PREMIÈRE DIVISION

11 n’y a pas de perte de substance.

Premier cas :

Il n’y a pas déplacement.

Traitement prothétique (bouche fermée).

Deuxième cas :

11 y a déplacement.

' Traitement chirurgical et prothétique (plaque) (bouche fermée).

deuxième DIVISION

11 y a perte de substance.

Premier cas :

Peu étendue. Le rapprochement des fragments permet une occlusion acceptable.

Traitement chirurgical ou prothétique (plaque) (bouche fermée).

FIlACrnfK.S DE r,A MACIIOIDE JNEERUCrRf

I^tendue. Le rapprochement des Traitement chirurgical {bouche ferfragments est impossible ou ne mée).

permettrait pas une occlusion Traitement prothétique (provisoire acceptable. ou définitif) (bouche non scellée).

Soins préparatoires. — Aucune décision thérapeutique ne sera prise avant de consulter une bonne radiographie non seulement dans le but de fixer le diagnostic mais encore de préciser l’élat du foyer. 11 est aussi de nécessité absolue de bien préparer la bouche avant de commencer le traitement prothétiqne.

Après avoir procédé à un nettoyage minutieux de la cavité buccale et extrait les racines infectées, il faudra inspecter avec un soin tout particulier le foyer de fracture. Des fragments radiculodentairès peuvent s’y trouver et être la cause d’un l'etard considérable de la consolidation; nous avons eu sous les yeux des exemples frappants de cas de ce genre. La radiographie décèle bien ces racines incluses dans le foyer, ces dents qui l’avoisinent et dont les racines semblent y plonger; c’est en utilisant les renseignements qu’elle fournit que l’on extraira non seulement les débris radiculaires mais aussi les dents dont les racines dénudées pourraient véliiculer jusqu’au fojmr l’infection du milieu buccal.

Souvent nos blessés nous arrivent amaigris, déprimés; nous avons été frappés dans ce cas de l’efficacité du traitement général. Dans l’espèce nous prescrivons les cachets de Ferrier * à raison de 2 par jour auxquels nous adjoignons XV gouttes de la solution d’adrénaline au 1/1000' suivant tes conseils de Sergent (Prease. mpdicale, 1911, n“ 93).

Cette médication recalcifiante est poursuivie pendant un délai de dix jours, auquel succède un repos de dix jours et ainsi de suite.

Cette thérapeutique relève très rapidement l’état général et il est logique de supposer qu’elle possède une action très efficace sur la formation du cal. Rappelons à ce sujet les travaux de P. Carnot et C.-L. Slavu (C. R. de la Société de Biologie, 1900, t. LXVIII, p. 832) sur l’influence de l’adrénaline sur la réparation

Phosphate trioalcique... 0,50 cent.

Carbonate de chau\ Chlorure de'sodium.

Magnésie calcinée

TRAITEMENT mOTUETIQI E 75

osseuse et l’évoluliou du cal, cl les couQlusioiis de ces auteurs tout à l'ait concluantes\n faveur de cette médication.

Pendant toute la durée du traitement on veillera avec un soin tout particulier à ce que la bouche soit tenue en parfait état de propreté. Chaque blessé devra se brosser les dents au savon au moins deux fois par jour; de grands lavages, au bock, seront pratiqués aussi fréquemment que le nécessitera 1 état des lésions, on utilisera soit la solution de permanganate au 1/8 000" soit la solution de nitrate d’argent au 1/20 000".

Le problème de l’alimentation est résolu de la façon suivante. Ceux de nos blessés dont la fracture n'est, pas encore immobilisée, et ceux dont les mâchoires sont maintenues en occlusion reçoivent une nourriture liquide ou semi-liquide, composée de hachis, purées de légumes, pâtes alimentaires, potages épais, laitages et œufs; ni à l’Hôtel-Dieu de Marseille, ni à 1 hospice de Sainte-Marguerite où sont répartis les 200 à 230 blessés de notre service, nous n’avons jamais rencontré de difficultés à faire préparer ces aliments; nos malades supportent d’ailleurs très bien ce régime; chez certains de nos grands blessés, arrivés dans le service très déprimés, nous avons pu enregistrer même des augmentations de poids vraiment surprenantes (i kg. en quinze jours) ; il est vrai que nous prescrivions en même temps la médication recalcifiante que nous avons exposée pins haut.

