CHAPITRE PREMIER

L'étude des modifications que subit la muqueuse utérine atteinte d’endométrite chronique, commencée par Aran, Scanzoni, Gallard, de Sinéty, a été complétée ces temps derniers par : Duvélius (Société gynécologique de Berlin, 11 janvier 1883). — Benicke (Société obstétricale de Berlin, 23 janvier 1885). — Karle Ruge et Veit (Centralb. f. Gyn., 1887. — Mouchet (Thèse de Paris, janvier 1888).

Le corps et le col de l’utérus sont le plus souvent atteints simultanément et sur cinquante métrites on ne rencontrerait qu’une fois la métrite isolée du col (1).

L’inflammation ne reste pas limitée à la muqueuse, elle envahit aussi le parenchyme de l’organe, le tissu musculaire sous-jacent : notons que la mésométrite n’est jamais primitive.

« L’inflammation isolée de la muqueuse et du parenchyme, dit Churchill (Traduction de Leblon, 1881), se rencontre seulement dans les formes aiguës de la maladie. Dans la forme chronique, l’inflammation de la muqueuse et celle du parenchyme se compliquent habituellement, de sorte qu’il est pres-

(1) TENNESON, Société médicale des hôpitaux de Paris, 9 juillet 1884.

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que impossible d'admettre une métrite muqueuse chronique et une métrite parenchymateuse chronique complètement 1isolées. »

I. — Col de l’utérus.— Au col, on trouve, dans les catarrhes chroniques, une tendance à l’altération de la surface épithéliale et un épaisissement de la muqueuse qui se gonfle, surtout au niveau des saillies de l’arbre de vie.

L’épithelium cylindrique prolifère activement : il empiète peu à peu sur la surface externe du museau de tanche, et se substitue à l’épithelium parvimenteux « de façon que parfois, dit Martin (Traité clinique des maladies des femmes, 1889), la portion vaginale tout entière, quelquefois même les culs-desac du vagin, au lieu d’être tapissés d’épithelium pavimenteux à couches multiples sont revêtus d’une ou de deux couches de cellules cylindriques ».

La muqueuse a augmenté de volume comme je l’ai dit, aussi s’éverse-t-elle, vient-elle faire saillie à travers l’orifice externe du col, formant un bourrelet d’un rouge violacé et fortement sécrétant ; cette éversion est favorisée, s’il y a déchirure du col.

Les érosions que l’on trouve sur le col ne sont autre chose, d’après Karl Ruge, que des territoires d’épithelium cylindrique: cet auteur distingue: 1° les érosions papillaires, dans lesquelles on trouve de véritables papilles formées par des tra- | vées de tissu conjonctif hyperplasié, qui s'élèvent au-dessus de la surface de la muqueuse ; 2° les érosions folliculaires : dans cette forme, les orifices des glandes sont obstrués ; il en résulte une rétention des produits de sécrétion et une distension de l’extrémité profonde des tubes glandulaires.

À ces lésions de la muqueuse s'ajoutent des altérations du

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parenchyme du col: sous l’influence du processus irritatif, il se forme du tissu conjonctif nouveau : il y a infiltration d’éléments embryonnaires ; il faut aussi noter une vascularisation excessive du col et une élongation des glandes qui pénètrent à travers les éléments musculaires sous-jacents.

Ces lésions se traduisent à l'examen par la déformation de la portion vaginale du col, son hypertrophie, la présence d’érosions, de kystes, ete. à sa surface et par la sécrétion d’un liquide filant, muqueux, quelquefois teinté de sang.

IT. — Corps de l’utérus. — Les altérations de la muqueuse du corps utérin ont fait admettre bien des variétés d’endométrite.

Atthill décrit une forme diffuse, à granulations sessiles développées en groupes, érodées et ulcérées par le catarrhe chronique ou bien répandues sur toute la muqueuse, semblables à celles de la conjonctive granuleuse (1).

Pour Tanner, il existe un état morbide de la muqueuse utérine, qui est atteinte d’une hyperplasie générale uniforme, qui revêt un aspect pulpeux, sans formation polypeuse (2;.

Olhausen rapporte des cas où il a vu de nombreuses végé- : tations répandues sur une muqueuse hyperplasiée (3).

