchant la fesse) la rotule devient plus antérieure.
Les articulations du genou présentent des mouvements de latéralités manifestes, plus marqués du côté gauche. L'extension et la flexion sont faciles; pendant ce dernier mouvement, disparition de toute déviation.
Dans la station debout, le malade a les genoux un peu fléchis ; l'extension complète des membres inférieurs est pénible et ne peut être longtemps maintenue. Les deux membres inférieurs sont dans la rotation en dehors ; du côté gauche la rotule regarde distinctement en dehors. Le pied est au contraire dans une rotation forcée en dedans.
Pendant la marche même rotation en sens inverse de la cuisse et du pied. Le malade appuie sur le bord externe du pied* Les deux genoux s'entrecroisent alternativement : à chaque pas, le genou qui se porte en avant vient se placer au-devant do celui resté en
arrière et qui supporte le poids du corps. Aussi en regardant le malade marcher, on ne voit qu'un seul genou, Fautre restant caché derrière le premier. Grâce à la flexion et à rentrecroisement des genoux, récartemenl malléolaire est notablement diminué. Pendant la marche s'exécute un balancement de tout le corps de droite à gauche et réciproquement. Les chaussures sont usées sur leurs bords et sur leurs faces externes.
24 juillet. — Ostéotomie double suivant le procédé de Macewen. Anesthésie par le chloroforme. — La bande d'Esmarch n'est pas
employée. Le lieu d'élection est recherché : au point de jonction de deux lignes, l'une horizontale à un travers de doigt au-dessus de l'extrémité supérieure du condyle externe, l'autre, verticale à 1 cent. 1/2 en avant du tendon du grand adducteur. En ce point, incision longitudinale, de 1 cent. 1/2 environ^ comprenant du même coup la peau et tous les tissus mous jusqu'à l'os. — L'ostéotome le plus large est glissé sur la lame du bistouri, puis dirigé transversalement. L'os est sectionné dans ses trois quarts internes. Saisissant alors la jambe de la main droite et fixant de l'autre l'extrémité inférieure du fémur, M. Delens fléchit lentement le membre en dedans et le ramène ainsi dans la rectitude. Opération régulière à droite, mais à gauche il se produit un déplacement en dehors du fragment inférieur. Il en résulte une déformation caractérisée par une saillie anguleuse, volumineuse sur la face externe du fémur.
Les plaies sont lavées à l'eau phéniquée au 1/20 et ne donnent lieu qu'à un écoulement sanguin insignifiant. M. Delens n'applique ni sutures ni drain. — Pansement de Lister.
Application des 2 attelles composées de Macewen.
Dans la soirée, le malade se plaint de souffrir au niveau de Textrémité inférieure du péroné gauche, la bande est desserrée et cela suffit pour calmer la douleur. Un peu d'agitation, le malade s'inquiète. Inject. hypod. de morphine 0,01 centig.
25 juillet. — Le malade a bien dormi. Il accuse de la douleur au niveau du genou gauche, et au niveau de l'extrémité inférieure de l'attelle postérieure de la jambe gauche; ces deux points sont rembourrés d'ouate.
28 juillet. — Premier pansement du côté gauche : ni gonflement ni épanchement articulaire. La plaie est obturée par un caillot ; le pansement ne renferme qu'un peu de sérosité roussàtre sanguinolente. La déviation de l'extrémité inférieure du fémur gauche a augmenté.
29 juillet. — Premier pansement du côté droit : même état de Tarticulation et de la plaie que pour le côté gauche. — Le membre est dans la rectitude absolue, aucune saillie ni irrégularité sur la face externe du fémur.
4 août.— Pansement des deux plaies; les deux bords de l'incision se sont rapprochés, et l'intervalle est comblé par un caillot. Pas de pus; un peu de sérosité jaunâtre. Petites excoriations au niveau de plusieurs points (malléoles externes droite et gauche, sommet de la rotule gauche), produites par pression des attelles ou des bandes.
