CHLOROSE DES GARÇONS

A. Étiologie. — La chlorose des garçons présente quelques particularités étiologiques propres.

Elle est plus fréquente dans la classe aisée que dans la classe pauvre, les causes qui la provoquent exerçant leur action plus souvent chez le riche que chez Fouvrier.

L'homme a besoin d'air et de mouvement, et les enfants d'ouvriers, môme mal nourris, se trouvent à cet égard, d'une manière générale, dans de meilleures conditions que les jeunes gens faisant leurs études. Il faut en excepter les jeunes apprentis qui s'étiolent dans certains ateliers.

L'internat dans les pensionnats et les lycées, les études sédentaires qui privent les jeunes gens d'air, d'exercice, et souvent les surmènent au point de vue cérébral, sont les causes les plus puissantes de la chlorose. Bien souvent elles suffisent à elles seules pour faire éclater la maladie chez les individus prédisposés. Elles y mettent un temps plus ou moins long suivant les sujets et peuvent d'ailleurs être favorisées dans leurs effets par diverses circonstances adjuvantes.

Immédiatement après ces causes importantes, il convient de placer l'onanisme, dont l'influence m'a paru évidente dans un assez grand nombre de cas.

Sur dix-huit observations, je compte douze onanistes. Comme malheureusement cette fâcheuse habitude commence parfois de bonne heure, quelques-uns de mes malades n'avaient que huit à dix ans.

Ces conditions écologiques sont évidemment des causes de fatigue, d'épuisement et de déglobulisation. Mais il serait intéressant de savoir s'il existe chez l'homme comme chez la femme une hypoplasie plus ou moins prononcée du système vasculaire. Dans certains cas, on note un manque de proportionnalité entre le développement du cœur et celui de laçage thoracique, d'où résulte que le cœur paraît hypertrophié ; mais cette disposition ne peut être considérée comme la principale cause de l'anémie, car on la rencontre assez fréquemment en dehors d'elle. L'influence héréditaire s'est traduite dans plusieurs de mes observations par l'apparition de la maladie chez tous les garçons d'une même famille. Ces enfants n'avaient pas de sœur.

B. Symptômes. — Chez les garçons chlorotiques l'anémie est toujours relativement peu prononcée ; elle ne dépasse guère le

premier degré. Elle est caractérisée par une diminution peu notable du nombre des globules rouges, qui ne descend pas audessous de 3 500 000, ainsi que par une valeur globulaire rarement inférieure à 0,65. Cela veut dire que les altérations globulaires sont beaucoup moins accentuées que dans la chlorose ordinaire des jeunes filles.

Aussi les autres symptômes sont-il moins accentués.

Les malades sont pâles, mais rarement verdâtres, leurs yeux sont cernés et sans éclat, ils sont apathiques, sujets aux maux de tête, incapables de se livrer à un travail soutenu, parfois, mais assez rarement dyspeptiques. Ils se plaignent également assez souvent de palpitations, d'essoufflement en courant ou en montant les escaliers; mais ces derniers phénomènes sont moins marqués que chez les jeunes filles.

Les symptômes nerveux ne font pas complètement défaut. Il se joint fréquemment à ceux que nous venons de citer un changement dans le caractère, une certaine irritabilité, parfois du découragement, de la morosité ou encore des pleurs sans motifs.

Du côté du cœur les souffles anémiques sont rares ; lorsqu'il en existe, on constate simplement un souffle assez doux au premier temps, dont le maximum siège au niveau du foyer de l'artère pulmonaire. Mais le plus souvent on constate un frémissement cataire assez intense dans la jugulaire, correspondant à un bruit de rouet.

Il serait intéressant de faire quelques recherches sur l'état de la nutrition générale, sur la composition des urines et d'examiner notamment s'il se produit, comme chez la femme, une excrétion anormale de pigments.

La chlorose des garçons est d'un pronostic bénin. Elle guérit fréquemment sans l'intervention du fer, sous l'influence d'un changement dans les mauvaises habitudes hygiéniques. Plusieurs de mes malades lycéens, assidus et sédentaires, ont été guéris par le régime du volontariat.

