PREMIÈRE PÉRIODE : LES LIGATURES SONT FAITES DANS UN BUT CURATIF

Préconisées par Mickulicz dans l'intention de diminuer l’activité sécrétoire de la glande les ligatures furent au début conçues comme un acte opératoire isolé, à tendance curatrice et dont le but était d'amener l’atro-

phie du lobe correspondant. Et fait curieux, alors que

Sos

les ligatures atrophiantes tombèrent rapidement dans d'oubli dans le traitement du goitre banal, elles restèerent pendant longtemps, et restent encore aujourd'hui pour certains, une méthode de traitement du goitre exophtalmique. Sans doute faut-il chercher l’explicalion de ce fait dans l’intensité des phénomènes vasculaires qui accompagnent la tuméfaction thyroïdienne de la maladie de Basedow.

2° SECONDE PÉRIODE : LES LIGATURES NE SONT PLUS EMPLOYÉES QUE COMME OPÉRATION PRÉLIMINAIRE A LA

THYROÏDECTOMIE,

Cependant ces ligatures devaient forcément connaître le sort de toute méthode opératoire indirecte et c'est l'étude même des résullats qu’elles procurent qui amena leur abandon en tant que méthode curatrice. On s’aperçut rapidement qu'elles sont exceptionnellement capables d'assurer la guérison complète et stable du Basedow mais que par contre elles ont une action passagère mais réelle et donnent une phase plus ou moins longue d'amélioration immédiate. D'où l’idée de les conserver à titre d'opération préliminaire, destinée à améliorer l'état des malades gravement intoxiqués et à leur donner loutes chances de supporter avec succès la résection secondaire. À ce principe des opérations sériées s'attache le nom de Kocher qui a érigé cette pratique en méthode systématique et en a montré tous les avantages. La méthode de Kocher ne tarda pas à se généraliser, notamment en Amérique où Mayo, Crile pratiquent en règle générale des interventions scindées et

multiples et jusqu’à ces dernières années elle resta le

point culminant de la thérapeutique chirurgicale du Basedow.

3° TROISIÈME PÉRIODE : LES LIGATURES PRÉLIMINAI- RES TENDENT A ÊTRE ABANDONNÉES.

Mais la méthode de Kocher gardait tous les inconvévénients des opérations en deux temps. Déjà certains chirurgiens y étaient opposés et il était à prévoir que l’on abandonnerait les ligatures préliminaires si l’on Irouvait pour améliorer l’état des malades un moyen autre que ce procédé sanglant. C'est ce qu'a réalisé le iraitement iodé préopératoire. Ainsi que nous l'avons déjà dit, depuis son emploi, nombre de chirurgiens, en Amérique surtout, déclarent avoir abandonné les ligatures et pratiquer actuellement de façon presque constante la thyroïdectomie d'emblée. Cette simplification dans la conduite du traitement est-elle réellement un progrès ? Cette ère est encore trop nouvelle pour pouvoir juger de façon précise. Cependant il serait dangereux, semble-t-il, d'abandonner de parti pris l’ancienne méthode de Kocher qui a fait ses preuves.

Technique

Nous n'avons pas l'intention de reprendre ici l'étude des différentes techniques préconisées soit pour la liga- {ure de la thyroïdienne supérieure, soit pour la ligature de la thyroïdienne inférieure. MM. Delore et Alamarline ont longuement exposé ces diverses techniques et mon-

tré leurs avantages et leurs inconvénients,

Depuis longtemps déjà notre Maître, M. le Professeur Bérard, a uniformisé sa technique des ligatures thyroïdiennes dont les caractéristiques sont les suivantes :

a) Voie d'abord unique quelle que soit l'artère à lier. Pour cela, une incision en cravate avec section des muscles sous-hyoïdiens met à découvert la glande thyroïde et permet, d'aborder n'importe quelle artère, les quatre même si l’on veut. :

b) Les ligatures elles-mêmes sont faites selon le principe suivant: « lier l'artère thyroïdienne supérieure au ras du pôle supérieur de la glande afin d'intéresser les nerfs qui l'accompagnent. Lier au contraire l'artère thyroïdienne inférieure au large de la glande, au croisement de la carotide primitive, pour se tenir loin du récurrent ». La découverte de la thyroïdienne inférieure se fait très facilement selon la technique de De Quervain entre deux écarteurs, dont l’un récline le paquet carotidien en dehors, l’autre le lobe thyroïdien et la trachée en dedans.

Mais il est. deux points qui méritent d'être firés: les moyens de rendre la ligature artérielle plus efficace et ie nombre d'artères qu'il faut lier.

