Du traitement des pieds bots [electronic resource]

Depuis que le pansement Lister a diminué considérablement la gravité des opérations, il est naturel qu'on les ait adoptées dans le traitement des pieds bots ; aussi la question des sections tendineuses et de la larsotomie est-elle à l'ordre du jour.

Des chirurgiens et orthopédistes d'égal mérite ont à ce sujet des opinions tout à fait dissemblables ; il est pourtant indispensable pour le praticien d'avoir à ce sujet une idée bien arrêtée.

Pratiquant depuis une vingtaine d'années, ayant traité plus de deux cents pieds bots, nous croyons être utile en donnant les résultats de notre expérience et en faisant connaître la méthode que nous employons et qui date de plus d'un siècle.

Nous ne sommes point opposé, en principe à l'intervention du bistouri, mais il nous semble découler de nos observations que, dans la plupart des cas, les résultats que nous avons obtenus sans opérations sont tel-

lement satisfaisants qu'on ne peut désirer mieux ; en outre, dans plusieurs cas où la chirurgie était intervenue, nous avons constaté que les résultats n'étaient ni plus brillants, ni plus rapides.

Nous pouvons indiquer le cas d'un jeune homme traité par nous, qui a fait son service militaire et qui pendant toute son école a supporté les fatigues aussi bien que tout autre soldat.

Nous connaissons aussi plusieurs hommes^ qui, nés avec des pieds bots et traités par Antoine Martin, firent leur service militaire.

La lettre suivante d'un habitant de Salins dont l'enfant avait été soigné par lui (pendant quatre mois à l'âge de trois ans) est une preuve du succès que ce praticien pouvait obtenir avec les procédés qui sont à peu près les nôtres :

(( Il y a dix-huit ans à peu près que vous aviez chez vous mon enfant estropié du pied gauche. Cet enfant vous l'avez rétabli autant qu'il était possible de le faire. Néanmoins la faiblesse qui était restée au pied, résultat inévitable de l'infirmité, l'empêchant de faire une marche soutenue, me faisait espérer qu'il serait exempt du service militaire, mais j'ai été déçu dans mes espérances et je peux dire que votre habileté m'a été funeste. Le chirurgien chargé de la revision a prétendu que le pied n'avait souffert qu'une entorse, sans daigner écouter aucune réclamation. ))

Quels sont donc nos procédés ?

Il nous ont été transmis par nos prédécesseurs dans la Suisse romande.

Le premier en date de ces orthopédistes est Venel, qui pratiquait à Orbe de 4768 à 1781. Il y fonda, avec l'aide de l'Etat de Berne, un établissement pour le redressement des difformités. Au dire de Bouvier, dont on ne peut contester l'autorité, Venel est le père de l'orthopédie.

A Venel succéda comme directeur de cet institut d'orthopédie son neveu Louis Jaccard de Sainte-Croix, qui avait travaillé avec lui et s'était mis au courant de ses procédés.

Jaccard eut des élèves qui nous ont fait connaître ses méthodes. Ses élèves sont :

1° Antoine Martin son gendre et successeur.

2° Louis d'Ivernois, qui a écrit un Essai sur la torsion des pieds (pieds bots) et sur le meilleur moyen de les guérir. Paris 1817.

3° Mellet, connu par son Manuel pratique d'orthopédie. Paris 1844.

En outre Bruckner, de Francfort, soigné par Venel pour un pied bol, se consacra à l'orthopédie et la pratiqua en Allemagne.

Venel traitait les pieds bots et les autres difformités par le massage, les manipulations et l'application d'appareils dont le plus connu est celui qui porte son nom. Ses successeurs et d'autres praticiens à leur suite, ont employé les mêmes moyens et tous ont obtenu de beaux résultats.

Nous avons adopté la même méthode, à laquelle nous joignons l'emploi de l'électricité à courant continu et de celle à courant induit, puis des exercices de gymnas-

tique. Partant de l'idée qu'un membre affecté d'une déviation quelconque est affaibli d'une manière ou d'une autre, nous écartons du traitement tout moyen qui peut être la cause d'un nouvel alfaiblissement.

Notre traitement se divise en trois temps :

Premier temps : ce que Venel appelait ce période de préparation. »

Généralement nous commençons le traitement en pratiquant plusieurs fois par jour, sur le pied déformé, des manipulations assez légères pour que l'enfant ne cherche pas à opposer de résistance.

Les manipulations consistent à ramener le pied dans une position normale, puis à le laisser revenir à sa position vicieuse, pour le redresser ensuite ; cet exercice est répété pendant cinq minutes et plus. Ces manipulations (sorte de gymnastique passive), s'opposent à la rétraction de certains muscles, tout en favorisant l'action de leurs antagonistes étirés et affaiblis, et enfin habituent l'articulation à ses mouvements normaux.

Puis nous faisons des frictions et des massages sur les muscles affaiblis ; enfin nous appliquons pendant cinq minutes, sur le trajet des nerfs, un courant continu faible et descendant. Lorsque cela est possible, nous faisons maintenir au moyen de la main le pied dans une bonne position. Cela ne se fait bien que par une personne patiente, intelligente et dévouée.

(( Bouvier cite le cas d'un enfant, pied bot de naissance dont le varus avait été réduit à l'équinisme par le dévouement d'une tante qui lui tenait lieu de mère. Cette dame allait jusqu'à tenir le pied dans sa main la

nuit tout en dormant ^ » Nous connaissons quelques mères qui, par ce moyen, ont eu le bonheur d'amener leur enfant à un état voisin de la guérison.

A défaut de la main, nous employons un léger bandage composé d'une gouttière en feutre plastique et d'une bande.

Si ces moyens ne suffisent pas et que l'enfant soit assez fort et robuste, nous arrivons au second temps.

Second temps.— Ce temps, partie active du traitement, peut s'appeler <.(. période de redressement. » Les manipulations sont plus énergiques et d'une durée plus longue ; nous continuons également les frictions et les massages sur les muscles atrophiés ; nous commençons l'emploi de l'électricité à courant induit. Ce courant qui est destiné à réveiller les muscles affaiblis ou atrophiés doit être faible, mais suffisant pour obtenir une légère réaction ; s'il est trop fort, il traverse le muscle malade et va faire contracter des muscles qui sont les uns rétractés, les autres sains, mais déjà trop actifs parce qu'ils n'ont pas d'antagonistes ; de sorte que l'électricité, en agissant sur eux, a un effet contraire à celui qu'on désire.

Dans le varus équin, nous électrisons surtout les extenseurs communs des orteils et les péroniers latéraux, les pédieux et les interrosseux.

Dans le valgus, c'est le jambier antérieur, l'extenseur du gros orteil et le long péronier.

^ Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de Vappareil locomoteur.

Dans l'équin direct, ce sont les muscles de la région antérieure de la jambe qu'il faut électriser.

Enfin dans le talus, nous électrisons le triceps sural. Ce n'est pourtant pas une règle générale ; chaque pied présente une variété différente et l'on n'apprend à bien connaître les muscles qu'il faut spécialement électriser, que dans le courant du traitement.

L'appareil dont nous faisons usage et qui a le rare bonheur de s'appliquer à tous les cas de pieds bots, est le sabot de Venel modifié par Jaccard et ses élèves, puis par nous-mcme.

Cet appareil est composé :

1° D'une semelle ou planchette en bois, épaisse de 2 à 3 cm., de la largeur de la plante du pied et de 2 cm. plus longue que lui.

Au quart postérieur de cette semelle, sont pratiquées deux mortaises par lesquelles passent les courroies d'une talonnière.

La face supérieure est plane ; c'est sur elle que doit reposer le pied,

La face inférieure est excavée à son milieu dans toute sa longueur de manière à ce qu'on puisse y fixer deux boutons ou vis, sans que ceux-ci touchent le sol.

L'un de ces boutons est placé en arrière, entre les deux mortaises et sert de point d'attaches aux courroies de la talonnière ; l'autre, placé vers la partie antérieure, reçoit et fixe une courroie destinée à maintenir droite la pointe du pied.

2° D'une plaque d'acier de 8 cm. de hauteur sur 6 cm. de largeur, arrondie à sa partie supérieure ; cette

plaque est fixée sur le bord de la semelle de bois au niveau des malléoles Elle est adaptée sur le bord externe dans le pied varus, sur le bord interne dans le pied valgus, et sur les deux bords lorsqu'on veut obtenir une extension ou une flexion directe.

Cette plaque est munie au milieu de sa moitié supérieure d'une douille dans laquelle viendra se fixer un levier.

Ce levier en acier non trempé est de la longueur de la jambe, prise de la malléole au genou. Son extrémité inférieure est faite de manière à pouvoir se fixer exactement dans la douille placée à la partie externe de la plaque d'acier ; à son extrémité supérieure, terminée par un bouton arrondi, est fixée une courroie assez longue pour pouvoir passer autour de la jambe immédiatement en dessous du genou et venir de nouveau s'attacher au bouton de la tige.

C'est au point où ce levier sort de la douille, au niveau de la malléole, qu'il faut le courber soit en avant, soit en arrière, soit de côté, suivant la difformité du pied qu'on doit combattre.

8° D'une talonnière, sorte de brodequin lacé, en cuir souple, embrassant le bas de la jambe ; de chaque côté de cette talonnière, au-dessous du niveau des malléoles, par,t une courroie de 2 à 3 cm. de largeur qui, après avoir passé par les mortaises, vient se fixer au bouton placé entre deux à la face inférieure de la semelle. Cette

^ Il va sans dire que nous ne pouvons donner ici que des mesures approximatives.

lalonnière est destinée à maintenir solidement le talon du pied sur la planchette.

L'avant-pied y est maintenu par des courroies fixées sur le bord interne de la semelle et venant s'attacher au bord opposé et à la plaque d'acier.

Cet appareil (sabot de Venel) présente toutes les conditions favorables au traitement. On peut l'enlever et le remettre aisément, ce qui facilite la répétition des manipulations pendant la journée ; le bras de levier dont on dispose permet au praticien de se rendre compte du degré d'action qu'il fait supporter au petit patient ; enfin le sabot permet aux enfants de marcher, de courir, de s'ébattre aussi bien en plein air que dans la maison.

