CHAPITRE PREMIER

THiOBIES SUB L» NATUllE DE LA PNEUMONIE AKSui. - LEUR INSUFFISANCE AU POINT OE VUE THÉRAPEUTIOUE

Lapneimonie légitime est, peut-être, de toutes les affect.onsde nos pays, cellequi revêt avec le pU.sde Itanehlse elde véhémence les Ktands caractères fondamentaux de la maladie par excellence, de la maladie aiguë. La vieille dénomination i^pmpneunwme, dans son acception hyperbolique et superlative (1), témoigne que c'était là l'impression des médecins de l'époque h.ppocraUque, impression que l'étude analytique de la maladie n'a pas démentie. Le début brusque et solennel de la pneumonie, la marche cvlue de la Bévre qui l'accompaguo, les phénomènes critiques od la jugent souvent à jour préfixe, en un mot lou. les syn^pt mes généraa^ d'une part -, le point de côté, la dyspnée, la to^^ Cectoration, les signes plessimétriques et ste.hoscopiqu« dXpart; lès particularités anatomo.patholog.ques errin de hépaUsation rapide du poumon, la nature flbrineus de"w t, tout, dans la pneumonie, présente une marque d'aetvUé dans le processus, une acuité d'allure, et souve. aut un péril si accusé et si prochain, qu'il n'est pas é tounanJ tte'rlaladie. plus que toute autre du cadre noso ogrqu^. au pour ainsi dire sollicité l'intervention du medecn, son int.r

.„r M îittrc nneumonic ne signifie point (1, E„ cet, con..e U ^^^^^^^Zs.. par excoUence du pouinflammation circumpulmonaire, mais bien m

mon.

intéressante maladie, que l'histoire des fluctuations et des révolutions par lesquelles a passé le traitement de la pneumonie. Les principales méthodes thérapeutiques trouvaient là "comme leur pierre d'épreuve et leur critérium; et la pneumonie constitue proprement le champ naturel et commun d'expérience où se sont débattues les grandes querelles thérapeutiques qui, tour à tour, ont divisé et passionné la médecine. D'où il suit que son histoire est irrévocablement liée à celle des révolutions et de l'évolution de la science elle-même : cela est si vrai, que c'est presque autant un chapitre de pathologie que de thérapeutique générale que nous allons écrire.

La thérapeutique rationnelle, en effet, c'est là ce qui fait à la • fois et ses défaillances et sa force, a toujours reconnu comme guide et comme source supérieure d'indications la pathogénie des maladies et la notion plus ou moins vague ou plus ou moins précise de leur nature intime. Malgré qu'ils en aient, tous les médecins de toutes les époques ont subordonné le traitement de la pneumonie à l'idée qu'ils se faisaient de l'essence même de la maladie; et l'on peut dire qu'à cet égard, en envisageant les choses de haut et d'ensemble, ils se sont divisés et se divisent encore en deux camps principaux. C'est parce que ces vues dichotomiques ont eu leur retentissement direct, quoique souvent inconscient, sur les choses de la thérapeutique, qu'il nous faut nous en expHquer dès à présent.

Qu'est-ce que la pneumonie aiguë, franche, fîbrineuse? Une toile question, adressée à un médecin instruit du siècle dernier, ou naguère encore à un disciple de Broussais ou de Bouillaud, les aurait certes bien moins embarrassé l'un et l'autre qu'elle • ne nous embarrasse aujourd'hui I Tous deux y auraient fait une réponse catégorique que leur eiàt dictée la doctrine médicale régnante.

Pour les anciens, jusques et y compris Huxham, Borsieri et Fréd. Hoffmann, la pneumonie réalisait le type de la maladie aiguë, selon l'ancienne vue hippocratique. La maladie est géné-

