REDRESSEMENT DES MEMBRES
Nous n'avons pas à passer ici en revue la totalité des moyens thérapeutiques qui peuvent être appliquées aux courbures des membres telles que nous les avons comprises.
Il est bien évident, en effet, que les méthodes de douceur, n'ont rien à faire pour les cas où l'ostéotomie est appelée à intervenir.
Les premiers ne peuvent être utilement employés que dans les cas où l'obstacle à vaincre n'offre qu'une minime résistance.
Ce n'est au contraire que lorsque la résistance est puissante et énergique que Ton fait appel a Tostéolomie.
C'est dire qu'elle ne peut et ne doit entrer en comparaison qu'avec un moyen de force : Tosléoclasie en particulier.
Examinons donc quels sont les moyens d'action de Tostéoclasie et tâchons de déterminer dans quelle mesure il convient de la rapprocher de Tosléolomie.
Loin de nous la pensée de tracer un historique général de cette méthode de traitement. Il nous faudrait, en effet, remonter jusqu'à l'origine de la médecine pour en trouver les premières applications aux cals vicieux. Disons seulement que ce n'est que vers 1840 qu'on la voit régulièrement et méthodiquement appliquée, grâce aux travaux et à la pratique de Bonnet, de Lyon.
Dès lors nous voyons en Allemagne : Langenbeck, Billroth, Nussbaum; en France, Maisonneuve, Delore; en Italie, Palasciano, la vulgariser et la défendre. A l'heure actuelle, cette méthode jouit d'une grande faveur parmi les chirurgiens et il nous serait en quelque sorte difficile même de citer ses partisans les plus convaincus.
Examinons donc quels sont les résultats que donne l'ostéo-
clasie dans le traitement des diverses déformations qui nous intéressent et voyons s'ils peuvent être opposés à ceux de
l'ostéotomie.
PARALLÈLE DE l' OSTÉOTOMIE AVEC l'OSTÉOCLASIE DANS LES CALS VICIEUX.
L'ostéoclasie, ainsi que nous l'avons vu plus haut, est depuis longtemps appliquée au traitement des cals vicieux. Elle se répandit surtout en Allemagne, à la suite des travaux de Bonnet. Gurlt en 1862 réunit déjà 98 cas.
Chez nous, comme le fait remarquer Nepveu {\ ), ceite pra-
(1) Loc, eit,
tique s*est introduite difficilement et tardivement, on s'est longtemps rappelé les accidents causés par la machine de Louvrier dans le redressement des ankyloses.
Néanmoins, la courte discussion qui eut lieu en 1 880 à la Société de chirurgie à propos du cas de M. LeDentu, montre que la cause de l*ostéoclasie est gagnée chez nous; mais fautil pour cela Topposer à l'ostéotomie et dire qu'en toute circonstance elle lui est préférahle? En aucune façon, nous bous sommes déjà expliqué sur ce point, et nous y reviendrons encore, car il nous semble que le débat en question est d*une importance capitale.
Résultats fournis par Costéoclasie. — La première indication sur laquelle on ait pu s'appuyer pour porter un jugement de quelque valeur est celle qu'a fournie Gurlt par sa statistique qui porte sur 98 cas, dans lesquels on note 95 guérisons sans autre indication. Cette statistique, beaucoup trop imparfaite au point de vue du résultat fonctionnel, ainsi que l'a fait remarquer Nepveu, établit seulement l'innocuité de l'opération.
Nepveu ajoute aux cas de Gurlt, 9 autres faits, dont 6 sont dus à la pratique de Volkmann, 3, à' celle de Billroth ; ces derniers rapportés par Gussenbatier (1).
Ghalot (2) mentionne 4 nouvelles observations dues à Butcher (3), Bellamy (4), P. J. Hayes (5), James Spence (6).
Sur un total de 97 cas indiqué par Chalot, nous trouvons S5 fois seulement la mention du résultat définitif.
(1) Ârch. fur. Klin. Chirurgie, 1875) vol. XVIII, fasc. i, p. 1 et fascn, p. 375.
(2) Loc, cil,
(3) Dublin med. Journal, dot. 1874.
{A) London med. Record ^ 1875,
h) The Dublin Journ, of, med. *c., 1875, p. 289. (6) Edinburgh med. Journ., 1876, p. 769.
Snr ces Sb cas, 25 fois la guériâon était parfaite, dans raccourcissement, 30 fois il existait un raccourcissement notable.
M. Gangolphe a réuni quelques faits de plus d'ostéoclasie, et sur lès 105 cas qu'il retient en fin de compte, il nous donne la statistique suivante, qui diffère sensiblement delà précédente (1).
Résultats parfaits Cl
^„ , Amélioration 2o
* * Résultats imparfaits 2
Inconnus i7
Nous dirons ultérieurement notre sentiment sur la valeur qu'il faut attacher à ces statistiques. Ajoutons-y d'abord un certain nombre de faits que nous avons pu recueillir dans diverses publications surtout étrangères. Ces observations au nombre de 18 sont malheureusement encore moins explicites sur les résultats définitifs (2).
En effet, l'analyse de ces 18 observations nous donne à première vue 18 succès; mais nous avons à peine besoin de faire remarquer, qu'à l'exception de celle de M. Redard (que nous remercions bien cordialement), toutes les autres sont
(1) Ces chiffres ne sont pas textucUement dans la thèse de M. Gangolph«; iU résultent de l'analyse des faits qu'il cite.