Ce sabot ne doit pas être considéré comme un appareil plâtré ou silicaté qui remplit fatalement son but une fois qu'il est appliqué, mais c'est bien un outil devant être employé par un praticien expérimenté, qui le modifie suivant les besoins du moment. En outre, il faut veiller à ce qu'il ne se déplace pas. C'est le principal agent ou, si l'on veut, le principal auxihaire dans le traitement du pied bot, car si l'on ne peut, uniquement par son moyen, guérir une semblable difformité, il serait impossible d'arriver à un bon résultat sans son emploi. Il est indispensable pour maintenir le redressement qu'on a obtenu par les massages et les manipulations.

Nous dirons à ce propos que nous ne pouvons pas admettre le bandage inamovible, comme le bandage plâtré, dans le traitement du pied bot ; par ce moyen, bien loin d'obtenir la souplesse et la mobihté dans

l'arliculation, si nécessaires à la marche, on obtient, au contraire, de la raideur et de l'atrophie dans les muscles de la jambe.

Troisième temps. — Ce temps, beaucoup plus long que les autres, est ce que Venel appelait « la période de convalescence ; » il varie beaucoup suivant la constitution de l'enfant.

Cette période commence lorsque le membre est assez redressé pour que l'enfant pose bien sur le sol son talon et la plante de son pied. Il faut alors faire porter au petit patient des bottines auxquelles sont adaptés des appareils destinés à maintenir le pied dans une bonne position.

Outre cela, il est important qu'il fasse des exercices de gymnastique, tels que :

Extension et flexion simultanées du pied.

Elévation sur la pointe des pieds.

Elévation de la pointe des pieds.

Accroupissement sur les deux pieds.

Accroupissement tantôt sur l'un des pieds, tantôt sur l'autre, dans le cas de pieds bots doubles.

Accroupissement sur le pied malade.

Saut à cloche-pied sur le pied malade.

Saut à pieds joints en place, en avant et en arrière.

Il est bon aussi de continuer les manipulations.

Avec tout cela, il faut une surveillance continuelle et ne pas oublier que, pour remplir leur but, les bottines et les appareils doivent toujours être rigoureusement en bon état.

A quel âge doit-on commencer le traitement?

Généralement on pense qu'en entreprenant le traitement le plus tôt possible, lorsque l'enfant n'a que quelques nîois, on obtient une guérison plus rapide.

Ce n'est pas notre avis.

D'après nos expériences, nous ne trouvons pas que les résultats obtenus chez de si jeunes enfants soient compensés par les troubles que pourrait occasionner chez eux un traitement complet et actif.

Si l'enfant est vigoureux et bien portant, nous commençons déjà au troisième mois la partie du traitement que nous avons désignée plus haut sous le nom de période de préparation, c'est-à-dire la pratique de légères manipulations et le maintien du pied dans une bonne position, soit au moyen de la main (le meilleur appareil), soit par le petit bandage décrit plus haut.

En agissant de cette manière pendant les deux premières années, nous avons pu éviter un traitement à plusieurs enfants venus au monde avec des pieds bots bien caractérisés.

Obs. I. Anna S., quatrième enfant, naît avec les deux pieds bots (varus) bien prononcés. La mère s'est beaucoup fatiguée pendant sa grossesse et a eu une couche pénible et sèche. Nous voyons l'enfant, âgée de trois mois ; nous oi^donnons des manipulations douces et de maintenir les pieds dans une bonne position au moyen de la main. La mère nous

ramène l'enfant trois mois après ; les pieds étaient tout à fait redressés et nous pouvons dire guéris.

Obs. il m. D., quatrième enfant, est née avec les deux pieds bots. La mère n'a rien senti d'extraordinaire pendant sa grossesse. On nous présente l'enfant âgée de vingt et un jours; nous recommandons à la mère de maintenir les pieds dans une bonne position au moyen de la main. Nous voyons la petite six mois après, ses pieds allaient mieux. Enfin, à l'âge de deux ans, ses deux pieds sont tout à fait redressés, mais il leur manque un peu de souplesse : la mère continue encore les manipulations qu'elle avait faites consciencieusement, comme nous lui avions ordonné.

Obs. III. Marguerite P., première enfant, venue au monde avec un pied bot varus à droite : elle nous est présentée à l'âge de cinq mois ; nous recommandons de faire de légères manipulations et de maintenir le pied à l'aide de la main. Lorsque l'enfant a dix-huit mois, son pied est tout à fait redressé ; il reste un peu de faiblesse qui disparaîtra.

Obs. IV. Lina P., fillette née avec un pied bot varus à gauche. Elle nous est présentée à l'âge de trois mois ; nous faisons à la mère les recommandations indiquées plus haut. Quinze mois après le pied de l'enfant est presque guéri.

Obs. V. Louise Z., troisième enfant, est née avec un pied bot varus bien caractérisé à gauche. La]mère a eu une grossesse pénible et une couche difficile et sèche. Nous voyons l'enfant trois jours après sa naissance ; nous conseillons à la mère de tenir, autant qu'il lui sera possible, le pied dàns une bonne position. C'est ce qu'elle fait consciencieusement, aussi dix mois après l'enfant est complètement guérie.

Nous ne commençons donc pas volontiers le Irailement complet avant que le petit patient ait atteint l'âge de deux ans. Dans beaucoup de cas, nous ne voyons pas d'inconvénients à attendre qu'il soit plus âgé. En jetant un coup d'œil sur nos observations, on peut s'assurer que ce n'est pas chez les plus jeunes enfants que le traitement a été le plus court.

Sur vingt enfants, nous en trouvons :

1 de 11 ans resté en traitement pendant 12 mois.

1 de

1 de

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3 de

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1 de 21

mois

L'enfant le plus âgé que Venel ait traité avait dix ans. A. Martin en a soigné un de huit ans ; nous-même, nous avons obtenu une guérison chez un enfant de onze ans ; nous avons traité et guéri un garçon de treize ans por-

leur d'un pied bot varus d'un léger degré, qui n'avait jamais été soigné.

L'âge n'a donc pas d'influence sur la durée du traitement, tandis que cette durée varie suivant le degré du pied bot et la cause qui lui a donné naissance.

Nous arrivons ainsi à Yéliologie des pieds bots, puisque c'est principalement de leur nature que dépend la longueur du traitement.

Pour en faciliter l'étude, nous diviserons les pieds bols en quatre groupes :

1° Pieds bots congénitaux accidentels;

2° Pieds bots congénitaux paralytiques ;

3° Pieds bots paralytiques ou consécutifs à une affection du système nerveux ;

A° Pieds bots accidentels.

Premier groupe. — Si nous avons affaire à des pieds bots légers, qui peuvent être considérés comme une exagération de l'attitude du pied que l'enfant apporte en naissant, il suffira de quelques légères manipulations pour faire disparaître cette difformité. Tels sont les cas des observations I, II, III, IV, V, que nous avons citées plus haut.

Dans ces cas-là, la déviation des pieds est très probablement due à une gêne ou une pression que l'enfant a éprouvée dans le sein de sa mère.

Nous avons observé même quelques cas de guérisons • spontanées chez quatre enfants ayant des valgus congénitaux.

L'effet de la pression a été mis en évidence par une

présentoition que nous a faite le docteur Rapin, à la Société de médecine. (Bulletin de 1876, pag. 267.) M. le docteur Rapin montre une préparation en plâtre représentant une déformation congénitale des pieds, et il mentionne deux cas qui se rapportent à cette question.

Le premier concerne une femme S., multipare. Pendant la grossesse, qui fut pénible, il n'y a pas eu de pertes de sang, ni d'écoulement amniotique caractérisé. A l'accouchement, il sortit très peu d'eau. L'enfant présente un pied bot à gauche et un pied plat à droite. On se rend compte facilement de la manière dont ces déformations ont dû se produire par la position que les extrémités prennent tout naturellement, ce qui est représenté dans le modèle en plâtre.

Le second cas fut observé par M. Rapin à Montmeillan, chez une personne qui, à la suite d'une colère, perdit une grande quantité d'eau amniotique et de sang un mois avant son entrée à l'hôpital où elle séjourna encore pendant trois semaines. Depuis cette époque jusqu'au moment de l'accouchement elle eut fréquemment des pertes de liquide amniotique et de glaires sanguinolentes. Pendant ce temps, elle se plaignit de douleurs intermittentes dans les reins et le bas-ventre, augmentées par les mouvements du fœtus. Sept semaines après l'écoulement des eaux l'accouchement eut lieu. Le fœtus, âgé de vingt-sept semaines, se présentait par le siège. Il fit encore quelques mouvements inspiratoires après sa naissance. Poids : 800 grammes ; 33 Va centimètres de long. Le pied gauche est dans la position du pied bot, mais ne présente pas de courbure de la face plantaire ; il a la

forme du pied plat. La déformation est surtout prononcée dans l'articulation tibia-tarsienne. Le droit est un pied plat simple. La jambe gauche paraît avoir été appuyée sur la droite et le pied sur la cuisse. M. Rapin pense avec M. le docteur Conrad qu'il s'agit ici de phénomènes de pression active de la part de l'utérus, qui se contracte sur le fœtus à des intervalles plus ou moins rapprochés, depuis le moment de l'écoulement des eaux.

Nous rappelons, à ce propos, un intéressant cas cité par le docteur Francillon dans sa dissertation sur VEtiologie du pied bot congènilal. Il s'agit d'un enfant, né avec un pied varus à droite et un valgus à gauche, qui, étendu sur le dos, mettait instinctivement ses membres dans la position fœtale ^

Admettant que la pression peut être une des causes des pieds bots, il va sans dire que nous aurons affaire à différents degrés de cette difformité, suivant l'intensité de la pression et la manière dont elle s'exerce.

Dans le même ordre d'idées, nous croyons qu'on peut indiquer la pression de l'utérus chez les 'primipares et, comme preuve, mettre en avant la proportion assez grande de premiers-nés chez les enfants atteints de pieds bots. Plus du tiers des enfants que nous avons soignés sont des premiers-nés.

Obs. VL Jean G., garçon gros et robuste, premier enfant, vient au monde avec un pied bot varus à gauche. Il entre âgé de deux ans à l'Hospice orthopédique où il reste une

* De VEUologie du pied lot congénital, docteur Francillon, Berne,

quinzaine de jours ; il sort avec une amélioration bien notable. Ses parents suivent bien nos recommandations de faire des manipulations et de mettre régulièrement un appareil adapté à la bottine. Nous avons vu l'enfant plus tard, il est guéri.