raie d'emblée et par essence ; téléologiqueraent elle suppose une adultération primitive de l'économie (et particulièrement des humeurs) par un principe nuisible et un effort véhément, un consensus de tout l'organisme, dans le but de dompter et d'expulser au dehors ce principe morbide, insaisissable dans son essence, connu par ses effets seuls. La maladie, générale d'abord, se localise (dans le cas spécial sur le poumon) : la pneumonie, en un mot, c'est-à-dire la lésion visible et tangible de l'organe, n'est que'la détermination locale de la maladie, de la fièvre pneumonique, au même titre que les arthrites ne constituent que la localisation de la fièvre rhumatismale, l'engorgement de la rate, • du fois etc., les conséquences de la fièvre paludéenne. C'est là un point de vue que l'école de Montpellier a particulièrement défendu et qu'elle n'a cessé de maintenir jusqu'aujourd'hm. Au commencement de ce siècle, sous l'impulsion puissante des travaux anatomo-pathologiques de Bayle, de Broussais, de Laennec, d'Andral, de BouiUaud, etc., un revirement complet s'effectua : la pneumonie est primitivement et foncièrement une maladie locale; la fièvre et les autres symptômes généraux concomitants n'en sont que la conséquence et, comme tels, sont rigoureusement subordonnés à la lésion. La pneumonie est une phlegmasie locale se développant sous l'influence de causes banales, le froid surtout, comme le ferait une bronchite,un coryza; elle précède et domine tout le reste. '

Cette théorie strictement localisatrice avait, en dehors des adeptes de Montpellier, rallié tous les suffrages des contemporains, lorsque, dans ces derniers temps, en Allemagne surtout ■ s'est manifestée une réaction décidée contre ces vues purement organiciennes, et un retour non déguisé vers l'ancienne conception de la fièvre pneumonique.Jûrgensen, Friedreich, L.chten tern Cohnheim, Klebs, en AUemagne ; M. Marotte, le professeu leui, uuuii , , TJnrrlwirk en Angleterre

Parrot, M. Bernheim, en France ; H. F. Hardwick en ^ « se sont faits les défenseurs de ces vues renouvelées. Jurgen.en surtout, dans l'article CroupOse pneu.nonie de l'Encyclopéd.

de Ziemssen, a rassemblé avec force les principaux arguments à l'appui de l'essentialité de la pneumonie, qu'il formule de la façon suivante : « La pneumonie croupale est une maladie générale, non locale. L'inflammation du poumon n'esf qu'un des principaux symptômes et qui n'explique pas l'ensemble des phénomènes morbides. Il faut admettre un agent morbide spécifigue. La pneumonie croupale appartient donc au groupe de maladies infectieuses (i). »

Les arguments invoqués par Jiirgensen sont empruntés à l'étiologie, à l'anatomie pathologique et à la symptomatologie.

L La pneumonie franche ne se développe pas dans les mêmes conditions que les phlegmasies locales a frigore^ les bronchites particulièrement; plus fréquentes toutes deux en hiver, leur maximum de fréquence ne correspond pas aux mêmes mois. La distribution géographique des deux maladies est aussi différente; les bronchites deviennent de plus en plus rares à mesure qu'on se rapproche des tropiques; il n'en est plus de même des pneumonies. La pneumonie est moins fréquente dans les campagnes que dans les villes, chez les sujets vivant au grand air et exposés aux refroidissements que dans la population des prisons, des asiles et des couvents. — L'inverse aurait lieu si le froid était cause de la maladie. Il n'est pas plus logique d'invoquer le refroidissement (quand refroidissement il y a eu) comme point de départ de la pneumonie, que de regarder une indigestion, si fréquente dans les prodromes de la fièvre typhoïde, comme étant la cause de cette dernière.

II. La statistique de Ziemssen est particulièrement instructive à cet égard. Elle porte sur les variations de fréquence éprouvées par la pneumonie pendant une période de vingt et un ans dans

(1) Jiirgensen, Die croupose Pneumonie {Ziemssen's Handb. der Pathol. und Thérapie, Bd. Y, 2'" Auf., p. 57. 1877).

les principales villes de l'Europe et de l'Amérique du Nord. D'après cette statistique, les rnaxima et les minima de fréquencede la pneumonie coïncident exactement avec ceux de la fièvre typhoïde; les années remarquables, dans telle ou telle localité par un grand nombre de pneumonies, le sont aussi par un nombre également exagéré de cas de fièvre typhoïde.