Chez d'autres j'ai obtenu d'excellents effets de l'hydrothérapie et de la gymnastique.

Lorsque l'anémie étaitpersistante, l'emploi de l'arsenic m'a paru préférable à celui du fer, ce qui me porte à croire que, dans la chlorose des garçons, il y a un affaiblissement simple du processus de sanguification sans déglobulisation exagérée.

SOUS-CHAPITRE ill

La chlorose appartient-elle en propre à l'âge de la puberté ?

Cette question est résolue par la signification que nous donnons au terme chlorose. Nous croyons, en effet, devoir faire entrer dans le cadre de cette maladie tous les cas d'aglobulie ne pouvant s'expliquer ni par des déperditions sanguines ni par une maladie caractérisée, et en élargissant ainsi le cadre de la chlorose nous sommes conduit à y faire entrer tous les cas d'anémie protopathique, quels que soient l'âge et le sexe des malades. Cependant nous distrairons de l'histoire des chloroses l'anémie pernicieuse progressive qui, même lorsqu'elle paraît se développer sans cause appréciable, n'est pas simplement une chlorose grave ou extrême.

Nous tâcherons plus tard de préciser les différences qui séparent cette dernière maladie des chloroses vulgaires. Mais comme la nature de l'anémie pernicieuse progressive n'est pas encore bien connue, nous pouvons dire dès à présent que cette distinction reposera surtout sur des considérations d'ordre clinique.

La maladie que nous désignons sous le nom de chlorose tardive est donc l'anémie spontanée des adultes, ressemblant par les altérations dans l'évolution du sang et les principaux symptômes à la chlorose de puberté.

A. Etiologie. — La chlorose est tardive lorsqu'elle se déclare pour la première fois vers l'âge de vingt-huit à trente ans, à un moment où le développement corporel est en général achevé. Elle est tardive également lorsque les malades qui ont été atteints de chlorose à l'âge de la puberté, après être restés complètement guéris pendant plusieurs années, sont repris d'anémie spontanée.

Il ne faut donc pas confondre cette maladie avec la chlorose prolongée, se perpétuant jusqu'à un âge avancé en raison le plus souvent de quelque défaut de constitution.

Ainsi définie, elle est assez rare, l'âge adulte étant celui des anémies liées à des pertes de sang ou symptomatiques d'une maladie organopathique. Cette particularité met bien en relief l'influence de l'évolution pubère sur le développement de l'anémie chlorotique. Elle paraît être propre à la femme. En effet,

tandis que j'ai rencontré assez souvent des exemples nets de chlorose de puberté chez les garçons, je n'ai observé chez l'homme, àpartir de vingt-huit à trente ans, que des anémies symptomatiques ou bien encore des exemples d'anémie pernicieuse progressive.

Cette chlorose tardive se montre soit chez des jeunes filles ou jeunes femmes réglées, de vingt-huit à trente-cinq ans, soit chez les femmes arrivées à l'âge de la ménopause, au moment où les règles viennent de disparaître.

Dans le premier cas, elle reconnaît les mêmes causes que la chlorose vulgaire et il est probable que dans nombre de cas elle n'est que l'accentuation d'un état qui jusqu'alors était resté à l'état d'ébauche. Il est peu probable qu'il y ait dans ces cas une hypoplasie vasculaire, car on ne comprendrait guère pourquoi la maladie aurait tardé à s'accuser nettement. Cependant on doit admettre chez ces malades une prédisposition organique, car la maladie éclate à l'occasion de causes banales, telles que la vie sédentaire, les défectuosités de l'hygiène, le travail dans l'air confiné des ateliers, les fatigues de tout genre, la dyspepsie.

Certains auteurs, et entre autres M. G. Sée, ont admis une chlorose puerpérale, qui devrait venir prendre place ici. Elle résulterait de la grossesse ou de la lactation (1).

