CHLORO-ANÉMIE

anémie protopathique, puisque cette anémie est suscitée par un état morbide concomitant ou même antérieurement manifesté ; mais cette anémie acquiert un degré exagéré et parfois considérable en raison d'une sorte de disposition constitutionnelle du sujet qui caractérise la chlorose.

Ce sont là pour nous les vraies chloro-anémies, les précédentes n'étant que des chloroses compliquées.

Dans l'un et l'autre cas le fond chlorotique existe, et il importe d'en tenir compte, et de distinguer ces formes morbides de l'anémie symptomatique.

Les états secondaires venant compliquer la chlorose, capables d'aggraver la maladie et d'être par eux-mêmes causes d'anémie, sont extrêmement nombreux.

Cependant les chlorotiques ne sont pas plus exposées que les individus sains aux atteintes des maladies. Il semble même que la chlorose bien franche constitue un terrain peu favorable au développement de quelques-unes d'entre elles. Nous avons vu, en effet, que la tuberculose secondaire a été d'une rareté remarquable dans les observations que nous avons recueillies. Mais nous citerons comme des complications fréquentes et des causes de chloro-anémie les maladies chroniques du tube digestif, les maladies utérines, la syphilis, les névroses et en particulier l'hystérie, les flux hémorragiques.

Parmi les maladies auxquelles se surajoute la chlorose, nous trouvons, au contraire, en première ligne la tuberculose; puis viennent les autres états morbides précédemment cités à titre de complications.

Doit-on parmi ces dernières ranger, sans hésiter, les flux hémorragiques, tels que lesmétrorragieset les hémorragies puerpérales?

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer l'anémie chronique post-hémorragique de l'anémie chlorotique. Et, cependant, il résulte d'observations cliniques assez nombreuses que certaines malades sont tombées après des pertes sanguines relativement faibles, particulièrement après des hémorragies puerpérales, dans des états anémiques graves. Il est donc permis de se demander si ces femmes, tout en ayant paru bien portantes jusque-là, n'étaient pas des chlorotiques. Je sais que parfois ces états graves post-hémorragiques se sont développés chez des personnes épuisées, misérables, ayant eu une G. Hayem. — Du Sang. 48

mauvaise grossesse, et que l'accouchement n'a fait qu'aggraver une situation fort précaire.

Mais il n'en est pas toujours ainsi et dans l'histoire des hémorragies dues au cancer, aux corps fibreux, on trouve des faits analogues. 11 est donc très probable que la gravité de certaines hémorragies, relativement peu abondantes, est due à la disposition chlorotique des malades. Dans certains cas la maladie prend les allures, non de la chlorose-anémie, mais de l'anémie dite pernicieuse progressive.

— La chloro-anémie est la forme de chlorose qu'on rencontre le pius fréquemment à partir de vingt-huit à trente ans. Dans cette combinaison pathologique, les cas cliniques sont nécessairement très variables. Certains types se font remarquer parleur fréquence relative. Il n'y en a pas de plus commun que l'association de la dyspepsie et de la chlorose, que la dyspepsie soit antérieure à la chlorose ou qu'elle lui survive comme état morbide bien constitué. Déjà nous savons que dans la chlorose constitutionnelle, plus les malades avancent en âge, plus la dyspepsie tend à s'individualiser, de sorte qu'à un certain moment, leur maladie est réellement complexe. Il y aurait donc lieu de mettre en tête de la description des principaux types cliniques de chloro-anémie, la chloro-anémie dyspeptique. Mais après avoir étudié avec la chlorose la forme à laquelle nous avons donné le nom de chlorose dyspeptique, nous n'avons plus à revenir sur ce sujet. Il nous reste à décrire les autres formes de chloro-anémie, en accordant une place spéciale à la plus importante d'entre elles, la chloroanémie tuberculeuse.

