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des mouvements articulaires, perte des membres, mort souvent. L'idée d'intervenir prophylactiquement, de supprimer systématiquement dans le plus court délai possible, après la blessure, tous les germes déposés, toutes les causes de l’arthrite, prit alors naissance (Fresson, Schwartz, Chevassu, Delore et Rocher).

En quoi a consisté cette intervention ? Il est logique et 1l est démontré que le projectile, éclat d’obus en général, est souillé, qu’il entraine dans son trajet et jusqu’au fond de l'articulation des corps étrangers, des débris vestimentaires, de la boue, des matières fécales. Un certain nombre de chirurgiens, appliquant la méthode du « débridement », se contentèrent d'ouvrir l'articulation, d'enlever les corps étrangers infectés et de drainer préventivement. Ils transfor maient ainsi le vase clos dans lequel le développement de l'infection aurait été très dangereux en une plaie largement ouverte, largement drainée, dans laquelle en grande partie, les germes étaient enlevés. Ils évitaient ainsi les graves accidents du début, mais pratiquaient une opération, laissant une articulation largement ouverte et vouée à l’infection extérieure et préparant une guérison en ankylose. Combien plus simple est la méthode que proposait, dès le 10 septembre 1915, M. Chevassu, méthode reprise quelques jours après par Delore et Rocher dans la Presse Médicale, et présentée par Loubat à la Société de Chirurgie le 28 jum 1916. Elle repose absolument sur le nettoyage de la

blessure, sur l’antisepsie au bistouri quand cela est

possible, excision du trajet, ablation du projectile,

VSCUEE arthro-esquillectomie, sur le lavage répété de lu synoviale à l’éther. Elle permet, supprimant toute cause d'infection, de considérer la plaie nouvelle opératoire résultante, comme une plaie absolument aseptique et de la traiter comme telle; c’est-à-dire de la suturer pour la préserver des souillures extérieures, de l’infection venue du dehors (Gaudier, Loubat). Cette pratique a l’avantage de hâter la cicatrisation, en permettant la réunion per primam.

La radipité de la guérison permet de mobiliser precocement l'articulation et d'appliquer le traitement préventif de l’ankylose (Loubat, Duval, Gross). Désmfections mécanique et chimique absolues, suture, mobilisation précoce sont les principes du traitement de choix prophylactique, puisque sur 88 opérés, 7 seulement ont eu secondairement de larthrite suppurée, et conservateur, puisque la plupart de nosblessés ont pu conserver non seulement leur membre mais le mouvement de leur jointure, avec le minimum de lésions possibles,

B. Technique. — Plusieurs facteurs jouent un grand rôle dans le traitement prophylactique, conservateur; nous allons les examiner successivement.

a) Temps. — Ie traitement vraiment prophylactique doit être appliqué dans le plus court intervalle de temps après la blessure, avant le développement de l’infection. Nous avons vu, au début, lès chirurgiens placés un peu à l'arrière considérer les plaies articulaires comme très graves et être partisans des traitements les plus radicaux, parce qu’ils ne rece-

BEN EU EPS vaient leurs blessés que tard après leur blessure. Nos blessés ont été opérés entre la neuvième et la quinzième heure, en moyenne, après leur blessure, dans des conditions parfaites, difficiles à dépasser, surtout quand, comme dans ces derniers temps, l’état du sol détrempé gêne beaucoup la relève sur le terrain et le transport en brancard.

Sur 88 blessés, 4 ont pu être opérés dans les trois premières heures, 7 entre la troisième et la sixième heure, 26 entre la sixième et la dixième heure, 18 entre la dixième et la dix-neuvième heure, 10 entre la vingtième et la vingt-quatrième heure, 8 entre la vingt-quatrième et la quarante-huitième heure, 3 après la quarante-huitième qui suivit leur blessure.

Sur 17 blessés à qui on a été obligé de pratiquer une intervention secondaire (désunion des sutures, arthrotomie, résection) 12 avaient été opérés après la quinzième heure. Plusieurs fois aussi, à cause du grand intervalle écoulé depuis la blessure, la plaie n’a pas été suturée primitivement.

33 blessés seulement ont dépassé la quinzième heure sans intervention, les 55 autres ont été opérés précocement par conséquent.

b) ExcisioN DU TRAJET. ARTHROTOMIE. — (C’est à dessein que nous réunissons dans le même paragraphe ces deux actes si importants dans l’intervention articulaire : l’excision du trajet et l’arthrotomie; 1ls sont très souvent, en effet, pratiqués en même temps.