Dans notre manière de comprendre la chlorose, ces deux actes qui constituent l'état puerpéral n'interviennent que comme des causes occasionnelles de la chlorose ou comme des causes d'anémie pouvant venir compliquer la chlorose et former avec elle un de ces états complexes que nous rangerons bientôt sous le terme générique dechloro-anémie.

A l'état normal, en effet, la grossesse et la lactation ne déterminent qu'une anémie légère n'ayant jamais le caractère de l'anémie chlorotique franche. Pour qu'elles deviennent causes de chlorose, il faut que les femmes soient constitutionnellement prédisposées à cette maladie. Ce ne sont même pas des causes provocatrices puissantes de chlorose, car il n'est pas rare de voir des jeunes filles chloroliques, ayant même eu une chlorose très intense avant leur mariage, supporter parfaitement, sans rechutes d'anémie chlorotique, la grossesse et même la lactation. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et je n'irai pas, comme l'ont fait quel-

(1) G. Sée, loc. cit. 253.

ques médecins, jusqu'à proposer le mariage pour guérir la chlorose. J'estime, au contraire, pour des raisons multiples, qu'on doit éloigner du mariage toute jeune fille en état de chlorose, surtout lorsqu'il s'agit d'une chlorose constitutionnelle difficilement curahle. Mais lorsque la chlorose est guérie depuis un certain temps, la grossesse suivie même d'une lactation sera souvent parfaitement supportée. Toutefois, ces faits favorables ne s'observent qu'en cas de grossesse normale et d'absence de toute complication au moment de l'accouchement ou après les couches.

Les accidents de la grossesse et particulièrement les vomissements incoercibles, les hémorragies puerpérales, les septicémies de même origine, sont, en effet, très redoutables pour les femmes prédisposées à la chlorose et par conséquent pour celles qui ont déjà éprouvé une ou plusieurs atteintes de cette maladie. C'est ainsi que prennent souvent naissance les formes les plus graves de la chloro-anémie.

— La chlorose des femmes adultes n'est qu'une chlorose vulgaire, en retard pour ainsi dire au point de vue de son époque d'apparition. Dans quelques cas, elle survient au moment où la fonction menstruelle est sur le point de cesser, pour constituer une forme particulière qui peut être désignée sous Le nom de chlorose de la ménopause.

L'influence de la suppression des règles est très difficile à comprendre.

M. G. Sée, qui a étendu le domaine de la chlorose, mais en le limitant à tous les faits d'anémie résultant de l'évolution des fonctions, considère cependant l'anémie de la ménopause comme symptomatique. Il fait à ce sujet les remarques suivantes : « La ménopause est pour les femmes une cause très ordinaire de débilitation; les accidents qui se développent alors sont le fait de l'anémie et non de la chlorose ; ils ont une durée généralement très limitée, subordonnée à celle des pertes qui en sont la cause ; à cet âge, en effet, il va des ménorrhagies abondantes, des hémorrhoïdes, souvent aussi des affections cardiaques; il n'en faut pas davantage pour expliquer ces phénomènes » (1).

Cette manière de voir me paraît contredite par les faits dans lesquels l'anémie survient et atteint même un assez haut degré sans

(1) Ct. Sée, loc. cit., p. 259.

qu'on puisse la rapporter à des pertes de saug. On voit cette anémie s'accuser parfois, au contraire, pendant la suppression des règles chez des femmes antérieurement largement menstruées. Dans quelques cas, elle constitue une sorte de retour vers la chlorose, à l'occasion de la ménopause, chez des femmes ayant été atteintes de cette maladie à l'époque de la puberté.

B. Symptômes. — Les symptômes de la chlorose tardive sont absolument les mêmes que ceux de la chlorose des jeunes filles. Je n'ai donc plus à y revenir. Mais je dois insister ici sur la rareté de la forme simple. Nous avons vu que la chlorose récidivante des jeunes filles finit presque toujours par revêtir la forme dyspeptique. Lorsque la chlorose survient pour la première fois à un âge relativement avancé, elle débute d'emblée, dans la majorité des cas, par une attaque à forme dyspeptique. Les troubles digestifs sont encore dans ces circonstances caractéristiques de la dyspepsie stomacale atonique, avec dilatation plus ou moins prononcée de l'estomac et presque toujours aussi avec constipation plus ou moins rebelle. Sur 22 cas de chlorose tardive, je compte seulement deux cas de chlorose simple sans troubles dyspeptiques notables.

