DES INDICATIONS

Les nombreuses modifications que de tous côtés les chirurgiens se montrent soucieux d'apporter au traitement des diverses variétés de cataractes partent de cette idée : Obtenir avec un minimum de traumatisme une guérison rapide, définitive, tout en cherchant à prévenir les accidents secundaires de l’opération, qui trop souvent encore sont suivis de la perte de l'œil. Nous nous efforcerons de montrer, dans ce travail, que la méthode de l’aspiration appliquée à certains cas déterminés, tend plus que tout autre à réaliser ces conditions.

Mais afin de tirer tous les avantages possibles et réels que peut fournir ce mode d'opérer les cataractes, il faut avant tout en préciser les indications. Et loin de vouloir: ériger cette opération en une méthode générale, nous croyons au contraire qu’elle ne donnera de bons résultats qu’à la condition que le chirurgien saura bien indiquer dans quelles circonstances elle doit être pratiquée et dans quels cas aussi elle doit être rejetée. Nous nous proposons donc de fixer, dans ce chapitre, d’une façon aussi précise

que possible, les cas dans lesquels on peut appliquer cette méthode.

Toutes les indications pourraient, en définitive, se réduire à une seule : n’opérer par l'aspiration que les cataractes molles. Et par là nous entendons celles dans lesquels ie cristallin opacifié se laisse assez aisément éraser. Il va sans dire que toutes les transitions possibles peuvent exister entre une légère diminution de la consistance du cristallin et un: liquéfaction complète.

La première condition à remptir, pour assurer le succès de l'opération, sera donc par conséquent de bien rechercher si le malade qu'il s’agit d'opérer est réellement atteint de cataracte moile. C’est pourquoi nous croyons indispen-— sable de rappeler aussi brièvement que possible les différeuts caractères qui sont propres aux cataractes molles; notre intention, bien entendu, n’est nuliement d'en faire ici une histoire complète, nous voulons seulement insister sur les moyens d'observation que l’on peut mettre en usage pour vbtenir aussi sûrement que possib e laconnaissance parfaite de ia consistance de la cataracte que l'on se propose d'opérer.

Les cataractes molles peuvent s'observer à tous les âges; cependant après trente-cinq ou quarante ans il est très rare de trouver le cristailin ramolli en entier, car dans les cataractes formées à un âge plus avancé, il existe dans la très grande majorité des cas un noyau plus ou moins dur et plus ou moins volumineux. Aussi lorsqu'un chirurgien aura affaire à un sujet ayant dépassé trente-cin ans, devrat-ilêtre très circonspect dans l'application de l’aspiration et recoubler de soin dans l’examen de l’œil pour bien s’assurer, avant d’avoir recours à ce procédé opératoire, qu’il n'existe pas de noyau dur. Teale rapporte que les per-

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sonnes les plus âgées qu'il ait opérées var la succion avaient, l’une quarante «ns, les deux autres quarante-deux. Je crois, ajoute-t-il : « que l’aspiration peut être appliquée chez des malades encore plus âgés. » Nous en avons, du reste, un exemple dans le cas déjà cité du docteur Desmartis, puisque son opéré était un vieillard de soixantedix ans.

Quoique.moins fréquentes que les autres, les cataractes molles se rencontrent cependant assez souvent. C'est ainsi que nous trouvons dans une statistique du docteur Sichel le releve suivant :

Gataràctessduress sf brgoene ne ver: [1ÉT — demi-dures.. . . .. . . 167 mollesigoagne-s dmsvsre nr 44 demi-molles. . . . . . 8336 — lanidesoPis. ssmeiatrz 19 ossiflées ii -rars rit landes 1

Ce qui fait que, sur un total de 684 cataractes, il y en a 169 auxquelles, selon toute apparence, on aurait pu appliquer l’aspiration.

Quoiqu'on puisse invoquer de nombreuses exceptions, les cataractes molles ont le plus souvent un développement assez rapide. Plusieurs auteurs citent même des faits où la cataracte s’est formée dans l'espace de quelques heures. Szokalski (1) rappoite que le chirurgien D:sauit, dénoncé à la Convention par un de ses enaemis personnels, fut emprisonne; mais son emprisonnement fut de courte durée. Le denonciateur fut tellement impressionné de voir

(4) Galezowski. Rec. d’opht., 1880.