Obs. VII. Augustin P., gros garçon, premier enfant d'une mère très forte, vient au monde avec un pied bot varus à gauche assez léger. Nous traitons l'enfant, âgé de deux ans, pendant huit jours ; les parents continuent le traitement. Nous voyons l'enfant dix ans après ; il est guéri sans autre traitement.

Obs. VIII. Samuel S., premier enfant, naît avec un pied varus à gauche. Il entre à l'âge de deux ans à l'Hospice orthopédique ; il en sort guéri six mois après. Nous l'avons vu plusieurs fois depuis son départ, il allait bien, et on peut le considérer comme guéri.

Obs. IX. Charles C, premier enfant, petit, maigre et chétif, est né avec un pied bot à droite. Il entre à l'âge de trois ans à l'hospice orthopédique 'où il reste sept mois ; il s'en va guéri. Nous l'avons souvent vu depuis et nous avons pu constater que son pied allait bien.

Obs. X. Charles C, gros garçon, enfant ayant les deux pieds bots. Soigné pendant un mois, à l'âge d'une année, puis pendant* quatre mois à l'âge de quatre ans ; à l'âge de onze ans, il entre à l'hospice orthopédique, où il reste six mois ; il en sort tout à fait guéri et peut, à vingt ans, faire son service militaire.

N. B. Nous ferons remarquer à ce propos que ceux de nos patients qui sont revenus souvent et à plusieurs

années d'intervalle ont obtenu un rétablissement plus ! complet de leurs fonctions. j

Obs. XL Constant H., premier enfant, venu au monde j

avec un pied bot varus à gauche. Il entre à l'hospice ortho- '

pédique à l'âge de deux ans ; il y reste dix mois et sort avec \

le pied tout à fait redressé. Il revient six ans après, son 'l

pied est un peu raide, mais un traitement de cinq mois suf- i

fît pour le remettre en bon état. (Fig. 1.) i

Obs. XII. Edmond C, gros garçon, premier enfant, ayant : les deux pieds bots. Il entre à deux ans à l'Hospice orthopé- ' dique et reste une année ; il s'en va guéri. Il revient souvent

pour réparations d'appareils. (Fig. 2.) ' ]

Quelques auteurs, Cruveilhier et F. Martin entre au- j très, indiquent le manque d'eaux de Vamnios comme ^ cause du pied bot, l'utérus exerçant par ce fait une \ pression sur le fœtus. ^

Dans plusieurs cas, en interrogeant la mère, il n'était ^ pas possible de trouver une autre cause que celle-ci. (Voy. l'obs. I.) ,

Obs, XIIL Juliette B., troisième enfant, vient au monde '

avec un. pied bot à droite. La grossesse ne présente rien j

d'anormal, mais la couche a été tout à fait sèche. Les l

muscles répondent tous au courant induit. Nous traitons I

l'enfant âgée de vingt-deux mois, pendant six mois. Son '

pied était redressé et la petite pouvait le poser à terre très i

facilement. Les parents continuent le traitement. (Fig. 3) '

Obs. XIV. Henri B.-D., garçon fort et robuste, vient au monde avec un pied bot à droite. La couche a été très pé- ■

nible et sèche. Nous voyons l'enfant une première fois, lorsqu'il avait huit mois, puis plus tard à l'âge de deux ans. La mère ne veut pas alors entendre parler d'un traitement. A neuf ans pourtant il entre à l'hospice orthopédique où il reste cinq mois et il en sort guéri. (Fig. 4.)

La pression peut être exercée par Vexistence de jumeaux.

Obs. XV. François B., garçon jumeau, vient au monde avec un pied bot varusà droite. Il entre à l'âge de quatre ans à l'hospice orthopédique où il reste quatre mois et s'en va .guéri. Nous l'avons vu plusieurs fois depuis, son pied va toujours bien.

Obs. XVL Louis M., garçon jumeau, vient au monde avec les pieds bots (varus). On lui fait la section du tendon d'Achille à Berne, à l'âge d'une année. Ses parents nous l'amènent à l'âge de cinq ans, ses pieds étaient varus au second degré. Nous le traitons pendant trois mois, et ses pieds étaient bien redressés. Nous avons vu le jeune homme quinze ans après. Les parents n'avaient suivi aucune de nos recommandations. Le pied droit va bien, mais le gauche est encore équin varus.

Plusieurs auteurs ont invoqué Venroulement du cordon ombilical autour de la jambe comme produisant des contractions irrégulières et par suite une torsion du pied.

Nous en présentons un exemple.

Obs. XVIL David C, gros garçon fort et trapu, est né avec un pied bot varus à droite. Le père dit que lorsqu'il est venu au monde, il avait le cordon ombilical enroulé autour

— aide lui de manière à l'étouffer ; on en voit l'empreinte à la jambe droite. Cet enfant entre à l'âge de sept ans à l'Hospice orthopédique où il reste huit mois. Il s'en va avec le pied tout à fait redressé. (Fig. 5.)

En général, dans ces cas dont la cause semble être une pression, les pieds sont facilement réductibles, quoique offrant au début une résislance assez prononcée au redressement, et les muscles répondent tous à la faradisation, et s'ils ne répondent pas tout de suite, ils ne tardent pas à le faire au bout d'une ou deux séances.

Dans quelques cas de cette catégorie, nous avons eu affaire à des difformités d'un degré si prononcé qu'il était possible de les considérer comme luxations congénitales.

Obs. XVIII. Etienne B., garçon troisième enfant, est né avec les deux pieds bots varus très prononcés. Il entre à l'hospice à l'âge de vingt mois ; au bout de deux ans ses pieds sont redressés, mais le pied droit ayant une tendance très marquée à reprendre sa position primitive nous lui faisons faire la section du tendon d'Achille. Après cette opération, l'enfant supporte mieux son appareil et le pied, laissé libre, conserve aussi une position un peu meilleure. (Fig. 6.)

Les muscles répondaient bien à la faradisation chez cet enfant, comme dans d'autres cas ; ils répondaient également chez deux enfants présentant des luxations congétinales non seulement aux pieds, mais à d'autres articulations.

Un vice de conformation chez la mère peut expliquer l'origine du pied bot. Ce qui nous le fait croire, ce sont

les observations suivantes de deux frères de pères différents, présentant chacun à droite un pied bot congénital tout à fait pareil. Aucun cas de difformité de ce genre n'était connu parmi les antécédents.

Obs. XIX. Henri C, premier enfant, est né avec un pied bot varus à droite ; nous le soignons une première fois à l'âge de quatre ans, pendant trois mois, puis plus tard à l'âge de dix ans, pendant neuf mois ; son pied était tout à fait redressé.

Obs. XX. Alexandre G., frère par la mère du précédent, présente un pied bot varus exactement comme celui de son frère, de huit ans plus âgé. Il entre à deux ans à l'hospice orthopédique où il reste deux mois ; son pied était tout à fait redressé lorsqu'il est sorti.

Les observations suivantes nous offrent un exemple à peu près semblable.

Obs. XXI. Auguste P., garçon gros et fort, premier enfant, est venu au monde avec les deux pieds bots. Les parents désirent que nous entreprenions le traitement à une année ; nous essayons pour les satisfaire, mais ils voient qu'on n'avance à rien et se rangent à notre avis. L'enfant entre plus tard à l'hospice orthopédique à.l'àge de deux ans. Il y reste huit mois, et s'en va guéri. Nous l'avons vu plusieurs fois depuis sa sortie de l'hospice et nous avons constaté que ses pieds allaient bien.

Obs. XXII. Alfred P., frère du précédent, est né avec un pied bot à gauche. Les parents font aussi bien qu'ils le peuvent le traitement qu'ils nous ont vu faire au frère aîné (manipulations, etc.), et le pied est à peu près guéri.

Après les deux garçons dont il est fait mention cidessus, la mère mit au monde une petite fille ayant les deux pieds bots ; cette enfant ne vécut pas.

Est-ce aussi à un vice de conformation, de la mère qu'il faut attribuer ces accidents?

Le grand-père maternel avait les pieds bots, de sorte que cela pourrait être un cas d'hérédité, comme nous en avons d'autres exemples aux observations qui suivent.

Obs. XXIII. Louise G., fille forte, vient au monde avec les deux pieds bots ; sa mère a eu aussi les deux pieds bots congénitaux et a été traitée et guérie par Ant. Martin, d'Aubonne. La petite entre à l'âge de deux ans à l'Hospice de l'enfance où on lui fait la ténotoraie. Le résultat n'étant pas satisfaisant, nous sommes prié de faire un traitement orthopédique. Après sept mois de ce traitement, l'enfant s'en va les pieds tout à fait redressés.

Obs. XXIV. Louis M., gros garçon, est né avec les deux pieds bots. Son père a eu également les pieds bots, et a été soigné à l'âge de dix mois par Ant. Martin, à Aubonne. Ce garçon entre à l'âge de vingt-un mois à l'hospice orthopédique où il reste huit mois et en sort ayant les pieds tout à fait redressés. Nous l'avons vu très souvent depuis et ses pieds vont toujours bien.

Obs. XXV. Auguste A., premier enfant, petit et frêle, est né avec les deux pieds bots; son grand-père maternel a eu les pieds bots et a été soigné par Ant. Martin, à Aubonne, à l'âge de deux ans. L'enfant entre à l'âge de deux ans à l'hospice orthopédique où il reste quatorze mois et s'en va ks pieds bien redressés. Nous l'avons vu depuis son départ, il allait très bien. (Fi g. 7.)

Nous mentionnons ici un enfant ayant un pied bot très prononcé à gauche. Aucun exemple de cette difformité n'a existé parmi les parents et grands-parents de cet enfant, mais deux de ses cousins en sont atteints.

Obs. XXVI. Jules P., enfant grêle et délicat, vient au monde avec un pied bot à gauche. A l'âge de quelques mois, on lui fait la section du tendon d'Achille et de celle du tendon du Jambier antérieur. Ces opérations faites avec peu de soins n'amènent aucun changement au pied et laissent des cicatrices qui gênent beaucoup le traitement orthopédique. Il entre à l'âge de deux ans à l'Hospice orthopédique où il reste dix-huit mois ; son pied est à peu près redressé, mais absolimoient pas guéri. (Fig. 8.)

