DES GENOUX CAGNEUX

Par le D' Henri Martin, de Lausanne.

Dans ses leçons cliniques surla chirurgie orthopédique, le D'" Sayre, après avoir énuniéré et décrit les différentes méthodes chirurgicales pour le traitement des genoux cagneux, termine en disant : « toutes ces opérations sont plus ou moins dangereuses et je suis d'avis de les éviter le plus possible y> (p. 475).

S'il faut éviter dans ce cas les opérations sanglantes et les manœuvres de force préconisées actuellement par un grand nombre de chirurgiens, il faut avoir recours à l'orthopédie non chirurgicale. Aussi, nous voulons parler d'une méthode datant de plus d'un siècle, celle de Venel, au moyen de laquelle nous avons obtenu des succès constants, sans avoir à signaler aucun accident quelconque.

La plupart des enfants qui commencent à marcher présentent une tendance plus ou moins marquée au genic valgum; cette disposition, qui se manifeste par l'écartement des pieds légèrement plats et en dehors, provient le plus souvent de ce que l'articulation du genou et ses ligaments sont trop faibles pour supporter le poids du corps. On rencontre aussi, mais plus rarement, la tendance au genu varum. Cette disposition disparaît ordinairement dans les 2 ou 3 premières années, sans soins spéciaux, par le seul fait que l'enfant se fortifie ; mais, quoique légère à son début, elle n'est pas négligeable, et il est prudent, urgent morne, d'employer tous les moyens possibles pour fortifier les jambes et les articulations de l'enfanl.

HKVUB D'OIlTlIOPliDIK. — III. g

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En effet, s'il est d'une faible constitution, s'il est rachitique, s'il est affaibli par une croissance rapide ou par quelque maladie, la déviation s'accentuera, et nous serons en présence d'une difformité sérieuse.

Les moyens que nous recommandons dans ces cas-là sont : les frictions fortifiantes, les bains salés, les massages et même la faradisation des muscles de la région interne delà cuisse. Souvent ces moyens sont insuffisants pour combattre la déviation dans sa première période, et il faut avoir recours aux moyens mécaniques. Le plus

simple consiste à placer sous l'arcade plantaire un coussinet en feutre, en liège ou en caoutchouc , comme nous le faisons dans les cas de pieds plats.

Cette dernière affection accompagne ordinairement le genu valgum, et, en la combattant, on agit aussi contre celui-ci.

Si le coussinet, moyen très simple , est insuffisant , s'il n'est pas assez actif, il faut se servir d'appareils destinés à maintenir les jambes dans la rectitude. En voici le type: un tuteur est placé sur le côté externe de la jambe ; il est fixé en bas à la chaussure, el en haut à une ceinture en métal garnie ou à une plaque en tôle également garnie, reposant sur le côté externe

FiG, 1. — Appareils pour maintenir les jambes dans la rectitude.

de la cuisse ; une fronde attire le genou en dehors.

Ces appareils devront être portés tant qu'il existera entre les deux malléoles in ternes^, entre les pieds de l'enfant, un écartement un peu trop prononcé, c'est-à-dire un écartement dépassant 4 à 6 cent, (voyez fig. 1).

Jusqu'à présent nous avons parié de genoux cagneux sur lesquels nous avons pu, en imprimant aux jambes des mouvements latéraux, faire toucher les malléoles internes, tout en conservant un léger écartement des genoux. Ce fait est une preuve qu'il n'y a pas encore eu d'altération des os ; mais si la déviation continue à s'accentuer, ceux-ci, surtout chez les enfants rachitiques, finissent par se déformer. Cette déformation osseuse existe, d'une part au condyle externe du fémur, et d'autre part à la tubérosité externe du tibia ; tous deux sont diminués de volume sur leur surface articulaire contiguë. Il n'est plus possible alors d'obtenir le redressement des jambes, comme nous pouvions le faire précédemment, et comme nous l'indiquons ci-dessus.

Nous sommes en présence des genoux cagneux proprement dits, pour le traitement desquels la chirurgie orthopédique emploie les opérations sanglantes et les manœuvres de force (St-Germain, Chirurgie orthopédique, p. 38).