Sa victime remise en liberté qu’au bout de vingt-quatre heures il fut atteint de cataractes molles qui amenèrent une cécité des deux yeux, et il ne guérit qu'à la suite d’une opération que lui pratiqua Luzardi.

Les signes qui annoncent les cataractes molles complètes sont assez caractéristiques. Le cristallin présente une teinte blanche, laiteuse ou blanc bleuâtre, ou blanc mat, blanc perlé ; le plus souvent d'autant plus.foncée que le sujet est plus avancé en âge. L’opacité est en général aussi marquée à la périphérie qu’au centre et offre une teinte peu uniforme par l'existence de certains points ou de certaines stries qui sont plus brillants que d’autres.

Le cristallin a augmenté de volume, sa face antérieure est convexe, proéminente et visible de profil dans la pupille; elle se rapproche par conséquent dela face postérieure de l'iris, le refoule en avant et diminue consécutivement la chambre antérieure. « Sous l'influence de cette même pression du cristallin sur l'iris, la pupille se dilate et dans certains cas de cataractes molles traumatiques, cette pression sur l'iris peut amener une iritis avec adhérences consécutives (1).»> Le cercle uvéen reposant immédiatement sur une surface blanche est très apparent.

Nous recommandons surtout de ne pas oublier l'examen de l'œil atteint de cataracte molle par l'éclairage latéral ; car c’est lui qui montre l’absence de noyau basée sur l’égale réflexion de la lumière, par les couches de substance corticale situées sur le même plan.

Nous trouvons que ce point est assez important pour y insister et pour cela nous ne pourrions mieux faire que de reproduire le passage suivant de Liebreich (2}.« Sil'exa-

) Galezowski. Loc. cit.

(1 (2) Liebreich. Nouv. Dict, de méd, et de chir, pr., t. VI, p. 499,[1.

men du jour laisse des doutes relativement à l'existence d'un noyau. Il faut, la pupille étant dilatée au moyen de l’atropine, examiner l’œil à l'éclairage latéral, de façon que la pointe du cône lumineux venant tout à fait de côté, se dirige vers le pôle postérieur de la cataracte et n’éclaire qu'une partie de sa surface antérieure.

« S'il existe un noyau, on l’apercevra par la teinte jaunâtre qu’il donne à la lumière, qui, réfléchie par le pôle postérieur (c), traverse le noyau (d) avant de parvenir à l'observateur (b). Celui-ci regardant du côté opposé à l'éclairage, reconnaît cette nuance jaunâtre au travers de la partie non éclairée de la substance corticale antérieure aussi bien qu’on voit un objet éclairé à travers un verre dépoli, pourvu toutefois que celui-ci ne soit pas éclairé par devant. De cette façon on ne constate pas seulement l’existence, mais la grandeur et même le degré de dureté du noyau. Il est d'autant plus dur que la lumière qui le traverse paraît plus foncée, depuis le jaune jusqu’au, brun rougeâtre. »

Les cataractes liquides ne sont que le degré le plus

Ausset, %

avancé des cataractes molles. Les signes à l’aide desqueis on peut les reconnaître sont très peu différents de ceux que présentent les cataractes molles; seulement la teinte prend le plus souvent une uniformité très marquée quand la liquéfaction est complète.

De ces deux espèces de cataractes que nous venons d'étudier, nous rapprochons l'immense majorité des cataractes congénitales, en en exceptant les zonulaires qui doivent être traitées d’une façon spéciale, bon nombre de. cotaractes diabétiques et traumatiques, car elles présententent en général une consistance soit molle, soit fluide.

Etant admis qu’elles soient molles, doit-on appliquer l'aspiration à toutes les cataractes congénitales, diabétiques ou traumatiques? Pour les deux premières espèces nous croyons pouvoir répondre par l’affirmative; quant à la troisième nous pensons que la succion n’est pas absolument indiquée dans tous les cas. Il arrive, en effet, quelquefois qu’à la suite d’un traumatisme, qui a déchiré la capsule, le cristallin vienne à s’opacifier d’abord, et que, sous l'influence de l’imbibition de l’humeur aqueuse, la cataracte vienne à se résorber entièrement et dans un temps même assez limite, comme en fait foi le cas suivant rapporté par le D' Galezowski : « Le petit-fils d’un de nos plus eminents confrères de Paris se blesse à un œil avec une épine d’acacia qui lui traverse la cornée et la capsule cristallinienne, il en résulte une cataracte molle complète au bout de trois Jours. Je le vois avec Nélatonet son grand père, le D' B..., et nous décidons d'employer une ou deux gouttes d’atropine et les compresses d’eau froide. Toute intervention chirurgicale est jugée inutile. L'enfant qui n'avait en ce moment que six ans a été complètement guéri au bout de trois mois; on ne voit aujourd’hui que les opa-

