CHAPITRE I

Des différentes variétés d’Ectopie testiculaire

On dit qu'il y a ectopie testiculaire toutes les fois que la glande spermatique n’occupe pas le fond des bourses,

Cette anomalie de position peut tenir à une migration défectueuse, le testicule au cours du développement embryonnaire n’ayant pas suivi sa route habituelle des lombes au fond du scrotum, ou bien à une migration incomplète, le testicule occupant un point quelconque de son trajet normal.

RIRE M. Reclus (1) groupe dans le tableau suivant Îles variétés et sous-variétés d’ectopie :

, abdomino-lombaire

iliaque proprement iliaque dite rétro-pariétale 1° Migration incomplete :

interne rétention, unilatérales ee interstitielle ou \externe | bilatérales.

‘ cruro-scrotale abdominale 2. Migration défectueuse :

cruralé ectopie proprement dite.

périnéale

Nous ne nous occuperons pas des ectopies par migration défectueuse, les plus rares d’ailleurs, ni des ectopies lombaire et iliaque.

Dans l’ectopie inguinale, la disposition anatomopathologique est loin d’être la même dans tous les cas. Paris {2), dans le tableau très complet que nous croyons devoir reproduire, résume ainsi les différentes sousvariétés dans lesquelles le testicule se rencontre dans l’intervalle compris entre le fond des bourses et l’anneau abdominal du trajet inguinal :

--(1) In Traité de Chirurgie. Duplay et Reclus, t. VII, p. 1116. (2) Paris. Thèse de Strasbourg, 1857. De l’orchite inguinale.

Ectopie testiculaire inguinale

I. Ectopie temporaire testicule à l'anneau dans la position horizontale. testicule dans le scrotum dans Ia position verticale.

A : incomplète ee flottants soit à l'intérieur, soit à l’ex- | térieur du canal.

| 1° près de l’orifice externe.

a) extra-inguinale 2° retenue par le bord du | pilier externe.

II. Ectopie permanente «) inclusion inguinale externe : 1° du testicule et de ses annexes.

2° du testicule seul, ses annexes ayant franchi l’anneau.

8) inclusion inguinale interstitielle :

1° persistance du canal vagino-péritonéal eB°completen Ê absence de ce canal.

3° tunique vaginale propre.

Le testicule peut apparaître derrière l’aponévrose du grand oblique et simu-

ler une ectopie complète sous-cutanée.

y) Inclusion inguino-abdominale :

b) intra-inguinale

1° dans l’anneau.

| 2° au-dessus | libre.

de l’anneau | adhérent au péritoine.

M. Félizet (1) dans la discussion du 1°" mars 1893 à la Société de Chirurgie, M. Villemin dans la communication à la Société de Pédiâtrie{1), distinguent deux types dans l’ectopie inguinale.

Nous plaçant au point de vue thérapeutique, nous adopterons cette division.

Dans le type fixe, aucune traction, aucune pression ne réussit à modifier la situation du testicule ectopié.

Le type mobile au contraire est constitué par un tes-

(1) Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie, 1893. (2) Loc. cit.

ticule de forme normale susceptible de changer de place sous des influences variables et pouvant être abaissé jusqu’au fond du scrotum.

Le type mobile, si une hernie coïncide avec le vice de position de la glände, sera dit compliqué ; il sera simple si l’on ne constate seulement que l’ectopie.

L’ectopie inguinale est unilatérale ou bilatérale.

Quand il y a malformation d’un testicule, il est rare de ne pas voir le testicule du côté opposé ne pas présenter une anomalie quelconque. En général, dans l’ectopie bilatérale, la situation des glandes spermatiques n’est pas la même à droite et à gauche; de plus, simple d’un côté, elle peut être accompagnée de hernie ou d’hydrocèle de l’autre côté.