44 août. Du côté droit, réunion complète de la plaie; les deux fragments osseux sont solidement unis. Le malade n'accuse aucune douleur. Pas d'épanchement articulaire.
Du côté gauche, cicatrisation complète de l'incision. Saillie persistante des deux fragments osseux qui paraissent réunis. Petite excoriation au niveau de la rotule : pansement de Lister.
25 août. Appareil silicate appliqué sur tout le membre droit. — L'attelle est maintenue du côté gauche. Le malade n'accuse aucune douleur ni à droite ni à gauche.
23 septembre. L'appareil silicate est enlevé : rectitude parfaite du membre ; pas d'épanchement articulaire. La déformation audessus du genou gauche persiste, mais le contact des deux malléoles est possible.
24 septembre. Le malade prend un bain et commence à marcher avec des béquilles. Mensuration de l'épine iliaque antérosupérieure à la malléole externe, 93 cent, de chaque côté.
4 octobre. lie malade sort de l'hôpital marchant bien sans canne.
En mai 1883 la guérison se maintient.
Genu valgum double. — Double ostéotomie sus-condtlienne
PAR LE PROCÉDÉ DE MaCEWEN.
Georges D..., 17 ans, peintre, entre le 24 avril 1883 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Velpeau, n« 57 (service de M. Delens).
C'est un garçon maigre, pâle, mais néanmoins assez développé pour son âge.
Né de parents bien portants, il n*a fait, pendant son enfance, aucune autre maladie que la fièvre typhoïde. Il ne présente aucun antécédent scrofuleux ni rhumatismal; il habite un logement sain. Rien n'attire non plus notre attention sur le rachitisme ; le
thorax est régulièrement conformé, les membres supérieurs et le bassin n'offrent aucune déformation.
Ce malade raconte qu'il a toujours été un peu bancal, mais cette difformité n'a jamais apporté de gêne à la marche et ne l'a forcé à aucun moment de suspendre son travail^ assez pénible^ de peintre en bâtiments.
Quatre semaines seulement avant son entrée à l'hôpital, à la suite d'un surcroît de fatigue, il ressentit, le soir en se couchant, une douleur assez vive dans la région du condyle interne du fémur droit.
L'attention du malade attirée de ce côté, ' il remarqua une augmentation notable de la saillie que formait auparavant ce condyle interne, et, depuis ce moment, il se mit à boiter à tel point, que la marche étant de plus en plus difficile, il est venu réclamer djes soins à l'hôpital.
A son entrée, on constate une saillie assez considérable formée par le condyle interne du fémur droit; la même déformatioa existe du côté gauche, mais elle est beaucoup moins accentuée.
La station debout se fait sans croisement des membres. La rotule, légèrement déjetée en dehors, recouvre en partie le condyle externe.
En faisant marcher le malade pieds nus, on constate une forte contraction des muscles extenseurs et fléchisseurs ; les orteils s'incurvent et semblent accrocher le parquet.
Les genoux, étant rapprochés, l'espace intermalléolaire mesure 19 cent. La déviation du genou droit est représentée par 10 cent. i/*2 ; celle du genou gauche par 8 cent. \l^,
M. Delens propose l'ostéotomie au malade, qui l'accepte.
A droite. — Opération pratiquée le 30 avril avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses.
Le malade étant chloroformisé, M. Delens fait sur le côté interne de l'extrémité inférieure du fémur, au point indiqué par Macewen, une incision de 21 cent, environ, puis introduit l'ostéotome et pratique la section de l'os suivant le procédé de Macewen.
La section étant jugée suffisante, on opère le redressement du membre ; on perçoit à ce moment un craquement net, caractéristique.
Un pansement de Lister est placé sur la petite plaie^ le membre immobilisé dans un appareil plâtré qui s'étend jusqu'au pied, el qui prend point d'appui sur le bassin.
Les suites de l'opération sont simples.