2 OT a

cités capsulaires derrière l'iris et elles ne marquent pas le champ pupillaire. »

Cette observation démontre combien il est important avant de pratiquer l'extraction de faire de l’expectation pendant quelque temps au moins pour s'assurer que la résorption ne se fera pas toute seule. Mais si l'amélioration ne se manifeste pas, et c'est ce qui arrive le plus souvent, on aura recours à l'aspiration. Il y a même des circonstances où l’on est obligé d’intervenir promptement. Onse hâtera toutes les fois qu’un gonflement du cristallin fera craindre une réaction dangereuse. La même méthode sera indiquée dans les cas, ou après une discision, on verrait les phénomènes d’imbibition faire craindre pour le succès de l'opération.

Arrivons maintenant à l’opportunité de l’aspiration dans les cataractes molles incomplètes. Nous croyons qu’il est prudent de ne pas opérer une opacité dont le développement n’est pas encore complet ; car on est exposé, À cause de la transparence d’une plus ou moins grande partie de la lentille, à laisser dansle champ pupillaire une masse de ces débris dont l’opacité plus ou moins tardive viendrait pour ainsi dire forcer l’opérateur à une intervention nouvelle. A quoi bon dès lors mettre le malade dans l’obligation fortinutile de se soumettre une seconde fois aux dangers d une opération? De plus, on connaîtles inconvénients qui peuvent résulter du séjour des débris cristailiniens dans l’intérieur de l’œil, le gonflement qui résulte de leur imbibition pourra en effet amener une phlegmasie secondaire de l'iris, accident qu'il est très important d'éviter, car dans le cas même où l’on viendrait à en triompher, il

(1) Galezowski, Loc. cit.

entraîne fort souvent après lui des adhérences capables de gêner la circulation de l'iris en s'opposant à la contraction régulière des fibres de cette membrane. Pour ces motifs nous croyons sage, dans les cas de cataractes molles incomplètes à marche assez lente, mais qui par l'intensité du trouble visuel qu'elles déterminent et à cause même du siège de l’opacité gênent beaucoup le patient, de conseiller pour en hâter la maturité de procéder à une discision avec une aiguille. L'opacité devient alors rapidement générale, la lentille se gonfle et elle subit la transformation qui s’opère dans tout cristallin normal qui a été soumis à une cause de violence extérieure. À ce moment l'aspiration non seulement peut, mais doit être pratiquée.

Enfin nous répondrons aux deux questions suivantes qui divisent encore les oculistes : dans le cas, par exemple, ou les deux yeux sont atteints de cataracte molle, faut-il oui ou non les opérer dans la même séance ? A quel âge peuton pratiquer l’aspiration chez les enfants atteints de cata ractes congénitales? Voici la-dessus l’opinion de M. le D' Fieuzal que nous trouvons empreinte de sagesse et à Jaquelle nous nous rangeons entièrement pour notre part. « La(1)piupart du temps les cataractes molies congénitales sont doubles; on se trouvera bien, croyons-nous, de ne les | opérer jamais en même temps, mais d’attendre pour opérer le second œil que le premier soit déjà guéri. C’est un conseil fort sage que nous avons entendu émettre au Congrès de Bruxelles en 1875, par lesavantet habile praticien Critchett, et que nous avons été d'autant plus heureux d'entendre formuler, que déjà notre propreexpérience nous avait conduit à l’adopter comme règle de conduite. » On

(1) Fieuzai. Frag, d’opht, Paris, 1880, p, 303 et 306.

lit un peu plus loin : « L'âge peu avancé des enfants n'est jamais une contre-indication, et nous pensons qu’on doit les opérer le plus tôt possible en faisant usage de chloroforme ; il est clair, en effet, que n'étant en contact qu'avec la lumière diffuse, chez les enfants atteints de cataractes congénitales, la rétine sera d'autant moins propre à remplir sa fonction d'appareil sensoriel et de conductibilité lumineuse, qu’elle aura été plus longtemps soustraite à son excitant naturel. Or, comme les organes en tant qu’organes parfaits ou du moins perfectibles, ne préexistent pas à la fonction, il est évident que celle-ci ne se développera pas et restera dans un état embryonnaire, tant qu’un écran sera interposé entre les objets lumineux et les éléments rétiniens. »