L’ectopie testiculaire inguinale simple, type mobile, telle que nous venons de la définir, nous occupera, elle seule, dans ce travail. Certainement elle est beaucoup moins fréquente que l’ectopie testiculaire mobile, compliquée de hernie. Il n’existe pas moins, cependant, des cas, où, cliniquement, il est impossible de constater une hernie ou une pointe de hernie. Nous verrons de plus qu’au cours de l’intervention de l'orchidopexie, on a trouvé quelquefois un simple cordon fibreux imperméable comme vestige du conduit vagino-péritonéal.

Une revue rapide des observations d’ectopie testiculaire inguinale simple, type mobile, nous montrera les différentes situations dans lesquelles on peut observer les glandes spermatiques.

Dans certains cas, le testicule habituellement placé dans le canal inguinal et n’en sortant pas spontanément, peut, sous l'influence de tractions, être amené dans le scrotum. Tel est le cas observé et traité par M. Tuffier en 1880; il est cité dans les thèses de Duchenne et de Le Joly-Sénoville. Nous en extrayons les lignes suivantes :

« L... A..., âgé de 9 ans. Les parents avaient remarqué la présence de deux tumeurs, et un médecin avait fait appliquer, quinze jours auparavant, un bandage herniaire.

« Je reconnus une double ectopie inguinale inférieure du testicule. Les deux organes avaient le volume d’un noyau de cerise ; ils étaient peu développés.

« En cherchant à le mobiliser, je pus le faire dans l’espace

d’un centimètre, un peu plus à droite qu’à gauche.

« Derrière les glandes ectopiées, il n’y avait pas de hernie appréciable. »

Dans la thèse de M. Besançon (1), nous trouvons quatre observations analogues au chapitre : « Ectopies sans hernie. »

La première, communiquée par M. le Professeur Le Dentu, raconte qu’un enfant avait un testicule logé au niveau de l’anneau inguinal interne ; cliniquement, on ne constatait ni hernie, ni hydrocèle. M. Le Dentu ordonna les exercices physiques, à la suite desquels le

(1) Besançon. Paris, 1892. Trait. chir. de l’ectopie testiculaire du jeune âge.

testicule prit sa place normale. L’intestin ne descendit pas à la limite de la glande ni à ce moment, ni depuis.

La deuxième a été prise par M. Monod : un jeune homme de 19 ans avait le testicule gauche au niveau de l'orifice externe du canal inguinal; cette glande était mobile et facilement repoussée dans le canal tandis qu’elle ne pouvait être entraînée du côté de la bourse. Dès la naissance et dans les premières années, la glande était dans les bourses, mais on ne pouvait l’y maintenir, elle semblait tirée en haut. Depuis dix ans, elle était définitivement fixée à la racine de la verge. M. Monod conseilla un bandage à pelote échancrée, placé au-dessus du testicule. Trois ans après, on ne constatait pas de pointe de hernie; le testicule était descendu au fond

des bourses. Le jeune homme a été reconnu bon pour

le service militaire et depuis l’état reste le même.

La troisième observation a été communiquée par M. le Docteur Coudray. Un jeune homme de 13 ans était soigné par M. ie Professeur Lannelongue pour une coxalgie avec fistule. Trois ans après, on s’occupa d’une autre affection, une ectopie double, Les deux testicules occupaient tantôt la partie externe du canal, tantôt l’abdomen, si bien qu’on osait à peine espérer les voir émigrer vers le scrotum. M. Lannelongue préconisa des tractions et des pressions lentes à leur niveau, répétées chaque jour par M. Coudray, d’abord l'enfant restant étendu, puis et surtout, quand il commença à se lever. En deux ou trois mois, la marche et l'exercice aidant,

on leur fit franchir le canal inguinal, et quand ils furent à l'anneau, on appliqua un double bandage à pelote. Depuis, les testicules ont franchi l’anneau externe, le bandage a été porté assidûment jour et nuit. L'enfant n’a jamais eu et ne présente aucune trace de hernie.

Enfin, M. Jacques Monod a observé un jeune homme qui, jusqu’à 19 ans, n’avait aucun de ses testicules descendus dans les bourses; deux ans après, le testicule gauche descendit peu à peu occuper dans le scrotum une situation normale; dans le pli de l’aine droite on sentait une tumeur arrondie qui était le testicule et qu’il était impossible d’abaisser, on ne lui imprimait que des mouvements très limités.

