LE DÉFAUT D'ORIENTATION DU COL FÉMORAL

Normalement le poids du corps s’exerce sur la partie médiane du bassin. À l'instar du fléau d’une balance, l’équilibre du bassin est réalisé par la répartition égale des forces sur les deux colones fémorotibiales posées au sol. Le contact intime entre la tête et la cavité cotyloïde est fixé par le ligament rond. L'orientation du col fémoral est maintenue par la tension constante du muscle moyen fessier et du fascia-lata. S'il existe une paralysie d’un ou de l’ensemble de ces muscles, alors que la tête reste en place maintenue par le hgament rond, l'orientation du col fémoral n’est plus maintenue parle tonus musculaire.

Pendant l’appui au sol sur le côté sain, le grand trochanter du côté malade, sollicité par le poids du membre, s’abaisse : d’où allongement apparent.

Au contraire dans l’appui au sol du membre malade, le poids du corps agit par réaction verticale de bas en haut. Le grand trochanter remonte jusqu’à la limite de l’extension des fibres musculaires paralysées et de l’étirement musculaire.

Une telle instabilité de la hanche aura en effet des répercussions sur la capsule qui se laissera distendre peu à peu.

La tête jouant dans une articulation relâchée pourra prendre des attitudes de subluxations. La luxation vraie malgré les observations de VERNEUIL, de Karewsky et de REcrus reste exceptionnelle.

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L’appui anormal d’une tête Lee souvent atrophiée contre le cotyle déterminera un agrandissement de ce dernier et un dérapage de la tête. La position vicieuse du membre paralysé, (position qui'est le plus souvent l’abduction avec flexion et rotation externe par conservation du psoas et fréquence de la position assise), fait que ce dérapage de la tête a lieu le plus souvent en avant et en dedans.

Ces lésions de la hanche ne restent'pas les seules conséquences de cette instabilité articulaire. Le désaxement du membre inférieur va créer de plus une surcharge de l’articulation du genou, partant des lésions secondaires additionnelles des muscles et des ligaments de cette articulation.

- De ces lésions, vont résulter des troubles fonctionnels des plus graves.

Suivant l'importance de l’altération musculaire, la marche va être gravement altérée ou définitivement et totalement compromise.

Dans la paralysie incomplète, la démarche se rapproche de celle d’une luxation congénitale. Nous retrouverons la même claudication avec inclinaison brusque du corps du côté sain au moment de l'appui

sur la jambe malade.

Le

Christian Barneville.

Mais, comme l’a bien montré NovEJossERAND la claudication en diffère cependant, car au moment de l'avancement du membre paralysé l’élévation accentuée du bassin, le lancement de tout le membre en avant, le talonnage rappelant un peu celui de l’ataxique.…. ‘Tout ce temps de l’avancement est chiniquement caractéristique.

Ces troubles fonctionnels ne feront que s’accentuer ©

dans la suite avec l'apparition des lésions fémorocotyloïdiennes.

Ce sombre tableau fonctionnel explique que quand, malgré le traitement prophylactique le mieux suivi (sérum à haute dose puis plus tard au moins pendant deux ans, électrisation, massages, bains chauds, infra-rouges, mobilisation préventive en adduction et extension tentées pour prévenir l'attitude vicieuse inverse qui est la plus fréquente). ‘quand malgré. tous ces soins et un appareillage précoce la poliomyéhte laisse comme séquelle une hanche paralytique, la nécessité d’un traitement orthopédique ou chirurgical est indiscutable.

Les malades ont tout à gagner des essais thérapeutiques qui vont être tentés.

Les orthopédistes se sont, surtout depuis quelques années, attaqués au problème de la restauration de ces hanches paralytiques.

Nous allons voir les différents traitements qu'ils ont préconisés,.

Avant l’ère chirurgicale, on a proposé la fixation de l'articulation ballante par un appareil orthopédique.

Ces appareils sont construits le plus léger possible (celluloïde, bois, duralumin). Ils sont élaborés de la façon mécanique la plus simple ét poursuivront le remplacement de la seule fonction essentielle. Par exemple, on évitera de vicarier par de lourds montants la colonne de prothèse naturelle que représente un membre inférieur atteignant une extension normale. Par contre en raison de la laxité articulaire, il existe de fortes poussées latérales que l’appareïl doit supporter. Ils devront s’opposer à l’attitude vicieuse la plus fréquente de la hanche paralysée attitude qui est le plus souvent, nous l’avons vu, l’abduetion avec flexion et rotation externe.

Ces appareils quelqu’en soit la variété, se composent de deux parties : 19 une ceinture pelvienne, 20 un appareil crural.

Ces deux parties se solhidarisent soit par une lame de caoutchouc, s’il s’agit seulement d'assister les fessiers.… soit par l'intermédiaire d’une pièce métallique (bloquée par un écrou pendant la marche et rendue libre pendant la position assise)... si la fonction musculaire est plus gravement compro-

mise.