4° Le but initial de la ligature était d'amener l’atrophie du lobe correspondant par suppression de son irrigalion. Actuellement, pour avoir un effet plus complet, on cherche de plus à modifier les échanges trophiques et le régime circulatoire par la section des nerfs qui accompagnent les artères. Les ligatures ne doivent donc plus être des ligatures simples, mais de véritables angioneurectomies. Girard, de Genève, au Congrès de Chirurgie de 1910, montra que les ligatures agissent beau-

coup plus par névrotomie associée que par suppression de la circulation qui se rétablit. M. le Professeur Bérard a défendu à plusieurs reprises le principe des angio-neurectomies en opposant leurs heureux résultals aux échecs des ligatures pures et simples. Alamartine s'est fait également le défenseur de cette idée et les chirurgiens américains ont adopté cette technique en la reconnaissant plus efficace (Mayo). Pour être réalisée, l’angio-neurectomie nécessite certaines précaulions techniques: tout d’abord celle de ne pas dénuder l'artère, mais de faire une prise large de tous les éléments du pédicule; de plus, ne pas se contenter d’une ligalture simple, mais faire une section entre deux ligalures de façon à interrompre la continuité des éléments

- vasculo-nerveux; enfin, le point même où doit porter

la ligature-section à une importance, et à ce point de

vue les données anatomiques mises en évidence par Alamartine sont pleines d'intérêt. Suivant en cela la loi

générale de la disposition des nerfs viscéraux (Latar-

jet), les pédicules nerveux thyroïdiens ne sont pas superposables aux pédicules artériels, les nerfs suivent un trajet parallèle et indépendant et c’est seulement au voisinage des pôles thyroïdiens qu'il y à intrication; les

-pédicules vasculo-nerveux ne sont donc constitués qu'au

voisinage immédiat de la glande et c’est le plus près possible et au ras d'elle qu'il faut pratiquer langioneurectomie. Ceci est surtout vrai pour le pédieule thy-

roïdien supérieur qui contient la presque totalité des

filets vaso-dilatateurs issus du laryngé externe, mais

n'a pas d'importance pour le pédicule thyroïdien inférieur dont les éléments nerveux sont secondaires,

2° En ce qui concerne le choix et le nombre des artères à lier, de mulliples combinaisons sont possibles. Toutes n’ont pas une égale valeur.

La ligature des deux artères thyroïdiennes inférieures a relativement peu d'intérêt. Bien qu'elles deviennent souvent les artères prépondérantes au cours du déveioppement du goitre, leur ligature réalise moins bien l’assèchement de la glande que celle des thyroïdiennes supérieures qui sont les artères principales du Corps ‘thyroïde (Latarjet, Alamartine). Et surtout la pauvreté des éléments nerveux qui les accompagnent fait que cette ligalture est sans action sur la trophicité et le régime vaso-moteur du corps thyroïde.

La ligature des deux artères d'un même lobe ne semble guère plus avantageuse, car outre que la circulation se rétablit aisément et qu’elle ne favorise pas une lobectomie secondaire, elle laisse subsister les éléments nerveux du côté opposé. |

L'angio-neurectomie des deux pédicules thyroïdiens supérieurs semble, au contraire, devoir être la plus efficace en supprimant les deux artères principales de la glande et en sectionnant la presque totalité des filets vaso-dilatateurs. C’est donc, physiologiquement, la plus favorable sur les symptômes basedowiens. Aussi, MM. Bérard et Dunet la considèrent-ils « comme le type de ligature préliminaire à foute exérèse thyroïdienne non réalisable d'emblée », car ils ont remarqué qu’elle amène une atrophie beaucoup plus marquée que celle de la thyroïdienne inférieure, ce qu'il est logique d'expliquer par la neurectomie associée. Les Américains sont arrivés aux mêmes conclusions ef Mayo, Daever ne pratiquent

comme opération préliminaire que des « polar-ligaion », afin d'agir sur l'élément nerveux; récemment . encore, Vernon Mastin ajoulait qu’il est remarquable de voir que les ligatures des thyroïdiennes supérieures produisent une amélioration nette alors que celles des inférieures n'en donnent que rarement et expliquait ce fait par la section nerveuse et aussi par celle des troncs iymphatiques de la thyroïde qui accompagnent presque tous l'artère thyroïdienne supérieure, pensant qu’il est possible que la sécrétion active passe par voie Ilymphatique.