Jusqu'au 5* jour, aucune douleur, pas de réaction générale; T. 370,2, 370,4.
Le 5<» jour^ le malade accuse un peu de céphalalgie; il a moins bien dormi que d'habitude; il souffre au niveau de la plaie opératoire ; cependant la température reste normale.
Le 8« jour la douleur s'accuse ; la T. a 38*>,4, P. HO; le malade s'est inquiété sans raison (c'était un jour de visite). Le soir même, il est plus calme ; T. 37%6, P. 78.
Le 9" jour, le pansement de Lister est renouvelé ; on trouve la plaie en voie de cicatrisation; ni rougeur, ni œdème périphérique.
Le i2« jour, troisième pansement; la petite plaie des téguments est presque entièrement cicatrisée. L'apyrexie continue.
A gauche. — Opération par le même procédé le 16 mai, c'est-àdire dix-sept jours après la première.
Il n'y a aucune particularité à signaler au cours de l'opération, si ce n*est une petite hémorrhagie en nappe, qui a duré près d'un quart d'heure ; Postéotome a pénétré à une profondeur de 8 centimètres.
Une heure après l'opération, le malade dit souffrir beaucoup du genou gauche ; il est très agité: injection de morphine. A la visite du soir le calme est à peu près revenu, mais la douleur persiste. T. 38<>,2. Potion chloral 3 grammes. La nuit est assez bonne; la douleur s*est atténuée. Le lendemain, T. mat. 38®, soir 38«,2.
Le 3" jour, la température retombe à la normale; la douleur disparait.
Le S^ jour, le pansement de Lister est renouvelé. La petite plaie des téguments est en voie de cicatrisation; un caillot sanguin est interposé entre ses lèvres.
Quant à la plaie du genou droit, elle est tout à fait cicatrisée. L'apyrexie continue.
Le 29, dernier jour où nous examinons ce malade dont les membres sont encore dans l'appareil plâtré, nous constatons :
A droite. — La petite cicatrice linéaire légèrement déprimée, longue de 2 centimètres à peine, est mobile sur les parties profondes. L'articulation ne renferme pas trace de liquide. La pression n'y éveille aucune sensibilité. Au niveau de la section osseuse le cal apparaît sous forme d'un très léger relief qui n*esl guère sensible que dans la moitié interne. Une ligne tirée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'extrémité antérieure du premier métatarsien passe à 1 cent. 1/2 en dehors de la rotule.
A gauche. — Mêmes faits; seulement la cicatrisation est moins avancée dans son évolution (1).
DE L'OSTÉOTOMIE DANS LE GENU VARUM
Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos du genu valgum nous permettront de passer très rapidement sur le genu varum et de nous borner à quelques considéralions d'ordre secondaire.
Nous n*avons, en effet, rien à dire de la pathogénie de cette déformation ; tous les auteurs tombent d'accord pour l'expliquer par des causes de même ordre que celles qu'ils font intervenir dans la production du genu valgum, et il serait, sinon oiseux, tout au moins inutile, de reprendre et les descriptions que nous avons données et l'exposé des diverses théories.
Quant à l'intervention opératoire, et en parlant ainsi nous avons exclusivement en vue la section de l'os, elle ne nous attardera pas davantage. Il est évident que ce sont des procédés analogues, pour ne pas dire identiques, à ceux que nous avons décrits dans le chapitre précédent, qui ont été préconisés et employés, et qu'ici encore on peut classer, si l'on vise moins le nom des auteurs que les méthodes qu'ils mettent en usage, les ostéotomies en trois grandes catégories : ostéotomies linéaires, ostéotomies cunéiformes, ostéo-arthrotomies.