SOUS-CHAPITRE Ier

Presque tous les médecins qui se sont occupés de la tuberculose ont été frappés de la fréquence de l'anémie chez leurs malades. Trousseau a remarqué que cette anémie semble disparaître avec les progrès des lésions pulmonaires et, depuis, nombre de cliniciens admettent l'existence d'une anémie spéciale au début de la phtisie. Est-ce cette anémie que nous désignons sous le nom de chloro-anémie tuberculeuse? En aucune façon. Dans l'immense

majorité des cas la grande pâleur que présentent les tuberculeux dès le début de leur affection, surtout lorsque celle-ci porte sur les poumons, et souvent pendant tout le cours de la maladie, n'est autre qu'une anémie symptomatique. Nous la décrirons plus tard à propos des lésions du sang chez les tuberculeux. C'est elle que divers médecins ont, avec raison, distinguée de la chlorose sous le nom de pseudo-chlorose (MM. Hérard, Cornil et Hanot, par exemple). Mais ce que les auteurs ne paraissent pas avoir reconnu, c'est qu'il existe dans certains cas une véritable association de la chlorose avec la tuberculose, distincte de l'anémie symptomatique ordinaire.

A. Étiologie. — Bien que la chlorose franche, typique, se complique rarement de tuberculose, il est assez fréquent de voir les deux maladies se développer simultanément. Presque toujours il s'agit d'une tuberculose pulmonaire, plus rarement d'une tuberculose ganglionnaire ou péritonéale.

J'observe chaque année, dans mon service d'hôpital, une dizaine de cas très nets de chloro-anémie tuberculeuse. Comment donc expliquer cette sorte d'opposition apparente entre la rareté de la tuberculose consécutive à la chlorose et la fréquence déjà chloroanémie tuberculeuse ?

Il est probable qu'il existe deux catégories distinctes de malades.

Dans la première ceux-ci offrent une grande disposition à la chlorose, sans être prédisposés à la tuberculose. La chlorose survient à l'occasion d'une des causes que nous avons énumérées et, dans ces cas, la chlorose étant franche, bien caractérisée, la tuberculose secondaire est rare, le terrain chlorotique paraissant peu favorable au développement du germe de la tuberculose.

Dans une seconde catégorie de faits, la prédisposition à la tuberculose domine; mais il existe en même temps un fond chlorotique et la tuberculose devient la cause occasionnelle, déterminante de la chlorose.

Disons toutefois, pour bien préciser les rapports entre les deux maladies, que dans les cas où la chloro-anémie tuberculeuse se déclare chez la femme après trente ans, on retrouve assez souvent dans les antécédents des malades la chlorose pure ou une forme quelconque de chloro-anémie. Je n'ai pas tenu compte de ces faits quand j'ai dit que la chlorose confirmée se complique rarement

de tuberculose; je n'ai parlé que des malades chez lesquelles j'avais constaté moi-même la chlorose et que j'ai pu suivre longtemps.

Les renseignements fournis par les malades sont parfois si vagues qu'il me serait impossible de dire dans quelle proportion on compte la chlorose comme maladie antérieurement manifestée, chez les malades atteintes de chloro-anémie tuberculeuse tardive.

— Les causes de cette maladie sont à peu près celles de la chlorose et de la tuberculose. Les deux affections étant communes chez les adolescents, la puberté constitue une époque favorable, et en quelque sorte prédisposante, à la production de cette hybridité morbide.

Cependant la chloro-anémie tuberculeuse n'appartient pas en propre à l'âge de la puberté; elle peut se développer exceptionnellement chez l'adulte et même à un âge assez avancé. Elle peut se montrer aussi bien chez l'homme que chez la femme, mais elle est naturellement plus souvent observée chez cette dernière.

Nous savons déjà que la chlorose est fréquente dans les familles de tuberculeux ; dans ces mêmes familles on peut observer la forme complexe, résultant de Fassociation des deux maladies. Ainsi une de nos jeunes malades, dont le père était mort de phtisie pulmonaire, devint, à la fois, au moment de sa formation, franchement chlorotique et phtisique. Dans d'autres cas, l'influence héréditaire est douteuse ou même nulle, la chloro-anémie se développe sous l'influence de causes analogues à celles que nous avons notées à propos de la chlorose ordinaire.

Description succincte. — Dans la majorité des cas, les malades entrent de plain-pied dans la chloro-anémie tuberculeuse. Ils présentent, à la fois, des symptômes évidents d'anémie chlorotique et des signes de tuberculose pulmonaire. Plus rarement l'anémie chlorotique ne s'accuse nettement qu'à une époque où les manifestations pulmonaires sont déjà d'une grande netteté.