(2) Albanèse (1868). Noto cliniche su Palerme infantile. Statistique
(2 cas) (1880-1881) pour Thôpital maritime de
Palerme.
Doutrelepont. Berlin^ Klin, Wochens,, 1878.
(1 cas) G. S. F. Gay. Bost, med.andsurg. Journal^ vol. GII, 1880, p. 226.
(2 cas) Grimm. Prager^ med, Wochens», 1877, t. II, p. 45.
(3 cas) P. Redard. Août 1882 (communication orale).
(1 cas) J.-B. Roberts. Edinburgh^ Ued» Journ. (Juillet et août 1878).
(9 cas), ■
d'un laconisme désespérant ; on peut en résumer la valeur par les chiffres suivants :
Résultats iocoonus 6
. Guérison sans indication ... 5
*" Correction de la difformité.. 3
Résultat fonctionnel bon ... 3
Si nous ajoutons ces 18 observations aux 105 analysées par M. Gangolphe, nous avons un total de 123 cas, qui se décomposent ainsi au point de vue du résultat définitif.
Résultats parfaits 64
Amélioration 28
Résultats très imparfaits 2
Inconnus 29
Si maintenant nous cherchons à pénétrer dans le détail de ces 64 résultats parfaits, nous voyons que parmi eux M. Gangolphe fait rentrer 25 cas d'ostéoclasie sur le fémur, chez des enfants de moins de 1 ans et qui ont guéri avec un raccourcissement de 1 à 4 pouces. La perfection de ce dernier résultat n'est pas d'une extrême évidence ; mais nous devons autant que possible, réunir toutes les données du problème.
Dans le parallèle que nous allons chercher à établir nous croyons ne devoir tenir compte absolument que de Tosléotomie antiseptique.
Notre statistique ostéotomique nous a donné : 34 cas :
21 fois, succès complets.
3 fois, raccourcissements notables.
2 fois, nécessité d'un appareil.
8 fois, inconnus.
Aucun cas de mort.
La statistique de Tostéoclasie nous indique :
Sur 123 cas:
64 résultats parfaits.
28 améliorations.
2 résultats très imparfaits.
29 iaconnus.
Nous n'y trouvons donc également aucun cas de mort; car nous croirions charger injustement cette statistique en lui attribuant le cas malheureux de Brums dans lequel on avait pratiqué des perforations sous-cutanées préalables.
Il est facile de voir que les résultats imparfaits ou inconnus se balancent à p'eu près dans les deux méthodes.
Relativement aux résultats définitifs, la proportion des cas heureux parait en faveur de Tostéotomie ; mais de même que 'bous n'avons mis en ligne que les faits dus à l'ostéotomie antiseptique, peut-être ne devrions-nous tenir compte aussi que des résultats obtenus avec les procédés perfectionnés de l'bstéoclasie.
Mais lés documents que nous possédons sont beaucoup trop incomplets pour nous permettre un pareil choix dans les observations.
On voit combien sont grandes les difficultés du problème posé dans ces termes généraux.
Descendons donc dans le détail et examinons la statistique ostéoclasique au point de vue de l'âge du sujet et de la date de la fracture.
Nous suivrons la division adoptée par Gangolphe, dont nous complétons les chiffres par nos faits personnels :
Nos 123 cas d'ostéoclasie comprennent :
i" Au-dessous de 40 ans. . . .
Cal datant de 3 mois à i an et même 2 ans* dans quelques cas.
Rupture obtenue le plus souvent avec la main. Bon résultat constant.
2« De iO à 25 ans....
Cal datant de 4 à 6 mois.
Rupture tantôt manuelle, tantôt avec l'ostéoclaste
Résultats moins parfaits.
30 Au dessus de 25 ans. • . .
Cal datant de 3 à 5 mois.
Rupture nécessitant presque toujours l'ostéoclaste.
Dans la moitié des cas environ, on n'obtient que des améliorations.
Ces résultats nous semblent jeter un grand jour sur les indications de Tune et l*autre de ces méthodes. La statistique précédente nous montre, en eiïet, d*une manière manifeste, que chez des entants au-dessous de 10 ans, même lorsqu'il s'agit de cals déjà anciens (1 ou 2 ans), la rupture donnera d'excellents résultats.
Plus tard, entre 10 et 2S ans, la rupture du caL datant de 4 à 6 mois doit être tentée; mais elle ne réussira guère qu'avec les osléoclastes.
Enfin au-dessus de 25 ans, à moins qu'il ne s^agisse d'un cal récent (2 ou 3 mois), nous pensons que l'ostéoclasie ne s'impose plus comme méthode de choix; on a le droit d'hésiter entre elle et l'ostéotomie, et même, s'il s'agissait d'un cal très anguleux avec raccourcissement considérable, nous pencherions plutôt du côté de l'ostéotomie.
En somme, en nous basant sur les résultats que nous venons d'analyser en dernier lieu, nous voyons que ces deux méthodes de redressement ne s'excluent pas Tune l'autre.
Elles s'adressent à des cas pathologiques différents, ou tout au moins se présentant dans des conditions différentes.
Nous pensons résumer l'opinion actuelle des chirurgiens
en France en disant qiie rostéoclasie est une méthode de choix et Tostéotomie une méthode de nécessité.
Toutefois cette opinion est peut-être un peu trop exclusive. Nous n^avons pas, il est vrai, de documents absolument concluants pour la modifier notablement. Néanmoins, nous pensons que dans certains cas déterminés, à savoir : Tftge relativement avancé du sujet et Tancienneté du cal, l'ostéotomie peut devenir elle-même une méthode de choix.