A tous ces cas de pieds bots dont la cause peut varier de nature, mais est venue du dehors et n'est pas intrinsèque au fœtus même, nous trouvons les caractères suivants :

Résistance assez prononcée au redressement.

Malgré une résistance assez forte au commencement, le redressement se maintient.

Fermeté dans tous les muscles du pied et de la jambe, qui, en outre, répondent à la faradisation.

Enfin les mouvements du pied reprennent facilement et assez vite.

Ce sont les pieds bots congénitaux accidentels, les plus fréquents de tous. Ils constituent le premier groupe, qu'il est important de bien connaître, car les résultats heureux qu'ils fournissent sont différents de ceux qu'on obtient dans les autres variétés de pieds bots.

Second groupe. — Le second groupe est constitué par les pieds bots dont les caractères sont les suivants : les jambes sont plus grêles que dans les cas précédents; les muscles plus mous, peu ou pas prononcés ; ils ne répondent absolument pas au courant induit, même après un traitement prolongé. Le redressement du pied n'offre que peu de résistance, mais le membre revient à sa position vicieuse aussi facilement qu'il en a été tiré.

En interrogeant les mères sur leur grossesse, elles nous racontent qu'au quatrième, cinquième, sixième mois, par suite de circonstances accidentelles, comme une chute, une violente émotion, une peur, etc., elles ont ressenti des mouvements anormaux, violents même, du fœtus.

Il est évident que la déviation des pieds a été produite ici par une affection convulsive, nerveuse, intra utérine, et que lious avons affaire à des pieds bots congénitaux paralytiques, qui ont beaucoup d'analogie et de ressemblance avec les pieds bots paralytiques consécutifs à une paralysie infantile ou autre affection du système nerveux.

Yoici les observations de quelques cas de pieds bols de ce genre.

Obs. XXVIL Polycarpe P., premier enfant, est né avec un pied bot congénital a gauche. Au quatrième mois de sa grossesse, la mère est tombée ; elle eut une forte émotion et eut des pertes ; elle sentit un violent mouvement du fœtus (le premier). L'enfant entre à l'âge de cinq ans à l'hospice orthopédique ; son pied n'est pas très dévié, il se laisse facilement redresser, mais il revient aussitôt à sa position pri-

mitive. La jambe est très grêle ; les muscles ne répondent pas au courant induit. Nous gardons ce garçon huit mois, et il s'en retourne avec une légère amélioration. Nous n'avons jamais eu de ses nouvelles.

Obs. XXVIII. Gustave R., gros garçon, quatrième enfant, vient au monde avec les deux pieds bots. La mère eut au cinquième mois de la grossesse une violente émotion ; elle fit, en tombant, un effort pour ne pas tomber sur un de ses enfants ; elle sentit alors des mouvements anormaux du fœtus. Les pieds de l'enfant sont extrêmement déviés ; les jambes sont très grêles, et les muscles ne répondent pas à la faradisation. Nous le soignons à plusieurs reprises à l'hospice sans obtenir de guérison. (Fig. 9.)

Obs. XXIX. Rodolphe W., gros garçon, quatrième enfant, est venu au monde avec les deux pieds bots. Pendant sa grossesse, la mère a eu beaucoup de fatigue et des moments pénibles; couche difficile. Les jambes de l'enfant sont grêles ; les pieds ne sont pas très déformés et assez souples ; les extenseurs des orteils et les péroniers latéraux ne répondent absolument pas à la faradisation. Nous avons l'enfant depuis plus de deux ans en traitement ; les pieds sont facilement redressés et maintenus dans une bonne position par les appareils, mais lorsqu'on veut le faire marcher à pieds nus, il les tord complètement. (Fig. 10.)

Obs. XXX. Henri V. D. V., est venu au monde avec un double pied bot varus et une main bote.

Traité d'abord par l'extension forcée et les appareils plâtrés, puis par le massage, les manipulations, et enfin par la section des tendons d'Achille et du jambier antérieur, cet enfant présente à l'âge de neuf ans des pieds à peu près redressés, il est vrai, mais complètement immobiles. L'articu-

lation tibio-tarsienne est comme ankylosée, et les muscles ont perdu toute action ; ils ne réagissent pas du tout au courant induit. La main présente le caractère de la main paralytique dans le cas d'hémiplégie. Nous traitons cet enfant pendant sept mois ; les articulations des pieds commençaient à avoir un peu de mouvements, certams muscles n'étaient pas indifférents au courant induit, mais les parents perdirent patience, et il partit avec une amélioration assez notable pour pouvoir bien augurer d'un traitement prolongé.

Dans ce cas, la présence d'une main paralysée confirme bien l'opinion que la cause de la difformité est une affection du système nerveux, et que nous sommes en présence de pieds bots congénitaux paralytiques pour lesquels il aurait fallu employer tout d'abord l'électricité, les manipulations, les massages, la gymnastique, enfin tous les moyens propres à combattre l'affection du système nerveux et la paralysie des muscles et à fortifier ceux-ci, bien plutôt que les sections tendineuses et l'immobilité, qui sont une cause d'atrophie et d'affaiblissement.

Pour les enfants atteints de difformités de cette catégorie le traitement est beaucoup plus long, et c'est surtout pour eux qu'il faut des soins minutieux pendant la période de convalescence, tout le temps de la croissance. Il est urgent de maintenir pendant ce temps, au moyen d'appareils, les pieds dans une bonne position, afin que les os se forment bien normalement ; de cette manière, les pieds pourront être droits, mais ne retrouveront pas souvent leurs mouvements normaux, certains muscles restant toujours atrophiés et même paralysés.

Troisième groupe. — Nous arrivons au troisième groupe de pieds bots, pieds bots non congénitaux, qui sont le plus souvent consécutifs à une lésion du système nerveux et qu'on désigne généralement sous le nom de pieds bols paralytiques.

Ils sont très fréquents, et présentent plusieurs variétés qu'il serait important de bien connaître.

Les limites que nous nous sommes imposées pour ce travail ne nous permettent pas de nous étendre sur cette troisième catégorie de pieds bots. Leur étude est compliquée, et exigerait un développement beaucoup trop considérable.

Nous nous bornerons à donner ici quelques exemples de ceux qui se présentent le plus fréquemment.

Nous citerons d'abord ceux qui sont amenés par la paralysie complète d'un muscle ou d'un groupe de muscles, comme cela arrive dans le cas de paralysie infantile.

Les principaux caractères de cette maladie sont les suivants :

Début brusque, se manifestant dans la première enfance, et annoncé le plus souvent par une fièvre intense avec accompagnement de convulsions ou d'autres symptômes cérébraux.

Les symptômes paralytiques s'accusent immédiatement sur un muscle ou un groupe de muscles qui seront toujours paralysés.

Ceux-ci ne réagissent plus du tout à la faradisation ; enfin ces affections musculaires paraissent devoir être rattachées à une altération qui occupe certains éléments de la substance grise, à savoir : l'appareil des cellules

nerveuses dites molrices, lesquelles ont pour siège les cornes antérieures de la substance grise de la moelle épinière.

Les pieds bots de cette catégorie sont très facilement redressés, et cela se comprend par le fait que les muscles rétractés ne le sont que consécutivement à la paralysie de leurs antagonistes ; ce sont les muscles restés sains, et c'est en raison de leur propriété et de la perte de celle de leurs antagonistes qu'ils ont acquis une prédominance d'action d'abord, et ensuite leur état de rétraction propre à entraîner les membres dans des déformations extrêmes 1.

Il est évident que si l'on commence le traitement peu de temps après le début de la maladie, on obtiendra plus vite et plus facilement le redressement désiré.

■ Obs. XXXI. Fanny M., fillette de deux ans, eut à l'âge de deux mois une fièvre assez forte. Six mois après, la mère s'aperçut que la jambe gauche était plus petite que la droite et que l'enfant ne la bougeait pas facilement. Malgré les frictions et le traitement avec l'électricité, la paralysie du jambier antérieur et des extenseurs persista et s'aggrava ; le triceps sural n'ayant plus de résistance ou d'antagonisme dans ces muscles, il en résulta un pied équin très prononcé. Le docteur qui l'envoya à l'hospice orthopédique pensait qu'il faudrait faire la section du tendon d'Achille et l'énucléation de l'astragale. Treize jours de notre traitement suffirent pour ramener le pied à l'angle droit, et un mois après l'enfant, qui n'avait jamais marché, pouvait le faire sans appareil; dès lors elle s'est beaucoup fortifiée. (Fig. 11.)

' Docteur J.-V. Laborde, De la paralysie de Venfance, pag. 135.

Obs. XXXII. Elise M., fille de trois ans, eut à l'âge de cinq mois des convulsions, et pendant une semaine elle fut alternativement dans un état comateux et convulsif ; lorsque ces accidents eurent disparu, les parents constatèrent une faiblesse du bras droit. Deux mois après apparurent les premières dents. Ce n'est que plus tard, lorsque les parents voulurent faire marcher l'enfant, qu'ils remarquèrent une anomalie dans sa jambe droite; elle ne pouvait la mouvoir. Son pied change peu à peu de forme et devint complètement équin; l'autre devint valgus.

C'est alors que la mère la fait entrer à l'hospice orthopédique. L'équinisme était à un degré tel que la partie supérieure des orteils touchait le sol. Après un mois de notre traitement, le pied pouvait être ramené à l'angle droit. L'enfant ne pouvait elle-même relever la pointe du pied, les extenseurs des orteils et le jambier antérieur étant paralysés. Dès lors la fdlette fit quelques efforts pour marcher ; elle fit de rapides progrès, et sortit de l'hospice pouvant marcher facilement à l'aide d'appareils prothétiques.

Nous avons vu plusieurs fois cette enfant ; son pied a perdu toute tendance à l'équinisme, et les muscles des jambes se sont bien développés. (Fig. 12.)

Obs. XXXIII. Dominique B., garçon de cinq ans, est né dans de bonnes conditions, et sa mère ne vit rien d'anormal chez son enfant jusqu'à l'âge de six mois. A cette époque, il pleurait chaque fois qu'on lui touchait les jambes ; il pouvait un peu remuer la droite, mais pas la gauche. Les mouvements revinrent peu à peu, mais à la jambe gauche les extenseurs et les péroniers restèrent paralysés, et le pied se dévia de manière à devenir un équin varus très prononcé.