Le blessé ayant passé à la radioscopie et le projectile, s’il.est resté, ayant été repéré, on procède à l'excision du trajet ; on enlève entièrement les lèvres

de la plaie, les tissus sous-jacents souillés par le projectile jusqu’à la synoviale. Si celle-ci est ouverte au fond de là plaie, on agrandit la solution de contmuité déjà existante de façon à avoir du jour dans l’artieulation et à pouvoir la nettoyer : la plupart du temps cette incision est l’incision d'arthrotomie.

Partie de la blessure synoviale, cette incision est faite de facon que, lorsqu'on fléchit et étend successivement le genou, les lévres de lu synoviale élant tenues écartées, tous les plans articulaires passent tour à tour devant les yeux de l'opérateur, Unilatérale interne ou externe, parfois bilatérale, cette incision respecte autant que possible le tendon rotulien. Sa longueur et sa direction sont commandées par la place des orifices d’entrée et de sortie du projectile, par la situation du projectile dans la plaie, par les dégâts osseux occasionnés, mais par dessus tout, par la nécessité de voir l'articulation. Elles n’ont donc rien de systématique et viennent avec les circonstances ; elles respectént pourtant autant que possible le tendon rotulien. Lorsque le projectile est plus facilement accessible du côté opposé à l’orifice d’entrée, l’arthrotomie est pratiquée de ce côté là sur le projectile; on se borne, du côté opposé, à l’excision du trajet.

Dans les 88 observations que nous avons rassemblées, le trajet a toujours été soigneusement excisé ; 60 fois l’mcision d’arthrotomie a été confondue avec la plaie synoviale, 28 fois elle s’en est distinguée.

-c) ABLATION DU PROJEGTILE. — [’articulation étant ouverte et son contenu évacué (sang, parfois liquide hydarthrosique louche plus ou moins teinté dé

EE Le

sang), on passe à la recherche systématique du pro- Jectile dans Particulation Celle-ci est parfois délicate ; elle est toujours facilitée par le procédé employé par M. Chevassu et dont nous avons parlé plus haut : la flexion progressive du genou faisant défiler successivement devant la brèche synoviale écartée tous les plans articulaires. Après l'ablation du projectile, on passe au nettoyage de l’articulation. 44 fois sur 88 le projectile était resté dans la plaie, et 40 fois il a été extrait.

La nature des projectiles était très variable, 70 fois la plaie avait été occasionnée par des éclats d’obus (38 inclus et 32 non inclus), 4 fois par des éclats de grenade, 10 fois par des balles (une seule était restée sous la peau), 3 fois par des skrapnells (tous 3 inclus), Une fois enfin la plaie avait été produite par une pointe ; nous avons conservé l’observation, quoique ne se rapportant pas à une blessure de guerre, car elle est intéressante. Elle montre la similitude de la chirurgie . civile des accidents et de la chirurgie de guerre et permet d’entr’ouvir la porte de l'avenir.

d) NETTOYAGE DE LA CAVITÉ ARTICULAIRE, — L'éxcision est le meilleur traitement préventif contre l’infection des parties molles souillées ; elle n’est malheureusement pas applicable (dans son intégrité) à l’intérieur de l’articulation, à la synoviale (sauf pour les bords de la plaie), aux surfaces articulaires ; néanmoins, on essayera de l’appliquer encore autant que possible dans les plaies osseuses et de la remplacer dans l’intérieur de l'articulation par-une désinfection chimique, : TETE <

SYSÉ de 1° Le traitement des lésions osseuses intra-articulaires, l’arthro-esquillectomie. — Lorsqu'il y à des lésions osseuses dans l'articulation, il faut procéder à leur traitement, à leur « excision » avant d’entreprendre le nettoyage de la cavité synoviale. Nous avons défini plus haut les lésions osseuses intra-articulaires, les lésions légères ou de moyenne gravité qui intéressent les os articulaires, mais permettent pourtant d'espérer conserver la jointure et son jeu : éraflures de l’os par le projectile, loge du projectile dans un os, tunnel osseux, fracture limitée de l’un des condyles fémoraux ou partielle du plateau tibial, fractures de la rotule.