M. Monod conseilla le port d’un bandage en fourche qui fut porté pendant une année; le testicule droit était descendu lorsque le bandage fut mis de côte.

Chez certains sujets, un simple changement de situation suffit à modifier la position du testicule. Tel est le cas cité par M. Dumoulin : pendant la station debout, le testicule sortait du canal inguinal, et y rentrait de lui-même dès que le sujet prenait la position horizontale.

Dans une autre variété, différemment dénommée suivant les auteurs, rentre le fait suivant : un testicule descendant plus ou moins bas dans la poche scrotale remonte à une hauteur variable sous l'influence de diverses causes.

Dans quelques cas, le déplacement du testicule est

exécuté à volonté. « Marshall, dans ses intéressantes remarques sur les nombreux conscrits examinés par lui, rapporte que certains ont la faculté de contracter et de relâcher volontairement le muscle crémaster ; il en est même qui peuvent élever le testicule d’un côté et non de l’autre, et qu’un petit nombre de sujets ne peuvent ensuite faire retourner les glandes dans le scrotum (1). »

On peut yoir les testicules remonter dans le canal inguinal toutes les fois que le sujet éprouve les mêmes excitations vénériennes.

Godard (2) raconte qu’un étudiant âgé de dix-neuf ans était privé de tous les plaisirs de son âge, les con- . tractions de son crémaster forçaient les glandes testiculaires, surtout la droite, à rentrer dans les trajets inguinaux cù elles étaient douloureusement comprimées.

On peut rapprocher de cette observation le curieux cas de ce jeune conseiller dont'parle Armand (3), qui ne pouvait rester quelque temps en compagnie de dames sans que les testicules franchissent l’anneau inguinal externe, ce qui lui provoquait de vives souffrances et le forçait à se retirer. |

Les déplacements peuvent enfin se produire sous l'influence de mouvements, d’efforts faits par le patient.

(1) Monod et Terrillon. Maladies du testicule. (2) Godard. Cité dans Monod et Terrillon; (3) Armand. Cité par Monod et Terrillon.

oi —

Ici il faut faire une distinction suivant que ce déplacement s’observe chaque fois que le sujet fait un effort, ou bien s’il s’est produit à un moment donné et a été plus ou moins durable. A la première catégorie se rattachent les cas que nous citons dans notre thèse et que nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de M. le Professeur Lannelongue.

Dans la première observation, on voit que le testicule est situé pendant la marche à un demi-centimètre audessus de l’orifice inguinal externe.

Dans la deuxième, les testicules remontent au niveau de l’anneau pendant les efforts.

Dans la troisième, les testicules s'élèvent au-dessus de la racine de Ja verge quand le sujet fait quelques mouvements et ils s'engagent même entre les piliers quand il se contracte violemment.

Dans la quatrième observation, sous la seule influence du réflexe crémastérien, les glandes spermatiques remontent à la racine de la verge ; le testicule gauche, très petit, s'engage très facilement dans le canal inguinal.

Notons enfin que dans tous ces cas, pendant que le sujet est au repos, le testicule descend de lui-même, dans le scrotum.

A la deuxième catégorie se rattachent les observations de Kocher, de Saint-Germain, de Terrillon ; nous les trouvons rapportées dans le livre de Monod et Terrillon (1).

(1) Monod et Terrillon. Maladies du testicule.

PET Ne

Les faits rapportés par M. de Saint-Germain sont les suivants : il s’agit de deux enfants « chez l’un, après un mouvement brusque pour éviter un coup, les deux testicules remontèrent dans l’abdomen; au bout de deux mois et demi ils avaient repris leur place normale. Chez l’autre, le déplacement survenu à la suite de coups de pied sur le ventre céda aussi spontanément. »

Kocher rapporte le fait suivant : au cours d’un coït brusque interrompu par une peur subite, les deux testicules remontèrent à l’anneau ; ils y restèrent cinq mois, puis rentrèrent d'eux-mêmes dans les bourses (1).

