CHAPITRE III

Technique Opératoire

Diverses voies d'accès ont été proposées pour aborder l’articulation coxo-fémorale. Dans l’opération telle que la pratique M. Vignard, il est nécessaire d'utiliser une incision économique, ménageant au maximum les parties molles. D'autre part, nous ferons remarquer que l'opération s'adressant à des cas différents de ceux auxquels s’adressaient à des résections anciennes, il n’est plus besoin d’une voie assurant un large drainage de l'article.

Ollier avait préconisé le procédé dit de la tabatière, dans lequel on fait une incision arciforme passant au-dessous du grand trochanter et suivie de la section et du relèvement préalable du sommet du grand trochanter, c'est cette voie qu'a suivie Vincent dans ses réséctions.

M. Vignard, pour pratiquer ses curettages de la hanche, a utilisé l’incision de Schede, dans laquelle

aucun muscle n’est sectionné ni aucun vaisseau important.

/ncision.— L'incision part de l’épine iliaque antéro-supérieure et descend verticalement pour passer entre le couturier et le tenseur du jascra lata. Cette incision, outre qu'elle passe dans une région où il n ya quedes artérioles sans importance, offre l’avantage de conduire directement sur les abcès qui sont le plus souvent antérieurs.

Si un abcès se présente, il est vidé au moyen de la trompe à eau, on nettoie la poche avec la curette, on l’assèche avec le thermocautère, et on tamponne avec de la gaze.

Plans profonds. — Dans ce temps, on arrive sur la capsule en passant dans les interstices musculaires. Le tenseur du jascza lata est récliné en dehors, le couturier en dedans. Puis on passe entre le droit antérieur en dehors et le psoas en dedans. Pendant cette manœuvre, on peut se repérer facilement en commandant à un aide de faire exécuter, au moyen du pied, des mouvements de rotation en dedans ou en dehors.

La capsule est alors découverte sur toute la région du col et de la tête, elle est incisée longitudinalement et au besoin débridée par un coup de ciseau dans le sens transversal. Au moment de l'ouverture de la capsule, il s'écoule souvent une grande quantité de pus ou de sérosité louche, qu'il est nécessaire d’évacuer immédiatement par aspiration. Les parois de la plaie seront essuyées, des

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mouvements seront imprimés à l’article pour faire sortir tout le liquide, et ce n'est que lorsque l’articulation sera complètement sèche, que l’on passera au temps suivant.

Curettage de l'articulation. Avant de décider

l'opération, il sera bon de faire pratiquer, dans tous les cas, une radiographie des deux hanches. Cette image permettra de se rendre compte des lésions et de leur étendue. On risquera moins de laisser un foyer de tuberculose dans les cas graves, la recherche des lésions est chose facile ; la capsule ouverte, on voit sourdre du pus, puis l'os apparaît dénudé, friable, atteint d’ostéite. Dans les cas légers, ou à tubercule central, la radiographie est presque indispensable pour éviter les tâtonnements et mener directement sur le foyer infectieux. Suivant la gravité du cas devant lequel on se trouve, la conduite est un peu différente.

Cas légers. — A l'incision de la synoviale, il sort ordinairement un peu de liquide. On l’assèche et ensuite on explore l'os à l’aide d'un stylet à l'endroit supposé malade. On trouve ainsi une partie plus friable que l’on enlève à la curette; on poursuit le curettage jusqu'à ce que l'on arrive sur l'os sain. Si cette manœuvre ne conduit pas sur le cotyle, ou si elle donne sur cette cavité un Jour insuffisant, il est nécessaire d'avoir recours à une nouvelle manœuvre. On prend alors une fraise et l’on perfore la tête fémorale, on creuse ainsi dans la tête fémorale un véritable tunnel. On agrandit le trou à l’aide

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d’une curette tranchante. Le cotyle est soigneu-

sement exploré, tous les points suspects sont enlevés et grattés.

Pendant toutes ces manœuvres, un aide imprime au membre des mouvements de rotation de facon à découvrir toute la tête et le col fémoral. Si besoin est, le ligament rond peut être sectionné, alors la tête est facilement luxée au dehors et l’on découvre de facon parfaite tout l’arrière-fond de la cavité cotyloïde, un miroir frontal ou une lampe facilitent cette exploration. Dans tous les cas, il est nécessaire que tous les points explorés ou suspects soient facilement accessibles, afin que l’on puisse y couler facilement le mélange.

Cette méthode de perforation de la tête fémorale paraît sans grand inconvénient. Elle respecte la forme générale de l'os, et en tous cas, presque toujours son bord supérieur. La partie subsistante de l'os est suffisante pour assurer l'édification de nouvelles travées osseuses pour conserver au squelette sa forme générale et garder au membre sa solidité. De plus, cette maniere de faire, dans laquelle l'os est en partie respectéé et la capsule incisée seulement dans sa partie antérieure, empêche la luxation, toujours à craindre, de l'extrémité du fémur dans la fosse iliaque.