1. Nos remerciements à notre collègue Dumoret, interne da service, qui a bien voulu recueillir pour nous les détails de cette observation»
Tout ce que nous avons dit, à propos du genu valgum, sur la valeur des procédés, sur le choix de Tun d'eux, suivant le cas particulier, sur le siège enfin où il conviendrait de l'appliquer une fois que le chirurgien se serait déterminé en faveur de l'un ou de Tautre, tout cela pourrait être répété à celte place et exactement dans les mêmes termes. 11 est un seul point qui mérite une mention particulière, à savoir le côté par lequel il convient d'aborder l'os lorsqu'on opère sûr le fémur. Nous avons vu déjà que plusieurs chirurgiens, Warden, Taylor, Reeves, ont conseillé la face externe du membre comme champ opératoire pour le genu valgum. Si, dans l'espèce, ce précepte nous a paru discutable, ici, au contraire, il nous semble des mieux indiqués. En opérant de dehors en dedans, en effet, on fait porter l'ostéotome et le coin osseux qu'il creuse (car c'est spécialement le procédé de Macewen que nous avons en vue) sur le côté môme dont il importe de corriger la déformation. Cette remarque ne s'applique, cela va de soi, qu'à l'ostéotomie du fémur, et il est à peine besoin de faire observer que chaque fois que pour un genu varum ou s'adressera au tibia, par la méthode de Billroth, par exemple, c'est uniquement par la face interne que l'opération devra être pratiquée.
De la lecture de notre tableau, il semblerait résulter chez les auteurs une préférence marquée en faveur du procédé de Billroth. Nombre de fois, cependant, les méthodes fémorales ont été employées, et avec succès. Mais, dans la statistique, les auteurs anglais ne font pas de chapitre spécial à cette affection ; tantôt, comme Reeves, ils l'englobent dani^ celui du genu valgum; tantôt, comme Macewen, ils le rejettent aux ostéotomies en général. C'est dire que nous manquons d'éléments véritables de comparaison. Nous ne conclurons donc pas en faveur, soit de la jambe, soit du fémur, et nous répé«^
terons seulement qu*ici comme toujours c'est à l'examen attentif du malade à décider de Tos déformé, c'est-à-dire de Fos sur lequel on doit faire la section.
Nous n'ajouterons plus qu'un mot. Comme pour le genu valgum et pour les mêmes raisons, nous préférerons, toutes les fois qu'elle est possible, la méthode linéaire à l'excision cunéiforme. Sans doute un opéré de Margary n'a guéri qu'au prix d'une ankylose ; mais à ce fait malheureux nous pouvons opposer les dix-neuf succès complets, consignés dans nos observations.
Nous sommes heureux de pouvoir terminer ces considérations sur l'ostéotomie dans le genu varum, par l'exposé d'une observation qui prouve tout à la fois et la puissance de l'ostéotomie même en face des c^s les plus graves, et son innocuité dans des cas multiples.
Nous devons cette observation à la bienveillance de M. le docteur Démons (de Bordeaux).
Il s'agit d'une jeune fille de 20 ans, absolument infirme depuis plusieurs années, qui présentait un degré assez accentué de genu varum double, compliqué d'une courbure rachitique des deux tibias. Ces os, fortement courbés en dehors, rendaient la marche impossible.
M. Démons fit, dans une même séance, huit ostéotomies : deux sur chaque extrémité des péronés, et deux autres parallèlement sur chaque extrémité des deux tibias.
L'opération pratiquée suivant les règles prescrites par Macewen (de Glascow) et soumise aux rigueurs de la méthode antiseptique (Lister), fut suivie des plus heureux résullats.
Le premier pansement fut seulement fait le quatorzième jour ; un deuxième pansement acheva la guérison et jamais il
n*y eut la moindre complication inflammatoire du côté des genoux. La température ne dépassa pas ST'^jS,
Il y a deux mois que Topération a été faite. La malade doit être considérée comme guérie, mais M. Démons ne veut pas lui permettre encore de marcher $ans béquilles. Elle jouit en effet d'un embonpoint exagéré qui rend cette précaution indispensable pour assurer définitivement le résultat esthétique actuellement parfait.
Il y a deux ans, en décembre 1881, M. Démons, dans un cas accentué de genu valgum, chez un jeune garçon de 18 ans, obtint également un résultat très complet.