PARALLÈLE DE l'oSTÉOTOMIE AVEC l'oSTÉOCLASIE DANS LES COURBURES RACHITIQUES.
L*application de Tostéoclasie aux courbures rachitiques remonte à une époque déjà ancienne. En 1843, J. Guérin, en effet, en fournit les premières observations. Néanmoins cette méthode ne fut guère tout d'abord employée qu'en Allemagne, et ce n'est qu'assez tardivement qu'elle s'introduisit dans la pratique de quelques chirurgiens français.
En 1 879 Aysaguier (1), dans une thèse importante, cherche à tracer les indications de l'ostéoclasie. Ce travail relate 13 observations, savoir :
Volkraanu 7 cas.
Panas 2 »
Terrillon 2 • J. Guérin 2 »
Dans ces 13 cas la guérison a été complète.
(1) Thèse de Paris.
 cette statistique nous ajouterons un relevé de 40 cas (i) empruntés à la pratique de
Zielevicz 48 opérations.
Âlbanèse 4 —
Bradford 6 —
Jones { —
Margary 1 —
Del Greco 2 —
Reclus 8 —
ToUl 40 —
Gomme les observations de M. Reclus sont très complètes et concluantes, nous croyons devoir les reproduire et nous sommes heureux de remercier cordialement M. Reclus d'avoir bien voulu nous les communiquer.
OBSEBVATioif I. Résumé. — Roux Lucien, 3 ans. Rachitisme crânien; nouures de Tavant-bras; déformations surtout marquées aux membres inférieurs.
Courbure des tibias à concavité interne extrêmement prononcée; en même temps forte déviation des pieds en dedans de telle sorte que Tenfant marche sur ses malléoles externes.
Ostéoclasie (avec l'appareil de Gollin) des deux jambes.
Réduction facile, appareil plâtré.
Au bout de 2 mois à peine, Tenfant sort de Thôpital et marche facilement.
Observation II. Résumé. — Ribout Georges, 7 ans. Rachitisme crânien et thoracique ; déformation des avant-bras,
(1) Zielevicx. Berlin. Kliiu Wochens,^ 1880 (9 et 16 Tévrier). Albanèse. Noto cHniche su talune malattie injantili, Bradford. Bost,med. and surg, Journ. Vol CV. 1881. p. 444. Jones. Brit, méd Journ. 1879. Vol. II, p. 612. Mapgary. (1882).
Del Greco. Imparziale. Août 1880.
Reclus (18S2). Obsertations inédites.
mais surtout, courbures rachitiques énormes des membres inférieurs. Fémurs convexes en avant, tibias décrivant une forte courbure, à la fois transversale à concavité interne et antéro-postérieure à concavité postérieure. — 18 août, ostéoclasie instrumentale, successive des deux jambes. Ténotomîe du tendon d'Achille. Application d'une gouttière plâtrée.
Résultats. — Pas de fièvre les jours suivants.
\& septembre, consolidation des fractures.
!•' octobre, marche.
9 octobre, la courbure antéro-postérieure des tibias n'existe plus ; la flèche de courbure qui était de 4 cent, a disparu ; la courbure transversale est atténuée dans le rapport de 3àl.
Observation III. Résumé. — Frasquiui Louise, 3 ans. Les talons étant rapprochés, écartement de 13 centimètres entre les épines tibiales.
Jambe gauche : flèche de 6 cent, trois quarts. — droite — 7 centimètres.
(9 août. — Ostéoclasie à droite avec appareil Collin. Ostéoclasie manuelle à gauche. Appareil plâtré, attelles. Pas de fièvre. Variole 6 septembre.
11 octobre. — II n'y a plus que 7 centimètres et demi d' écartement entre les épines tibiales.
La fièche de la jambe gauche est de 1 centimètre. — — droite est presque nulle.
23 octobre. — Marche.
Observation IV. Résumé. ' — Saint-Omer Fernand, 3 ans. Rachitisme crânien, claviculaire, sternal, costal. Incurvation des deux fémurs. Genu valgum à dvoito. Quand les
genoux se touchent, écartement de 10 centimètres entre les malléoles.
18 août. — Opération. Chloroforniisation. Ostéoclasie instrumentale à droite. Appareil plâtré. Jamais de fièvre. Mais une eschare au point où le tampon mobile de rostéoclaste a porté à la partie interne de la jambe.
1 1 octobre, — Fracture consolidée.
30 octobre. — Guérison de Teschare. La distance entre les malléoles est réduite à 3 centimètres au lieu de 10.
Nous avons donc sur un total de 53 ostéoclasies pratiquées pour courbure rachitique : 47 résultats parfaits, S résultats incomplets et 1 complication (eschare), soit une proportion de 88,68 pour 100 de succès.
Rappelons, pour mémoire, et mettons en regard les résultats obtenus par Tostéotomie : 214 cas.
2 morts ne pouvant être directement rattachés àTopératioa.
Réunion immédiate 27 fois
Complications * 8i —
!142 parfait.
15 imparfait.
58 inconnu.
Il ressort nettement de ce tableau que si Tostéotomie n*est pas grave au point de vue de la mortalité, il faut néanmoins tenir compte des complications qui se montrent assez souvent à sa suite.