Ce n'est qu'exceptionnellement que cet accroissement de fréquence des deux maladies a pu être ramené à des modificateurs banals, tels que la famine, par exemple; s'il y a un facteur commun, il est d'un tout autre ordre, et échappe à l'appréciation. Les chiffres si nontibreux du travail de Zierassen établissent, en outre, que « la courbe du nombre des cas de pneumonie n'est nullement parallèle à celle des maladies proprement inflammatoires ». Il est difficile de concilier ce fait avec l'opinion qui veut que la pneumonie soit purement une maladie locale, inflammatoire, et dont la cause relève d'un refroidissement.

Enfin, Ziemssen montre qu'il est certaines années oîi la distribution numérique de la pneumonie, dans les différentes villes de l'Europe et de l'Amérique, présente une telle similitude partout, malgré la diversité des climats, qu'il est difficile de se défendre de l'hypothèse d'une cause tellurique, s'étendant à tout l'hémisphère boréal et présidant au développement de la pneumonie. Ces conditions spéciales, probablement liées à des modifications atmosphériques, - ne sont sans doute pas l'agent même delà pneumonie; mais, dans la i)ensée de Zierassen, elles présideraient au développement de cet agent dans une mesure comparable, par exemple, à l'influence que les variations de la nappe liquide souterraine exercent dans certaines localités, à Munich notamment , sur le développement de la fièvre typhoïde.

Au point de vue anatomique, la pneumonie fibrineuse ne se rapproche d'aucune autre phlegmasie. pulmonaire. De même quïl est impossible, par un irritant quelconque, de provoquer

(1) Prager Vierteljavschr. 1858, 2 y. Archtv der Hetlkmde, 1857, I, p.

sur l'intestin la lésion caractéristique des plaques de Peyer, de même on essayerait en \ain de provoquer expérimentalement les lésions de la pneumonie. On peut aussi provoquer des hi-onchites ou des pleurites, mais quelle que soit la nature ou l'intensité de l'irritant, on ne déterminera pas de pneumonie fibrineuse.

III. Les arguments cliniques sont encore plus considérables. La pneumonie, pendant toute sa durée, ne témoigne d'aucun rapport nécessaire et constant entre les signes locaux et les signes généraux. Un foyer pneumonique très restreint peut s'accompagner d'une fièvre violente; inversement, des foyers énormes peuvent évoluer avec une fièvre très modérée. Le mode de défervescence par crise soudaine, qui est la règle dans la pneumonie franche, -est un phénomène bien propre à mettre en lumière l'indépendance des lésions locales et des phénomènes généraux. Qu'y a-t-il de changé localement, au niveau du poumon enflammé, quand la fièvre tombe? Rien, ou bien peu de chose, puisque les signes physiques demeurent les mêmes qu'avant la crise et peuvent demeurer ainsi pendant plusieurs jours.

Au début de la pneumonie, dans le stade prodromique, un mouvement fébrile intense précède parfois l'apparition des phénomènes locaux. Ainsi donc, dans la pneumonie, la fièvre peut exister sans lésion locale (stade prodromique), et, d'autre part, l'affection locale sans fièvre (stade de régression) prouve qu'il s'agit là de faits contemporains, mais non rigoureusement subordonnés l'un à l'autre.

La pneumonie a une marche typique. Aucune phlegmasie locale, d'après Jtirgensen, ne présente une évolution aussi nettement cyclique. Les maladies infectieuses seules (exanthématiques, maremmatiques, typhiques) présentent un type aussi régulier. Aussi n'hésite-il pas à ranger la pneumonie dans le groupe des maladies infectieuses, causées par la pénétration, dans l'organisme, d'un agent spécial analogue à celui de la méningite cérébro-spinale ou de la grippe.