Dès que les blessés sont munis de lenr gouttière de contention ils peuvent généralement recevoir l’alimentation habituelle de nos services hospitaliers.

A. Fractures du groupe antérieur (médianes et paramédianes). — Les déformations caractéristiques de ces fractures ont été décrites plus haut, nous n’y reviendrons pas. .

Elles présentent des indications thérapeutiques differentes suivant qu’elles se compliquent de perte de substance petite (1 cm. à 1 cm. 1/2), moyenne (l cm. 1/2 à 3 cm.) ou grande (3 cm. 1/2 et au delà). C’est la radiographie et le degré des déformations qui nous fixeront sur l’étendue.de la brèche osseuse.

1“ Fractures antérieures récentes. — a) Petite perte de substance (jusqu’à 1 cm. 1/2 environ). - Nous nous proposons ici d’immobiliser après avoir rétabli la mandibule dans sa forme normale, et nous procédons comme il suit :

Ou prend uue ijonue eiapreiulé des mâchoires, au plâtre de préférence. D’un trait de scie passant par le siège de la fracture on sépare en deux fragments le modèle inférieur; puis pour chacun des deux fragments on recherche sur le modèle de la mâchoire supérieure l’engrènement normal des dents inférieures

avec leurs antagonistes. C’est une besogne facile pour tout stomatologiste. Lorsque l’articulé normal est rétabli, les deux parties du modèle de la mâchoire inférieure sont fixées dans cette position en les réunissant avec du plâtre. On obtient ainsi le modèle de la mâchoire telle qu’elle^était avant la fracture; et c’est sur ce modèle que l’on construit l’appareil d’immobilisation.

L’appareil auquel nous donnons la préférence est la double attelle à bagues représentée dans les ligures 42 et 43.

Cet appareil immobilise d’une façon parfaite, non seulement par les bagues d’ancrage fidèlqment ajustées sur les dents mais

traitement prothétique “

(iiioore par les attelles, qui au besoin pourront être ligaturées aux dénis.

Les attelles antérieure et postérieure ne recouvrent qu en partie •les couronnes des dents, dentelles laissent libres le tiers supérieur et le tiers inférieur; elles permettent donc un contrôle et un nettoyage minutieux. Enfin leur enlèvement s’effectue facilement soit par le descellement, soit par la section des bagues.

Cet appareil est nettement supérieur à la gouttière en métal coulé représentée figure 44 qui a l’inconvénient de recouvrir les dents presque entièrement ainsi qu’une partie de la muqueuse alvéolaire.

Dans le but de permettre de contrôler de temps à autre l’état de la consolidation sans avoir à enlever tout l’appareil, l’on a imaginé la gouttière en . t,

deux pièces, réunie à volonté par un dispositif spécial. L appareil représenté figure 45 a été décrit par le D' Sauvez; il répond à cette conception et constitue un très heureux perfectionnement de la gouttière. ...

Les doubles attelles métalliques moulées réunies en arriéré par une charnière, et de place en place par des tenons vissés ont été également utilisées dans le même hut.

Une forme d’exécution de ce moyen d’ancrage est représentée figures 53, 54, 55.

C’est en sommé la technique des bagues fendues utihsee couramment en prothèse dentaire mise à profit pour la thérapeutique des fractures. Il neutre pas dans notre cadre d’exposer ici le mode de construction de ces appareils spéciaux.

