MODE OPÉRATOIRE

Il va sans dire que l’on donne le chloroforme, le malade en retire le bénéfice de l’anesthésie et le chirurgien celui de la résolution musculaire, dont il a grand besoin pour rapprocher les fragments, que la rétraction du droit antérieur a surtout contribués à séparer en attirant en haut le fragment supérieur. L’opération peut être divisée en trois temps.

Le premier comprend l’ouverture de l’articulation, le dénudement des fragments et le nettoyage de l’article. L’incision qui divise à la fois les téguments et les tissus sous-jacents se font toujours à la face antérieure du genou ; mais on l’a pratiquée de différentes façons.

Les uns, comme Dicken et Kcenig, la font transversalement, au niveau de l'intervalle des fragments. La cicatrice qui en résulte peut être déchirée dans les mouvements de flexion du genou ; de plus, il peut arriver que la cicatrice cutanée s’unisse à la cicatrice osseuse (1), puis, s’il survient une seconde fracture, les téguments se déchirent en même temps que les fragments osseux se séparent, et on voit alors se produire cette grave complication d’une fracture ouverte.

D’autres, avec Lister, Cameron, font une incision longitudinale et médiane d’environ 2 pouces de long; mais on est obligé de faire deux autres petites incisions latérales pour le passage des drains.

L’incision curviligne semblable à celle que l’on fait pour la résection du genou, allant d’un condyle à l’autre, et passant dans l’intervalle des fragments, ne néces-

site pas d’autres incisions pour le passage des drains, que l’on place alors à chaque angle de la plaie; elle paraît plus avantageuse dans les cas de grand écartement des fragments, et elle facilite toujours le lavage de l’articulation. On la fait soit à convexité inférieure, comme M. Lucas-Championnière, soit à convexité supérieure, comme Trendelenburg.

En relevant les lambeaux, ou en écartant les lèvres de la plaie à l’aide d’écarteur, dans le cas d’incision verticale, on dénude alors les fragments et on procède au nettoyage de l’articulation dans les fractures récentes; il consiste seulement à enlever les caillots sanguins qui, mélangés avec des lambeaux d’aponévroses et de périoste, forment parfois un magma asrez solide remplissant l’articulation et interposé entre les fragments.

Mais, dans les fractures anciennes, ce temps de l’opération est toujours plus compliqué et quelquefois assez laborieux. Il faut, en effet, couper le col fibreux et les brides qui se sont formées, aviver les surfaces osseuses à l’aide d’une gouge ou d’une engine; parfois même, il faut faire des incisions dans les aponévroses et diviser le triceps, ce qui se fait à 7 centimètres environ au-dessus de l’articulation. Toutefois, avant d’employer ce dernier moyen, il est bon de se rappeler que, dans un cas où le rapprochement des fragments était difficile, Lister arriva cependant à 'les réunir, en faisant placer la jambe et la cuisse dans l’élévation.

Le deuxième temps consiste dans la perforation des fragments, le placement et la torsion des fils; suivant que l’on veut placer un ou deux fils, on fait dans chaque fragment un ou deux trous à l’aide du drill. En général, on ne dirige pas l’instrument dans une direction absolument perpendiculaire à la face antérieure des fragments, mais on l’oblique un peu, de façon à la faire sortir dans la surface fracturée, un peu au-dessus du cartilage; si l’on pratique de la sorte sur les deux fragments, on a

l’avantage d’avoir son fil dans l’épaisseur des fragments, au-dessus du cartilage, et par suite hors de l’articulation.

Placer en arrière de la rotule des lames souples de cuivre rouge, comme le fit M. Lucas-Championnière, est un moyen excellent et très simple, qui facilite beaucoup la perforation des fragments, tout en préservant l’articulation contre la pointe de la mèche.

Lorsque l’un des fragments est très petit, on est obligé de faire le passage du fil soit à travers le ligament rotulien, soit dans l’épaisseur du tendon du triceps. Suivant Lister, il suffit, avec une incision longitudinale, d’une seule suture appliquée dans le plan vertical.

Alors, on introduit les fils, d’après Lister, si ies trous des deux fragments ne se correspondent pas comme hauteur, ce qu’il n’est pas toujours facile d’obtenir en perforant; on y remédie en enlevant de petits fragments de la paroi du trajet, qui descend trop bas. Les fils métalliques sont préférables; il est plus facile d’obtenir la réunion par leur torsion, qu’avec le nœud d’un catgut ou d’un fil de soie. Une fois les fils introduits, on ramène leurs chefs sur la face antérieure de la rotule et on les tord pendant qu’un aide maintient les fragmènts en contact ; les surfaces cartilagineuses de l’os doivent être parfaitement unies, et la face inférieure des fragments absolument de niveau. Le procédé, qui consiste à couper court les extrémités du fil et à marteler la partie tordue pour l’aplatir sur l’os, appartient à Yan der Meulen, d’Utrecht. C’est une méthode très avantageuse, elle rend la torsion bien plus sûre qu’en laissant sortir, hors de la plaie, les fils qui peuvent être dérangés à chaque pansement ; de la sorte, ils sont abandonnés dans la rotule où ils n’ont jamais déterminé d’accident, et on n’est plus obligé de faire, sept ou huit semaines après, pour extraire les fils qui se brisent quelques fois, une nouvelle incision à travers la

cicatrice, ce qui a causé dans un cas un peu de suppuration superficielle. De plus, comme on a la certitude que le fil maintient les' fragments d’une façon très efficace, on peut permettre au malade de marcher beaucoup plus tôt.

Dans le troisième temps, on assure l’écoulement des liquides par le drainage ; avec l’incision courbe, il suffit déplacer deux gros tubes de caoutchouc à chaque angle de la plaie. Mais, avec l’incision longitudinale, voici comment fait Lister : « Une pince, avec les mors fermés, est introduite à travers la plaie, on la conduit jusqu’à la partie la plus externe de l’articulation ; puis elle est alors fortement poussée à travers la synoviale, la capsule fibreuse et la synoviale, jusqu’à ce que l’on sente sa pointe sous la peau. Alors, à ce point, on incise la peau avec le bistouri. Puis, écartant les mors de la pince, afin d’élargir sans danger d'hémorragie l’ouverture qu’elle a faite dans la profondeur des tissus, on saisit avec la pince le drain qu’on ramène dans l’articulation en la retirant. »

On lave alors l’articulation avec une solution forte (1/20) d’acide phénique, puis on rabat les lambeaux que l’on suture, soit avec des fils métalliques fins, soit avec des crins de Florence. Enfin, la plaie est protégée par un pansement antiseptique et on immobilise le membre dans une gouttière en fil de fer garnie de ouate.

Dans les cas qui ne présentent pas de difficultés particulières, l’opération ne dure pas plus de 45 minutes.