La courbure existait seulement sur le membre droit, mais rendait le travail impossible.
Opéré par le procédé de Macewen, ce malade était guéri après le troisième pansement. Il n'y eut point de suppuration.
Ce résultat obtenu rapidement, s'est depuis confirmé et le malade est actuellement guéri: il a pu reprendre ses occupations de conducteur de tramways.
OSTEO:
NOMS DES AUTEURS Indications bibliographiques
Braoford, Boiton med» and surg. Journal, vol. GV, page 444, 1881.
Gesualdo Clementt, Lo sperimentale. Octobre 188 1, page 422.
GZERNT.
SEXE
et Age des opérés
4 ans 1/2.
13 ans.
Gremdelburg, Berlin, KHn, Wochens,, 2 août 1875, n* 31, page 433.
GusSEMBAUER, Arch.f, Klin.
chirurg,, Tol. XYIII, fasc. 1 et 2, 1875.
Margart.
Margary.
Hargart.
Marcary.
Margary.
13 ans.
17 ans.
NATURE DE LA OÉPOl
Genu varum.
18 ans.
7 ans.
39 ans.
Genu Yamm avec io0 fémorale très prononci
Genu Tarum.
Genu varum.
Genu Tarum k ih29.
Genu Tarum gauche.
Genu varum droit.
15 ans.
17 ans.
16 ans»
Genu Tarum gaache rt nonce.
Genu varum gauche.
Double genu Taram trèi nonce.
W VARUM.
)E OPÉRATOIRE
Acewen.
SUITES de Topêration
Pas de fièvre.
oëaire au ciseau, à 7 centiissus de la ligne articulaire.
Guérison.
id.
néaire.
édiques vains. Opération de
ous-cutanée linéaire incomia au ciseau à un pouce aula tubérosité antérieure.
le Hacewen. Pansement de
id.
Guérison en 2 mois.
Pas de fièvre.
ncomplète transversale du côté externe au moyen du lentimètres au-dessus dePiniculaire.
inéaire du tibia.
Douleurs pendant les 24 premières heures.
Pas de fièvre.
Guérison rapide.
Guérison complète.
Marche facile le 3' mois.
Guérison en 5 mois.
Ankylose.
sewen au 1/3 inférieur du elle ostéotomie du tibia.
ration. Ostéotomie linéaire ibias*
id.
id.
Guérison en 3 mois.
Résultat complet.
Résultat complet.
OSTEi
nos
NOMBRE des Mtiotoinin
NOMS DES AUTEURS Indications bibliographiques
SEXE et Age des
opérés
NATURE DES DÉT
Mabgart.
3 ans.
Genu varam droit.
Mabgart.
17 ans.
Genu varum gauche.
Kargart.
14 ans.
Genu varum gauche.
Margart.
9 ans.
Genu varum gauche.
IS
Margart.
14 ans 1/2
Genu varum droit.
Margart.
17 ans.
Genu varum gauche.
Mapgart.
3 ans.
Double genu Tanun l nonce.
Reeves, Trans. of. clin, Society of London, 1879, page 32.
11 ans.
Double genu Taramiîi tropliie considérable < dyles externes.
ÎNU VARUM.
)DB OPÉRATOIRE
SUITES de l'opération
RÉSULTAT
inêaire du tibia.
Pas de fièvre.
Résultat complet en 2 mois.
inéaire du tibia.
Résultat normal et complet.
ttacewen au tibia.
Quelques érosions 2 mois après.
Résultat complet.
Inéaire du tibia au 1/3 infé-
Guérison complète en 3 mois.
e Macewen.
Eschare.
Résultat favorable.
facewen sur le tibia.
Résultat excellent en 3 mois.
les deux tibias.
Pas de fièvre.
Guérison complète.
Uion. Procédé de Reeves apcondyles externes.
Id.
Guérison parfaite avec un peu de genu valgum.
