IT. —— AFFECTIONS ACQUISES

A) Traumatismes :

Lésions des cartilages de conjugaison ; Fractures diaphysaires graves.

Le cartilage de conjugaison, qui assure la croissance de l'os en longueur (la croissance en épaisseur étant due au périoste), peut être lésé par un traumatisme ; décollement épiphysaire ; une infection : ostéo-myélite aiguë juxta-épiphysaire ; paralysie spinale infantile, ou détruit par un agent physique (Obs. IV, brüûlure par diathermie, Professeur Nové-Josserand). Toutes ces lésions des cartilages de conjugaison sont susceptibles de provoquer un grave raccourcissement au niveau d’un membre inférieur.

Décollements épiphysaires. — Parmi les traumatismes, une place de choix revient au décollement épiphysaire. C’est ainsi qu'une lésion de l’épiphyse fémorale inférieure, épiphyse fertile, peut entraîner un raccourcissement pouvant atteindre 9 cm. Il n’est même pas nécessaire que le décollement soit complet pour provoquer cet arrêt de croissance. Un trait de fracture n’empruntant que pendant un court trajet la ligne conjugale peut donner plus tard la même complication.

Le Professeur Nové-Josserand a montré dans sa thèse (1893) qu'il se forme, dans ces cas, une zone d’ossification traversant le cartilage et fixant l’épiphyse à la diaphyse « comme par un clou solide et inextensible, empêchant ainsi tout accroissement ultérieur ». Plus tard, en 1904, Cornil et Coudray ont constaté qu'au niveau du décollement, la moelle et le périoste, irrités, forment « de l’os nouveau dont les travées sont transversales au lieu d’être longitudinales. L'os nouveau constitue une barrière infranchissable aux boyaux de rivulation émanés du cartilage épiphysaire et par suite s'oppose à l'accroissement de l'os en longueur ».

Les recherches du Professeur Nové-Josserand nous expliquent pourquoi l'arrêt de développement peut survenir même si le déplacement est exactement réduit et la fracture correctement soignée. On connaît le cas célèbre de Vogt : un décollement épiphysaire survenu chez un enfant de 10 ans avait entraîné, dix ans plus tard, un raccourcissement du bras de 13 cm. On n’a jamais cité de pareils chiffres pour les mem-

bres inférieurs, mais, à leur niveau, comme pour toutes les destructions des cartilages de conjugaison, de graves raccourCissements sont d'observation courante.

Fractures diaphysaires graves. — Les fractures diaphysaires graves, avec gros délabrements osseux et lésions graves des parties molles, fréquentes pendant la guerre, peuvent être la cause de graves raccourcissements. Dans ces cas, le raccourcissement a été provoqué soit par une perte de substance osseuse, soit par chevauchement très prononcé des fragments osseux. Si le traumatisme est ancien et a été suivi d’une rétraction accentuée des parties molles, il peut être alors très difficile de libérer et de coapter bout à bout les fragments ou de combler le vide osseux par une greffe ; il ne reste qu’un moyen pour égaliser les deux fémurs, c’est de raccourcir le fémur sain. Weldy, en Allemagne, et Ducuing et Uteau en France, l'ont fait avec succès pendant la guerre (1914-1915).

B) Le rachitisme.

On peut observer, dans le rachitisme, dystrophie osseuse fréquente et de pathogénie complexe, une grave inégalité des membres inférieurs. Dans cette affection de nombreux facteurs entrent en jeu. D'abord l’atrophie générale du squelette peut prédominer sur un des membres inférieurs. Les nouures épiphysaires et l’inflexion juxta-épiphysaire sont également une cause de raccourcissement, puisqu'’en définitive une sorte de tassement osseux se produit au niveau du bulbe malléable ; enfin, les courbures dia-

physaires diminuent la longueur de l'os. On les observe à la cuisse le plus souvent ou à la jambe. Le fémur se courbe en formant une convexité ordinairement antéro-externe et il peut en résulter un grave raccourcissement (Obs. N). Il n’est pas jusqu'aux complications du rachitisme qui ne puissent venir aggraver l’état du malade. C’est ainsi qu'une fracture spontanée réalisera une inflexion brusque et angulaire de l’os qui augmentera l’inflexion lente, progressive et à grande courbure du fémur. Qu'une inflexion du cal survienne, comme il est fréquent de l’observer, le raccourcissement du membre inférieur en sera luimême augmenté.

On voit combien est fréquente et complexe cette inégalité des membres inférieurs qu'il n’est pas toujours possible de traiter par des moyens de prothèse et à laquelle il faut remédier par des méthodes sanglantes.

Il nous reste à voir un groupe de maladies infectieuses, courantes dans la pratique médicale journalière et dont l’étude est capitale pour notre sujet. Ce sont la paralysie infantile, la coxalgie et l’ostéo-myélite aiguë.

1° La paralysie infantile. — La poliomyélite antérieure aiguë, dont les épidémies ont été fréquentes au cours de ces dernières années, est du domaine de la pathologie médicale. Elle intéresse aussi le chirurgien orthopédiste par ses nombreuses complications : paralysies, troubles de la croissance, troubles trophi-

ques.

ms 10 ou

Les troubles de la croissance des membres sont très fréquents et sont déterminés probablement par l'intermédiaire de lésions ou de troubles fonctionnels atteignant les cartilages de conjugaison ; la preuve en est qu'ils peuvent exister alors même que les lésions paralytiques des muscles sont minimes.