Aussi n'est-il pas rare de voir les symptômes de la chlorose dominer pendant un certain temps la scène morbide. Cela tient à ce que, le plus habituellement, l'anémie chlorotique se déclare et s'accentue rapidement dès le début de la maladie sous l'influence d'une évolution tuberculeuse dont les signes peuvent rester douteux pendant un certain temps. Parfois, la tuberculose siège uniquement soit dans une articulation, soit dans les ganglions, soit

encore dans le larynx au moment où la chlorose est déjà manifeste, et plus tard seulement les localisations pulmonaires surviennent.

Dans un assez grand nombre de cas la chloro-anémie tuberculeuse revêt la forme dyspeptique. Cette observation est conforme aux remarques faites récemment par M. Marfan dans son étude de l'état gastrique initial de la tuberculose (1).

En laissant de côté toute théorie, il résulte des observations de Pidoux, et depuis d'un grand nombre d'autres cliniciens, qu'au début de la tuberculose pulmonaire on observe souvent, outre une grande pâleur et divers signes d'anémie, un état gastrique particulier que M. Marfan désigne sous le nom de syndrome gastrique initial. Cet ensemble me paraît correspondre, au moins dans certains cas, à la chlorose dyspeptique évoluant avec la tuberculose pulmonaire et le travail de cet auteur aurait gagné en valeur et en netteté si l'examen du sang de ses malades avait été pratiqué, car on est parfois fort étonné de constater que chez des tuberculeux qui paraissent très anémiques l'état du sang indique simplement une aglobulie du premier degré, sans altérations globulaires ou avec altérations faibles, telle qu'on la rencontre dans tous les cas symptomatiques.

— Une fois déclarée, l'anémie chlorotique présente une intensité variable qui n'est pas forcément en rapport avec l'étendue et la gravité des lésions pulmonaires. Parfois, en effet, l'anémie chlorotique après la première poussée du début reste stationnaire et ne dépasse pas le second degré, tandis que les lésions pulmonaires font des progrès assez rapides. Chez d'autres malades, la chlorose s'accentue et peut provoquer une anémie du troisième ou même du quatrième degré, quelle que soit d'ailleurs la marche de la tuberculose.

Ces derniers faits sont exceptionnels.

Il résulte de la grande variabilité des cas cliniques que l'influence de la chlorose sur la marche de la tuberculose n'est pas nette, pas plus que celle de la phtisie sur l'intensité de l'anémie. D'ailleurs dans cette association pathologique on peut observer toutes les formes de la phtisie pulmonaire. Il semble donc que la chloro-anémie tuberculeuse soit constituée par deux maladies qui

(1) Marfan, Troubles et lésions gastriques dans la phtisie pulmonaire {Thèse de Paris, 1887).

évoluent en même temps, mais d'une manière presque indépendante.

L'état anatomique du sang est exactement le même que dans la chlorose. Les lésions dépendent de l'intensité de l'anémie; en général elles sont caractéristiques d'une anémie chronique du second degré.

Lorsque la tuberculose évolue assez rapidement et s'accompagne de fièvre, l'anémie, après avoir été très manifeste, paraît parfois rétrocéder ou même diminuer bien que l'état cachectique fasse des progrès. Il m'a semblé que, dans la plupart des cas, cette amélioration n'était qu'apparente ou relative et qu'elle devait être rapportée à la diminution de la masse totale du sang, résultant de la consomption.

Plus tard, lorsque la maladie, très avancée dans son évolution, touche presque à son terme, l'anémie s'accentue souvent de nouveau et atteint alors le troisième degré. Elle le dépasse rarement.

J'ai cependant eu récemment l'occasion d'observer un cas d'anémie extrême avec des lésions globulaires absolument semblables à celles de l'anémie dite pernicieuse progressive.

Les globules rouges étaient d'un diamètre très inégal, les grands éléments et les géants prédominaient. Mais à côté d'eux, comme dans tous les cas de ce genre, on en voyait beaucoup de petits et de nains, plus ou moins déformés. Il n'y avait pas de globules rouges à noyau.

Les hématoblastes formaient des amas assez volumineux, d'où partaient des filaments de fibrine épaissis. Beaucoup d'entre eux étaient volumineux et à peine modifiés après la coagulation.

Le nombre des globules blancs était assez élevé ; mais sensiblement inférieur à celui qu'on trouve dans les préparations de sang phlegmasique chez les individus moins anémiques. Ceux de la variété i étaient plus abondants que les autres.

Quelques jours avant la mort le nombre des globules rouges était seulement de 620 000. La valeur globulaire G atteignait le chiffre de 1,31.