Les traumatismes de la nature de celui que nous rapportons ci-dessus nous montrent à l’évidence que l'idéal de la cure d’une cataracte seraitladiscision simple, c’est-àdire la rupture de la capsule, si cette rupture permettait toujours sans danger ia résorption des masses cristalliniennes dissociées et mises au contact de l'humeur aqueuse, Malheureusement la discision simple estsouvent une opération très dangereuse ; la guérison est toujours lente à venir.

D'un autre côté il faut reconnaître que l'extraction iinéaire simple appliquée aux cataractes molles, expose bien souvent à des synéchies grosses de complications ultérieures, tandis que le procédé de la discision et de l’aspiration combinées, appliqué à toutes les cataractes dont le noyau non encore induré est susceptible de désagrégation ou de fonte, nous offre le moyen de débarrasser en une séance l’intérieur de l’œil, des masses cristalliniennes réfractaires à la résorption, ou qui, au contraire, s'étant

PS gant, paf

= HDD— gonflées trop rapidement font courir au tractus uvéal le plus sérieux danger.

Ce qui a nui surtout à ce procédé tel que l’appliquait Laugier, par exemple, c’est qu'il a été aveuglément employé dans des cataractes à noyau dur qu’on se bornait à récliner alors qu’on ne connaissait pas les dangers de cet abaissement ; or en faisant ces manœuvres auxquelles on a fort heureusement renoncé, on produit forcément une rupture de la zonule et des lésions graves du corps vitré ; de plus, on est en droitd’affirmer que les discisions répétées sont de nature à engendrer les mêmes désordres.

Nous pouvons donc formuler de la façon suivante les indications et les contre-indications de la méthode par aspiration.

Indications. — On devra selon nous avoir recours à ce procédé :

Toutes les fois que le ramollissement du cristallin s’étend de la capsule jusque dans le noyau même et que tout le système cristallinien s’est transformé en une masse molle et sans grande résistance. Toutes les fois qu’à la suite d’une blessure ou d’une dilacération trop étendue de la capsule dans la méthode par discision simple, le cristallin tuméfié et transformé en une substance plus ou moins mclle, floconneuse, fait saillie dans la chambre antérieure. L'on ne saurait trop se hâter d'intervenir lorsqu'il commence à produire des accidents d’inflammation. Enfin l’aspiration pourra encore être employée avec avantage quand il s'agira de débarrasser le champ pupillaire de masses corticales qui y seraient restées après une extraction linéaire avec ou sans iridectomie.

Contre-Indications. — Toutes les cataractes plus ou moins dures ou seulement à noyau dur. La non-maturité

qui favorise les cataractes secondaires. Enfin dans les cas où la cataracte est absolument liquide il sera le plus souvent inutile d'en pratiquer l'aspiration, car alors une simple ponction sera suffisante pour évacuer la substance cristallinienne,

En résumé, l’aspiration!doit être pratiquée dans les 24 heures.

1° Toutes les fois qu’une discision est suivie de phénomènes réactionnels entravant la résorption et faisant craindre l’explosion progressive d'accidents glaucomateux. L'expérience démontre que l’aspiration faite en temps opportun est de nature à arrêter la poussée inflammatoire (Obs. XIV).

2° Toutes les fois qu’une deuxièmediscision est reconnue nécessaire pour activer la résorption.

3° Enfin et à plus forte raison lorsqu'on se trouve en présence d’un des cas ci-dessus mentionnés, réclamant la ponction ou la discision simple que bon nombre d’occulistes appliquent encore aux cataractes de consistance molle.

Du reste, les observations que nous avons recueillies à Ja clinique de j’hospice des Quinze-Vingts, mettant en relief la rapidité de la résorption à la suite de l’aspiration, militent trop en faveur de cette méthode pour qu’il soit utile d'y insister davantage.

Mais en terminant, nous ferons observer encore que la durée moyenne de la guérison à la suite de la discision simple est au minimum de trois mois, tandis que celle qui suit l’aspiration appliquée à des cas absolument identiques ne dépasse guère une dizaine de jours.

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