Mais au lieu de tirer des conclusions immédiates sur le choix de l'opération, examinons les cas qui peuvent être utilement traités par Tune ou Tautre de ces deux méthodes, et nous trouverons plus facilement dans Tétude de ce parallèle les indications de Tostéotomie.
Toutefois avant de conclure sur cette question litigieuse,
voyoQs un peu quelle est ropinion des chirurgiens tant en France qu'à l'étranger :
On n'a pas oublié la discussion importante qui eut lieu en février 1876 à la Société de chirurgie à propos du rapport de M. Tillaux, sur le mémoire de Bœckel.
Les uns comme MM. Tillaux, Labbé, Panas sont d'avis d'expérimenter la méthode le cas échéant.
Les autres comme MM. Lefort et Blot, sans être absolument hostiles , n'admettent Tostéotomie qu'à partir de 10, 12 et 14 ans et seulement chez les sujets qui ne peuvent marcher et qu'on ne peut redresser par les moyens mécaniques.
MM. Depaul et Marjolin vont plus loin; ils repoussent ' formellement la section osseuse et engagent leurs collègues à ne pas « donner un fâcheux exemple en encourageant ce mode de traitement. ))
M. Yerneuil résumait ces opinions diverses dans des termes qui méritent d'être rapportés, car il pose la question sous son véritable jour : « En présence d'une déviation rachitique, j'essayerais d'abord du traitement maritime, puis du redressement avec la main, avec des appareils. — Je suppose que ces moyens aient échoué, ce ne sera pas une raison pour que je pratique l'ostéotomie quand même. Si la difformité n'est pas trop gênante, et si elle ne détermine pas d'accidents, je me garderai bien de toute intervention opératoire et je ne consentirai à y porterie ciseau, que lorsque j'y trouverai réunies les deux conditions suivantes, incurabililépar les moyens ordinaires, accidents sérieux (1). »
Th. Jones, dans le journal The Lancet de 1877, s'exprime
(1) Soeiité de chirurgie, 1876, p. 184.
à peu près de môme : « L'ostéotomie, dit-il, ne doit être pratiquée que lorsque les autres modes de redressement ont échoué et que la difformité est considérable. »
Pour Reuss (<) : a II est des cas où Fostéotomie est indispensable ; ces cas sont au nombre de deux : premièrement les cas d'eburnation de Tos, quoique M. Guérin n'applique jamais Tostéotomie dans ces cas là ; en second lieu, ceux où le tissu osseux a cet état particulier dont M. Guerin parle dans sa communication à TÂcadémie. Dans ces deux circonstances Tostéotomie est non seulement permise, elle est ordonnée. »
a Mais elle est encore ordonnée dans les autres cas, quand tous les efforts faits pour arriver à un redressement durable ont échoué, et que, d'un autre côté, le traitement général, longuement, savamment appliqué, n'a donné aucun résultat. »
Fischer admet l'ostéotomie comme une nécessité qui peut s'imposer, mais il croit qu'il faut avant tout tenir compte de l'âge du sujet (jusqu'à quatre ans les douches froides, le massage, les appareils doivent amener la guérison) et du degré d'impotence.
Enfin pour Volkmann et Bœckel, l'ostéotomie est applicable chaque fois que l'osléoclasiemanuelle a échoué. — «Loin d'être .une opération de pure complaisance, elle mérite d'entrer dans la pratique courante de la chirurgie (2). »
Une autre question délicate est l'âge du sujet : — Quand faut-il pratiquer l'ostéotomie?
Au point de vue clinique le moment de l'intervention chirurgicale est difficile à préciser. — Il est évident cepen-
(l) Thrsç citée.
(2j Bœckel, hc, cit.
dantque l^opération, ainsi que le dit Barthélémy (1), ne doit être faite « qu^aprës la guérison de la cause qui a ramolli, infléchi et finalement considérablement endurci les os dans leur position défectueuse, »
C'est pour avoir méconnu ce précepte que Billrolh, après avoir pratiqué l'ostéolomie chez une petite fille de 4 ans, vit, quelques mois plus tard, la courbure rachitique se reproduire au-dessous du point opéré (2).
Certains auteurs on cru pouvoir fixer par à peu près un âge — de 10 à 14 ans pour Blot, Depaul, Le Fort; — de 4 à 7 pour Ceccherelli; — 6 ans pour Jones; — 4 ans pour Fischer. — Rappelons par curiosité 1 cas d'ostéotomie chez un enfant de 8 semaines par Howard.
Quant à nous : — fixer une limite précise pour l'âge où l'ostéotomie devra être faite, nous parait chose impossible, car il s'en faut de beaucoup que l'évolution du rachitisme puisse se mesurer à Tâge du sujet. Sans doute, on peut affirmer que dans la grande majorité des cas le travail d'éburnation est achevé vers 10 ans, mais il peut se terminer plus tôt. Sans vouloir citer un grand nombre de faits, ce qui nous serait facile, il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur nos tableaux. Mentionnons seulement cette petite fille de 3 ans dont le tibia était déjà tellement compact que Bœckel parvint avec peine, à laide du ciseau et du maillet, à en faire la section.
Rappelons également l'assertion de Volkmann, déclarant qu'il a dû plus d'une fois recourir à l'ostéotomie chez des enfants de 3 ans et même de 2 ans et demi dont il n'avait pu rompre les os par simple effort manuel.
(1] Àrch, méd, nav,, 1874.
(2) Archiv, gén, méd. Paris, septembre 1875; p. 332, et 1876, p. 108. De l'ostéotomie et de Vostéoclasie au point de vue orthopédique, par le docteur Nepveu.