— Les signes stéthoscopiques, cardiaques ou vasculaires, sont au début aussi nets et aussi prononcés que dans la chlorose vulgaire. Plus tard, au moment où les malades ont des lésions étendues et un notable amaigrissement, ces signes deviennent moins nets ou disparaissent même entièrement. J'attribue également cette parti-

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cularité à la diminution de la masse totale du sang et par suite à la faible tension du sang dans les vaisseaux.

Cependant, il n'est pas rare, surtout chez les femmes, de voir les souffles vasculaires et même le frémissement cataire de la jugulaire persister pendant tout le cours de la maladie jusqu'au dénouement fatal.

Les urines présentent les mêmes caractères généraux que dans la chlorose. On y trouve fréquemment, au début de la maladie, de l'urobiline en excès, plus rarement un mélange d'urobiline et d'urohématine.

Dans quelques cas, surtout lorsqu'on n'a pas assisté à la première phase de la maladie, on n'observe dans les urines que des décharges de ce dernier pigment.

Mais l'urobilinurie, lorsqu'elle a momentanément disparu, réapparait habituellement pendant la période ultime de la tuberculose et acquiert même parfois une très grande intensité.

Au début de la maladie l'urobilinurie peut être rapportée à la destruction exagérée des globules rouges; mais lorsque la tuberculose a produit un état cachectique, le foie est en dégénérescence graisseuse et ce sont les faits de ce genre qui s'accompagnent de l'urobilinurie la plus prononcée.

La part de l'altération du foie doit être alors prédominante, car on observe le même fait dans la tuberculose pure sans chlorose lorsque le foie a subi une dégénérescence graisseuse.

A l'autopsie, outre les lésions de la tuberculose pulmonaire ou généralisée, on trouve fréquemment, du moins chez les femmes, une hypoplasie vasculaire. J'ai constaté Yaortis chlorotica chez des femmes qui avaient dépassé trente ans; mais je ne l'ai jamais rencontré nettement chez l'homme adulte. L'aorte est cependant assez souvent très étroite chez les individus du sexe masculin qui meurent de tuberculose à l'âge de la puberté.

Mais ces jeunes gens ont en même temps une aplasie testiculaire, un faible développement du thorax; ils présentent, en un mot, tous les traits de l'état d'infantilisme si bien décrit par Lorain.

Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de la chloro-anémie tuberculeuse est loin d'être facile, surtout au début. En s'aidant d'un examen méthodique du sang, la chlorose ne passe pas inaperçue, ce sont plutôt les signes de tuberculose qui, pendant un certain temps, peuvent rester douteux.

Les malades ont une toux sèche, quinteuse, une expectoration peu abondante, parfois nulle. Le sommet droit respire mal; mais on y n'entend pas encore de craquements. L'examen des crachats est impossible ou ne fournit que des résultats négatifs. Ou se demande donc s'il ne s'agit pas tout simplement d'une chlorose ordinaire, ou dyspeptique avec toux gastrique, d'autant que dans cette maladie il y a parfois de l'affaiblissement du murmure vésiculaire au sommet des poumons.

La netteté des signes stéthoscopiques relevant de l'anémie, et en particulier l'intensité du frémissement cataire de la jugulaire interne, les altérations sensibles du sang ne sont pas des raisons suffisantes pour repousser l'hypothèse de la tuberculose.

Chez quelques malades on constatera un amaigrissement assez rapide, hors de proportion avec l'état chloro tique qui détermine toujours une moins grande émaciation que la tuberculose. Mais il y a des malades chez lesquels la tuberculose ne provoque pas plus d'amaigrissement, au moins pendant quelque temps, que la chlorose pure et la persistance d'un certain embonpoint ne permettra pas d'écarter à coup sûr tout soupçon de tuberculose. On sera également frappé, dans bon nombre de cas, de l'intensité des troubles digestifs; l'appétit sera presque nul, les digestions lentes, pénibles, l'estomac nettement dilaté. Ces phénomènes étant également fréquents dans la chlorose ne permettront pas de faire pencher la balance du côté de la chloro-anémie tuberculeuse. Parfois donc, on traversera une période pendant laquelle le diagnostic restera en suspens, la tuberculose ne devant être affirmée en pareil cas que lorsque les signes d'auscultation ne laissent plus de doute.