Le professeur Bernheira, dans ses leçons cliniques, émetdesvues analogues; pour lui aussi, pneumonie veut direfièvrepneumoiiique. « Par sa manière de débuter, dit-il, la pneumonie s'affirme souvent comme une pyrexie, comme une fièvre. Et toute l'évolution de la maladie ne vient-elle pas compléter l'analogie ? Cette marche régulière, cyclique de la température, telle que vous la retrouverez dans les pyrexies, les fièvres éruptives, l'érysipèle, cette crise rapide à jour fixe, l'amendement à l'état général précédant invariablement la résolution de l'état local, toute l'histoire de la maladie presque figurée par la courbe graphique de la fièvre, tout cela ne donne-t-il pas l'impression d'une maladie générale localisée dans le poumon, d'une fièvre pneumonique et non d'une pneumonie? »

Gohnheim considère la pneumonie comme une maladie miasmatique et contagieuse; sans être directement transmissible, elle ne se développe jamais, selon lui, dans une localité, sans y avoir été importée. Klebs est plus explicite encore et décrit un protorganisme, le monas pulmonalis, dont l'inoculation, chez les animaux, provoquerait artificiellement la maladie. Enfin , pour combattre cette soi-disant maladie zymotique, et comme traitement à la fois le plus rationnel et le plus efficace, Kunze conseille l'injection sous-cutanée d'acide phénique(l). M. Hallopeau, auquel nous empruntons ces derniers documents (2), s'élève avec raison contre de semblables exagérations qui compromettent la théorie des germes-contages, si satisfaisante et si lumineuse au contraire quand elle s'appUque aux véritables maladies infectieuses.

En effet, l'assimilation de la pneumonie aux maladies infectieuses, séduisante au premier abord, ne soutient pas une critique bien approfondie des arguments mis en avant par les partisans

(1) Kunze, Ueher enlzûndlichen Infeclionen, und deren Behandhing mit carbolsôre{Deutsch. Zeilschr. f. prakt. med., 1874).

(2) La doctrine de la fièvre prieumonique {Revue des sciencei, médicales, 1878,

t. XII, p. 733).

de la spécificité. L'endémicité et l'cpidémicité de son apparition, dans bon nombre de cas indiscutables, n'ont pas la valeur qu'on leur attribue. La bronchite, le coryza, la pleurésie affectent souvent les mômes caractères, sans que personne, pour cela, ne soit tenté d'invoquer là aussi une cause spécifique. La contagion, il est vrai, trancherait la question, mais elle ne repose sur aucun fait dûment et solidement établi.

Il est vrai que la pneumonie sévit de préférence dans certaines localités; qu'elle est surtout fréquente dans les grandes villes, dans les prisons, les asiles, etc.; mais cela n'est pas non plus une preuve de spécificité. « On doit reconnaître à l'inflammation pneumonique, dit excellemment M. le professeur Peter, deux origines, une origine intrinsèque, une origine extrinsèque : l'origine intrinsèque, c'est la fatigue et l'usure de l'organe; l'origine extrinsèque, c'est le froid. Pour qu'une pneumonie se produise, il faut le concours de toutes les forces de l'être vivant, ou plutôt de toutes ses faiblesses ; il faut l'opportunité morbide. » Ce n'est pas un miasme particulier qui préside à la production de la maladie, mais toutes les causes débilitantes, les fatigues, les excès, les chagrins et surtout la vieillesse; à ce point dé vue, la pneumonie « est une manière de mourir et constitue la fin naturelle de vieillards ». M. Hallopeau s'associe à cette manière de voir, et fait remarquer avec justesse que ces causes suffisent pour expliquer comment la pneumonie est plus fréquente dans les grandes villes et chez les sujets qui vivent accumulés dans un milieu confiné; on ne saurait s'étonner, en effet, que ; l'habitant de la ville soit plus vulnérable que l'habitant de la campagne, et l'on comprend que la prédisposition morbide atteigne son maximum de puissance chez les sujets enfermés dans un cloître ou dans une prison, surtout s'ils sont mal vêtus, mal nourris et dans un état de dépression morale. Les variations brusques de la température, d'une part, les causes générales d'asthénie, de l'autre, suffisent amplement à l'interprétation des prétendues épidémies pneumoniques, sans qu'il faille peut-être

pour cela recourir à l'hypothèse d'un agent spécifique, comme celui de la variole ou de la fièvre typhoïde.