Il n*esl en réalité qu'une seule donnée précise, admise d'ailleurs par tous ceux qui se sont occupés particulièrement de la question, à savoir la résistance aux tentatives d'ostéoclasie manuelle avec ou sans sommeil chloroformique.
En résumé donc, on doit toujours tenter Tostéoclasie manuelle avant d'entreprendre l'ostéotomie, car encore une fois, il n'y a pas de règle précise concernant le moment où ils convient d'intervenir : ce n'est que quand l'ostéoclasie échoue, que l'ostéotomie est indiquée.
Ajoutons que certains chirurgiens, Yemeuil, Panas, exigent encore, poor intervenir, que la difformité soient telle qu'elle cause des accidents sérieux et rende l'existence pénible.
PARALLÈLE DE l'oSTÉOTOMIE AVEC L*OSTÉOCI^4S1£ DAMS l'aNKTLOSS DE LA HANCHE.
Bonnet est le véritable promoteur du redressement forcé dans les ankyloses de la hanche. Dans ses différents travaux (1), dans ses différentes communications aux sociétés savantes en I808; cet éminent chirurgien fit valoir tous les avantages de cette méthode. Craignant de produire la fracture du col, dont il s'exagérait la gravité, Bonnet procédait avec ménagement; il faisait, en un mot, le redressement progressif.
L'année suivante, Viennois (de Lyon) communiquait à la Société de chirurgie un fait nouveau tiré de la pratique de Bonnet. Le redressement avait été obtenu sans fracture da col, ainsi qu'on avait pu le constater par l'autopsie du malade, qui avait succombé un an après par le fait d'une autre
(1) Gaz, méd, de Lyon, — Bulletin de thérapeutique^ de 1840 à 18S74 — Traité des mal, des articulations ^
maladie. En 1860, Laborie (1) signale également un cas de redressement d'une ank)'lose coxo-fémorale complète. Le redressement avait été obtenu sans fracture du col.
Mais bientôt on ne s'en tient pas au procédé Bonnet. D'ailleurs, avec son procédé, il ne pouvait rompre des ankyloses avec adhérences très fortes.
Nélaton (2) et Desprès père (cité par Passot) fracturent de parti pris le col fémoral.
Maisonneuve (3) suit la même pratique et emploie le procédé du redressement brusque également préconisé par Ollier. — Plus tard, Verneuil, Biilroth, cités par Nepveu(4), suivent cette pratique et obtiennent de bons résultats. — En 1875, M. Tillaux (5) détermina la fracture du col du fémur par redressement brusque et obtint un très beau succès. — En 1876^ M. Passot, dans sa thèse inaugurale, rappelle les faits connus de redressement brusque pour ankylose de la hanche et y ajoute un cas heureux dû à la pratique de Pozzi, suppléant Broca à l'Hôpital des Cliniques, en 187S. — Enfin, dans ces dernières années, nous trouvons signalées à Télranger des observations analogues : en Angleterre, c'est Folkers (6) qui, pour une double ankylose de la hanche, pratique l'extension forcée. Mais le résultat obtenu n'est pas favorable, car le malade ne peut ni s'asseoir ni se passer de béquilles. En 1882, les chirurgiens américains, dans la trente-troisième session de VAmerical médical association (7] , discutent les indications de l'ostéoclasie et de
f L) Bull. Soc. de chir., 1860.
(2) Eléments de pathologie chirurgicale,
(3) Ga2 des Hôpitaux, 1862.
(4) Àrch. méd., 1875.
(5) Bull, soc, chirurg,, 1875 p. 353.
(6) Brit. méd. journ., t. I, p. 227.
(7) New-York med. Becord.p 1882, p. 660.
l'osléolomie dans TaDkylose de la hanche. Un seul d'entre eux, Gay, défend rostéoclasie contre l'ostéotomie ; les autres, Hallay, Owen, Poore, Prince, Ranschoff (de Cincinnati) se prononcent en faveur de Tostéotomie. Enfin, Tun d'entre eux. Liée, professe une opinion mixte et conseille Tosléotomie lorsqu'on cherche seulement à obtenir une position meilleure, et rostéoclasie lorsqu'on veut obtenir une pseudarthrose. En 1883, Sayre ({) publie trois observations de a brisement forcé » pour ankylose de la hanche; dans les trois cas, il dit avoir obtenu une mobilité satisfaisante.
Ainsi qu'on le voit, l'ostéoclasie dans les ankyloses de la hanche est une question à l'étude, mais elle est encore loin d'être résolue.
On ne trouve nulle part signalée de statistique importante de cette opération. C'est ainsi que Behring (2) aurait eu dans sa pratique des résultats nuls ou malheureux; mais, à cet égard, nous n'avons aucun chiffre précis. De même, Bonnet ne nous indique pas de statistique sur laquelle nous puissions nous appuyer. Nous sommes, par conséquent, réduit à recueillir les différentes observations qui ont été publiées et dans lesquelles le résultat est signalé d'une manière positive.
Si nous ajoutons nos faits personnels aux 13 observations de Nussbaum, cité par Malgaigne-Le Fort (3), et qui obtint des résultats peu favorables, nous arrivons à un total de 26 cas, en y comprenant un fait dû à Péan et signalé dans le livre de Nélaton. — Dans ces 26 cas, on obtint 12 fois un résultat favorable : non seulement l'attitude vicieuse était corrigée, mais le membre jouissait d'une mobilité suffisante. Dans 9 cas, Tattitude vicieuse fut très notablement diminuée ; et, enfin, dans 5 cas, le résultat fut nul.
