LE 3 JUIN

Antigène : solution de Cy Hg à 1/500 de sérum physiologique.

Cuti-réaction : négative.

Intradermo-réaction : négative.

Anaphylaxie passive du cobaye: non faite.

LR LP

Ces observations montrent un fait nouveau et certainement inattendu : au cours de l’ictère thérapeutique, il est possible de mettre-en évidence un état de sensibilisation du sujet vis-à-vis du médicament qui l’a provoqué. Nous estimons que la positivité de ces réactions est un argument de poids en faveur du rôle de l'allergie dans leur apparition. Nous sommes donc ainsi amené à admettre l’étiologie allergique de certains ictères thérapeutiques. Il faut bien avouer qu'il s’agit là d’une donnée inattendue et a priori nettement déconcertante : l’ictère ne fait pas classiquement partie du tableau habituel des états de sensibilisation, et, en particulier, du plus typique de tous : la maladie sérique. Cependant, dans une Revue Générale sur les Accidents Sériques, parue en 1927, Drouet a eu le mérite d'attirer l'attention sur la participation du foie. Il écrit en effet : «Les lésions hépatiques sont au moins aussi fréquentes que celles du rein. Nos constatations, celles de Lesné et Langle, et surtout celles de Dupérié et Belot (Gazette Hebdomadaire des Sciences Médicales de Bordeaux, 2 mars 1924) ont montré qu'au cours des accidents sériques il se produit généralement une légère insuffisance hépatique, insuffisance passagère, mais d'autant plus accusée que les manifestations sériques sont plus intenses. Cette insuffisance est le plus souvent sans expression clinique ; les fonctions biliaires ne sont qu’exceptionnellement atteintes. Cependant nous avons déjà observé plusieurs cas d’ictère après sérothérapie et Flandin et Pierre Vallery-Radot en ont rapporté un bel exemple à la Société Médicale

des Hôpitaux (Bulletin du 14 juillet 1921). »

red

On ne peut donc admettre l’étiologie allergique que dans la limite de la confiance qu'’inspirent les méthodes de laboratoire utilisées. Or, nous avons pratiqué à l’heure actuelle un nombre suffisant de réactions cutanées avec les antigènes médicamenteux considérés, pour pouvoir affirmer que, en aucun cas, un sujet normal, n’ayant jamais été en contact auparavant avec le médicament, ne présente de réactions cutanées positives D'ailleurs, pour admettre ce caractère positif, nous avons exigé une réaction particulièrement nette, comme le conseille Pasteur-Vallery Radot. En ce qui concerne la méthode de la transmission passive de la sensibilisation au cobaye, nous n’ignorons nullement les critiques qu’on a formulées, mais, ici encore, nous nous sommes entouré de précautions en utilisant des témoins et en exigeant des manifestations cliniques indiscutables de choc, pour admettre le caractère positif de l'expérience. Nous croyons donc nous être mis dans des conditions expérimentales suffisamment rigoureuses pour accorder crédit à nos résultats. Il nous paraît ainsi très vraisemblable que certains ictères thérapeutiques précoces et peut-être même certains ictères thérapeutiques tardifs sont des ictères de sensibilisation à l’antigène médicamenteux.

Mais nous sommes loin de croire que tous les ictères thérapeutiques, les précoces en particulier, s’expliquent par un état allergique. Nous nous refusons a priori à nier l'importance des réactions focales, ou à exclure la possibilité d’une autre interprétation. Bien plus, nous croyons que, fort souvent, on doit faire intervenir une intrication des pathogénies. En parti-

culier, il nous paraît très vraisemblable que les phénomènes d'intoxication peuvent marcher de pair avec des phénomènes de sensibilisation. Il serait véritablement étrange de ne pas faire intervenir l’intoxication dans l'observation d’ictère grave de Chabrol et Khoury, même si on admet que la crise nitrotoïde de ce malade s’expliquait par un état allergique. De même, réaction de sensibilisation et réaction d’'Herxheimer peuvent marcher de pair. Nous venons d’observer récemment une malade tabétique, traitée par le bismuth, qui présenta une grippe bismuthique d’origine allergique dont l’évolution se termina par une réaction d'Herxheimer aussi typique que possible puisque, au décours de sa grippe, la malade présenta un réveil des crises gastriques dont elle avait souffert plusieurs mois auparavant. Nous ne croyons donc pas à une pathogénie unique des ictères thérapeutiques. Nous admettons seulement que la sensibilisation peut intervenir dans leur étiologie sans que son rôle soit exclusif de l'intervention d’autres facteurs.