Trois semaines de traitement suffirent pour ramener le

pied à l'angle droit, qui était même dépassé, et l'enfant put tout de suite marcher facilement sans appareil. (Fig. 13.)

Obs. XXXIV. Jean S., garçon de dix ans, est né bien conformé et a été toujours bien portant jusqu'à l'âge de quatre ans. A cette époque, il eut des convulsions et par suite une paralysie des deux jambes. La jambe gauche a peu à peu repris ses fonctions ; la droite est restée plus faible, et lorsqu'il entra à l'hospice il présentait une flexion du genou et un pied équin valgus assez prononcé. Le jambier antérieur ne répondait absolument pas au courant induit; il en était de même du triceps crural.

Un traitement de quatre semaines a sufti pour lui redresser complètement le pied et le genou, et l'enfant marche facilement à l'aide d'un appareil ; le traitement contre la paralysie n'a pas ramené leur réaction, et cependant il faut le continuer. (Fig. 14.)

Obs. XXXV. Christian R., fillette de huit ans, a eu la rougeole à l'âge de dix-huit mois ; après cette maladie, dont elle parut bien se guérir, elle eut un refroidissement, puis une nuit très agitée, et, le lendemain, en lui donnant un bain, on s'aperçut que la jambe flottait sur l'eau et était complètement inerte.

On emploie les frictions, l'électricité ; à l'âge de six ans, on lui fait la section du tendon d'Achille, puis un bandage en gypse pendant plusieurs semaines.

Enfin on nous l'amène à l'âge de huit ans : l'enfant présentait un pied équin ; il y avait deux centimètres du sol au talon. Les extenseurs de la jambe sur la cuisse sont très paralysés, ainsi que le jambier antérieur ; ces muscles ne répondent pas à la faradisation. Nous parvenons, après deux

semaines de traitement, à faire toucher le sol au talon. Le traitement est continué pour fortifier la jambe,

Obs. XXXVI. Léonie A., fillette de sept ans, a eu à l'âge ■de deux ans, après s'être amusée dans l'herbe humide, une paralysie infantile à début brusque. A son entrée à l'hospice, sa jambe était complètement inerte, et l'enfant était obligée de la soulever à l'aide de ses deux mains pour la changer de place. Pour marcher, elle remplaçait très adroitement sa jambe par un bâton qu'elle appuyait sur son sternum ; son membre paralysé oscillait comme un pendule. Le pied était complètement tourné en dedans ; il reposait à terre sur le côté externe, et la partie supérieure des orteils touchait le sol. La contraction musculaire n'est pas réveillée, pas plus à la cuisse qu'à la jambe.

Sous l'influence du traitement mécanique, soit les manipulations et le sabot, le pied est redressé en trois mois, ce •qui permet de faire porter à l'enfant une bottine à laquelle ■est adapté un appareil. Ceci obtenu, elle peut se mouvoir ■sans bâton.

Après trois ans de traitement méthodique complet, la fillette peut mouvoir sa jambe, la lever, la lancer en avant, et enfin peut marcher à pieds nus sans aucun appui ; la réaction des muscles est à peu près nulle à la cuisse ; elle n'existe pas dans les extenseurs communs des orteils.

Comme on peut le voir par les observations précédentes, le redressement s'opère facilement et en peu de temps pour les pieds bots de cette subdivision. Une fois •le redressement obtenu, il faut employer tous les moyens possibles pour fortifier la jambe, et cela tant que l'enfant croît et grandit.

On rencontre plus fréquemment encore des pieds bots consécutifs à Valrophie d'un ou de plusieurs muscles ; cette altération musculaire, elle-même produite par des causes très différentes, est le plus souvent la conséquence d'une lésion du système nerveux. Cette atrophie est désignée en général sous le nom d'atrophie musculaire progressive, mais sous cette dénomination on rencontre des lésions spinales très variées ; la plus fréquente est la lésion chronique des cornes antérieures de la substance grise.

Obs. XXXVII. Tell H., garçon de quatre ans, est venu au monde bien conformé et a été toujours bien portant. A l'âge de deux ans et demi, ses parents remarquèrent que le pied gauche était plus difficile à chausser et que l'enfant avait une tendance à traîner la jambe. Ils ne s'en inquiétèrent pas d'abord, mais ayant trouvé, quelques mois après, que le pied était devenu plus raide, ils le firent traiter pendant dixhuit mois, sans obtenir de résultats satisfaisants ; c'est alors qu'ils l'envoyèrent à l'hospice orthopédique. L'enfant présentait un pied équin très prononcé ; il y avait trois centimètres du talon au sol.

Nous obtenons le redressement du pied en trois mois. Le traitement est continué pour combattre la contracture du triceps sural et l'atrophie des extenseurs ; ces derniers répondent bien au courant induit. (Fig. 15.)

Obs. XXXVIII. Aline R., jeune fille de quatorze ans, est née bien conformée. Lorsqu'elle commença à marcher, son pied droit buttait très facilement ; cette disposition s'accentua toujours plus, et quand on nous la présenta elle avait un

pied équin direct très prononcé. Le talon était à cinq centimètres du sol.

Après deux mois d'un traitement peu régulier, le talon put toucher à terre. La jeune fille entre à l'hospice oiihopédique, où elle est traitée régulièrement ; elle va bien et peut aller danser dans les fêtes de jeunesse.

Obs. XXXIX. Rose J., onze ans, est née bien conformée et eut toujours une bonne santé. Lorsqu'elle a commencé à marcher, sa mère s'est aperçue qu'elle se laissait tomber sur le côté droit. Malgré les frictions de graisses contre les décroîts, la jambe continua à s'atrophier, et le pied se tordit complètement. La jeune fille reposait son membre sur le côté externe et sur la partie supérieure des orteils.

Sous l'influence de notre traitement, le pied fut redressé en quatre mois et la jambe augmenta de quatre centimètres en épaisseur. Les muscles extenseurs des orteils et les péroniers commençaient à bien réagir à la faradisation et à retrouver leur action quand les parents vinrent la chercher. Elle est sortie de chez nous portant un appareil adapté à sa bottine et destiné à lui maintenir le pied dans une bonne position.

Nous avons revu cette jeune fille deux ans après sa sortie de l'hospice ; son pied allait toujours bien et l'atrophie des muscles n'avait pas augmenté. (Fig. 16.)

Obs. XL. Charles P., garçon de huit ans, présente une atrophie des extenseurs des orteils qui produit un pied bot varus équin léger ; il reste trois mois en traitement à l'hospice orthopédique, d'où il sort guéri. Il avait bien repris tous les mouvements du pied.

Obs. XLI. Jules D., garçon de onze ans, est né bien conformé. Lorsqu'il commença à marcher, les parents s'aper-

çurent que sa jambe gauche était plus faible : l'atrophie des extenseurs des orteils et du jambier antérieur s'aggrava, et, par suite, la rétraction du triceps se prononça à tel point qu'à son entrée à l'hospice l'enfant présentait un pied équin extrêmement prononcé : il y avait neuf centimètres du sol au talon. Après deux mois de traitement, le talon touchait le sol et l'enfant pouvait relever la pointe du pied.

Les pieds bots consécutifs à une rétraction ou à une contracture de certains muscles sont plus difficiles à redresser. Nous en avons des exemples dans les hémiplégies.

Obs. XLII. Alice D., fdlette née bien conformée, fut bien portante jusqu'à l'âge de deux ans et demi. A cette époque, elle eut à un mois d'intervalle deux forts accès de fièvre ; après le second, elle eut tout le côté droit immobilisé ; nous ne disons pas paralysé, car les déviations qu'elle présente semblent plutôt être formées par des contractures. Elle a un pied bot équin très prononcé, mais plus prononcé à de certains moments qu'à d'autres. La main est un peu main-griffe. L'enfant ne peut conduire son bras comme elle le veut. Lorsqu'elle entre à l'hospice, il lui est impossible de marcher ; le pied équin est si prononcé qu'elle repose le dessus des orteils sur le sol.

Après trois semaines de traitement, elle peut marcher avec le sabot de Venel ; deux mois après, elle pouvait le faire sans cet appareil. Outre le sabot, nous employons les massages, les manipulations et le courant continu ; nous n'employons pas le courant interrompu, qui exaspère plutôt les contractures. (Fig. 17.)

Nous citons ici le cas d'une jeune fille affectée de contractures, et c'est plus pour démontrer que si nous

n'avons pas obtenu un résultat extrêmement satisfaisant avec l'orthopédie non chirurgicale, la chirurgie elle-même n'en a eu aucun de satisfaisant, puisque la malade s'est trouvée moins bien après les opérations.

Obs. XLIII. Louisa M., jeune fille de vingt ans, est venue au monde bien conformée et dans de bonnes conditions. Cependant elle ne commence à marcher qu'à trois ans, et pendant quelques années elle ne peut se mouvoir qu'en se tenant aux meubles ; à l'âge de dix ans, il ne lui est plus possible de prendre cet exercice.

A partir de ce moment, les genoux se fléchissent, les pieds se dévient, et à vingt ans, ne pouvant se mouvoir qu'à l'aide de béquilles, elle est envoyée à l'hôpital cantonal de Genève.

Voici l'observation prise dans cet établissement :

Louisa M., fille forte et robuste, ayant l'apparence d'une santé brillante, teint rose et frais, buste et partie supérieure du corps parfaitement développés.

Les extrémités inférieures sont inégalement développées ; les cuisses sont bien musclées ; les mollets, au contraire, le sont beaucoup moins, sans être atrophiés. Les genoux sont tous deux bien conformés, mais sont tous deux fléchis à angle obtus ; le gauche l'est un peu plus que le droit.

A la partie postérieure, les tendons de la patte d'oie et du biceps font une saillie et donnent la sensation de cordes extrêmement tendues. Cette tension s'exagère encore quand on essaie d'étendre les genoux, ce qui n'est, du reste, possible que dans une limite très restreinte. Les mollets, nous l'avons dit, sont bien conformés, mais un peu atrophiés.

Les deux pieds présentent la disposition de pieds varus équins. Le gauche présente cette disposition beaucoup plus que le droit. Pendant la marche, la malade ne repose que

sur l'extrémité des métatarsiens et sur les orteils ; en outre, les deux pieds dévient en dedans, le pied gauche surtout, de telle sorte que son extrémité rencontre presque le voisin.