On pourra enfin substituer aux bagues soudées de la double attelle représentée figure 42, des bagues à vis semblables à celles

qui soûl décrites plus loin à propos de l’appareil d’Angle. L’amovibilité de la double attelle est ainsi obtenue.

b) Perte de substance moyenne (1 cm. 1/2 à 3 cm.). Dans

des cas de ce genre, il y a intérêt pour favoriser la consolidation à ne pas immobiliser les fragments dans . leur position normale d’occlusion, mais à tenir compte de l’atrésie compensatrice. Le modèle qui servira à façonner l’appareil d’immobilisation ne sera donc pas rétabli strictement selon la forme normale de la mâchoire d’après la technique décrite plus haut, mais il reproduira en partie la déformation caractéristique de la fracture, tout en veillant à corriger la linguo-version des surfaces triturantes des molaires, parfois-très accusée.

L’appareil d’immobilisation construit d’après un tel modèle amènera la consolidation en légère atrésie;

mais cette déformation sera facilement réductible, à l’aide des moyens divers utilisés en orthodontie pour obtenir l’expansion de la mandibule.

imni d'un füet e.

^ Pour tenter la correction de l’atrésie il ne faudra pas attendre 1 ossification du cal ; il faudra l’entreprendre au contraire au moment où la mobilité des fragments parait être bridée par un cal déjà résistant, alors que la radiographie démontre que la

pp ... î

TRAirEMENT PROTIIETIQiE "'J ï-\

calcification en est peu avancée. L’on sera surpris, si l’on intervient dans ces conditions, de la rapidité des résultats ■.j

obtenus. . f

Il y a quelques années, Monod a publié une observation très significative d’un cas de ce genre. 11 s’agissait d’un blessé dont il pratiqua l’extension du cal dans le but de corriger une atrésie ■ ^

assez prononcée. La consolidation définitive n’en fut nullement entravée, et il sembla même que l’extension du cal eut pour effet une sorte d’excitation de la fonction ostéo-géuétique. Plus récemment, au Congrès dentaire interalliés, Caumartin et Valadier ont également rapporté des exemples d’élongation du cal suivies de consolidation parfaite. Nous décrirons plus loin l’appareil d expansion que nous utilisons habituellement; fig. o2.

■ Signalons encore qu’une légère atrésie se compense aisément par le procédé du « saut de l’articulation » utilisé fréquemment

par les slomalologisles el réalisé par de multiples appareils qii il serait trop long de décrire ici. -

c) Large perte de substance (3 cm. et au delà). — La brèche osseuse est ici trop considérable pour pouvoir être compensée par le rapprochement des fragments. Notre rôle doit donc se borner à maintenir les fragments mandibulaires en position normale

Les fragments latéraux sont extrêmement mobiles ce qui nécessite un ancrage particulièrement solide. C’est pourquoi les bagues sont remplacées ici par des cout^onnesti, !, S, I', S', 3'), soudées entre elles et dont la face interne peut porter des boutons ou pinots pénétrant dans la chambre pulpaire ou même la racine postérieure. Deux barres transversales réunissent ces blocs d'ancrage. La pièce de vulcanite 4 sert de guide pour la chéiloplastie, elle est reliée à l'armature principale par deux tiges parallèles coulissant dans deux tubes. Après la chéiloplastie on peut utiliser ce dispositif comme appareil extenseur de la lèvre.

pendant que s’effectue le travail de cicatrisation (fig. 47 et 48). — Plus tard, ces fragments seront rendus solidaires par un appareil de prothèse restauratrice à la Cl. Martin ou par la greffe osseuse.

2“ Fractures antérieures anciennes. — Pour corriger les déviations qu’il est impossible de réduire extemporanément nous nous servons te plus souvent de l’arc d’Angle, très couramment employé en orthodontie.

h'appareil d'Angle .‘■e compose ;

1“ D’un élément essentiel : arc métallique en maillechort ; cet

rHAITEMENT I‘J{0TIIETIQL’E 81

arc, fiielc a ses exlreinilcs, esL iiuiiii il écrous se vissanl sur le filetage.

2“ De deux bagues de môme métal portant sur leur face vestibulaire un tube dans lequel viennent coulisser les extrémités de l’arc.