Le rôle possible de la sensibilisation explique, à notre avis, que Milian et quelques auteurs aient pu voir guérir un ictère thérapeutique malgré que les injections de l’agent médicamenteux qui avait semblé le provoquer, fussent poursuivies. Cuilleret a montré, dans sa thèse, que la continuation du traitement peut être un moyen de désensibilisation à l’antigène médicamenteux. Ainsi disparaît un des arguments de la théorie générale du biotropisme proposée par Milian.

L'intervention de l’allergie modifiera-t-elle la con: duite à tenir en présence d’un ictère médicamenteux ?

nee

Nous ne le croyons pas. Il est amplement démontré, en effet, que l’ictère thérapeutique a une évolution spontanément favorable sous l'influence d’un traitement médical anodin. Cette constatation clinique solidement établie est la justification de la règle proposée par M. le Professeur Nicolas, à Lyon : l’arrêt du traitement qui a semblé déclencher l’ictère. En admettant même que l’évolution de ces ictères thérapeutiques ne présentât pas la bénignité qu’elle a en réalité, il nous paraîtrait aussi dangereux de continuer le traitement, sous prétexte d’une étiologie allergique que sous celui d’une étiologie syphilitique : nous estimons en effet que, assez souvent, il y a une intrication des étiologies : sensibilisation et intoxication. D'autre part, le risque de l’ictère aggravé est trop grand, surtout avec le 914, pour qu'on ait le droit de continuer le traitement sous le fallacieux prétexte d’une théorie à vérifier. Nous pensons donc que, même devant une étiologie allergique nettement démontrée, il faut interrompre tout traitement ou bien avoir recours à un autre médicament dans le seul cas où existeraient des accidents syphilitiques dont la gravité serait telle qu’elle mette en danger la vie du malade.

Conclusions

[. — On sait que, chez les syphilitiques traités par les arsénobenzènes, le bismuth ou le mércure, on peut voir apparaître, avec une fréquence d’ailleurs inégale suivant ces différents médicaments, des ictères ordinairement bénins, exceptionnellement graves, qui se constituent soit pendant, soit à la suite de Ja série d’injections thérapeutiques. On a voulu jusqu'ici les expliquer en invoquant :

— soit une action toxique du médicament,

— soit le réveil de l'infection syphilitique par le traitement : réaction d’'Herxheimer hépatique (en étendant un peu la signification du terme réaction d’Herxeimer) ou hépatorécidive,

— soit le réveil d’une infection banale, à localisation hépatique, sous l'influence de la thérapeutique spécifique (biotropisme).

Nous exposons les différents arguments qui plaident pour et contre ces théories, en insistant sur l’impossibilité habituelle d’une conclusion basée sur des preu-

ves irréfutables.

II. — Nous montrons que, dans certains cas, il faut faire intervenir une réaction allergique pour expliquer l’ictère thérapeutique précoce ou même tardif. Nous nous appuyons sur les données fournies par les réactions cutanées à l’antisène médicamenteux, et sur la

méthode de la transmission passive de la sensibilisation chez l’animal.

II. — Nous ne prétendons nullement que l’explication allergique soit la seule valable et doive être retenue d’une manière exclusive : réaction allergique, réaction d'intoxication et réaction d’'Herxheimer pouvant parfaitement, à notre avis, coïncider ou exister

seules .

IV. — Nous estimons que, dans les cas où la nature allergique de l’ictère paraît nettement démontrée par le laboratoire, on pourrait théoriquement essayer de continuer le traitement par le médicament qui a provoqué l’ictère; car, à notre avis, la continuation de la thérapeutique constitue un moyen de désensibilisation. Toutefois, la nature allergique exclusive d’un ictère pouvant, malgré tout, laisser place à quelque doute, nous pensons qu'il est pratiquement contre-indiqué d'adopter cette conduite en présence d’un ictère post ou para-thérapeutique, surtout novarsénobenzolique, et qu’il demeure plus sage d'interrompre le traitement, ces ictères étant habituellement spontanément curables, ou de changer de médicament si les accidents syphilitiques du malade l’exigent.

Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, Le DoYen, NICOLAS.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 26 Novembre 1932.

Le RecTEUR, PRÉSIDENT Du CONSEIL DE L’UNIVERSITÉ,

A. LIRONDELLE,

Notice

Nous croyons inutile de rapporter, à cette place, la bibliographie des ictères thérapeutiques. Nous n’avons trouvé, en effet, que deux travaux se rapportant directement à la question du rôle de la sensibilisation dans les ictères de la chimiothérapie antisyphilitique :

CUILLERET. — Allergie et accidents chimiothérapiques. Thèse, Lyon, 1931.

GATÉ, THIERS et CUILLERET. — Le rôle de la sensibilisa-

tion médicamenteuse dans les ictères parathérapeutiques. Journal de Médecine de Lyon, 20 mai 1932.

Nous nous sommes contenté d’inscire dans le texte les références des quelques ouvrages qui nous ont servi dans l'élaboration de ce travail.