Quoi qu’il en soit, au point de vue macroscopique, la muqueuse n’a plus sa coloration normale: elle devient rouge, ardoisée, bleuâtre: sur certains points elle présnte des foyers ecchymotiques : elle est hyperémiée, pulpeuse et on l’a comparée à une couche de gelée de groseille étendue à la sur-

(1) Arrcxizz. On endometritis, Dublin journ. of med. sc., janvier 1873.

(2) TANNER, On cancer of female sexual organs, London, 1865.

(3) OLSHAUSEN, Ueber chronische hyperplasirende Endométritis des Corpus Uteri, Arch. f. Gyn., B. VIIT.

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face interne du corps utérin. Son épaisseur est considérable et de 3 à 4 millimètres, elle peut atteindre et dépasser un centimètre. Elle est molle et se laisse facilement détacher avec le doigt.

Ruge signale des extravasations sanguines dans les couches superficielles ; ces exsudats sanguins peuvent se transformer en petits foyers de pigmentation d’un rouge foncé, d’un brun orange ou de coloration noirâtre.

La surface de la muqueuse est rarement lisse: elle devient villeuse et prend un aspect velouté ; à côté de ces villosités, on trouve des granulations, des fongosités, de véritables polypes plus ou moins pédiculisés, des dilatations glandulaires rappelant les œufs de Naboth du col de l’utérus.

Tantôt les glandes subissent peu de modifications, c’est surtout le tissu conjonctif qui est atteint par le processus inflammatoire (endométrite interstitielle); il est infiltré par une grande quantité d'éléments embryonnaires provenant soit des globules blancs issus des vaisseaux par diapédèse, soit de la multiplication des cellules plates de Ranvier. Ce tissu conjonctif exubérant forme des bourgeons, de véritables polypes : parfois ces bourgeons sont peu vasculaires, mais souvent ils contiennent des vaisseaux sanguins nombreux, pelotonnés, serrés les uns contre les autres, à parois très fragiles : ce qui expliquesla fréquence et l'abondance des hémorragies dans certaines formes (métrites hémorragiques).

Tantôt c’est l’élément glandulaire qui offre les altérations les plus notables, au moins au début (endométrite glandulaire) ; les glandes sont transformées en tubes très allongés, à ramifications dendritiques, comme Karle Ruge l’a démontré. Ces tubes forment, suivant l’expression de Doléris, autant de

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clous qui traversent de part en part la muqueuse utérine, de sorte que les lésions se généralisent à toute l'épaisseur de l’endométrium grâce à ces canaux qui mettent en communication sa surface avec sa profondeur.

L’endométrite interstitielle et lendométrite glandulaire sont rarement isolées ; Le plus souvent, elles s’associent et donnent lieu à l’endométrite fongueuse qui correspond à l’endométrite hyperplasique, pulpeuse de Récamier (1).

La couche musculaire de l'utérus est atteinte, comme nous l’avons dit plus haut ; on constate entre ses faisceaux des éléments jeunes qui plus tard se transformeront en tissu de sclérose; les vaisseaux s’altèrent, présentent des varicosités ; de là résul'ent des tromboses veineuses, de l’endartérite avec atrésie possible de la lumière de l’artériole : d’où résultent aussi des ulcérations et des nécroses partielles du tissu malade.

Nous passons sous silence la métrite tuberculeuse et la dysménorrhée membraneuse dont l'étude, au point de vue anatomo-pathologique, n’est pas encore complètement élucidée.

Il ressort suffisamment de ces considérations que c’est à des lésions de profondeur que nous avons affaire quand nous nous proposons de guérir une endométrite chronique.

Le seul traitement rationnel sera, non pas celui qui s’attardera à vouloir pallier aux symptômes de l'affection, mais celui qui ira droit à la lésion et détruira le foyer qui entretient et

perpétue le mal.

(4) RécamIeR, Union médicale, 1850, 1er et 8 juin.