Application de l'appareil. — Les bagues sont fixées sur les

Trait de fracture sur la ligne XX'.

L'appareil d'Angle qui est appliqué sur ce modèle consiste essentiellement en un are métallique de maillechort A coulissant dans deux tubes B B', supportés patdeux bagues à vis G G'.

Ces bagues sont fixées sur les premières molaires. Toutes les dents au-devant desquelles passe l'arc lui sont attachées par des fils de laiton passés dans les espaces interdentaires.

Les extrémités de l'arc sont munies d'un filetage sur lequel vient se fixer un écrou D D’, placé, de chaque céié, au contact de l'extrémité antérieure du tube.

premières molaires ou sur les suivantes, si celles-ci fout défaut; l’arc ,est placé en avant de l’arcade et de telle sorte que la courbure antérieure vienne au contact des incisives; puis toutes les dents au-devant desquelles il est tendu lui sont reliées par des fils de laiton passés dans les espaces interdentaires et serrés à bloc. Ce serait une erreur d'ajuster l’arc sur la face vestibulaire des

82 FRACrVHES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

(lents; il faut lui donner la forme parabolique, forme idéale de la mâchoire inférieure qui viendra se modeler sur lui.

Voici en quelques mots le mode d’action de l’appareil. Tout d’abord l’élasticité du métal tend à redresser l’arc et à écarter les fragments auxquels il est fixé. D’autre part en serrant les fils de laiton qui s’attachent aux dents implantées dans les fragments, il

Fig. 50 et 51. — Détails des e.xtréraités de l'arc d'Angle.

Les écrous D D'; les tubes B B', dans lesquels coulissent les extrémités de Varc.

La figure 50 montre en F le moyen d’appliquer les ligatures de fil de laiton.

La figure 51 montre le serrage de l'écrou au moyen de la petite clef spéciale.

sera possible d’attirer celles-ci progressivement vers l’arc, forme idéale de l’arcade. Enfin lorsque après avoir ainsi serré les fils, on visse les écrous contre les extrémités antérieures des tubes, on augmente la dimension de l’arc, et par suite on le force à prendre plus d’expansion dans le sens transversal (fig. 49).

L’arc est ici un appareil excellent parce qu’il s’agit de mobiliser deux fragments approximativement égaux, soumis à des forces' musculaires à peu près égales qui produisent des déplacements Convergents et symétriques.

En effet le mécanisme de cet appareil consiste à prendre point d’appui sur un fragment pour mobiliser l’autre et inversement ; si les fragments étaient notablement inégaux, c’est le plus petit qui se déplacerait fatalement; l’expérience nous l’a démontré.

TRAITEMENT PROTHETIQUE 83

Quand, pour vaincre une atrésie mandibulaire, il est besoin d’un effort plus considérable, nous préférons utiliser les appareils représentés figures 52 et 53 où da force d’expansion est donnée par le serrage de vérins, appelés en orthodontie vis de Jack.

Notons que l’effort est ici directement transmis aux fragments mandibulaires, car le vérin est placé très bas, à peu près à l’union de la portion alvéolaire et de la portion basilaire de la mandibule.

Fig. 52. — Appareil d'expansion pour atrésie mandibulaire.

Chaque fragment latéral est englobé dans une attelle soigneusement scellée aux dents et dont la base descend le plus bas possible le long de la face linguale de la mandibule.

La vis de Jack postérieure est placée très bas, approximativement dans la région des apex. Elle est

venant s'emboîter dans des cavités en forme de nid de jyigeon ménagées le long de la face linguale des attelles. Un tenon permet de les y fi.Ter.

Un autre dispositif d'expansion agu sur tes extrémités anterieures aes fragments. Il est fixé le plus près possible de la face triturante des dents. Il se compose essentiellement d'une tige filetée coulissant dans deux tubes fixés aux extrémités antérieures des attelles. Quatre écrous sont vissés sur la tige filetée, deux à l'entrée, deux à la sortie des tubes-, c'est en les faisant manœuvrer qu'on provoque l'expansion et que Ion immobilise en meme temps.