C'est à la forme dyspeptique que correspondent mes observations de chlorose de la ménopause. Cette maladie présente quelques traits caractéristiques.

Les malades ont des digestions lentes, difficiles, accompagnées de météorisme; l'estomac est dilaté, la constipation est habituelle. En même temps elles pâlissent et perdent leurs forces, et bien que l'anémie soit, en général, moins prononcée que chez les jeunes filles, quelques-unes prennent un teint blanc-jaunâtre ou verdâtre qui rappelle celui de la chlorose vulgaire.

En général à ce moment déjà les règles sont devenues irrégulières ; elles se suppriment pendant plusieurs mois, mais elles n'ont pas encore définitivement disparu, et tout à coup elles reviennent avec une certaine abondance.

Comme chez la jeune fille cet état s'accompagne de troubles nerveux divers et particulièrement de changements dans le caractère. Les malades sont préoccupées, irascibles, moroses ; plus rarement elles manifestent quelques phénomènes hystériformes. Dans un certain nombre de cas on voit survenir un œdème assez intense, souvent généralisé, qui n'est pas en rapport avec l'état du sang et qui ne s'explique pas non plus par la composition des

urines. Enfin chez trois malades j'ai observé des noyaux d'induration mammaire qui ont fait redouter l'apparition d'un cancer, mais qui fort heureusement ont disparu au bout de quelques mois.

Chez deux de ces malades l'induration était unilatérale, chez la troisième les deux seins étaient atteints, mais à des degrés différents. Dans les trois cas il existait de petits ganglions durs et volumineux sur le bord antérieur de l'aisselle.

G. Marche, durée, terminaisons, diagnostic, pronostic. — La chlorose tardive reste rarement pure. Les causes d'anémie symptomatique sont tellement fréquentes à l'âge adulte, que le plus souvent elle ne tarde pas à se transformer en un état complexe. Il est donc impossible d'assigner une durée précise à la maladie ou d'indiquer tous ses modes variables de terminaison.

Le plus souvent, lorsqu'elle ne se complique pas, elle est passagère et moins sujette à récidives ou à rechutes que la chlorose de puberté. Quelques mois de traitement suffisent pour la faire disparaître. Celle qui est liée à la ménopause tend naturellement vers la guérison dès que la période critique est passée et que les règles ont définitivement disparu. Mais il n'est pas rare de voir ici, plus fréquemment peut-être encore que dans la chlorose de puberté, la dyspepsie survivre à l'anémie comme état morbide en quelque sorte indépendant.

Le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté. En interrogeant avec soin les malades on ne confondra pas une chlorose tardive avec une chlorose ayant débuté à l'âge de la puberté pour se perpétuer jusqu'à un âge relativement avancé. L'erreur de diagnostic n'aurait pas d'ailleurs la moindre importance. A l'aide de l'examen du sang, on distinguera facilement l'anémie symptomalique de la dyspepsie de la chlorose proprement dite, et le diagnostic offrira un réel intérêt, car nous pouvons répéter ici ce que nous avons dit à propos de la chlorose de puberté. En s'adressant à la dyspepsie seule, on ne guérira pas la chlorose, tandis qu'au contraire assez souvent la dyspepsie disparaît sous l'influence du traitement de l'anémie chlorotique. Et c'est précisément à cause de ces particularités importantes pour la pratique et dont nous avons observé maints exemples, que nous avons tenu à séparer nettement la chlorose dyspeptique de l'anémie purement symptomatique des troubles digestifs.

Le pronostic de la chlorose tardive est favorable; la maladie cède assez rapidement au traitement de la chlorose à forme dvspeptique.