L'impossibilité de provoquer expérimentalement une lésion anatoioique identique à celle de la pneumonie fibrincuse ne serait, pas non plus pour quelques auteurs un argument décisif. « Il y a nombre de maladies inflammatoires, spécifiques ou non, fait remarquer M. Lépiiie, que nous sommes dans l'impossibilité de provoquer expérimentalement, telles que les réalise la nature : par exemple, parmi ces dernières, la goutte et la pleurésie elle-même ; car il n'est pas vrai qu'on produise chez l'animal une pleurésie semblable à la pleurésie fibrineuse de l'homme; ce que l'on fait chez lui, c'est surtout une pleurésie purulente (4). >

La marche cyclique de la pneumonie la rapproche sans doute, sous ce rapport, des fièvres, surtout des fièvres éruptives. Mais, dans bon nombre de cas, la durée de la période fébrile ne serait pas aussi fixe, ladéfervescence pouvant se produire depuis le troisième jusqu'au douzième et môme au quinzième jour ; la durée de la pneumonie variant, en outre, pour des causes purement anatomiqués, la localisation au sommet, par exemple. Il y aurait loin de là à la marche véritablement cyclique des fièvres éruptives 1

Le défaut de parallélisme entre la fièvre elles lésions locales, — la fièvre qui précède la lésion, la lésion qui survit à la fièvre, — tel est surtout le grand argument des essentialistes. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans la discussion, pied à pied, des problèmes que soulève cette proposition; nous renvoyons le lecteur à la très intéressante discussion critique soulevée à ce sujet par le professeur Lépine. Il admet que l'indépendance de la fièvre initiale et son antériorité sur le processus local sont, somme toute, exceptionnelles et ne peuvent pas servir à édifier une doctrine générale. Le contraire, du reste, pourrait s'observer, ou, loin que la fièvre ap-

(1) Lépine, Article Pneumonie, du Diclioun. de médecine et de chirurgie pratiques, t. XXVllI, p. 458.

paraisse avant la lésion du poumon, elle ne vient que postérieurement (Kaulich, de Ragen). Du reste, il est possible que, dans toute inflammation, il y ait, dans une certaine mesure, au début, un mouvement fébrile passager, indépendant du processus local (par un trouble initial du système nerveux, ou une altération du liquide sanguin). Mais cela n'autorise.pas à dire qu'il en est ainsi pendant toute la durée de la maladie.

Dans la plupart des cas, ce que l'on constate, c'est que les exacerbations de la fièvre sont manifestement liées à une extension de la lésion; ce que l'on constate encore, c'est la longue durée de la fièvre quand les deux poumons sont pris (influence de l'étendue de la lésion) ou quând c'est un seul, mais au sommet (influence du siège).

Reste Targument du retard de la résolution de la phlegmasie sur la défervescence critique de la fièvre, a II est probable, selon la fine remarque de M. Lépine, que si nous disposions de moyens délicats pour apprécier l'état physique du poumon, nous ne croirions pas si souvent que la résolution retarde sur la défervescence. Pour juger le degré de la fièvre, nous possédons un instrument d'une finesse exquise, le thermomètre. Mais quel moyen avons-nous de déterminer si le travail de désagrégation de l'exsudat commence?... En tenant compte de l'incertitude où nous sommes touchant la fin du travail phlegmasique et le début delà résolution, on voit qu'il est impossible de dire qu'à cette période la fièvre est indépendante de l'état local. Si l'on admet, au contraire, qu'elle y est subordonnée, on s'explique d'une manière naturelle tous les phénomènes de cette période, même l'exacerbation précritique. En effet, au lieu de l'attribuer, comme le fait la théorie vitaliste, à un effort de la nature avant la crise, je serais plutôt tenté d'y voir simplement le résultat de la résorption commençante de l'exsudat, c'est-à-dire le premier effet général de la résolution à son début. Du reste, tonte pneumonie n'a. pas une terminaison critique, c'est ce qu'oublient trop peut-être les partisans de l'essentialité de la fièvre n

Tous ces arguments opposés mettent en relief le pour et le contre et montrent que le dernier mot n'est pas dit sur cette question de la nature de la pneumonie. Aussi, un certain nombre de médecins, sans aller aussi loin que ceux dont il a été question jusqu'ici, pensent-ils qu'il y a lieu de distinguer deux sortes de pneumonies : l'une, la pneumonie franche, qui est surtout une maladie locale; l'autre, pneumonie asthénique, pneumonie typhoïde, bilieuse, adynamique, etc., qui serait une maladie générale, infectieuse.