Un fil d'acier fixé par une vis.goupille dans des tubes soudés dans la région des ■molaires ajoute son action lente et continue à celle des vis d'expansion.

Les vis doivent être rigoureusement parallèles et être manœuvrées de concert.

Nous devons signaler enfin l’appareil de Duchange qui est particulièrement indiqué lorsqu’il est impossible d’appliquer une vis de Jack sub-linguale. Guérini (de Naples) nous a montré d’ingénieux appareils à points d’appui extra-buccaux.

Quand la déformation mandibulaire est corrigée, on pratique l’immobilisation soit au moyen des appareils de réduction, soit de préférence à l’aide de la double attelle à bagues représentée figures 42 et 43.

3° Fractures doubles. — Les fractures bilatérales à fragment médian mentonnier sont justiciables d’un traitement identique ; c’est d’ailleurs une de ces fractures qui est représentée figure 57 et avec son appareil d’immobilisation (fig. 42 et 43).

laire ; les dents du fragment seront munies d’une armature métallique à bagues sur laquelle on pourra accrocher des élastiques, qui d autre part viendront s’attacher à l’armature du maxillaire supérieur (fig. 38).

Les fractures médianes ou para-médianes se compliquent parfois de déplacements verticaux ; les deux fragments subissent de ce fait une sorte de dénivellation qu’il faut réduire avant d’immohiliser.

On peut y parvenir le plus souvent en utilisant un appareil de force monomaxillaire analogue à celui qui est représenté figure 39.

Il se compose de deux hémigouttières scellées sur les fragments latéraux. Pour obtenir une fixation solide indispensable ici, on vissera à bloc les vis qui sont disposées de place en place et qui pénètrent au niveau des espaces inter-dentaires. Sur la face linguale est attaché un ressort dont l’action a pour effet d’écarter légèrement les deux fragments, et surtout d’abaisser le fragment exhaussé: Sur la face vestibulaire sont disposées deux saillies métalliques tunnellisées. Lorsque la réduction est parfaite, ces dernières se trouvent rigoureusement en regard l’une de l’autre, et il ne reste plus pour immobiliser la fracture qu’à glisser un tenon en U, dans les tubes linguaux qui servaient de points d’ancrage pour le ressort et un autre, horizontal, muni d’écrous dans les saillies tabulées vestibulaires.

• Lorsque le déplacement vertical du fragment ne cède pas à cet

appareil, on pourra recourir aux appaiu

Des liens élastiques seront tendns entre chacun des fragments et l’attelle supérieure; leur action tendra à les écarter l’un de 1 autre et à les attirer au contact de l’arcade dentaire supérieure jusqu à ce que l’engrènement normal, c’est-à-dire la réduction soit obtenue.

Rappelons enfin que c’est dans des cas de ce genre que Cl. et

Fr. Martin avaient autrefois préconisé leur méthode de traitement « bouche ouverte».

Ajoutons en terminant que nous avons été frappés souvent de la facilité avec laquelle se comblaient dans la région mentonnière des pertes de substance relativement considérables. 11 y a là un phénomène très particulier dont ne paraissent pas bénéficier les fractures latérales; peut-être est-il en rapport avec la riche vascularisation de la région.

B. Fractures du groupe postérieur ou latéral. Fractures latérales. — Ces fractures sont incontestablement celles qui fournissent le coefficient le plus élevé de pseudarthroses ; c’est •pourquoi, dès le début de notre pratique, nous nous sommes efforcés de, rapprocher les surfaces fracturiies dans le but de favoriser la consolidation.

1“ Fractures latérales récentes avec iierte de substance

petite ou moyenne (jusqu’à ‘,i cm.). — o) Le fragment postérieur porte une ou plusieurs dents ou racines pouvant être utilisées comme point d'ancrage.