La ligature des quatre artères thyroïdiennes est beaucoup plus contestable. Il est certain qu'elle est COMpPalible avec la vitalité de la glande grâce aux connexions des artères thyroïdiennes avec les tissus périthyroïdiens (Bérard et Destot, Latarjet et Alamartine, Vernon-Maslin) et, en fait, on n’a pas signalé à sa suite de nécrose de la glande. Mais elle est grave en ce qu’elle peut entraîner de la tétanie par hypovascularisation des parathyroïdes. Cette question ‘a été très discutée récemment, avec des avis contraires. De Quervain n’a jamais vu d'accidents après la ligature des quatre artères, de même que Lambert Rogers. Les Allemands sont très partisans de la quadruple ligature préliminaire recommandée en 4914 par Petten Koffer et érigée en 1918 en véritable méthode par Enderlen et Hotz; ils apportent du reste des séries imposantes sans troubles consécutifs (Enderlen'et Hotz, 192 cas; Kreuter, 200 cas).et concluent qu'étant donné le nombre des artères accessoires il n'y a aucune inquiétude à avoir sur la nutrition des parathyroïdes. Cet optimisme est peut-être exagéré

et en 1920 deux chirurgiens allemands, Madlener, puis Lôbenhoffer, rapportaient chacun un cas de tétanie survenue tardivement après des quadruples ligatures. En 1924, Syring attribue également la recrudescence de tétanie observée à la généralisation de ces ligatures complètes. Il semble donc que la quadruple ligature n’est pas un procédé recommandable. Outre qu’elle n'a que peu d'avantages immédiats, elle laisse des dangers au point de vue de l'apparition possible d’un myxædème ou d’une tétanie, car même si ces complications n’apparaissent pas spontanément après la ligature, elles peuvent se montrer tardivement, au moment où l’on fait une thyroïdectomie secondaire, déclanchées alors par le traumatisme opératoire portant sur ces tissus à vascularisation précaire. Il est donc sage de ne la réserver qu'aux cas très exceptionnels où toute tentative d’exérèse ultérieure devrait être abandonnée d'emblée (De Quervain) et même dans ces cas de la pratiquer en deux temps, suivant le conseil de Kocher. A part cette éventualité rare, il vaut mieux éviter de faire un grand nombre de ligatures en une seule séance et respecter au moins une artère sur quatre. Les recherches anatomiques récentes de Lorin montrent qu'il faut de préférence conserver une artère thyroïdienne inférieure, car c'est celle qui irrigue les parathyroïdes. Chaque glandule reçoit un rameau d’une branche terminale de la thyroïdienne inférieure et possède une circulation relativement indépendante, car Lorin a constaté que les parathyroïdes sont vasculairement isolées et ne reçoivent pas de vaisseau de suppléance venu d'autres artères que de la thyroïdienne inférieure,

Les résultats

Nous résumons 9 des observations que nous avons rapportées dans lesquelles des ligatures ont été faites soit isolément, soit avant loute autre intervention thy-

roïdienne.

Os. 6. — Ligature de trois artères thyroïdiennes. Amélioration avec reprise de poids de 10 kilos. Décès au bout de 18 mois par diabète.

. B8s. 7. — Ligature des deux pédicules droits. Décès au 40° jour par asystolie.

OBs. 8. — Ligature de trois artères thyroïdiennes. Amélioration pendant un an avec reprise de poids, diminution de l’exophtalmie, abaissement de la tachycardie à 90. Puis retour des troubles : Palpitations, nervosité, pouls à 120. Refus d’une intervention glandulaire.

O8s. 5. — Ligature des deux artères thyroïdiennes droites.

Amélioration mais persistance de troubles.

OgBs. 3. — Ligatures multiples suivies de sympathectomie.

Grosse amélioration se maintenant au bout de 12 ans et

équivalant à une guérison.

Ogs. 4. — Angio-neurectomie des deux pédicules gauches suivie d’une sympathectomie bilatérale. Pas d’amélioration et persistance de l’exophtalmie, du tremblement, du goitre.

Refus d’une opération glandulaire.

Os. 35. — Ligature des deux artères thyroïdiennes droites : Amélioration temporaire, Nouvelle ligature de l’artère thyroïdienne supérieure gauche ne donnant aucune modification. Thyroïdectomie subtotale récente mais ayant déjà

donné une grosse amélioration,

ENOAATE—

OBs. 34. — Ligature des deux artères thyroïdiennes droites : Amélioration primitive suivie de récidive progressive. Thyroïdectomie subtotale récente avec grosse amélioration.

Ogs. 30. —— Ligature des thyroïdiennes droites n’ayant pas enrayé l’évolution progressive de la maladie. Hémithyroiïdectomie gauche secondaire.