En orthopédie non chirurgicale, raisonnée, nous nous servons d'un appareil actif, au moyen duquel nous pouvons redresser les genoux d'une manière progressive, sûre, ne causant aucune douleur, et ne présentant aucun danger: c'est Vattelle qu'employaient Venel et ses élèves.

En voici la description : cette attelle se compose de deux branches d'acier plus ou moins fortes, et assez longues pour que leurs extrémités supérieures atteignent le tiers supérieur de la cuisse, et leurs extrémités inférieures, le tiers inférieur de la jambe ; ces deux branches sont jointes supérieurement par un demi-cercle en acier cloué solidement sur le côté externe de chacune des branches et assez ouvert pour envelopper la moitié de la cuisse. Les

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quatre extrémités supérieures et inférieures de ces branches sont légèrement courbées en deliors afin de ne pas blesser les membres dans les mouvements ; la partie médiane de ces branches est, en face du genou, un peu courbée en dehors, afin de laisser plus de place à l'articulation. Enfin, chaque extrémité porte deux boutons destinés

FiG. 2. — Attelle.

à accrocher les courroies supérieures et inférieures ; deux de ces boutons sont aussi placés sur chaque branche à la hauteur du genou, et retiennent une large courroie un peu concave dans son milieu et garnie d'un coussin destiné à prendre un point d'appui sur la partie interne du genou. Les courroies supérieures et inférieures doivent être lar-

ges, afin de ne pas occasionner une constriction trop forte sur les membres (voyez fig. 2).

, Voilà de quelle manière nous agissons pour obtenir le redressement de la jambe au moyen de cet appareil : Avant de l'appliquer, nous pratiquons sur les membres déviés des manipulations qui ont pour but de conserver la mobilité de l'articulation, de fortifier, dans une certaine mesure, les muscles de la cuisse ; de délasser le membre de la fatigue, de l'immobilité et des pressions exercées par l'appareil ; enfin, d'obtenir le redressement de la jambe.

Pour exécuter ces manipulations, comme pour appliquer l'appareil, il faut étendre l'enfant devant soi. Si c'est sur le genou gauche que nous devons opérer, nous appuyons la paume de la main gauche contre la partie interne et saillante du genou que nous maintenons immobile. De la main droite, nous tenons la partie inférieure du tibia et nous faisons faire à la jambe des mouvements d'extension et de flexion, tout en cherchant à la redresser. Après avoir pratiqué ces manipulations pendant 5 à 10 minutes, nous enroulons une bande de flanelle autour de la jambe, ayant soin préalablement d'envelopper le genou de coton ; nous mettons par-dessus ce bandage un bas qui monte jusqu'à la cuisse, et nous pouvons poser l'appareil. Pour cela, la jambe de l'enfant étant étendue, nous plaçons l'attelle au côté interne du membre, de manière à ce que, des deux branches, l'une se trouve en-dessus et l'autre en-dessous ; nous fixons la courroie supérieure en la faisant passer autour de la cuisse du côté externe. L'appareil ainsi fixé en haut, nous plaçons la partie interne du genou au milieu de* la courroie transversale. La cuisse étant parfaitement maintenue, nous saisissons d'une main l'extrémité inférieure defattelle, et de l'autre, l'extrémité inférieure de la jambe; puis, par des mouvements lents et gradués, nous rapprochons peu à peu la jambe de l'appareil, et nous l'y maintenons en lixant la courroie inférieure.

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Cette courroie, partant de la branche au-dessous de la jambe, embrasse la partie inférieure de celle-ci, et vient s'accrocher aux boutons de la branche qui est au-dessus. Nous remplaçons quelquefois cette courroie par une bande

FiG. 3. — Attelle placée.

de coton que l'on enroule autour de la jambe et de l'appareil.

Placée de la sorte, l'attelle n'empêche pas les enfants de marcher et de s'ébattre, mais elle se dérange facilement pendant les mouvements ; il faut donc veiller à ce que l'appareil ne se déplace pas, et à ce que le membre dévié reste sous son action.

En agissant ainsi régulièrement, en renouvelant plusieurs fois par jour les manipulations et l'application de l'appareil, nous arrivons facilement au redressement du genou :

le temps nécessaire pour obtenir ce résultat peut varier de 1 à 5 mois, suivant le degré de la difformité et la constitution de l'enfant

En opérant ce redressement, il se produit un écartement entre la tubérosité externe du tibia et le condyle du fémur qui, tous deux, sont diminués dans leur volume.