Le traitement de toutes ces lésions est l’arthro-esquillectomie. Par l'ouverture précédemment pratiquée: dans la synoviale, on enlève à la pince tous les débris osseux intra-articulaires, toutes les esquilles de volume réduit pas ou peu adhérentes. Ceci-fait, avec la gouge et la curette on s'efforce de rendre très régu— lières les surfaces osseuses fracturées, de les nettoyer en enlevant tout le trajet mortifié, tout le tissu qui peut avoir été infecté, de continuer l’excision du trajet. Une fois l’arthro-esquillectomie terminée, on peut procéder au lavage de l’articulation. |

44 fois sur 88, les lésions avaient intéressé les os articulaires : la rotule était fracturée dans 15 des cas le fémur touché 12 fois, le tibia 10 fois ; 5 fois le fémur et la rotule étaient intéressés ensemble, une fois le fémur et le tibia, 2 fois le tibia et la rotule, une fois le tibia, le fémur et la rotule. |

La plupart de ces plaies osseuses étaient légères et

Ares elles ont été simplement traitées par un curettage soigneux, suivi d’un nettoyage méticuleux, d’un écouvillonnage; 10 fois on a pratiqué lesquillectomie et 3 fois la patellectomie primitive.

2 Lavage de l'articulation. — Le lavage articulaire est la continuation de l’excision ; comme elle, il vise à supprimer toutes les souillures introduites dans l'articulation par le projectile, c’est dire qu’il est d’une importance extrême el qu'il doit être pratiqué avec un très grand soin.

M. Chevassu et ses collaborateurs Se exclusivement l’éther. Après avoir fermé toutes les ouvertures svnoviales, lorsqu'il y en à plusieurs, n’en laissant qu’une, l’articulation est remplie d’éther à plusieurs reprises. Tout en maintenant articulation: remplie d’éther, on fait subir au genou un véritable brassage le pliant à fond, puis l’étendant, en faisant faire à la jambe des mouvements latéraux. Au bout de plusieurs minutes de contact continu de la synoviale et de l’éther, on peut considérer la plaie artieulaire mécaniquement et chimiquement nettoyée comme aseptique, et l’on est en droit de la suturer.

Dans tous les cas on a procédé au brassage de l’articulation sous l’éther. ot

e) SUTURES ET DRAINAGES. — Quand on a nettoyé une plaie de la manière précédente, aseptique, on est autorisé à suturer complètement la plaie, de façon à isoler la synoviale rendue propre, milieu facilement infecté, des germes extérieurs.

Les contre-imdications à la suture sont les vastes

délabrements des tissus mous empêchant le rapproche- L Has: 5

LH RETES ment facile des lèvres de la plaie, les délabrements osseux un peu considérables rendant difficile le nettoyage, l’ancienneté de la blessure.

La suture se fait en deux temps. Dans le premier temps, autant que possible sous l’éther, on ferme soit par un surjet, soit par des points très rapprochés, la plaie synoviale au catgut. Le surtout ligamenteux est parfois l’objet d’une suture spéciale au catgut, le plus souvent il est suturé en même temps que la peau dans un deuxième temps. |

Dans les fractures partielles de la rotule, on pratique le cerclage des fragments au fil de bronze ou au crin de Florence.

Dans un deuxième temps, on fait la suture de la peau et parfois du surtout ligamenteux au crin de Florence ; à cause des pertes de substances parfois assez grandes, 1l se peut que la suture cutanée ne soit possible qu’en partie ou même ne peut pas se faire, l’on se contente alors d’une suture synoviale et d’un pan— sement à plat.

La question s’est posée, au début surtout, de savoir s’il convenait de drainer les plaies articulaires même nettoyées mécaniquement et chimiquement. Il est d'observation courante de remarquer que les drains intra-articulaires sont habituellement bouchés par un bloc de fibrme. Ils ne pouvaient par conséquent pas servir de porte de sortie aux sécrétions anormales de articulation ; en revanche, ils établissaient une communication entre la synoviale et l’extérieur et devenaient une voie d'infection. Aussi les Dans au contact de la synoviale, ont-ils été supprimés à l’ambulance

chirurgicale 20. Il n’en est pas de même pour les drains et les mèches placés à la surface, sur la $ynoviale fermée que la suture cutanée eût été ou non pratiquée, ils répondent aux indications générales du drainage, mais n’intéressent plus la plaie articulaire.