1) Orthopédie Surgery and Diseases of the joints, — 1883, p. 4tt et seq. '2)Med, Opérât, MalgaigDe-Le Fort, t. I, p. 485. 3) Loc cit.
Nous, devons faire remarquer ici que, àatiiî les observations de Nussbaura, loutes les autres* sont en faveur de rostéoclasie. Mais, nous craignons que tous les chirurgiens n'aient pas', à l'exemple deNussbaum, publié leurs insuccès, et nous sommes un peu étonné de oe voir, en aucun cas, de complications signalées. Disons toutefois que Macewen cite un cas de fracture, de Tos iliaque à la suite d^une tentative de redressement violent.
Si, en niaintes parties de notre travail et particulièrement en ce qui concerne les cals vicieux, nous avons cru devoir remarquer que l'ostéotomie s'offrait comme une méthode de nécessité, après dés tentatives de rupture dûment pratiquées et reconnues infructueuses, et qu'en conséquence il n'y avait pas à proprement parler de parallèle à établir entre rostéoclasie et l'ostéotomie dans ces conditions, il n'en est pas de même pour l'ankylose de la hanche. Ici nous nous trouvons en présence dé chirurgiens qui adoptent délibérément, les uns le redressement forcé, les autres Fostéotomie. A l'étranger d'une manière générale, dans l'ankylose de la hanche, on paraît pratiquer plus volontiers l'ostéotomie que rostéoclasie ; en France c'est le contraire.
Mettons en présence les tableaux qui résument les résultats que donnent ces deux méthodes et voyons les renseignements qu'ils nous fournissent :
Ostéotamie : 44 cas.
Morts.4. Mortalité 9.09 p. 0/0
I Sans complications 16.
Après complications il dont i hémorrhagie ayant nécessité la ligature de la fémorale.
Sans indications i3.
Résultat définiUf.
Excellent 18 fois
Pas de détails , 21 —
Amélioration 1 —
Ostéoclasie : 26 cas.
MorU
Résultat défiûitif.
Ëxcelleat i2 fois
AmélioratioQ très notable 9 —
Insuccès 5 —
Il nous semble inutile de développer plus longuement ce parallèle, et bien que le nombre des ostéoclasies soit un peu insuffisant, il ressort nettement des données précédentes que :
l"" L^ostéoclasie est la méthode de choix pour le traitement des ankyloses de la hanche ;
2"" Que cette méthode présente une innocuité à peu près complète^ tout en donnant des résultats fonctionnels au moins équivalents à ceux de la méthode sanglante ;
3° Que l'ostéotomie doit être réservée à un nombre de cas assez limités.
Devons-nous comparer l'ostéotomie avec la résection étendue de l'extrémité supérieure du fémur, telle que Ta pratiquée 5 fois Sayre pour ankylose de la hanche. Nous le ferions certainement si nous avions des renseignements détaillés sur les motifs qui ont pu conduire à ce mode d'intervention. Mais n'ayant d'autre renseignement que l'âge (de 6 à i 3 ans] des opérés et l'énoncé d'un résultat qui donne 3 bonnes mobilités, mais qui compte 1 cas de raccourcissement de 5 cent, et 2 cas de mort, nous croyons qu'il suffit d'en avoir fait mention.
pahâllèle de l'ostéotomie avec les autbes méthodes
DE redressement DANS l' ANKYLOSE DU GENOU.
1" Redressement forcé et ostéoclasie. -* Sans vouloir
faire ici l'histoire du redressement forcé dans les anjcyloses du genou, nous dirons que celte méthode a joui, pendant long- . temps, d'une grande vogue parmi les chirurgiens. Malgré les tentatives inconsidérées et brulales de Louvrier, qui jetèrent un discrédit profond sur cette opération, Bonnet et Maisonneuve, en France, Palasciano, en Ilalie, avec leurs procédés et leurs appareils plus perfectionnés, arrivèrent à répandre celte pratique dans tous les pays. Nussbaum, en Allemagne, pratiqua cette opération un très grand nombre de fois, et dans la statistique de 119 cas qu'il fournit, on ne note aucun cas de mort ; mais en revanche, il y eut fréquemment des accidents . locaux parfois assez sérieux. Malgré l'apparente bénignité du redressement forcé, qui ne s'applique d'ailleurs qu'aux ankyloses incomplètes, on a observé même dans ces conditions et malgré le perfectionnement apporté à l'instrumentation des accidents d'une certaine gravité. C'est ainsi que Volkmann, dans un cas, a signalé des lésions du nerf poplité. Poinsot (1) a vu survenir une fracture du tibia et l'ulcération de Tarière poplité. Le malade mourut par hémorrhagie.
Billrolh, dans une tentative de ce genre, a fracturé le fémur au 1/3 inférieur et a dû pratiquer ultérieurement Tostéotomie cunéiforme. En 4 882, Homans (2) eut une rupture des vaisseaux poplités qui nécessita la ligature de la fémorale. Le redressement forcé, brusque, donne donc lieu parfois à des accidents dont il faut tenir compte.
11 serait môme contre-indiqué, d'après Poinsot, dans certaines variétés d'ankyloses incomplètes.
1** Dans les ankyloses consécutives à une inflammation suppura tive. — L'expérience démontre que, dans ces cas, les len-
(l) Loc. CI», p. 28.