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Il n’est pas de gynécologue qui n’ait été frappé de la ténacité de l’endométrite chronique, de la difficulté et souvent de l’impossibilité de sa guérison ; ce qui rend compte du nombre des traitements, traitements qui ont tous des succès à leur actif, il faut le reconnaitre, mais qui échouent dans bien des cas. Il est hors de doute que certaines endométrites légères aient disparu sous l'influence des injections intra-utérines, des crayons médicamenteux, etc., mais que d’insuccès en présence d’une affection un peu ancienne ou favorisée par une lésion concomitante de lutérus, une déchirure, une hypertrophie du col, par exemple.

Il existe un traitement général et un traitement local de lendométrite : Gaillard Thomas avoue que, s’il était obligé de choisir entre les deux, 1l donnerait la préférence au premier. De même, Tenneson déclare « que la métrite est une affection rebelle et qu’elle exige, avant tout, un traitement général S'attaquant à la constitution, à la diathèse, cause première des accidents (1) .»

Sans doute, chacun sait qu’un état général mauvais, la chlorose, la scrofule, l’herpétisme, se prête beaucoup à la

1. TENNESON. Société médicale des hôpilaux, séance du 2 juillet 1881.

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continuité de l’affection établie : les hystériques sont sujettes à des congestions actives, à des spasmes de l’utérus qui influent sur la durée de l’endométrite; mais, généralement, il n’est plus admis qu’un état dyscrasique puisse créer l’inflammation de la muqueuse utérine ; ilne peut que préparer, en le plaçant dans des conditions défavorables, le terrain où simplantera l’agent microbien, que celui-ci s’introduise dans l’utérus à la suite d’un accouchement, d’une vaginite blennorrhagique, etc.

Les médications générales, qui sont variables avec la constitution ou la diathèse du sujet atteint d’endométrite et que nous ne pouvons étudier, car ce serait faire la thérapeutique de la scrofule, chlorose, ete., diminuent d’importance à mesure que tend à disparaitre l’endométrite d’origine purement dyscrasique: sans doute, elle a donné des succès, mais alors elle était combinée avec un traitement local ou l’inflammation était superficielle.

Nous nous rangeons à l’avis de M. Doléris : « J’affirme, dit-il, que si l’on me demandait de soigner une otite externe chronique ou aiguë, une stomatite desquamative, une pharynegite, une conjonctivite invétérée, l’idée ne me viendrait pas de donner du soufre, de l’arsenic ou des alcalins à mes malades avant de leur faire un traitement local. Pourquoi voulez-vous exempter l’utérus de cette pratique ? (1). »

Nous pensons donc qu'avant tout le traitement devra être local.

Quelles sont ces médications locales (autres que le traitement chirurgical), que l’on emploie depuis si longtemps et auxquelles on n’a pas encore renoncé ?

1. Société obstétricale et gynécologique de Paris, séance du 10 mars 1887.

Nous n’avons pas l'intention d’en faire une classification, de parler de toutes celles qui ontété en honneur, nous donnerons seulement un aperçu de celles qui ont le plus de vogue.

Les médicaments employés dans la pratique courante sont les caustiques, les antiseptiques, les astringents : on a imaginé les procédés les plus divers pour les mettre en contact avec la muqueuse malade. :

Becquerel est l’auteur d’une méthode, qui consiste à introduire dans l’utérus, les topiques sous forme de bâtonnets solides, de crayons médicamenteux. Scanzoni, Veit, Martin, Fraenkel, Hégar, Chrobak, Churchill ont essayé ce mode de traitement : ils ont employé comme excipient, tantôt la gomme astragante, tantôt la gélatine dissoute dans l’eau ou la glycérine, tantôt le beurre de cacao; ils y ont incorporé à doses variables le nitrate d’argent, le tannin, l’acétate de plomb, le perchlorure de fer, le sublimé, l’iodoforme.

Quelle est la valeur de cette méthode? Fritsch lui reproche de provoquer des contractions utérines qui expulsent presque de suite le crayon. D’après certains auteurs, quand le crayon reste dans l'utérus, il n’est pas certain que son action topique se produise parce que le mucus concrété enrobe le bâtonnet et en empêche l’action ultérieure. Non seulement les crayons médicamenteux n’agissent pas, ils ont aussi l’inconvénient d’être douloureux : ils provoquent des coliques utérines, des douleurs intenses avec vomissements. Porak, qui en a fait l’essai à l’hôpital Saint-Louis, n’a pas eu à s’en louer ; les malades, autrefois fidèles à sa consultation, ne revenaient plus (1).