De ces observations, comme de la lecture des statistiques publiées, la première conclusion qui se dégage est que les ligatures sont très exceptionnellement capables de donner une amélioration complète et stable équivalente à une guérison. Parmi les cas que nous rapportons, seul le malade de l'observation III est resté guéri et encore les ligatures ont-elles été associées à une sympathectomie. Cependant des guérisons ont été signalées. Delore et Alamartine, en 1911, ont rapporté un cas de ligature en deux temps des quatre artères suivie de guérison fonctionnelle et anatomique avec disparition du goitre et des troubles basedowiens. Judd et Pemberton, en 1923, signalent avoir observé quelques guérisons dans des formes légères et même dans des formes graves pour lesquelles des ligatures faites dans un but préliminaire donnèrent une amélioration telle que les malades ne furent pas réopérés. Holst, en 1927, cite également un cas de guérison après ligature des deux artères thyroïdiennes supérieures. Néanmoins, outre que l’on pourrait objecter qu'il s’agit peut-être d'évolution normale de la maladie vers une rémission, la rareté de ces faits ne peut justifier l’idée que l’on doive attendre un effet curatif des simples ligatures, ;

Le plus souvent elles ont une action réelle, mais qui N'est que transitoire et l'étude de l'évolution consécutive , permet de distinguer deux périodes (Moreau).

1° PREMIÈRE PÉRIODE : Modifications analomiques et amélioration clinique immédiates :

IL n’est pas douteux que l'arrêt brusque de la circulation artérielle dans la glande y produise des modifications anatomiques el, corrélativement, un amende-

ment des troubles cliniques.

Il y à déjà longtemps qu'Alamartine à expérimenta-

.: lement prouvé sur le lapin et le chien que si la ligature

des artères principales n’a aucun danger vital et n’est suivie d'aucune nécrose, elle entraîne, par contre, un hypofonotionnement de la glande caractérisé par une atrophie du lobe et des altérations microscopiques. Nombre de recherches ultérieures ont retrouvé ces modifications. De Quervain et Wydler, sur le chien, ont vu les ligatures produire un effet atrophiant avec augmenlation du tissu conjonctif et diminution de volume de la glande. En 1923, Giordano et Caylor, étudiant 50 cas de ligatures de la clinique Mayo et comparant les résultats avec ceux où aucune ligature n’a été faite, trouvent dans 70 p. 100 des cas des modifications nettes de la structure thyroïdienne: la glande entre en involution et {end à reprendre son type normal, ses vésicules s’élargissent, l'hypertrophie parenchymateuse diminue et la colloïde augmente; selon eux le degré d'amélioration clinique est relativement proportionnel à l'intensité de ces modifications histologiques. Il nous a semblé également que lorsqu'on intervient secondairement après

sde,

des ligatures, on Louve en général une glande thyroïde d'aspect grenu, dure au bistouri et donnant l'impression d’une sclérose plus ou moins intense el, en fait, l’examen histologique révèle souvent cette fibrose qu’il semble logique de mettre sur le compte des ligatures préliiminaires (Obs. 35).

Parallèlement à ce processus anatomique, les symptômes cliniques subissent une phase d'amélioration immédiate, La tachycardie diminue: les malades reprennent du poids, deviennent plus calmes; le métabolisme s'abaisse (Boothby, sur 55 cas, à vu le métabolisme moyen de + 68 p. 100 tomber à + 43 p. 100 après deux ligatures; Giordano et Caylor, sur 45 cas, de + 60 à + 39 p. 100). Les ligatures ont donc une réelle valeur pour décroître l'intensité de l’intoxication thyroïdienne, mais il s'agit presque toujours d'amélioration modérée et non de guérison, car les troubles fonctionnels persistent et beaucoup de symptômes, tels que l’exophtalmie, le goitre, ne sont que fort peu influencés. Les ré-

sultats sont très inférieurs et non comparables à ceux «

de la thyroïdectomie. Il y a d’ailleurs des variations dans le degré de cette amélioration, tels malades réagissant très favorablement aux ligatures, alors que chez d'autres lévolution de l’hyperthyroïdisme n’est pas influencée et ceci explique les jugements différents portés sur cette méthode. Sur les 9 malades que nous citons, il y a eu le plus souvent une amélioration immédiate et 2 seulement n'ont semblé retirer aucun bénéfice de l'intervention.

#° SECONDE PÉRIODE : Rétablissement anatomique de

la circulation et ,réapparilion secondaire des troubles cliniques :

Gelte amélioralion n'est que transitoire. Sa durée est variable quelques mois en général, mais atteignant parfois un an (Obs. 8) et même davantage. Pemberton parle de malades ayant récidivé plusieurs années après des ligatures et Dautrebande a vu le métabolisme rester normal pendant trois ans et remonter ultérieurement.