Il y a longtemps que de semblables idées régnaient parmi les médecins, plus ou moins nettement formulées, il est vrai. La physionomie caractéristique des pneumonies dites bilieuses, adynamiques, typhiques, etc., sans faire admettre des différences foncières, étiologiques, entre les diverses pneumonies, leur faisait assigner cependant non seulement une symptomatologie, mais une évolution spéciale. C'est surtout au point de vue thérapeutique, et comme source d'indications particulières, que cette distinction était proclamée. Stoll, dans sa relation des pneumonies bilieuses qu'il observa de 1776 à 1779, insiste, d'après Hippocrate déjà, sur le danger de la saignée (vente sectio pro ceteris nocuit) et sur l'utilité des purgatifs et des vomitifs. J. Frank, Portai, Lepecq, Pinel, Grisolle, Traube se prononcent dans le même sens ; mais ils n'allaient pas au delà du faitsymptomatique et des conséquences thérapeutiques qu'ils en tiraient; ils n'y voyaient que des formes spéciales de la pneumonie.

Dans un autre ordre d'idées, Cullen déjà, Laennec, Joseph Franck, avaient montré que l'étiologie de la pneumonie était complexe, et que lefroid n'intervenait pas toujours comme cause unique et nécessaire (1), Grisolle, sur 205 pneumonies, n'a pu constater le refroidissement comme élément étiologique que dans

45 cas. .

Robert de Latour se basant sur ce fait et sur d'autres considé

(1) Frigus, pneumoniœ unica causa est (Hildeiibrand.)

rations, telles que l'épidémicité, l'élévation de la température, etc., admettait formellement deux sortes de pneumonies, l'une franche, a frigore, l'autre infectieuse, de nature miasmatique.

Plus récemment, Friedereich etLeichstenstern, en Allemagne; M. Bonnemaison, en France; Hardwick, en Angleterre, et Rodman, en Amérique, ont rappelé l'attention sur certaines épidémies de pneumonie qu'ils rapprochent de celles décrites par Sydenham, Stoll, Morton, J. Frank, P. Frank, etc.; pneumonies graves, insidieuses, à manifestations adynamiques ou bilieuses, à marche serpigineuse. Friedereich, comme caractéristique anatomique, insiste sur la tuméfaction précoce de la rate. « Ces pneumonies sont caractérisées, dit-il, par la marche serpigineuse de l'hépatisation et par l'absence de l'évolution cyclique de la fièvre. Celle-ci peut durer dix, douze, quinze jours et au delà, la crise est lente et incomplète et la défervescence s'effectue le plus souvent par lysis. Par leur allure traînante, leur longue durée, par leur tendance à envahir les deux poumons, les pneumonies migrantes sont particulièrement dangereuses ; elles offrent souvent l'empreinte d'une véritable malignité, et offrentplusd'uneanalogie avec les maladies typhiques graves. Ce qui me confirme surtout dans la pensée qu'il s'agit là de pneumonie de nature infectieuse, c'est l'apparition, dès les premiers jours, d'une tuméfaction notable de la rate, dépassant le rebord des fausses côtes de trois à quatre travers de doigt, et facilement accessible à la palpation. Pour les dimensions, la rate rappelle celle de la fièvre typhoïde. Il ne s'agit pas là d'un phénomène de stase et d'hyperhémie passive, mais d'un véritable gonflement hyperplasique, car le'développement de la rate a lieu dès le début de la pneumonie, alors que l'hépatisation est encore très limitée et incapable d'influencer mécaniquement la circulation générale. Ce n'est pas seulement au point de vue étiologique et symptoma tique, mais encore au point de vue thérapeutique que ces pneumonies se distinguent de la pneumonie croupale commune. Il m'a toujours semblé que l'administration de la quinine, de liquides substan-

liels (bouillon, œufs, vin), donnait de meilleurs résultats qu'un traitement spoliateur ou antiphlogistique (1). »