1. Porak. Société obstétricale el gynécologique de Paris, séance du 8 septembre 1887.

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Ce traitement est donc long, incertain et douloureux; il doit, par conséquent, être rejeté.

On s’est servi de tampons saupoudrés d’iodoforme, de tannin, ou trempés dans un liquide antiseptique, caustique ou astringent ; on a aussi fort vanté les tampons imbihés de glycérine. Ces moyens sont bons quand il s’agit d’une endométrite légère et, encore souvent, le tampon n’est-il en contact qu'avec la surface du museau de tanche, de sorte que le pansement est à côté de la plaie. La glycérine décongestionne l’utérus, mais ce n’est que momentanément. Tous ces petits moyens ne peuvent amener la guérison des lésions invétérées et ne sont bons que pour les cas légers.

La cautérisation de la muqueuse est encore de mode des caustiques sont très nombreux depuis le nitrate d'argent, le chlorure de zinc, la créosote, l’acide pyroligneux, les acides azotique, chromique, jusqu’au thermo-cautère. Longtemps, la manière d'employer le caustique a été invariable; qu’il se soit agi de l’inflammation de la muqueuse cervicale, qu’il se soit agi de l’inflammation de la muqueuse de la cavité utérine, on se bornait à promener le crayon de nitrate d'argent à la surface du museau de tanche: les érosions pouvaient disparaître par substitution de l’épithelium pavimenteux à l’épithelium cylindrique, mais on ne pénétrait pas au-delà de l’orifice externe du col, à moins d’une déchirure du col, d’ectropion de la muqueuse cervicale, cas où celle-ci pouvait alors être atteinte.

Pour remédier à cet inconvénient, on a introduit des bâtonnets caustiques dans l’utérus : leurs désavantages ont été énumérés; Siredey, Leblond ont inventé des porte-caustique. Il est bien difficile de limiter l’action de ces caustiques dans la cavité utérine ; ils ne peuvent non plus exercer leur action sur

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toute l'épaisseur de la muqueuse qui est souvent intéressée, comme nous l'avons vu plus haut. Les cautérisations sont dangereuses aussi et on a signalé des cas où elles avaient amené l’atrésie du canal cervical: là, où elles sont vraiment efficaces, c’est quand elles sont employées sous la forme d’injections intra-utérines, quand on a auparavant détergé la muqueuse par l’écouvillonnage ou le raclage.

Nous arrivons aux injections intra-utérines médicamenteuses.

Quand elles ne sont pas pratiquées avec la prudence voulue, elles peuvent amener des accidents graves et même mortels, accidents que Mangin a résumés dans les Nouvelles archives dobstétrique et de gynécologie (déc. 1887, janv.-fév. 1888).

Le liquide peut s’introduire dans le péritoine par les trompes, chasser devant lui les produits morbides de secrétion de ces cavités (pyo-salpingite) et déterminer une péritonite mortelle. Cette pénétration dans les trompes peut s’effectuer quand l’écoulement en retour du liquide n’est pas assuré par une dilatation préalable ou par l’emploi d’une sonde à double courant.

Il peut survenir des phénomènes d’intoxication, variables suivant les agents antiseptiques employés en injection, soit que le liquide pénètre dans les vaisseaux déchirés de la muqueuse (métrite hémorragique), soit qu’il y ait des phénomènes de rétention et d'absorption consécutive. On signale encore des accidents nerveux graves, des embolies, des poussées de paramétrite.

Les injections employées seules contre l’endométrite chronique sont peu recommandables ; elles agissent sur toute la surface de la muqueuse, mais seulement dans ses couches su-

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perficielles ; or, nous savons que souvent c’est à des lésions de profondeur que l’on a affaire. Elles doivent être associées, pour être efficaces, à une opération chirurgicale, dilatation du col, raclage de la muqueuse.

Tous ces traitements que nous venons de passer en revue sont donc incertains, souvent inefficaces, et somme toute assez dangereux. Il est donc naturel de les remplacer par un traitement offrant une supériorité d'action incontestable, et qui, à cet avantage, Joint celui d'offrir moins de dangers.

Voyons les résultats donnés par le traitement chirurgical.