C'est que l'effet atrophiant primitif des ligatures n’est que temporaire, et rapidement il se fait un retour à l’état antérieur grâce à l’élablissement d'une circulation collatérale intense. Les artères (hyroïdiennes ne sont pas terminales et à territoires distincts, mais largement anastomosées entre elles. Les recherches anatomiques de Bérard et Destot, Lalarjet el Alamartine en France, de Landstrôm, Enderlen et Hotz en Allemagne, de Halsted et Evans et celles récentes de Vernon Mastin en Amérique, ont indiqué les anastomoses qu'échangent entre elles les artères thyroïdiennes avec celles des organes voisins: anastomoses longitudinales unilobaires très riches rendant illusoire toute ligature isolée, anasiomoses transversales interlobaires plus pauvres mais permettant cependant un rétablissement circulatoire complet, anastomoses extrathyroïdiennes rendant possible la quadruple ligalure. D'ailleurs, les constatations opératoires montrent mieux encore que les recherches cadavériques avec quelle perfection se fait cette suppléance vasculaire par dilatation des ramuscles, car lors des résections secondaires, on trouve une circulation tout aussi riche que dans les thyroïdectomies faites d'emblée, et suivant la remarque de Vernon Mastin el

des chirurgiens allemands qui utilisent couramment le procédé d'Enderlen, Hotz même, la quadruple ligature s'accompagne d'un retour intégral de la circulation et il est habituel à l'intervention de ne pas noter de différence dans la vascularisation de la glande.

Du fait du rétablissement de la circulation, semble-til, la récidive clinique se produit et on assiste à la réapparition progressive des troubles basedowiens qui peuvent atteindre à leur gravité première. C'est ce qui est arrivé chez 8 de nos 9 malades et tous les auteurs sont d'accord pour considérer comme presque la règle ce retour offensif de la maladie au bout d'un laps de temps plus ou moins long (Pemberton, Goetsch, Moreau).

Indications

Du fait de la médiocrité de leurs résultats, les ligatures ont perdu de leur valeur et leurs indications paraissent actuellement assez simples à fixer dans leurs grandes lignes.

1° Elles doivent être rejetées en tant que procédé unique et de but curatif, la récidive secondaire plus ou. moins tardive restant la règle à quelques rares exceptions près. Même les cas qui paraissent devoir être les plus favorables aux ligatures et qui, autrefois, en étaient reconnus comme les indications majeures, c'est-à-dire les formes très vasculaires et les formes légères de début, nous semblent actuellement justiciables de la résection thyroïdienne. La facilité et la moindre gravité des

ligatures ne sauraient être des arguments suffisants pour es faire considérer comme un traitement de choix en Comparaison de l'insuffisance de leurs résultals.

£ Il est classique de conseiller, en cas de résultat incomplet d'une hémithyroïdectomie, de pratiquer une ligature complémentaire sur le lobe opposé. La lobectomie secondaire est cerlainement préférable: outre qu’elle n'est pas dans ces cas une opération plus grave, elle donnera un résultat final meilleur, la qualité de la guérison étant surtout fonction de la largeur de la résection thyroïdienne.

3° Mais si les ligaiures ne doivent plus être utilisées de façon isolée, elles peuvent être employées en association aveé la résection thyroïdienne et les ligalures

préliminaires restent un adjuvant précieux par leur

action passagère, mais réelle, et leur gravité moindre. Cela est surtout vrai pour les formes hypertoxiques. à marche rapide. Mais la difficulté est de savoir dans quels cas ils convient de commencer par des ligatures ou de pratiquer d'emblée la résection, d'autant plus que le traitement iodé est capable d'assurer une rémission rappelant celle qui suit la suppression de la circulation. Cette question sera envisagée dans les indications opératoires.

Mais lorsque les ligatures préliminaires seront praliquées, celle des deux artères thyroïdiennes supérieures est le procédé de choix paree que le plus efficace. La ligature des deux artères d’un même lobe, très bonne comme moyen d'hémostase immédiate, ne rend pas, contrairement à ce que l’on pourrait croire, plus facile la résection secondaire, car elle provoque une circula-

tion collatérale intense, et lors de la seconde opération le chirurgien éprouve des difficultés du fait de linfinité de petites collatérales qui rendent l’hémostase longue et laborieuse (Roux, De Quervain, Bérard).

4° Enfin il va sans dire que dans la technique des thyroïdectomies les ligatures restent le premier temps opératoire en but d’hémoslase préalable. |

Se l'es sa oué