III. — INCISION

Toùs les chirurgiens emploient de préférence l’incision qui amènera le plus directement sur le foyer appendiculaire, lorsque celui-ci a pu être exactement localisé. I! n’en est pour toujours ainsi. Il y a donc intérêt à utihser une voie d’accès qui soit:

1) Aussi externe que possible, afin d'accéder aux lésions par leur côté latéral, pariéto-colique et souscæcal, pour éviter autant que possible la diffusion de l’inflammation au grand ventre;

2) Aussi spontanément réparable que possible, puisque la méthode consistera précisément à s’abstenir de toute réfection opératoire de la paroi.

Une incision répond de manière idéale à ces désidérata: c’est l’incision croisée de Mac BurnEY, avec disso- : ciation musculaire, qui sera menée très près de l’épine iliaque antérieure et supérieure et plutôt plus basse qu’elle. Nous soulignerons plus loin ses remarquables possibilités de réparation.

I] faut toutefois insister sur le fait que l’incision par dissociation peut être insuffisante dans les cas de lésions fixées, d’extériorisation difficile. Il est, en pareil cas, ossible de se donner plus de facilités de manœuvre, en accroissant, comme l’a codifié Cosrantint, d'Alger, le

ébridement de l’aponévrose du grand oblique, après notable augmentation de l’incision cutanée. Les fibres musculaires (dissociées jusqu’à la gaine du grand droit)

du petit oblique et du transverse prêtent alors de telle sorte que des possibilités nouvelles d’extériorisation facilitent beaucoup l’opération. On se souviendra en tous cas, qu’il est formellement contre-indiqué de se résoudre à sectionner les fibres. musculaires par le travers, pour compléter un jour insuffisant. La réparation spontanée serait alors irrémédiablement compromise et une éventration post-opératoire sérait certaine et difficilement réparable.

C’est pourqüoi, dans les cas où l’on peut s’attendre à de sérieuses difficultés, en particulier dans les appendicites opérées déjà tardivement — après la 24e heure

— dans les cas avec fièvre élevée, avec infiltration pariétale, qui laissent soupçonner la probabilité d’un abcès déjà constitué, il semble préférable de se résoudre à une incision plus délabrante, mais plus effective. Le Professeur Moureue-Morxixes utilise alors l’incision de Roux, de Lausanne, incision qui, partant de l’épine iliaque antérieure et supérieure, s’étend obliquement en dedans, parallèlement à l’arcade crurale et très près d’elle. On sectionne dans le sens de ses fibres le grand oblique, puis on coupe transversalement la masse charnue des museles petit oblique et transverse, très près de leur insertion sur l’arcade. On accède ainsi dans le péritoine, dans la portion la plus externe et la plus basse de la région sous-cœcale et surtout, on a conservé avec la lèvre supéro-interne de l’incision un lambeau musculaire large, qui n’a pas de tendance à se rétracter et qui se réimplante aisément sur la gouttière formée par l’aponévrose du grand oblique et l’arcade, par suite du

processus cicatriciel rétractile.