Quand la brèche osseuse ne dépasse pas 1 centimètre et demi, on peut se contenter d’immobiliser les fragments en position d’engrènement normal, soit au moyen d’un double attelle à bagues soit de préférence en utilisant un bridge. Il y aura tout intérêt dans ce cas à renforcer l’ancrage des couronnes-piliers en les munissant de pivots ou tenons qui pénètrent dans la chambre pulpaire et dans les canaux élargis.

Lorsque la perte de substance est plus considérable (jusqu'à 3 cm. environ) c’est encore à rimmobilisation simple que l’on pourra recourir lorsqu’une bonne radiographie montrera que les lésions destructives n’ont pas été absolues et que des esquilles persistent dans le foyer. Il est permis de compter sur la vitalité de ces fragments osseux et des lambeaux périostiques qui les accompagnent et qui joueront un rôle très important dans la consolidation. D’ailleurs, dans la confection de l’appareil d’immobilisation, nous pensons qu’il faut se borner à maintenir en bonne occlusion le fragment principal sans cbej-cher à ramener en articulé normal les dents du fragment postérieur. Celui-ci a déjà sub'i en effet un déplacement spontané qui le rapproche du fragment principal et que nous devons respecter au risque de nuire à la consolidation. Au surplus gagnerait-on beaucoup à ïe repousser en arrière, il n’y a pas un grand inconvénient à ce que la dernière molaire inférieure engrène avec l’avant-dernière supérieure, vice d’engrenement bien léger auquel il sera .toujours facile de remédier par la suite.

Ici encore on peut utiliser comme appareils de contention les bridges ou les attelles. Quant à nous, nous préférons employer l’appareil décrit plus loin (p. 93) mais uniquement en qualité d’appareil d’immobilisation. Il présente, croyons-nous, certains avantages. Le fragment postérieur est uni à l’attelle du fragment principal par une double glissière qui s’oppose à toute mobilité dans le sens transversal et dans le sens vertical, mais permet le mouvement spontané de progression en avant du fragment postérieur, déplacement très favorable pour la coaptation des fragments et la consolidation. Le double écrou nest utilisé que pour fxer le déplacement et non pour le provoquer.

traitement prothétique »'•>

Enfin, lorsque la brèche osseuse ' est large de 1 centimètre et demi à 3 centimètres, lorsque la radiographie là démontre absolue, et surtout lorsqu’elle comprend plus particulièrement la portion basilaire de l’os, il y a le plus-^gtead intérêt selon nous, à agir activement sur le fragment postérieur

l)our l’attirer en avant. La brèche osseuse est ainsi atténuée, voire même comblée, et la pseudarthrose est plus sûrement évitée.

11 est important de noter d’ailleurs que le déplacement compensateur du fragment postérieur que recherche notre technique, constitue un phénomène naturel, constaté en dehors de toute action thérapeutique dans la plupart des cas de fracture latérale de la mandibule. A ce propos, l’observation suivante est tout à fait caractéristique.

Il s’agit d’un blessé du Maroc de juillet 1914 dont la fracture

de la mâchoire est bien consolidée. Les dents qui jalonnent les bords du cal sont d'une part rincisive latérale gauche, d’autre part la première ou la deuxième molaire, ce qui permet d’affirmer qu’il y eut une perle de substance égale au moins à 3 dents. Bien qu’aucun appareil n'ait été appliqué, la consolidation est parfaite

Fig. 61. — Même cas. Radiographie de ia fracture consolidée.

avec cal osseux (fig. 61). 11 n’existe qu’une très faible déviation de la mandibule vers le côté fracturé ; c'est dire que l’engrènement dentaire est très satisfaisant.

C’est donc dans le but d’obtenir une consolidation semblable que nous utilisons le dispositif représenté (fig. 64 et 63).

Le système de tiges à glissière et d’écrous permet non seulement d’attirer rune contre l’autre les surfaces fracturées, mais encoi-e de maintenir les fragments rigoureusement immobiles pendant toute la durée du traitement.