Cet écartement produit un vide que l'on constate facilement au toucher, vide qui disparaîtra peu à peu par la croissance des os,

jusqu'au moment où Fig. 4. — Attelle placée serrée de manière

ils Stî rencontreront de ^ ^® genou soit redressé complè-

tement,

nouveau.

Une fois le redressement du genou obtenu de manière à ce que l'on puisse, comme nous l'avons dit plus haut, faire toucher les malléoles internes tout en maintenant un léger écartement des genoux, nous sommes arrivés à la période de convalescence pendant laquelle les os devront se reformer. Afin que l'ossification se fasse et que le vide produit par l'écartement entre le condyle externe du fémur et la tubérosité externe du tibia se comble, il

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faudra maintenir la rectitude de la jambe tout le temps que ce travail se fera ; pour cela, nous ne nous servons plus de l'attelle qui se dérange trop facilement, surtout quand la jambe est redressée, mais nous la remplaçons par l'appareil dont nous avons donné la description à propos des genoux cagneux dans leur période de formation, c'est-à-dire, des tuteurs fixés à la chaussure (voyez fig. 1). Tous les soins que nous avons recommandés pour cette difformité à la première période doivent aussi se continuer pendant la période de convalescence. La durée de cette période varie, suivant la constitution de l'enfant, de6 mois à 2 ans ; nous avons observé quelques cas sur des rachitiques oi^i cette durée a été de 3 ans.

Sur cinquante-cinq enfants et jeunes gens que nous avons traités pour le genu valgum, quarante-cinq ont été complètement guéris; cinq sont encore en traitement et en bonne voie de guérison; pour quatre, il n'y a eu aucun résultat, parce qu'ils sont restés seulement 1 ou 2 mois en traitement ; enfin, le dernier, devenu homme, et souffrant de sa difformité, nous a avoué que, lorsqu'il était sous nos soins (il avait alors 16 ans), il desserrait et enlevait ses appareils dès qu'il était seul.

Voici l'observation de quelques-uns des enfants qile nous avons traités :

Obs. I. — C..., François, garçon rachitique, âgé de 10 ans, présente un genu valgum double. L'écartement intermalléolaire est de 11 cent. : 6 cent, du côté droit, 6 cent, du côté gauche.

Après six semaines de traitement, le redressement des genoux est obtenu ; les deux malléoles internes peuvent se toucher, avec un léger écarteraent des genoux.

Ce garçon reste 11 mois à l'hospice orthopédique et en sort tout à fait guéri; il a été pris pour le service militaire en France.

Obs. II. ~ D..., Marie, fillette de constitution faible et un peu rachitique, âgée de 6 ans, présente un genu valgum double ; l'écartement intermalléolaire, est de IG cent.: 8 cent, de chaque côté. Le redressement s'obtient en un mois; l'enfant reste 4 mois à l'hospice ; elle en sort pas tout à fait guérie.

Obs. III. — C..., Suzanne, fillette chétive et très négligée dans sa première enfance ; elle entre à l'hospice orthopédique à l'âge de cinq ans et présente un genu valgum double avec un écartement intermalléolaire de 25 cent. Deux mois de traitement suffisent pour amener le redressement : cette enfant- reste onze mois dans notre établissement et s'en va tout à fait guérie ; nous l'avoijs vue souvent depuis lors et ses jambes sont toujours restées droites.

Obs. IV. — S..., Marie, fillette très chétive et très rachitique a été mal soignée. Elle entre, âgée de 5 ans, à l'hospice orthopédique et présente un genu valgum double dont Tintervallft intermalléolaire est de 18 cent. En 6 semaines de traitement, nous obtenons le redressement ; elle reste 10 mois à l'hospice, et s'en, va guérie.

Obs. V. — M..., Elise, fillette bien portante, non rachitique, est âgée de 3 ans : elle présente un genu valgum à gauche ;• l'écartement intermalléolaire est 'de 6 cent, de ce côté-là. Le redressement s'obtient au bout de 3 semaines ; l'enfant reste en tout deux mois à l'hospice et s'en va, portant un appareil devant. maintenir la rectitude de la jambe. Nous l'avons vue plus tard, elle était tout à fait guérie.