On essaie en vain l'extension forcée pendant l'éthérisation ; la section du tendon du biceps est pratiquée ; l'extension devient alors possible, quoique avec beaucoup de peine, puis on place deux appareils composés d'un pansement de Lister modifié, avec une attelle postérieure allant du talon à l'ischion et fixée par des bandes de tarlatane. Vingt et un jours après, on enlève l'appareil ; les genoux sont un peu moins fléchis, mais la différence est très peu sensible. L'état des pieds est le même.

La jeune fille ne peut plus marcher, même avec ses béquilles. C'est alors qu'elle entre à l'hospice orthopédique.

Dès que les eschares occasionnées par les attelles furent guéries, nous commençâmes le traitement, qui consista dans l'emploi du courant continu, des manipulations et l'application d'appareils destinés à redresser les membres inférieurs.

Après huit mois de ce traitement, la jeune fille avait retrouvé assez de mobihté et de forces dans ses jambes pour pouvoir faire quelques pas sans aucun appui : elle pouvait, en effet, les étendre d'elle-même, et ses pieds étaient assez redressés pour que la plante reposât sur le sol. Dès lors, son état s'est toujours amélioré, et maintenant elle peut, à l'aide d'appareils adaptés à ses bottines, marcher facilement et même monter et descendre les escaliers.

Obs. XLIV. Victor B., garçon de cinq ans, est venu au monde bien conformé et fut toujours bien portant. A l'âge de quatre ans, ses parents remarquèrent un peu de raideur dans les jambes ; cette disposition augmenta peu à peu à tel point que l'enfant présentait, en entrant à l'hospice orthopé-

dique, des pieds varus équins très prononcés et une assez forte flexion des genoux. On pouvait produire chez lui, très facilement, une trépidation spasmodique dans les jambes. Après une année de traitement, il pouvait reposer toute la plante des pieds sur le sol, et au bout de trois ans il est sorti de l'hospice marchant facilement, mais ayant toujours conservé de la raideur dans les membres.

Quatrième groupe. — Il nous semble naturel de parler ici d'une quatrième catégorie de pieds bots, que nous appellerons pieds bots accidentels, lis peuvent se former à la suite d'un accident survenu aux membres inférieurs, ou bien être le résultat d'une mauvaise position maintenue trop longtemps ; ils peuvent être aussi consécutifs à une maladie des os ou des articulations.

En voici quelques exemples :

Obs. XLV. John G., garçon de neuf ans, robuste et très bien conformé, a eu, à l'âge de trois ans, la jambe écrasée par un char ; il guérit de cet accident, mais la jambe s'était allongée de un à deux centimètres, et, en outre, il s'était formé un pied équin extrêmement prononcé, de sorte que le talon était à neuf centimètres du sol. Il entre à l'hospice, où il reste dix mois ; pendant ce temps, le pied est ramené à l'angle droit, qui peut être dépassé ; sous l'action du traitement électrique, des massages et des manipulations, les vestiges de muscles qui restaient à la jambe se sont bien développés et le pied a repris du mouvement. Ce garçon se servait si bien de son pied qu'il a pu patiner. (Fig. 18.)

Obs. XL VI. Berthe G., fillette de cinq ans, n'est pas robuste ; elle eut, à l'âge de quatre ans, une tumeur blanche

du genou gauche ; on lui fit la résection, et pendant la cicatrisation il se forma un pied équin extrêmement prononcé ; le talon était à sept centimètres du sol; de sorte que l'enfant pouvait à peine marcher, ayant, outre le pied équin, un genou ankylosé. Elle entre à l'hospice, où elle reste six mois. A sa sortie, son pied était tout à fait droit ; on pouvait le ramener à l'angle droit, et la fdlette pouvait marcher facilement sans que la claudication soit trop apparente. (Fig. 19.)

Chez ces deux enfants, l'accident a produit directement la déformation des pieds, tandis que dans les cas suivants il a causé une atrophie ou une paralysie de certains muscles qui a amené la déviation des membres.

Obs. XLVII. Frédéric p., garçon de vingt et un ans, très fort et très robuste, a eu, à l'âge de dix-sept ans, le genou droit écrasé entre un rocher et un biUon.

Après cet accident, il eut beaucoup de fièvre et resta six semaines sans connaissance ; on ne put maintenir sa jambe droite, et le genou se dévia et devint genu valgum. Après avoir repris sa connaissance, il fut quelques semaines sans pouvoir faire le moindre mouvement ; les bras commencèrent à bouger, puis le jeune homme put s'asseoir, mais les jambes restèrent inertes ; il se forma des eschaves aux pieds, aux jambes et au dos. Après la guérison de ces plaies, les pieds, particulièrement le gauche, se dévièrent en varus équin.

C'est pour ces déformations des pieds que les parents nous confièrent leur fils. Les chirurgiens qui le soignaient conseillaient l'amputation du pied gauche.

Lorsque nous entreprimes le traitement, le jeune homme marchait avec difficulté à l'aide de béquilles, ne pouvant pas s'appuyer sur ses pieds.

Après six semaines de notre traitement, le pied gauche (le plus dévié) était redressé et pouvait être ramené à l'angle droit. Le pied droit était aussi redressé, mais le genou étant ankylosé en genu valgum, le patient ne peut pas bien se reposer dessus. Ce jeune homme peut maintenant marcher sans cannes ni béquilles.

Les extenseurs et les péroniers ne répondent pas à la faradisation. (Fig. 20.)

Ce cas serait peut-être mieux placé dans la catégorie des pieds bots paralytiques.

Un coup sur l'articulation, une entorse peuvent amener aussi une atrophie de la jambe et, par suite, une déviation du pied.

Obs. XLVIIL Alice V., fillette de neuf ans, est née bien conformée et a toujours été bien portante. A l'âge de deux ans, sa mère s'aperçoit d'une différence dans les deux jambes ; la gauche est plus petite. La mère se rappelle que l'enfant était tombée et s'était fait mal au pied gauche. Lorsqu'elle entre à l'hospice orthopédique, elle présente un pied équin ; il y a trois centimètres du talon au sol.

Après trois mois de traitement, le pied dépassait l'angle droit, les extenseurs des orteils et le jambier antérieur répondaient beaucoup mieux à la faradisation. La jambe a augmenté d'un centimètre en grosseur.

"Voici le cas d'un pied valgus consécutif à une entorse :

Obs. XLIX. Louisa C, fille de seize ans, se fit une entorse au pied gauche en glissant sur la glace. Elle n'y fit pas attention d'abord et ne soigna pas son pied ; elle ressentit bientôt de vives douleurs dans ce membre et ne put le

bouger ni se reposer dessus. Après avoir essayé différents remèdes qui n'amenèrent aucun changement, la jeune fille entra à l'hospice orthopédique. Elle présentait un pied valgus douloureux. Nous commençons tout de suite l'application du sabot de Venel, les manipulations, les massages et l'électricité. La jeune fille ne pouvait faire le mouvement d'adduction combiné à celui de flexion du pied, et les manipulations dans ce sens étaient très douloureuses, mais peu à peu les douleurs se calmèrent, et, au bout d'un mois, la malade sortait de l'hospice marchant facilement, sans douleur, avec une chaussure ayant un contrefort destiné à soutenir l'arcade plantaire.

Ce cas ressemble beaucoup au pied bot valgus douloureux ; nous en citerons encore un autre cas qui s'en rapproche davantage.

Obs. L. Rosalie S., jeune fille de vingt ans, grande et forte, mais qui a les articulations très relâchées, a toujours eu les pieds un peu plats. Après avoir été souvent dans l'herbe mouillée, elle eut tout un hiver du rhumatisme aux pieds : les articulations tibio-tarsiennes enflèrent et furent très douloureuses ; la disposition au pied plat se prononça toujours plus et elle arriva à avoir des pieds plats valgus douloureux. Lorsqu'elle entre à l'hospice, la jeune fille avait beaucoup de peine à marcher et ne pouvait absolument pas ramener les pieds en haut et en dedans. Nous commençons le traitement, soit l'application du sabot de Venel, puis nous pratiquons les manipulations, les massages et l'électricité à courant induit sur le jambier antérieur. Deux jours après, ses pieds allaient déjà mieux et la jeune fille voulait reprendre son service. Nous lui avons fait faire des bottines avec des contreforts en liège pour soutenir l'ar-

cade plantaire ; le mois n'était pas écoulé qu'elle s'en allait heureuse de pouvoir marcher sans souffrir.

Nous l'avons vue depuis ; elle a ressenti de nouveau des douleurs de rhumatisme, mais elle peut toujours marcher quand elle a ses chaussures avec contreforts.

Ces deux cas nous amènent naturellement à parler du pied valgiis douloureux, qui a été l'objet de si vives discussions.

Suivant nous, celte difformité est due à un fait tout à fait mécanique, et les phénomènes qui se manifestent dans ce genre de pieds déformés, tels que contractures ou atrophies de certain muscle et arthrites, sont consécutifs et secondaires.

Le pied valgus douloureux se trouve ordinairement chez des jeunes gens de quatorze à dix-huit ans ayant toujours eu une prédisposition aux pieds plats. Ce fait dénote déjà une faiblesse des articulations et des ligaments articulaires. Arrivés à l'âge où les jeunes gens se développent et grandissent beaucoup et rapidement, le poids de leur corps est trop considérable pour les articulations du pied, déjà faibles, aussi l'arcade plantaire disparaît-elle, et il se forme un pied valgus.

Une autre circonstance contribue encore à la formation de cette difformité et à son aggravation si elle existe. C'est à cet âge que les jeunes gens ont le plus souvent des occupations qui les forcent à rester toujours debout ou les obligent à faire de fréquentes et longues marches, et souvent en portant des fardeaux trop lourds pour eux.

Aussi rencontre-t-on fréquemment le pied valgus douloureux parmi les jeunes filles qui font un apprentissage

de blanchisseuse, repasseuse et de plieuse, etc., et parmi les garçons qui servent dans les cafés, dans les magasins et qui sont commissionnaires. C'est donc en quelque sorte une entorse lente qui, en amenant un dérangement dans les rapports des os du pied, produit le pied bot valgus douloureux ; il n'y a rien d'étonnant que le changement dans les rapports des os du pied ne soit l'origine d'une arthrite.