Enfin, M. Terrillon (2) a observé le cas suivant :

« Un homme de 45 ans qui avait toujours eu les deux testicules dans les bourses éprouva un jour, en faisant un effort violent pour soulever une barre de fer, une douleur extraordinairement vive dans le testicule gauche; la douleur alla jusqu’à provoquer une syncope. Revenu à lui et porté dans son lit, le malade s’aperçut que le testicule était remonté dans la région de l’aine et qu’il était très douloureux. »

Le testicule resta à l’aine et fut le siège de douleurs telles qu’on dut pratiquer la castration.

Tous ces cas où le testicule est ramené hors du scrotum ne sont pas considérés par les auteurs classiques comme des variétés de l’ectopie congénitale. M. Kir-

(1) Monod et Terrillon. Maladies du testicule. (2) Ibid,

misson (1) fait remarquer que le mot « ectopie » ne doit être appliqué « qu’à des testicules qui ne viennent jamais occuper leur place normale ».

M. Reclus étudie bien l’ectopie acquise ou en retour, dans le chapitre des lésions traumatiques du testicule, mais il reconnaît que pareil accident « ne semble survenir que chez des enfants dont la glande mal descendue n’atteint pas le fond des bourses. Cette migration incomplète, s'accompagne, sans aucun doute, d’une perméabilité du canal péritonéo-vaginal qui facilite la réascension du testicule (2), »

Ce sont en effet les dispositions anatomiques que l’on rencontre au cours des interventions sanglantes pratiquées pour ectopie testiculaire.

Il importe de remarquer que le canal vagino-péritonéal ne se présente pas toujours sous le même aspect. Il peut présenter une laxité considérable sur une grande étendue, et par sa partie supérieure communiquer largement avec la cavité péritonéale; il ne s’est pas alors formé de vaginale autour de la glande séminale. Au contraire, chez d’autres enfants, le canal vagino-péritonéal a cessé d’être perméable sur une grande étendue de son trajet, il s’est formé autour du testicule une cavité séreuse indépendante de la cavité péritonéale; mais

(1) Kirmisson. Traité des maladies chirurgicales d’origine congénitale.

(2) Revue de Chirurgie. Reclus et Duplay, 2e édition, tome VII, page 1116. re

dans cette vaste gaîne vaginale, celui-ci oscille considérablement, il ne s'estpasfixé au fond du scrotum et remonte sous la moindre excitation vers l’orifice externe du canal inguinal.

Cette oblitération du conduit vagino-péritonéal dans les cas d’ectopie ne peut pas être nice. M. Lucas-Championnière, dans la séance de la Société de Chirurgie du 4 janvier 1893, a dit l'avoir rencontrée une fois au cours de ses interventions. M. Villemin, dans les quinze observations qu’il a citées à la Société de Pédiâtrie, a trouvé une fois cette séparation complète entre la vaginale et le péritoine.

Nous verrons, au chapitre du traitement, comment ces dispositions anatomiques sont interprétées par les partisans de la coexistence constante d’une hernie dans l’ectopie inguinale ou tout au moins d’une amorce pour la hernie.

En ce moment, nous voyons d’après ces constatations anatomiques qu’il existe dans les cas de réascension accidentelle des testicules, dans les ectopies intermittentes, une disposition anatomique congénitale qui explique les oscillations anomales du testicule. Elle n’est que la persistance d’un stade intermédiaire, au cours du développement embryonnaire, entre la disposition normalement définitive et la conservation complète du conduit vagino-péritonéal de l’orifice abdominal ou trajet inguinal au fond du scrotum.

Pourquoi séparer alors les ectopies temporaires des

ectopies permanentes ? L'absence de hernie cliniquement constatable dans l’un et l’autre cas, la production de symptômes fonctionnels analogues, la possibilité des mêmes complications nous semblent justifier le rapprochement que nous faisons; ce sont les variétés d'un même type d’ectopie testiculaire inguinale simple, Île type mobile.