Reports o{ the ciiy hosp. ùf Boston 1887, p. 266.
tatives de redressement peuvent réveiller le travail inflammatoire ;
2' Dans les arthrites à répétition [arthritis recnrrens, des Anglais). — Le redressement parait tout d'abord amener un bon résultat, mais après une courte immobilisation rankylosc se reproduit ;
y Dans certaines ankyloses spéciales à la jeunesse, bien étudiées par Volkmann et caractérisées par l'hypertrophie de la partie antérieure des condyles fémoraux (cette déformation nous parait devoir être rattachée à l'ostéomyélite de Tenfance ou de l'adolescence). — Les tentatives de *rupture, en pareille circonstance, amènent la luxation du tibia en arrière.
Ce sont donc là des considérations qui restreignent la limite d'action du redressement forcé dans l'ankjlose du genou et les quelques faits nouveaux que nous avons recueillis ne modifient en rien cette manière de voir. — Sayre (1) a publié, cette année môme, quatre observations de brisement forcé pour ankylose du genou. Dans trois de ces cas, il s'agissait d'ankyloses fibreuses. Une fois, il eut un résullat parfait, une autre fois, le résultat fut très incomplet ; ^dans le dernier cas, le malade mourut de fièvre typhoïde. Le quatrième cas était relatif à une ankylose consécutive à une ostéomyélite du fémur : le résultat fut favorable. — Bradford (2), en i881, opéra deux fois le redressement forcé pour une ankylose angulaire du genou, et le résultat fat satisfaisant les deux fois.
Mais nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce mode de redressement, car c'est surtout dans les ankyloses incomplètes ou tout au moins franchement fibreuses qu'il est
(1) Orthopédie Surgery and Diseases of the Joints, 1883, p. 404.
(2) Boston med, and Surg, journ. Vol. CV, 1881, p. 444.
appelé à intervenir, conditions absolument différentes de celles qui pourraient réclamer l'ostéotomie.
Mais à côté du redressement forcé qui a pu parfois provoquer des fractu.res, mais qui n'a jamais été fait dans ce but, ou qui, lout au moins, n'a jamais agi qu'à l'aveugle, il convient de faire une place à part pour Tostéoclasie sus-condylienne instrumentale (Gollin, Robin). Nous aurons à y revenir à propos dugenu valgum et à dire combien l'on est peu fixé encore sur sa valeur absolue, malgré les succès incontestables qu'elle a donnés.
2^ Résection complète. — Si nous consultons la statistique la plus récente, celle de Poinsot, qui porte sur des résections complètes (autant qu'on peut l'apprécier du moins], nous voyons que sur 79 cas, il y a 7 morts, soit une mortalité de 11,39 p. 100. C'est donc une statistique un peu moins favorable que notre statistique d'ostéotomie, qui indiquait une mortalité de 9 p. 100 seulement.
Relativement au résultat définitif, des 70 opérés qui restent : 20 n'ont pas été suivis, 18 ont acquis un membre utile, '32 ont besoin, pour marcher, d'un appareil de soutien*
Il est facile de remarquer que les deux statistiques de l'ostéotomie et de la résection complète sont à peu près équivar lentes. Il y a de part et d'autre une proportion sensiblement égale de résultats inconnus. Quant à la mortalité plus faible qui existe pour l'ostéotomie, on peut l'expliquer, ainsi que nous l'avons déjà dit, par l'annexion aux procédés primitifs de Rhea Barton et de Gurdon Buck, du procédé linéaire plus ou moins sous-cutané, qui constitue une opération à gravité beaucoup moins grande que les autres procédés.
Formuler les indications de rostéatomiepourl'ankylosedu
genou nous parait absolument difiScile, sinon impossible.
Le procédé de Rhea Barton ne donne que des résultats assez imparfaits comme forme et comme fonction. ' Le procédé de Gurdon Buck est tantôt une ostéotomie et tantôt une résection cunéiforme; il serait même plus juste de le ranger une fois pour toutes dans les résections et de faire cesser cette confusion que nous avons eue à signaler dans notre seconde partie.
Nous nous rallierions donc absolument à la manière devoir
de Poincet, si, comme nous avons eu occasion de le dire déjà
(p. 187), nous ne pensions qu'il conviendrait de poursuivre la
tentative de Macewen pour appliquer à Tankylose le traite-
' ment du genu valgum par ostéotomie linéaire sus-condylienne.
C'est à l'avenir seul qu'il convient de décider.
COMPARAISON DE l'oSTÉOTOMIE AVEC LES AUTRES MODES DE TRAITEMENT DU GENU VALGUM
Aux diverses phases pathogéniques du genu valgum, répondent des modifications dans les méthodes de traitement qu'on lui oppose. La ténotomie du biceps pratiquée par Bonnet, la section du ligament latéral exterae préconisée par Langenbeck, ont déjà depuis longtemps disparu, de même que le procédé deBiilroth qui allie les deux précédents. En 186i, Delore (de Lyon) indique le procédé de redressement forcé qui porte son nom. Il en exposa le manuel opératoire dans une communication à rÂssociatiôn française pour l'avancement des sciences, en 1873. — L'année suivante, il apportait les résultats de sa pratique, à la Société de chirurgie.
Nous n'avons pas ici à décrire le procédé de ce chirurgien, procédé à manœuvres lentes et mesurées, pas plus que la modification qu'y apporta plus tard M. Tillaux.