Lorsque cette affection est à son début et qu'on peut encore faire faire au pied tous les mouvements sans produire de douleur, on peut y remédier par quelques jours de repos et en mettant dans la chaussure un soutien pour l'arcade plantaire.

Nous avons eu quelques cas où, quoiqu'elle fût fort ancienne, l'affection a disparu par ce moyen.

■ Obs. LI. Jenny V., fille de vingt ans, ressent depuis l'âge de quinze ans, de vives douleurs aux pieds. Elle essaie divers remèdes, qui ne lui font rien ; elle nous consulte et nous lui faisons porter la chaussure avec contrefort ; depuis lors elle n'a plus senti de douleurs.

Si le mal est ancien, le patient ne peut ordinairement plus fléchir le pied en dedans, et on lui procure de vives douleurs si on veut lui faire exécuter ce mouvement par les manipulations. Le.jambier antérieur semble tout à fait inerte dans ces cas.

C'est alors que nous commençons le traitement suivant : nous appliquons le sabot de Venel, puis nous pratiquons les manipulations dans le sens de la flexion en dedans ; ces manipulations sont d'abord très doulou-

reuses, mais après quelques séances la douleur diminue et ne tarde pas à disparaître ; nous faisons des massages sur la jambe et sur le pied ; enfin nous éleclrisons avec le courant induit le jambier antérieur et le long péronier latéral, qui ont pu s'atrophier par suite de leur inactivité forcée ou aussi consécutivement à la lésion articulaire.

Il est bien rare qu'après quinze jours de ce traitement les malades ne se trouvent beaucoup mieux.

Lorsqu'ils ne ressentent plus de douleurs, nous leur faisons porter la chaussure dont nous avons déjà parlé et qui est munie d'un contrefort et d'un soutien pour l'arcade plantaire.

Obs. lu. Marthe L., jeune fille de dix-sept ans, a été quelque temps dans une maison où elle avait un service un peu pénible ; ayant déjà une disposition aux pieds plats, elle ressentit d'abord de la fatigue, puis des douleurs dans les pieds, et enfin elle ne put plus marcher ; c'est alors qu'elle entra à l'hospice. Nous commençons le traitement, et elle fut immédiatement soulagée par le sabot de Venel ; quatre semaines après, elle sortait avec des chaussures munies du soutien de l'arcade plantaire, et dès lors elle a toujours bien pu marcher.

Obs. lui. Louisa L., fille de quatorze ans, avait toujours eu les pieds plats ; à l'âge de treize ans, elle grandit et grossit beaucoup ; elle ressentit bientôt de fortes douleurs au pied gauche, qui était plus faible que le droit. Elle ne pouvait ramener ce pied (valgus) en haut et en dedans. Après six semaines de traitement, elle a pu s'en aller marchant

facilement et sans douleurs. Ses pieds continuent à bien aller, mais elle porte la chaussure avec contrefort.

Obs. LIV. Charlotte C, grosse fille de seize ans, a toutes les articulations très faibles ; elle a eu toujours les pieds plats. Elle a fait un apprentissage de repasseuse qu'elle a dû abandonner, ses pieds la faisant trop souffrir. Lorsqu'elle est entrée à l'hospice, elle avait deux pieds douloureux. Il lui était impossible de faire les mouvements de flexion et d'adduction combinés, et les manipulations dans ce sens étaient très douloureuses. Le jambier antérieur, comme dans tous ces cas, ne pouvait agir, et ce n'est que peu à peu, sous l'influence de l'électricité et avec l'aide des manipulations, qu'il a repris son action. Comme pour les autres jeunes filles, l'application du sabot a calmé les douleurs, et six semaines de traitement lui rendent l'usage de ses pieds. Pour elle, les contreforts ne suffisant pas, nous sommes obligés de lui faire porter des appareils qui ont plus d'action.

Obs. LV. Aimé 0., garçon de quinze ans, bien portant, a toujours eu les pieds un peu plats. Il a grossi et grandi rapidement cette dernière année, et en même temps il est entré dans dans une maison de banque, où il est commissionnaire ; il doit marcher environ huit heures par jour. Le pied gauche est plus ■ dévié que le droit, et ce garçon éprouve une si forte douleur qu'il ne peut plus marcher à la fin de la journée.

Lorsqu'il entre à l'hospice, il ne peut faire les mouvements de flexion et adduction combinés ; en forçant ce mouvement, nous lui faisons éprouver une vive douleur.

Quinze jours de traitement ont suffi pour lui ramener tous les mouvements, qu'il peut faire sans aucune douleur.

Une marche assez longue ne l'a pas fatigué, et depuis son départ de l'hospice il nous a écrit que ses pieds allaient bien.

Traitements chirurgicaux suivis du traitement orthopédique.

De tous les enfants atteints de pieds bots congénitaux que nous avons eus à soigner, un seul a été soumis à des opérations chirurgicales sur le système osseux.

Obs. LVI. Marie D., fdlette de deux ans excessivement chétive, est née avec les mains botes, les pieds bots et le genou droit luxé. Nous n'avons pas de détails sur les antécédents, si ce n'est que la mère était poitrinaire et qu'elle mourut après la naissance de cette enfant. Ces déviations d'un degré excessivement prononcé présentent plutôt les caractères de luxations congénitales, et c'est surtout remarquable dans l'articulation du genou ; le tibia est déplacé de manière à ce que le condyle interne est en avant, l'externe en arrière, et le bord antérieur est externe ; la rotule est difficile à trouver. Le seul mouvement qu'on peut imprimer à cette articulation est un mouvement de rotation assez limité; tous les muscles répondant bien, du reste, au courant induit, la cause de la difformité n'est pas consécutive à une affection du système nerveux.

Nous avons réussi à lui redresser les mains de manière à lui permettre de s'en servir, mais malgré tout ce que nous avons essayé, soit pour les pieds, soit pour le genou, nous ne sommes arrivés à aucun résultat satisfaisant, et nous avons eu recours à la chirurgie.

Le docteur Mercanton enlève au pied droit l'astragale et la moitié antérieure du calcaneum au moyen d'une incision se rapprochant de celle de Vogt pour la résection tibio-

tarsienne. En même temps, section des tendons d'Achille, du tibial antérieur et de l'aponévrose plantaire ; le pied est ensuite redressé sans trop de difficulté.

Au pied gauche, on sectionne la tête de l'astragale et une portion antérieure du calcaneum ; section du tendon d'Achille. On fait ensuite la résection du genou droit, de façon à obtenir une ankylose qui permette la marche.

Ces opérations, très habilement faites, ont bien réussi ; sitôt que les plaies ont été cicatrisées, nous avons recommencé un traitement orthopédique. Grâce à ces divers modes de traitement, l'enfant marche seule facilement, mais elle est toujours extrêmement faible.

Nous nous souvenons en outre que, parmi tous les cas de pieds bots que nous avons observés, nous en avons rencontré deux où la chirurgie avait son rôle à jouer et où l'orthopédie seule ne pouvait suffire. . L'un d'eux présentait une torsion très prononcée du tibia en dedans. Cette conformation forçant le pied, quoique bien redressé, à se porter dans cette direction, ce garçon a toujours la disposition à se reposer sur le bord externe de ce membre et à lui faire reprendre sa mauvaise position.

L'autre enfant avait un pied bot varus excessivement prononcé, et beaucoup aggravé par les sections du tendon d'Achille et du jambier antérieur, sections mal faites et mal soignées. Une tarsotomie aurait été utile.

Mais les faits de ce genre sont rares, et le second n'est pas absolument probant, puisqu'il était en quelque sorte le résultat d'opérations malheureuses.

Ce sont les trois seuls cas de tous les pieds bots congénitaux que nous avons traités pour lesquels le con-

cours du bistouri eût été utile et nécessaire ; les autres ont tous été redressés et, en continuant régulièrement le traitement comme nous l'avons indiqué, ils seront tout à fait guéris.

Il est vrai que la ténotomie a été pratiquée sur plusieurs d'entre eux ; nous-même, nous avons fait faire la section du tendon d'Achille sur l'un de ces enfants (obs. XVIII citée plus haut), mais nous avons pu nous convaincre, et nous sommes obligés d'insister sur ce fait, que les enfants auxquels on a pratiqué des sections tendineuses n'ont pas été guéris plus vite et que le traitement n'a pas été moins pénible, au contraire ; ceuxci étaient en général plus sensibles et plus craintifs.

Voici les observations des enfants que nous avons traités sitôt que la cicatrisation et la soudure des tendons nous l'ont permis :

Obs. LVII. Ernest N., naît avec un pied bot varus à droite ; il entre à l'hospice de l'enfance à l'âge d'un an ; on lui fit la section du tendon d'Achille, et l'on obtint un résultat peu encourageant. Il passe à l'hospice orthopédique, d'où il sort à l'âge de trois ans le pied redressé, mais sans avoir retrouvé ses mouvements.

Obs. LVIII. Henri T. est né avec un pied bot varus à gauche ; il entre à l'hospice de l'enfance en octobre 1868 ; on lui fait une première section en novembre, puis deux autres en janvier et en mars 1869. Nous commençons le traitement orthopédique un mois après la dernière section. Il sort de l'hospice en février 1870, non guéri.

Voir aussi l'observation XXIII, p. 23.

On peut voir par ces observaiions que le traitement n'a pas été plus court lorsqu'il est commencé immédiatement après la cicatrisation sur un entant auquel on a fait la ténotomie que sur un enfant qui n'a pas subi cette opération.

Si les résultats ne sont pas meilleurs en commençant le traitement aussitôt après les sections tendineuses, on n'en obtiendra pas de meilleurs chez les enfants pour lesquels on attendra une ou plusieurs années.

En voici quelques observations :

Obs. LIX. Adrien M., premier entant, est né faible, avec les deux pieds bots varus. On lui fit à l'âge d'une année la section des tendons d'Achille. Nous le traitons pendant dixhuit mois, soit à l'hospice de l'enfance, où il entre quelques mois après l'opération, soit à l'hospice orthopédique. Il sort guéri de ce dernier établissement. Nous avons appris qu'à l'âge de neuf ans, époque de sa mort, ses pieds allaient très bien. (Fig. 21.)