Leichstenstcrn, dans un travail riche en documents bibliographiques sur «les pneumonies asthéniques » , arrive aux conclusions suivantes : «La pneumonie croupale ne présente pas des caractères identiques, selon les époques et selon les localités. A certains moments et dans certaines localités, on voit apparaître des pneumonies qui, sans que les dispositions individuelles jouent un rôle manifeste, s'accompagnent de symptômes particulièrement graves et revêtent un appareil asthénique ou typhique des plus accusés. Dans certains endroits (à Berhn par exemple), cela s'observe surtout pour les pneumonies d'été; ailleurs, la constitution est plus stationnaire. » Ces pneumonies asthéniques d'emblée (sans l'intervention de causes inhérentes à l'individu) sont, pour Leichtenstern, d'une nature spéciale; elles constitueraient une maladie différente de la pneumonie franche, rigoureusement spécifique, et qu'il ne faut distinguer au même titre que la dysentérie épidémique de la dysenterie sporadique ou le choléra asiatique du choléra nostras.

M. Bonnemaison a présenté en 1875, à la Société médicale des hôpitaux, une relation très intéressante d une épidémie de pneumonie maligne qu'il a observée à Toulouse en 1874; lui aussi croit à la nature spécifique de ces pneumonies, à l'infection de l'organisme pai- un poison septique; mais il ressort des observations mêmes de M. Bonnemaison, qu'il s'agissait de pneumonies offrant la plus grande analogie avec celles delà grippe, et celte dernière maladie régnait alors à Toulouse. Ce sont donc des faits d'un ordre tout spécial, liés probablement à la broncho-pneumonie. Herbert, J. Hardwick(de Sheffîeld) rapporte plusieure observations de pneumonie asthénique, où la transmission par voie

(1) Friedreich, Der acute Miltzlumor und seine Beziehungen zu den acuten Infections krankieten (ia Volkmann's Sammlung klinischer Vortrage, n° 75, 1874,

de contagion lui paraît démontrée : a Un prêtre est atteint de pneumonie, un de ses parents vient le voir et contracte la môràe maladie; puis une troisième personne est atteinte après avoir approché ce dernier ; dans une autre localité, un vieillard frappé de pneumonie fait mander auprès de lui plusieurs de ses parents, et bientôt chacun d'eux est atteint à son tour de la môme maladie; enfin, dans une troisième série de faits, on voit, après l'apparition d'un cas de pneumonie adynamique, dans un village où cette maladie ne régnait pas auparavant, six cas semblables se manifester chez des sujets qui avaient été en rapport avec le sujet frappé en premier lieu, ou les uns avecles autres (i). »

Ces observations sont-elles vraiment démonstratives ? Nous avouons partager, à cet égard, l'opinion émise par M. Hallopeau, dans la Revue critique que nous avons déjà eu plusieurs fois à citer : « Quand on voit, dit-il avec raison, le choléra éclater dans une ville où il n'existait pas, et frapper d'abord un individu venu d'un pays infecté, on est en droit de dire que la maladie a été importée et qu'elle s'est transmise par contagion indirecte, ou plutôt par infection, car une épidémie de choléra ne se développe jamais spontanément dans nos climats; mais lorsque des pneumonies se manifestent dans les mêmes conditions, il est beaucoup moins aisé de conclure, car pour une affection aussi commune on peut toujours invoquer la possibilité de simples coïncidences. Les observations de Hardv\ick n'auraient une valeur réelle que si l'on en pouvait citer un grand nombre de semblables. Nous ferons remarquer d'ailleurs que l'auteur ne donne aucun détail sur les symptômes, et qu'il nous est par conséquent impossible de savoir s'il ne s'agissait pas de pneumonies catarrbales. Les mêmes objections peuvent être opposées aux faits très analogues de Winter Blyth. »

Les mêmes réflexions sont applicables aux épidémies de pri-

(1) Pneumonie, Maladie infectieuse zymolique et contagieuse {Gaz. médicale, 1876).