Mir ele

La ceinture pelvienne moule la colonne vertébrale, le bassin et s’arrête sous les fausses côtes. Cette ceinture est renforcée de chaque côté par une tige métallique solidarisée en arrière par deux tiges similaires. Le corset est ouvert en avant et se fixe à l’aide de crochets et de courroies. k = La portion crurale est un euissard à deux valves

renforcé par une tige métallique externe avec ouverture et fixation antérieure.

La partie inférieure peut s'arrêter au genou en moulant exactement les condyles et la région susrotulienne. Mais le plus souvent l’adjonction d’une jambière articulée avec le cuissard est indispensable ; en particulier en cas de laxité articulaire du genou et surtout en cas de déviation latérale de la jambe (genu valgum et torsion selon l’axe en dehors).

L'évolution orthopédique va proposer dans la suite un traitement chirurgical de ces hanches paralysées.

Mais si l’appareillage doit être commencé aussitôt que possible les interventions au contraire devront être repoussées très tard en règle générale après l’adolescence.

Cependant les interventions myoplastiques ,devront être, pratiquées précocement.

En effet, en se substituant à un muscle partiellement paralysé ces myoplasties mettent le muscle au repos. Elles s'opposent aux phénomènes d’élon-

gation si néfastes pour la fibre musculaire et favori-

FAX Ve

sent souvent la récupération fonctionnelle du muscle paralysé.

De plus pratiquées tardivement, des rétractions tendineuses auront:fixé la ‘hanche en mauvaise position. Un traitement préalable de ces rétractions deviendra nécessaire. Des myotomies devront souvent être pratiquées mais ces mutilations musculaires diminueront beaucoup la qualité des résultats des myoplasties ultérieures.

Cette chirurgie réparatrice de la hanche va s’orienter suivant trois directives différentes :

Les uns vont lutter contre le relâchement périarticulaire par le raccourcissement des muscles fessiers et pelvitroichantériens.

Les autres vont chercher l’ankylose de la hanche paralysée ou l’enraidissement en hyperextension.

Les tentatives chirurgicales modernes vont enfin aboutir à l’essai de restauration fonctionnelle de l’article par des interventions myoplastiques.

Nous étudierons maintenant les différents prototypes de ces interventions, réservant pour un chapitre ultérieur leur discussion et leur critique.

Le raecoureissement des mustles para-articulaires

Il a été proposé pour lutter contre le relâchement de la capsule et la mauvaise coaptation pelvifémorale qui en est la conséquence.

Le grand trochanter est sectionné.

La cuisse est mise en abduction à 300 le grand trochanter est alors abaissé et fixé sur la face externe de la diaphyse fémorale.

La fixation est faite soit par l’intermédiaire d’une vis à bois soit simplement après avivement de la diaphyse par ‘une suture aponévrotique serrée audessus du grand trochanter.

Pendant le temps de cette suture le contact trochantéro-fémoral est maintenu par transfixion temporaire à la pointe carrée.

L’enraidissement en hyperextension

Le truquage pour la hanche qui se dérobe se plie en avant, consiste à faire passer le poids du corps en arrière de l’articulation en obtenant une hyperextension.

Cette mise en hvperextension exige parfois des tenotomies multiples, voir même, une luxation

extemporanée en avant de la tête

L'an : ’

TEcHNique : se

Incision très longue (12 cm) prétochantérienne- Section du couturier, du droit antérieur rétractés 2e section de la bandelette de Marssrar. Au niveau du petit trochanter section du psoas dans sa gaine pendant qu'un aide provoque l'attitude d’hyperextension de la cuisse. 2

Au besoin, incision longitudinale de la capsule: avec luxation de la tête fémorale en avant par l’incision : En règle, il s’agira d’une luxation extemporanée. La tête sera rentrée par la même voie, les manœuvres d’hyperextension nécessaires au mainten de l'attitude, une fois terminées. On ne s’arrêtera que quand la cuisse abandonnée à elle-même restera en hyperextension.

Dans certains cas très accentués, ces manœuvres d’hyperextension peuvent provoquer la distension des vaisseaux fémoraux (Purri).

On évitera ce danger en pratiquant alors des interventions en plusieurs temps.

La plaie refermée, l’hyperextension obtenue sera fixée par un grand appareil, platré pelvipedieux dans lequel le genou sera mis au maximum possible d'extension. Ce plâtre est conservé six mois, 1l sera

coupé au genou après six semaines.

LES ARTHRODÈSES

Ces opérations essaient de réaliser l’ankylose de la hanche soit par voie extra-articulaire, soit par voie intra-articulaire ou bien encore par voie mixte (extra et intra-artculaire).

Les arthrodèses intra-articulaires

Différentes techniques en ont été proposées.