Obs. LX. Abel Et., premier enfant, vient au monde avec un pied bot varus à droite ; on lui fit la section du tendon d'Achille à l'âge d'un an à Berne. Il entre à l'hospice orthopédique à l'âge de onze ans ; son pied est un pied bot varus du troisième degré. Le talon est à sept centimètres du sol ; l'enfant repose le pied sur le bord externe ; les orteils vont en arrière à la rencontre du talon. Il reste une année à l'hospice orthopédique, et en sort avec un pied tout à fait redressé et ayant repris les mouvements.

Une lettre de ce garçon nous apprend que son pied va bien, mais qu'il a été exempté du service militaire. (Fig. 22.)

Obs. XVI. Louis M., frère jumeau, vient au monde avec les pieds bots. On lui fait la ténotomie à Berne à l'âge d'une

année ; nous le traitons pendant trois mois lorsqu'il avait cinq ans. Ses pieds étaient bien redressés, mais les parents ne s'en occupèrent pas, malgré nos recommandations, et son pied gauche s'est retourné de manière à être varus équin, ce qui l'a fait exempter du service militaire.

Obs. LXI. Jeanne F., première enfant d'une femme très forte et grasse, est née avec des pieds bots. On lui fait la section des tendons d'Achille à Paris. Lorsque nous commençons le traitement, elle marchait sur le bord externe des pieds et elle les portait en dedans ; les talons ne touchaient pas le sol. La jeune fille avait alors douze ans ; nous la traitons pendant une année, et après ce temps elle était guérie.

Obs. LXIL Eva P., première enfant, vient au monde avec les pieds bots. On lui fait la section des tendons d'Achille à Berne, lorsqu'elle avait neuf mois. Elle nous est présentée à l'âge de quatre ans ; ses pieds étaient varus au second degré ; nous la traitons pendant quatre mois, puis elle retourne chez ses parents avec une grande amélioration. Elle revient à l'âge de dix ans à l'hospice orthopédique ; les deux pieds étaient encore un peu équins, surtout le gauche, qui avait une tendance au varus. Elle reste quatre mois et s'en retourne le pied droit tout à fait guéri, le gauche un peu raide.

A la place où la section avait été faite, il y avait une grosseur dont la fillette se plaignait souvent et qui a gêné pour le traitement.

Obs. LXIIL Louise B., première enfant d'une mère ayant beaucoup d'embonpoint, est née avec un pied bot varus à gauche. Bouvier, à Paris, lui fît la section du tendon à l'âge d'une année. Elle entre à l'âge de cinq ans à l'hospice orthopédique, où elle reste deux mois. Elle en sort guérie. Son pied n'était pas très dévié.

Obs. LXIV. J. h., fille forte et robuste, est née avec les pieds bols. On lui pratique la section des tendons d'Achille dans sa première enfance, puis elle est traitée de différentes manières. Elle nous est confiée à l'âge de onze ans. Ses pieds étaient excessivement durs, sans mouvements ; les talons ne reposent pas sur le sol, et l'enfant marche sur le bord externe des pieds. Elle reste dix mois chez nous, oû elle est soumise à un traitement très complet, puis elle s'en va tout à fait guérie. Nous la voyons de nouveau deux ans après ; ses pieds vont très bien ; tous les mouvements normaux des pieds, ramenés par le traitement, ont été conservés.

Obs. LXV. Emile M., premier enfant, vient au monde avec les deux pieds bots. On lui fait la section des tendons d'Achille à l'âge d'une année à l'hôpital cantonal. Il entre chez nous à l'âge de cinq ans ; ses pieds sont tout à fait tournés en dedans, varus au second degré. Il reste un an dans notre établissement et s'en va guéri. Il revient plusieurs fois à l'hospice orthopédique pour réparations d'appareils ; ses pieds allaient toujours bien. (Fig. 23.)

Obs-. LXVI. Henri M., garçon peu robuste, est né avec un pied bot varus à droite. Traité de différentes manières, puis opéré à Strasbourg à l'âge de quatre ans, il nous est confié à l'âge de sept ans. Le pied repose alors sur le côté externe ; le talon est à quatre centimètres du sol; les mouvements sont très limités. L'enfant reste sous nos soins pendant dix mois; le pied est redressé, mais il conserve toujours un peu de raideur ; de plus, le tibia présente une torsion en dedans assez accentuée, qui fait que le pied se retourne dans cette direction.

Obs. LXVII. Edwige C, première enfant, est née avec les pieds bots. On lui fait la section des tendons d'Achille à Berne à l'âge d'une année. Elle entre à l'hospice

à l'âge de six ans ; ses pieds sont encore déviés en dedans et reposent sur le côté externe ; les talons ne touchent pas le sol, et les mouvements des pieds sont très limités. L'enfant reste une année à l'hospice orthopédique ; lorsqu'elle s'en va, ses pieds étaient tout à fait redressés et ils avaient repris tous leurs mouvements. Le pied droit était moins souple que le gauche.

Obs. LXVIIL Edouard Y., premier enfant, garçon fort, est venu au monde avec un pied bot à gauche. A l'âge de neuf mois, il a une paralysie infantile qui lui produit un pied varus équin, par suite de la paralysie des extenseurs. A l'âge de six ans, on lui fait la section du tendon d'Achille pour le pied bot congénital à gauche, et il entre à dix ans à l'hospice orthopédique ; son pied gauche varus léger se repose tout sur le côté externe ; le talon ne touche pas à terre, et les mouvements du pied sont très limités ; on éprouve une forte résistance pour arriver à l'angle droit. Après quatre mois de traitement le pied est bien redressé, et il a repris ses mouvements.

Nous avons à mentionner ici l'obs. XXVI, celle d'un enfant auquel on a fait plusieurs ténotomies avec peu de soins.

Cet enfant est un des trois cas dont nous parlons plus haut, et pour lesquels nous jugeons qu'une tarsotomie serait utile et nécessaire.

Nous devons également rappeler ici l'obs. XXX, 'dans laquelle on parle d'un garçon porteur de pieds bots congénitaux paralytiques auquel on a fait aussi des sections tendineuses.

On peut donc s'assurer par les observations que nous venons de citer que le traitement n'est pas abrégé par la ténotomie.

Enfants qui n'ont pas été ténotomisés.

1 enfant de l'i ans, resté en traitement pend. 6 mois.

Jy

NX 2^

Enfants qui ont subi la ténotomie.

enfant de 12 ans, ténot. à 1 an, traité pend. 12 mois.

9 mois

1 an

Un aulre lait que nous avons observé sur ces enfants, fait sur lequel nous tenons à insister, c'est la difficulté qu'on éprouve à obtenir de la souplesse dans l'articulation des pieds et l'impossibilité à ce que ceux-ci retrouvent leurs mouvements normaux; de plus, les mollets s'atrophient.

Si donc nous n'admettons la ténotomie dans le traitement du pied bot accidentel congénital « que lorsqu'un traitement plus doux ne peut conduire au même résultati, » nous ne pouvons l'approuver dans le traitement des pieds bots paralytiques congénitaux et des pieds bots paralytiques consécutifs à une paralysie infantile ou à d'autres affections du système nerveux.

Lorsqu'on est en présence de difformités de cette catégorie, il faut avant tout chercher à combattre l'affection du système nerveux, et à fortifier les muscles atrophiés et paralysés.

Nous avons énuméré plus haut les moyens que nous employons, et parmi ceux-ci la ténotomie ne peut y figurer, puisque, de l'aveu de Bouvier, les sections tendineuses affaiblissent ou détruisent l'action des muscles^.

Comme nous l'avons déjà dit, les muscles rétractés ne le sont, dans la plupart des pieds bots paralytiques, que consécutivement à la paralysie de leurs antagonistes ; ce sont les muscles sains ; aussi cette rétraction n'offre pas de résistance, et ces muscles cèdent toujours et facilement à l'action continue des appareils ainsi qu'à celle des massages et des manipulations.

' Bouvier, Leçons cliniques. — ^ Ibid. p. 252.

Le redressement s'obtient plus difficilement lorsque I

la contracture ou la rétraction sont primitives, mais les i

muscles qui en sont atteints finissent toujours par céder. .

Nous ne voyons donc pas qu'il y ait là indication à i

une section quelconque, et nous ne pouvons qu'approu- |

ver tout à fait le précepte de Malgaigne, qui pose comme \

un fait strict et sans exception qu'il est irrationnel de i

couper les muscles sains dans les membres à demi pa- \

ralysés. \

Ce n'est pas tant dans la rétraction des muscles que ,

dans la raideur de l'articulation que nous trouvons j

l'obstacle au redressement du pied, mais cette raideur j

n'est jamais assez forte dans ces cas-là pour qu'on ait à '

songer seulement à pratiquer la tarsotomie ou quelque ]

autre opération sur le système osseux. ■

Bien moins que la ténotomie, nous ne pouvons ad- i

mettre, et nous condamnons même, de telles opérations i

dans le traitement des pieds bols congénitaux et para- ;

lytiques. j

Si, en les pratiquant, on obtient plus vite un résultat \

en apparence satisfaisant, il restera toujours une grande ' faiblesse sur le membre opéré, qui ne pourra jamais

retrouver ses mouvements normaux. ,

On sait comme une lésion spontanée ou Iraumatique I

affectant les articulations peut amener une paralysie i

atrophique des extenseurs sur le membre correspondant. '

L'affection articulaire, par la voie des nerfs articulaires '

irrités, retentit sur le centre spinal, et là il modifie les '

centres dont émanent les muscles moteurs et les nerfs '

qui président à la nutrition des muscles. \

Les opérations chirurgicales dont nous avons parlé, comme la tarsotomie, sont certainement des lésions traumatiques qui amèneront aussi la paralysie atrophique des extenseurs.

De cette manière, les chirurgiens ajoutent encore de nouvelles causes de paralysie à un membre paralysé ou atrophié qu'il faudrait s'efforcer de fortifier.

C'est bien, en effet, ce que nous pouvons constater sur l'enfant pour laquelle les opérations chirurgicales étaient absolument nécessaires. (Obs. LVII.)

Les enfants atteints de pieds bots congénitaux auxquels on pratiquerait une opération quelconque seraient certainement exemptés du service militaire, tandis que, traités par l'orthopédie non chirurgicale, ils peuvent le faire comme d'autres nés parfaitement bien conformés.

. V . Martin , OrLlw}ùJi..U' hilli.J.Ouip^mis. /.au^jim^-.

B'aj)rèiS j)hoto graphie.