son, relatées récemment par Dahl, à Christiania, et par Rodman, i' dans le Kentucky. Ce dernier médecin a vu, dans l'espace de quelques mois, sur une population de 735 prisonniers, 118 cas de pneumonies à forme asthénique ; 35 cas se sont terminés par la mort. L'auteur pense que la pneumonie s'est développée sous l'influence d'un poison spécial, engendré par l'action combinée de l'encombrement et d'une malpropreté excessive. Pas n'est besoin, selon nous, de l'intervention de ce prétendu poison ; les deux facteurs qui lui donneraient naissance, la misère et l'encombrement, suffisent amplement pour donner la clef de ces épidémies de pneumonie maligne, si l'on admet, avec M. Peter, que la fatigue, la dépression morale, la mauvaise alimentation, l'encombrement et la malpropreté, en un mot, toutes les causes d'asthénie physique et psychique, favorisent au plus haut degré le développement de la pneumonie.

La conclusion de cette longue étude pathogénique sera pour nous de rejeter la spécificité étroite de la pneumonie franche ; après les arguments que nous avons développés, nous nous rangeons de l'avis de MM. Peter, Lépine et Hallopeau, et pensons que la pneumonie, par aucun de ses traits essentiels, ne peut être assimilée aux maladies proprement infectieuses, telles que la variole, la fièvre typhoïde, etc.

Mais cependant il est impossible de méconnaître que, tant au point de vue étiologique, symptomatique et anatomo-pathologique, la pneumonie ne présente des particularités qui la distinguent et la spécialisent. La marche cyclique de la fièvre, sa terminaison habituellement critique, sont loin d'être des caractères indifférents.

Mais il ne faudrait pas non plus s'exagérer la portée de ces faits: là où a été l'erreur, selon nous, de ceux qui ont émis l'hypothèse de la spécificité, c'est d'opposer la phlegmasie ■ pneumonique aux inflammations traumatiques ou expérimentales. Toutes les inflammations spontanées médicales ne sauraient s'assimiler aux inflammations provoquées; à ce pomtde

vue, le coryza ou le catarrhe utérin diffère tout autant du catarrhe provoqué par l'inhalation de poussières ou par l'usage d'un pessaire, que la pneumonie franche de celle provoquée par un coup d'épée ou par l'injection de perchlorure de fer. Et cependant on n'y trouvera pas un argument en faveur de la spécificité. En se plaçant à ce point de vue, on est presque autorisé à dire que toute inflammation médicale a quelque chose de spécial, et c'est là, à tout prendre, ce qui constitue l'abîme qui existe entre la maladie spontanée et la maladie expérimentale. Mais encore une fois, ce n'est pas affaire de spécificité.

Nous le répétons, ces théories discutables ont presque toujours dirigé les traitements de la pneumonie, les entraînant dans leur règne éphémère, dans leurs incertitudes et leurs erreurs.

Pour l'école anatomo-pathologique du commencement du siècle (pour ne pas remonter plus haut dans l'histoire) , la lésion locale emportait tout. Cette idée s'imposait presque d'elle-même en face d'une maladie à lésion anatomique aussi manifeste et aussi étendue que la pneumonie. De là, comme conclusion logique, l'indication de s'attaquer directement au processus anatomique, d'en troubler l'évolution et de chercher à l'amoindrir, à l'enrayer; d'autres, plus ambitieux, parlaient même de juguler la maladie. A une indication si formelle, répondait une médication non moins rationnelle en apparence, l'agent antiphlogistique par excellence : la saignée. On sait avec quelle conviction et quelle prodigalité fut appliqué le traitement de la lésion locale.

Et cependant en même temps guidé, par des idées dogmatiques qui dérivaient de celles de Brown, Rasori remplaçait avec une égale ardeur l'indication antiphlogistique par le contro-stimulus, et les émissions sanguines par le tartre stibié à haute dose.

Puis vinrent tour à tour l'expectation, la médication tonique par l'alcool, les antipyrétiques ; enfin môme les inévitables antiseptiques; toutes méthodes qui eurent le tort de se faire enclu-

Hanot. — Pneumonie. q

sives, convaincues qu'elles relevaient de la nature intime des c1los6S

Nous avons justement voulu établir ici que la nature de U maladie est encore inconnue et que c'est ailleurs qu'il faut chercher les règles pratiques d'un traitement rationnel.