37 plaies articulaires ont été traitées par la suture complète de la synoviale et de la peau, 8 par la suture de la synoviale seule ; 2 fois un drain a été laissé dans la suture cutanée, une fois un drain et 4 fois une mèche ont été placés au contact de la synoviale suturée, 3 fois un drain a été placé dans la cavité synoviale suturée, une fois dans la cavité synoviale laissée ouverte; 4 mèches ont été laissées dans la cavité synoviale. Dans tous les autres cas, on à pansé à plat sans faire de sutures.

f) CONDUITE APRÈS L’OPÉRATION. [MMOBILISATION. MoBiLisATION PRÉCOGE. — Une fois opérés, les blessés ont toujours été placés dans une gouttière en aluminium. L'évolution post-opératoire typique serait apyrétique, il est rare que les blessés ne fassent 38 et parfois 39 degrés pendant les jours qui suivent l’opération, sans que cela soit inquiétant. La fièvre tombe rapidement d’ailleurs, et la température atteint 37 degrés. |

Au bout de quelques jours, si l’évolution est normale, la gouttière est enlevée et l’on commence la mobilisation.

Loubat, Gross recommandent de la pratiquer très précocement, sitôt que la fièvre disparait, elle a rarement été pratiquée avant le dixième jour à l'A; C: À, 20,

AR

Dans la guerre des périodes du début, les blessés n'ont pu être conservés assez longtemps pour être mobilisés, seuls les derniers nous ont mtéressés à ce point de vue là. Nous avons été, pendant plus d’un mois, chargé de nous occuper spécialement de la salle des genoux et de la mobilisation de ces articulations et nous procédions de la façon suivante :

Vers le dixième jour, lorsque l’évolution était normale, le blessé était débarrassé de sa gouttière et s’essayait à faire quelques petits mouvements, à mobihser sa joimture. |

Vers le douzième jour, et chaque jour ensuite, nous lui demandions de soulever sa cuisse, sa jambe étant en extension, de chercher à toucher du pied la mam que nous présentions au-dessus. Cela nous permettait de nous rendre compte de la douleur qu’occasionnaient les mouvements et de nous assurer que le genou pouvait soutenir le poids de la jambe. Ensuite, nous sortions complètement la jambe du lit, de façon que l'articulation soit tout ue en dehors et nous laissions la‘flexion se faire peu à peu par le propre poids de la jambe.

Lorsqu'ils quittèrent l'hôpital, une vingtaine de jours en moyenne après leur blessure, beaucoup de ces blessés atteignaient des flexions voisines de l’angle droit, et quelques-uns d’entre eux même marchaient en S’appuyant sur une canne. |

Nous avons pu surveiller la mobilisation chez 32 blessés et beaucoup plus particulièrement chez 24 d’entre eux.

— Gr —

GC. Résultats obtenus. — 88 blessés ont été opérés selon le traitement om conser— vateur.

a) TEMPÉRATURE. — Sur ces 88 blessés, quelquesuns n’ont pas eu du tout de température: d’autres, les plus nombreux, ont eu une évolution à peu près sans fièvre, néanmoins ils faisaient 38 deorés, 3805, 39 degrés les premiers jours, sans que cela devienne inquiétant, la température revenant très vite à la normale. |

I est à remarquer que ces températures, parfois un peu élevées les premiers jours, ne doivent pas surprendre le chirurgien ni le pousser à une intervention secondaire rapide. Ces blessés sont au nombre de 69,

19 eurent, soit une évolution franchement thermique, soit au cours d’une évolution normale une brusque poussée thermique, qui nécessitèrent 17 fois des mterventions secondaires. :

b) INTERVENTIONS SECONDAIRES. — Si nous faisons abstraction de deux cas dans lesquels l’intervention secondaire à consisté en la simple dissociation des sultures cutanées, un peu vite d’ailleurs, nous pouvons distinguer deux sortes d'interventions secondaires : celles dans lesquelles on peut conserver l’articulation et espérer retrouver le mouvement, et celles dans lesquelles 1l a fallu réséquer ou amputer.