Dans certains cas, le membre est absolument inutilisable et aucun acte chirurgical ne saurait être tenté. Le membre a subi un arrêt considérable de développement en longueur et en diamètre ; il pend inerte et vacillant, « en breloque », au-dessous du bassin ; en outre, sa circulation est défectueuse ; il est rouge et cyanosé au moindre froid. On peut alors se demander si l’amputation de la cuisse ne serait pas préférable à la conservation de ce membre devenu inutilisable.

Dans d’autres cas, bien plus fréquents, et qui nous intéressent au plus haut point, les lésions sont moins accentuées. Le membre est très raccourci, mais les troubles trophiques sont insignifiants et une intervention réparatrice peut rendre service au malade.

Serait également un facteur de raccourcissement la luxation paralytique de Verneuil, mais son existence est contestée par la plupart des auteurs.

2° Lu coxalgie. — Toutes les coxalgies ne provoquent pas un grand raccourcissement. Cette complication est observée chez les malades qui ont eu une coxalgie dans leur première enfance. Dans ces cas, il n'est pas rare d'observer une grave inégalité de longueur des membres inférieurs de 6 cm. et au delà, qui n’est jamais compensée et qui laisse aux malades

bien guéris de leur lésion coxo-fémorale une grande infirmité.

Le raccourcissement est dû à deux causes qu’on peut observer isolément, mais qui sont fréquemment associées. Ce sont l’arrêt de croissance en longueur et l'ascension du fémur par luxation pathologique. Le raccourcissement apparent déterminé par l'attitude vicieuse en flexion n’entre pas en ligne de compte.

L'arrêt de croissance en longueur est la règle chez l'enfant dont la coxalgie a débuté tôt. L’allongement atrophique, qui peut exister à un moment donné, s’observe plutôt au tibia qu’au fémur ; c’est un trouble trophique passager se produisant aux premiers mois de la lésion et faisant rapidement place au raccourcissement par arrêt de développement.

Cet arrêt de la croissance en longueur doit se mesurer sur tout le membre, car en dehors du fémur le tibia et le pied y participent ; les mensurations montrent que les chiffres sont d'autant plus élevés que la coxalgie a atteint l’enfant plus jeune ; aussi le raccourcissement est-il rarement important dans les coxalgies qui ont commencé à se manifester après l’âge de 12 ans.

A ce facteur, qu'il est utile de bien préciser, vient s’ajouter une seconde cause, toujours plus importante, c’est l’ascension du fémur consécutive à la luxation pathologique.

L'’ascension du fémur s’apprécie assez exactement, cliniquement et radiographiquement, en mesurant, suivant le conseil de Broca, sur le malade debout, la distance qui sépare le grand trochanter et la crête

iliaque ; sur la radiographie, en joignant par une ligne horizontale les deux cartilages en YŸ et en appréciant, par rapport à elle, l'ascension de la tête fémorale et du col. En ajoutant le raccourcissement par atrophie au raccourcissement par usure, on a le raccourcissement réel. 11 est quelquefois considérable et les chiffres de 10 à 11 cm. ne sont pas exceptionnels. Une telle négalité entre les deux membres inférieurs détermine une boiterie disgracieuse, gênante et qui n'est pas sans inconvénients pour l’évolution de la coxalgie guérie. On observe alors des déformations au niveau du bassin, du rachis, des épaules, qui vont en s’aggravant et sont inesthétiques. D'autre part, des arthrites douloureuses se produisent fréquemment au niveau de ces jointures mal ajustées ; quant à la marche avec la grosse chaussure orthopédique, elle est pénible pour le malade et entraîne à la longue des complications que nous étudierons plus loin.

3° Ostéo-myélite aiguë. — Le cartilage de conjugaison est sensible, nous l’avons vu, aux traumatismes : décollement épiphysaire ; aux intoxications : paralysie infantile, et aux infections : ostéo-myélite aiguë. Dans cette affection, dont un Lyonnais dont il convient de rappeler la mémoire, Ollier, a précisé le siège juxta-épiphysaire, la suppuration ralentit le processus de l’ostéogenèse. Si le cartilage a été complètement détruit, le raccourcissement peut atteindre des proportions énormes et rappeler ceux que l’on observait à l’époque où l’on a tenté des résections articulaires chez les jeunes sujets.

Lorsque l’ostéo-myélite se localise à la hanche, ce

qui est fréquent chez le nourrisson, la luxation pathologique du fémur intervient alors comme facteur de raccourcissement, comme dans la coxalgie. Luxation congénitale, luxation coxalgique, luxation ostéo-myélitique, nous ne parlerons pas de la luxation paralytique de Verneuil, jouent donc un grand rôle dans la production des graves inégalités des membres inférieurs. Le diagnostic étiologique de la luxation sera facilité par l'étude des commémoratifs, l’examen clinique et radiographique. La luxation consécutive à l’ostéo-myélite aiguë serait, longtemps après sa production et en l’absence de renseignements précis, difficile à distinguer d’une luxation congénitale, sans l'existence de cicatrices témoignant de l’issue du pus à l’époque où s’est manifestée l’infection. Lorsque l’os est frappé simultanément à ses deux extrémités (ostéo-myélite bipolaire d’Ollier), les troubles futurs dans l’accroissement du squelette sont particulièrement à redouter.

Outre les localisations juxta-épiphysaires de cette redoutable infection osseuse, certaines formes diaphysaires peuvent entraîner un raccourcissement considérable. La dénudation de la diaphyse peut avoir été totale et rapidement produite par une nappe de pus détachant le périoste et ne laissant intactes que les épiphyses.

rx: Late

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