Que le redressement soit efifectué par le procédé de Delore ou parle procédé de Tillaux, qu'avec ces deux chirurgiens on pratique le redressemeàt immédiat aussi complet que possible ou, qu'à l'exemple de Kœnig (i) on procède par séances successives, peu importe au point de vue des lésions produites.
De différentes recherches expérimentales (2), il résulte que chez l'enfant on obtient le décollement épiphysaire ordinairement fémoral, parfois tibial. Et l'on s'explique ainsi les 200 succès de Delore (3).
Chez l'adolescent de 18 à 20 ans, ce qu'on observe surtout c'est la rupture du ligament latéral externe; 9 fois sur 12 dans les expériences dedeSanti (4). Aussi trouvons-nous des résultats cliniques beaucoup moins favorables : Sur 26 cas (13 opérés de Billroth, 1 de Guérin, 12 empruntés aux thèses de Saurèl, Barbarin, de Santi, Vergne, Aysaguier), on constate 8 résultats parfaits, 7 incomplets, 2 cas d'arthrite, et 9 fois des mouvements de latéralité assez prononcés pour rendre la marche très difficile (Macewen) (5).
Ce n'est donc que chez l'enfant que l'on peut, en toute sécurité, recourir à ce procédé, vraiment excellent à cet âge, car on ne saurait lui reprocher bien sévèrement un peu d'épanchement articulaire qui lui succède souvent.
A partir de quinze ans environ on est en droit de redouter la rupture des ligaments, c'est-à-dire une mobilité anormale aussi pénible que la déviation primitive, si même elle ne l'est pas davantage.
Pour être sûr d'agir sur le squelette j il faut choisir entre
fl) Berlin, Klin, Wochemchr, 1«' octobre 1877.
(2) A. Barbier. 7/<. doct, Paris, 1» décembre 1874.
(3) Mênard. Aei;tie (/« cAtrtir^ié, 1881. p. 738.
Ih) L. de Santi. Th, doct. Paris, 14 décembre 1876. (5) Macewen. Ostéotomie^ p. 103.
Fosiioclasie instrumentale, avec appareil à action nettement limilée et Vostéotomie.
L'ostéoclaste, consirait en 1879 par M. GoHin, àialgré son apparence brutale, agit avec précision sur un point déterminé .puisqne Tappareil peut être exactement appliqué, par sa partie mobile, sur la face interne du genou. Là force déployée est Eaicilement graduée par saccades,comme le recommande Delore.
Nombre d'ostéoclasies ont été pratiquées avec Taide de Tappareil Gollin.
En 1882 M. Robin (de Lyon) a présenté à la Société de chirurgie (1) un nouvel ostëoclaftte pour le traitement du gêna valgum. L'auteur cherche dans ce procédé à déterminer une fracture juxta-épiphysaire nette et toujours sous-périostéè avant Tâge de 30 à 35 ans.
L^année suivante, le même chirurgien (2) cite 53 ostéoclasies pour genu valgum, dans lesquelles il a obtenu 53 gué* risons.
Enfin, différentes observations ont été recueillies dans les thèses de Saurel (1872), Barbarin (1873), Vergne (1875), de de Santi (1876), Peyre et Aysaguier (1879). — Maià il n'existé pas de statistique importante sur Tostéoclasie dans le genu valgum.
Nombre d'opérations ont cependant été pratiquées, sans parler de la statistique trop peu détaillée de Delore, qui comprend 200 redressements et 200 succès, ni des 53 succès mentionnés par M. Robin de Lyon sur un nombre égal d'ostéodasies. Nous devons dire qae ce n'est pas avec des documents de ce genre qu'il est possible d'établir la valeur réelle, c'està-dire la valeur orthopédique, de l'ostéoclasie.
(1) Séance du 26 juillet.
(2) Lyon médical^ 13 mai 1883.
Aussi préférons-nous ne présenter qu'un petit nombre de cas, mais sur lesquels nous avons des renseignements précis. Aux 26 cas que nous venons de signaler tout à Theure et dont nous avons indiqué la source, nous ajouterons 4 observations publiées dans la thèse de Peyre dont 3 sont dues à M. Terrillon, et 1 à M. Verneuil; enfin nous rapportons ici une observation inédite, que nous devons à Tamicale obligeance de M. Reclus.
Observation résumée. — Filliou Gustave, 7 ans. Courbures rachitiques au crâne, au thorax, aux avant-bras. Courbure antérieure des deux fémurs. Courbure du tibia gauche en dehors. Genu valgum à droite. Il y a 7 cent. d*écartement entre les malléoles, les genoux se touchant.
18 août. — Opération, chloroformisation, redressement du genu valgum par Tostéoclaste Collin. Appareil plâtré, attelle externe. Pas de fièvre.
10 septembre, — On enlève l'appareil, la déformation est corrigée, les malléoles se touchent.
Sur ces 31 observations nous relevons une périostite phlegmoneuse diffuse, 2 cas d'arthrite, 2 cas de mobilité latérale, et une fréquence presque constante d'hydarthrose. Il est vrai nous le répétons que la fracture n'a pas toujours été faite avec un ostéoclaste à précision absolue.
Ce sont ces derniers faits, et eux seuls qu'on pourrait faire entrer en lutte avec ce procédé ostéotomique, si simple dans sa manœuvre, si brillant dans ses résultats que Macewen nous à fait connaître, et qui nous semble mériter de trouver en France l'accueil qu'il a reçu déjà â l'étranger.