Les premières, au nombre de 11, se répartissent ainsi : w#ne ponction d’hémarthrose secondaire ; wne ouverture d'un abcès de cul-de-sac sous-quadrieipital ; un nouveau lavage articulaire à l’éther ; deux dissociations de sutures, dont l'une a été complétée quel-

ar VE

‘ques jours après par une contre-ouverture de drairage et dont l’autre a été accompagnée d’un nouveau lavage dÊT'articulation; une dissociation des sutures, suivie de patellectomie; dewxæ arthrotomies transversales, dont l’une a été pratiquée après une désunion des sutures, qui n'avait pas réussi à faire tomber la température et a été suivie quelques jours après de l'ouverture d’un abcès profond à la face interne de la cuisse et de lextraction d’un éclat de grenade; trois arthrotomies avec patellectomie; enfin, ces opérations ont suffi pour arrêter Parthrite purulente dans tous les cas précédents. Mais deux fois on a dù pratiquer la résection secondaire après échec de ’arthrotomie et une fois on a dù pratiquer l’amputathion de la cuisse après échec de l’arthrotomie et de la résection.

Chez lun des blessés enfin, à qui on avait enlevé quelques jours auparavant, trois jours après son entrée, deux éclats d’obus imtra-articulaires et qui semblait aller très bien, le téfanos se déclara six jours après et le blessé mourut le lendemain.

€) MOBILITÉ DE LA JOINTURE. — Sur 32 blessés chez lesquels nous avons pu commencer précocement la mobilisation, 3 pouvaient marcher en quittant l’ambulance vingt ou trente jours après leurs blessures; 8 faisaient sans douleurs des flexions de leur genou selon des angles qui allaient de 99 à 70 degrés; 10 fléchissaient entre 70 et 30 degrés ; 10 entre 30 et 20 degrés ; 4 seulement avaient une flexion inférieure à 20 degrés. |

Parmi ces 32 blessés, 5 seulement ont été mobilisés avant le dixième jour ; 16 entre le dixième et le

LÉ

RFA E MEME qumzième jour ; 5 entre le qumzième et le vingtième Jour; 6 après le vingtième jour.

Un certain nombre de blessés, enfin, ont dû être évacués alors que nous commencions à peine à les mobiliser : l’angle de flexion atteint par eux est done évidemment très faible.

EN RÉSUMÉ, sur 127 blessés soignés à l’ambulance automobile chirurgicale 20, pour plaie articulaire du genou, 7 étaient porteurs de grands broiements ostéoarticulaires, ? furent traités par la résection primitive typique, 5 par la résection primitive atypique ; 6 guérirent, le septième mourut de gangrène gazeuse.

2 étaient atteints d’arthrite purulente à leur entrée à l’ambulance, ils sortirent en bonne voie de guérison, tous les deux.

29 furent soignés par larthrotomie préventive et le drainage, 4 d’entre eux durent subir des opérations secondaires : À arthrotomie bilatérale, 2 arthrotomies transversales, avec patellectomie, 1 résection ; 1 blessé

fut traité par l’abstention et guérit.

88 blessés, enfin, furent traités selon la méthode de choix, quand il n’y a pas de fracas ostéo-articulaires ; 149 blessés seulement eurent une évolution fébrile, 11 durent subir des interventions secondaires importantes (3 dissociations des sutures synoviales, 5 arthrotomies, 2 résections, À amputation), 1 mourut du tétanos; 69 blessés furent donc soignés avec succès par le traitement conservateur et quittèrent l’'ambudance en voie de guérison. Nous avons pu nous assurer que 32 d’entre eux étaient mobilisables et n'avaient

pas d’ankyloses; que quelques-uns d’entre eux marchaient vingt jours après leur blessure.

Quand nous comparons cette statistique avec celles du début de la campagne, celles de P. Duval, par exemple, qui a eu dans son service une mortalité de 28,2 pour 100 pour les arthrites suppurées de Quénu, qui sur 307 amputés de la caisse, en a trouvé 247 pour lésion primitive du genou (80,4 pour 100), nous ne pouvons que terminer par la phrase que nous citions plus haut et par laquelle, le 10 septembre 1915, M. Chevassu achevait sa communication à la Réunion Médicale de la IV® Armée : « Bien qu’elle ne parvienne pas à conserver aussi souvent qu’elle le voudrait le mouvement de l'articulation blessée, la chirurgie articulaire par les mouvements, les membres et les individus qu’elle sauve, est une de celles qui donnent aux chirurgiens d'armée les plus grandes satisfactions. »