ROLE DE L’EMPHYSEME DANS LE PNEUMOTHORAX SPONTANE

Nous ne parlerons pas ici des pneumothorax spontanés qui se voient dans différentes affections pulmonaires comme le cancer, la gangrène etc. Ce sont des pneumothorax survenant au cours de maladies capables de déterminer par elles seules, l’irruption de l’air dans l’espace pleural Le pneumothorax spontané survenant au cours d’une tuberculose pulmonaire évolutive, ne nous occupera pas davantage; le mécanisme de sa production est bien établi.

Nous n’envisagerons que le pneumothorax spontané bénin, le «pneumothorax des conscritsk> de Gaillard.

Le problème de son étio-pathologie a suscité de nombreux travaux. Si dans ce pneumothorax, le plus souvent, surtout depuis les dernières années, la présence d’emphysème semble admise, sinon prouvée, limportance attachée au facteur tuberculose est toujours mise en question.

Sergent et Pignot distinguent deux classes: le pneumothorax spontané survenant après l'effort et celui sans effort. La première variété s’observe le plus fréquemment. C’est dans ces cas que nous trouverons la rupture des vésicules d’emphysème. Le pneumothorax spontané sans effort, celui qui survient même pendant le sommeil, serait dû à une congestion d’un foyer sous-pleural, entraînant ainsi une destruction parenchymateuse.

Le mécanisme de production du pneumothorax spontané a donné lieu à des discussions très variées. K jaergaard a pu mettre en évidence la présence de kystes congénitaux pulmonaires. Ces cas sont néanmoins assez

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rares. De même, la constatation de malformations bulleuses sous-pleurales, signalées par Olbrechts ne semble s'appliquer qu’à un nombre très restreint de cas de pneumothorax spontanés. On pourra rapprocher de ces Cas, le pneumothorax survenu chez un nouveau-né que rapporte Lim Kha Ti. Le petit malade était porteur de circulaires du cou et en outre un bouchon muqueux rendait l'expiration difficile. Dans ce cas, la rupture semble être survenue sur une malformation congénitale du système élastique.

Le rôle de traumatisme a été diversement interprété. Ainsi, lwanides a pu créer un pneumothorax spontané expérimental par des insufflations intra-trachéales. En faisant monter fortement la pression intra-pulmonaire, il est arrivé à créer, en premier lieu, de l’emphysème interstitiel. Une augmentation de la pression a eu comme suite la création d’un pneumothorax spontané. Rindfleisch, Thannhauser admettent linfiltration d'air dans le tissu interstitiel comme cause de pneumothorax spontané. Cette infiltration serait précédée d’une altération traumatique des voies aériennes.

Powazka signale le cas d’un malade qui avait subi un traumatisme thoracique donnant lieu à des adhérences. Un pneumothorax spontané est survenu après un effort de toux.

Une autre cause d'ordre mécanique est signalée par Keresztes. Lors d’une insufflation au cours d’un pneumothorax artificiel, elle a vu s’établir un pneumothorax spontané du même côté. L'auteur a constaté des vésicules emphysémateuses qui s'étaient rompues. Il attribue la production du pneumothorax spontané à l’étirement conünu de bulles emphysémateuses retenues par des adhérences.

La présence de foyers tuberculeux dans le parenchyme pulmonaire ne semble pas être une nécessité absolue dans le mécanisme de production du pneumo-

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thorax spontané. Dans certains cas, même l’emphysème fait défaut (malformations congénitales).

La formation de bulles emphysémateuses peut se faire après n'importe quelle infection intéressant le parenchyme pulmonaire. La condition essentielle est qu'une cicatrice rétractile lui succède, Ainsi, les cas de pneumothorax spontané survenus après une pneumonie trouvent leur explication: Après la résorption partielle du foyer pneumonique, on assiste à la formation de vésicules scléro-atrophiques: «les vésicules de Fischer- Wassels». Celles-ci peuvent en se rompant donner lieu au pneumothorax spontané. La rupture survient sur ce point faible, généralement maintenu par des adhérences, après des efforts plus ou moins intenses (quintes de toux dans la coqueluche, signalées par Roger). Les adhérences ne permettent pas au poumon de céder devant la surpression provoquée par la toux, l’éternuement, etc.

Néanmoins c’est la tuberculose qui donne le plus souvent lieu à des bulles emphysémateuses. Les bulles emphysémateuses cicatricielles du sommet sont les reliquats fréquents des anciennes atteintes tuberculeuses. La fréquence des pleurites apicales est grande. Jaquot explique la douleur initiale, qui inaugure le pneumothorax spontané, par la rupture des adhérences. La constatation de stigmates de tuberculose plaide en faveur de l’étiologie bacillaire. L'évolution ultérieure d’une tuberculose, après un pneumothorax spontané, ne ferait que confirmer cette étiologie. Ces foyers cicatriciels, possédant une très grande force rétractile, expliquent la fermeture rapide et la prompte résorption de l’épanchement gazeux. Les récidives sont fréquentes, car le point faible persiste dans le parenchyme.

La plupart de ces foyers siègent dans la partie apicale. Dans la toux, une surpression se produit dans le domaine des sommets (Mohr). Elle provoque une distension des alvéoles et des bronchioles. Les matières infec-