Cas graves. — Les premiers temps de l’opération sont identiques à ceux de l'opération précédente. Ils peuvent différer seulement en ce ‘que, en voulant aborder l’article, on rencontre un abcès. Il sera

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traité comme nous l'avons indiqué plus haut, c'est-à dire que le pus sera aspiré et les parois de l’abcès enlevées ou soigneusement curettées, car il est de toute nécessité que la plaie opératoire ne soit pas inoculée.

A l'incision de la capsule, dans les cas graves, il s'écoule ordinairement du liquide séro-purulent ou franchement purulent. Le pus est asséché soigneusement et lorsque le champ opératoire est à sec, on explore le col et la fête fémorale. Ordinairement ces lésions osseuses sont dénudées, en partie dégénérées; les portions malades s’enlèvent facilement à la curette. Si ce curettage n’a pas conduit dans la cavité cotyloïde on perfore la tête au moyen de la fraise et on explore le cotyle. Dans ces cas, il est de haute nécessité d'explorer soigneusement le fond du cotyle, car dans ces formes graves, l’arrière cavité de l'articulation est souvent perforée. S'il existe un abcès pelvien, il est évacué au moyen de la trompe à eau. Le col et la tête fémorale sont curettés suivant l'étendue de leurs lésions ; dans ces cas avancés, le curettage aboutit souvent à une véritable résection, et l’on voit le col et la tête fémorale s’en aller morceaux par morceaux. Si l'état de l'os le permet, on conservera autant que possible le bord supérieur du col et une partie de la circonférence supérieure de la tête, de façon à garder un arc-boutant qui empêchera la luxation du fémur dans la fosse iliaque. Cette portion d'os respectée est suffisante pour assurer à l’aide de l’os nouveau édifié dans la suite, la solidité du membre.

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C’est surtout dans ces cas où l’on intervient largement que le ligament rond est souvent coupé. On peut alors luxer en dehors du cotyle ce qui reste de la tête et poursuivre le nettoyage de l'articulation dans de meilleures conditions. On trouve souvent de grandes franges fougueuses qui sont enlevées à la pince et aux ciseaux ; quant aux morceaux de cartilage et aux morceaux d'os, on peut les enlever à la curette, cependant il est plus commode de se servir d'une pince-gouge spéciale, recourbée en forme de crosse de pistolet, construite sur les indications de M. Vigaard.

La cavité cotyloïde sera soigneusement curettée ; on est souvent amené à enlever une partie du sourcil cotyloïdien. On respectera autant que possible la forme de cette région osseuse, de facon à donner un appui à la tête fémorale. Il ne faut pas craindre au cours de cette exploration de pénétrer dans le bassin, cette manœuvre paraît sans danger.

L'opération terminée, on assèche soigneusement la cavité à l'aide de l'aspiration, on la débarrasse, avec des tampons, de tous les débris osseux, puis on finit d’assécher avec l’air chaud. On fait les ligatures des vaisseaux sur lesquels on a été obligé de mettre une pince. En général, il suffit de deux ligatures sur une artériole superficielle. Les plans profonds souvent ne saignent pas, quelquefois on est Ross de lier une petite artère capsulaire.

Puis, la cavité est désinfectée au moyen d'un tampon imbibé d'eau oxygénée pure. Ce tampon est laissé à demeure et par dessus on bourre des autres*

tampons pour remplir la cavité. Les plans superficiels sont suturés aux fils métalliques ; ces fils sont liés provisoirement sur des tampons, de façon à faire de la compression et ils sont coupés très longs.

Drainage. — Dans la plupart des cas, M. Vignard draine l'article, une contre-ouverture est pratiquée à la face externe de la cuisse et un drain passé dans cette ouverture et débouchant au fond de la plaie. L'écoulement des liquides est ainsi assuré. Le drain est maintenu après le plombage.

Plombage de l'articulation. — Le plombage se fait le deuxième ou troisième jour. La technique est celle indiquée plus haut. Le mélange est introduit à l’état pâteux, au moment où sa coloration est Jaune d’or, et bien tassé au moyen de petites compresses. Il faut veiller à ce que le drain ne soit pas bouché par le mélange et à ce que son orifice soit placé audessus du plombage, car les liquides qui peuvent suinter viennent surnager au-dessus du mélange. Les parties molles sont débarrassées avec soin des particules du mélange et les fils métalliques superficiels sont serrés comme pour une plaie opératoire.

Suites opératoires. — Dans les premiers jours qui suivent le curettage il est fréquent de voir une élévation de T pouvant atteindre 39° et même 40. Dans un cas récent de M. Vignard, la T, trois heures après l'opération. s'était élevée à 40°. Il s'agissait d'un enfant de 11 ans atteint d’une ostéite assez avancée du col et de la tête fémorale. La synoviale était très