Le pronostic de la chloro-anémie tuberculeuse est celui de la tuberculose et non de la chlorose. Il ne m'a pas paru être aggravé en raison de la coexistence de la chlorose. En tout cas, lorsque la tuberculose est bien localisée et marche lentement, non seulement une longue survie est possible, mais encore la guérison peut être espérée.

Traitement. — Les observations de Trousseau relativement au danger du fer s'appliquent à l'anémie tuberculeuse qu'il rangeait parmi les fausses chloroses. On sait que ce grand clinicien reprochait à la médication martiale de provoquer des hémoptysies et de faire prendre à la phtisie pulmonaire une marche rapide (1).

(1) Trousseau, Clin, méd., t. III, p. 492.

Il avait remarqué que chez les personnes qui, par leurs antécédents héréditaires, semblent prédisposées aux tubercules, on ne doit pas guérir l'anémie et il avait coutume de maintenir ces malades dans un état de débilité relative. En prescrivant la médication martiale dans ces conditions, Trousseau a vu survenir plusieurs cas de phtisie galopante qu'il ne rapporte pas exclusivement à l'emploi du fer, mais en même temps à la guérison de l'anémie. Cet état prévenait, d'après lui, la tuberculose restée latente.

Depuis, des faits analogues ont été observés par d'autres cliniciens et le fer a été généralement considéré comme dangereux au début de la tuberculose.

Telle que Trousseau la pratiquait, la médication martiale provoque, en effet, des phénomènes d'excitation assez vive. L'emploi des protosels que j'ai recommandé ne présente pas à un aussi haut degré ces inconvénients.

D'autre part, on a du confondre souvent avec la chlorose, lorsqu'on a fait ces observations sur l'influence du fer, l'anémie symptomatique de la tuberculose. Celle-ci est très accusée chez les malades de vingt à trente ans; elle n'est pas toujours facile à diagnostiquer et il est parfaitement exact que dans la plupart des cas de ce genre le fer est plutôt nuisible qu'utile (1).

11 résulte de mes observations que, dans la véritable chloro-anémie tuberculeuse, plus la chlorose est prononcée et prédominante, mieux le fer est toléré. Mais que dans les cas où l'anémie chlorotique n'a pas nettement atteint ou dépassé le second degré, le fer paraît pouvoir provoquer des hémoptysies et hâter l'évolution des lésions tuberculeuses. Toutefois je n'ai jamais observé, après l'administration d'un traitement ferrugineux convenable, les formes rapides, galopantes, dont parle Trousseau.

La question que nous devons nous poser est celle-ci. Lorsque, dans la chloro-anémie tuberculeuse, la chlorose est nettement accentuée et incontestable, les malades peuvent-ils retirer un avantage quelconque de la guérison de leur anémie chloro tique à l'aide du fer? En d'autres termes, les chances de guérison ou de survie sont-elles plus grandes, lorsqu'on s'applique à modifier le fond chlorotique des malades que lorsqu'on le néglige pour diriger exclusivement ses efforts contre la tuberculose elle-même?

(1) Voir pour l'anémie symptomatique de la tuberculose le chapitre des anémies symptomatiques.

Si la chlorose se présentait à nous avec les caractères d'un terrain favorable au développement de la tuberculose, il n'y aurait pas d'hésitation possible. Nous avons vu qu'on observe précisément le contraire et les remarques de Trousseau sur le danger de la guérison de l'anémie nous paraissent conserver toute leur valeur, bien que nous pensions devoir rapporter en partie les mauvais effets du fer à l'usage des préparations insolubles préconisées par ce grand clinicien.

Il est donc préférable, au début de la chloro-anémie tuberculeuse, de s'abstenir des préparations martiales. On prescrira de préférence les agents de la médication reconstituante et particulièrement l'arsenic s'il est bien supporté.

Mais lorsque les lésions pulmonaires entreront dans la phase de ramollissement, si l'anémie fait également des progrès et diminue la force de résistance des malades, on ne devra pas hésiter à recourir aux protosels de fer. Il ne faut pas perdre de vue que, dans certains cas, l'anémie atteint le troisième degré, qu'elle peut même devenir extrême comme dans le cas précédemment cité. Dans ces circonstances l'état des malades est certainement aggravé par l'anémie, tandis que, d'autre part, les préparations ferrugineuses sont parfaitement tolérées.

SOUS-CHAPITRE II