Obs. VI. — V..., Rosa, fillette très rachitique, âgée de 4 ans, présente un genu valgum à droite dont l'écartemeut intermalléolaire est de 9 cent, de ce côté-là. Le redressement s'obtient difficilement en trois mois ; elle reste deux ans et 4 mois à l'hospice orthopédique et s'en va guérie.

Obs. VII. — C..., Marguerite, fillette de 4 ans, d'une faible constitution, non rachitique, présente un genu valgum double dont l'écartemeut intermalléolaire est^de 11 cent : 6 cent, du côté droit, et 5 du côté gauche. Le redressement est obtenu en 6 semaines. L'enfant reste 11 mois à l'hospice orthopédique et s'en va guérie.

Obs. VIII. — M..., Frédéric, garçon bien portant, non rachitique, mais ayant une faiblesse très prononcée de toutes les articulations, est âgé de 5 ans, et présente un genu valgum double. L'écartemeut intermalléolaire est de 11 cent. : 5 cent, au côté droit et 6 au côté gauche. Nous obtenons le redressement en 6 semaines; il reste 5 moisàl'hospice et retourne chezlui enportant desappareils.

Obs. IX. —M..., Prançoise,petite fille très rachitique, présentant, outre un genu valgum double, une courbure prononcée du tibia à droite. Cette fillette est âgée de 6 ans. L'écartemeut intermalléolaire est de 10 cent : 6 cent, du côté droit, 4 cent, du côté gauche. Il faut 4 mois pour arriver au redressement : elle reste 18 mois à l'hospice et s'en va guérie.

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Obs. X. — D, Arthur, garçon de 4 ans, présente un genu valgum double; l'écartement intermalléolaire est de 11 cent, : 6 cent, du côté droit et 5 cent, du côté gauche. Le redressement est obtenu au bout de 2 mois. Cet enfant reste 7 mois à l'hospice orthopédique et s'en va guéri.

Obs. XI. — P.,., Jean, garçon très-rachitique, âgé de4 ans présente des courbures rachitiques et un genu valgum double dont l'écartement intermalléolaire est de 10 cent.: 6 cent, du côté droit, 4 cent, du côté gauche. Il faut 4 mois pour obtenir le redressement et l'enfant reste deux ans à l'hospice ; il peut retourner chez lui sans appareils, les genoux étant bien redressés.

Obs. XII. — S.., Henri, garçon rachitique, âgé de 6 ans, présente un genu valgum double dont l'écartement intermalléolaire est de 12 cent.: 7 cent, du côté droit, et 5 cent, du côté gauche. Il faut 3 mois pour obtenir le [redressement. Il reste 18 mois à l'hospice et s'en va tout à fait guéri.

Obs. XIII. — D..., François, jeune homme del8 ans, présente un genu valgum double ; l'écartement intermalléolaire est de 20 cent. : 12 cent, du côté droit, 8 cent du côté gauche. Il faut 3 mois pour obtenir le redressement. Ce garçon reste 18 mois à l'hospice orthopédique,|ettout en étant soumis à son traitement, il peut travailler et remplir l'emploi de petit domestique; il nous quitte pour entrer en service dans un magasin.

Obs. XIV. — B..., Gustave, très grand garçon (1 m. 79 cent de hauteur), maigre et chétif, non rachitique, est âgé de 19 ans. Il présente un genu valgum du côté droit; l'écartement intermalléolaire est de 19 cent. A l'âge de 16 ans, il était entré dans une fabrique où il devait porter des poids trèslourds, c'est alors que son genou a commencé à se dévier ; malgré différents traitements auxquels il est soumis, la déviation augmente et c'est lorsque les chirurgiens parlent de faire une opération, que sa mère se décide à le placer à l'hospice orthopédique. Le redressement est obtenu après quatre mois de traitement. Le jeune homme reste 16 mois dans notre établissement et il en sort portant un appareil destiné à maintenir la rectitude de la jambe et à jla soutenir.

Obs. XV. — D..., Ernest, garçon d'une bonne constitution, non rachitique, âgé de 13 ans, présente un genu valgum double dont l'écartement est de 19 cent. ; 11 cent, du côté droit et 8 du côté gauche. Le redressement s'obtient facilement en 6 semaines. Ce garçon est encore en traitement.