TRAirEMENTPROrUÉriQUE 91

D’autre part, en desserrant l’écrou on’peut de temps en temps rendre à l’appareil une certaine liberté qui permet de vérifier le degré de consolidation auquel on est parvenu. Get appareil est de construction et d’application faciles, il est très propre et très bien toléré. On l’applique dès qu’il est possible, et dans la première semaine de sou application on serre progressivement les écrous jusqu’à l’affrontement des surfaces fracturées.

Fig. 62. — Même cas avec les appareils de prothèse.

Un examen attentif du trait de fracture et surtout une bonne radiographie permettent de vérifier le résultat obtenu. En même temps, on s’efforce au moyen de ti’aclions élastiques inter-maxillaires de s’opposer à la déviation latérale du fragment principal. Ces tractions sont maintenues pendant toute la durée du traitement, tandis qu’au contraire les écrous du dispositif de rapprochement ne sont plus modifiés dès que l’affronfement des fragments a été reconnu suffisant*.

Pour exercer des tractions sur le fragment postérieur il n’est pas nécessaire qu’il présente des points d’ancrage très résistants, une seule dent suffit, même si elle est réduite à l’état de racines.

FRACTUliKS ÜK LA AlACUOIRE INFERIEURE

même si elle est notablement ébranlée. 11 importé, par contre, de veiller tout spécialement sur le dispositif d’ancrage ; une bague est insuffisante; nous la remplaçons toujours par une coiffe, munie

Fig. 63. - Photographie du blessé dont la fracture est représentée dans les ligures précédentes.

La fracture s'est consolidée spontanément avec attraction en avant du franment postérieur et aplatissement de la région de l'angle.

souvent d’un pivot qui pénètre jusqu’à la chambre pulpaire et même dans la racine distale.

Comme nous l’avons dit, cet appareil en même temps qu’il réduit la fracture immobilise d’une façon parfaite les fragments mandibulaires,. de sorte qu’il est absolument inutile

TmnT.MENT l>TiOrilKTJQliE

(le le remplacer par un appareil spécial d immobilisaliuii.

11 est remarquable que même dans le cas de larges brèches osseuses la déformation de l’arc mandibulaire est bien moindre qu’on ne pourrait l’imaginer; cela tient à ce que c’est surtout le

fragment postérieur, fortement attiré en avant, qui vient prendre la place de lapartieosseuse déficiente.

D’autre part, les mouvements très étendus des articulations tempo romaxillaires concourent très efficacement au rétablissement del’antagonisme dentaire. Les tractions élastiques inter-maxillaires, judicieusement utilisées au cours du traitement, ont pour-effet de déterminer ces mouvements et de les fixer.

Nous avons pu par cette i7f,,“^ent*p

technique compenser des meme temps des brèches osseuses coires- dispositif d'attraction comporte une tii/t

nondant à deux molaires filetée, fixée d'une part à la couronne qui coiffe * , • \ la dent surtportée pur le fragment^ couhisant

(2 cm. 1/2 environ) et dans un tube soudé à l'armature du

obtenir ainsi de bonnes fragment principal

consolidations, tout en ne g,^2vMUde ce tube, on attire en avant le fragsacrifiant pas l’engrène- ment postérieur -.-f ■ rru nré, anato

* ' 1 fn.t.lUA Du côté lingual, dispositif a peu près analo-

ment grâce a la faculté écrou de serrage, il s'agit d'une

d’adaptation toute spéciale simple couUsse-guide. des articulations temporo-

maxillaires. A plus forte raison les résultats sont-ils excellents quand la perte de substance est moins étendue.

Les résultats obtenus justifient donc pleinement cette méthode dont l'idée directrice peut du premier abord paraître audacieuse; et le fait que l’articulé des dents peut être sauvegardé malgré le raccourcissement de la branche horizontale supprime la principale objection qui pourrait être faite à notre technique.

rmâxillaires.

Ajoutons d’ailleurs que pour corriger les vices d’engrènemenl les stomatologistes disposent de moyens variés. L’expansion de la mandibule est une opération courante en orthodontie. L’élongatîon du cal pourrait aussi être tentée, comme nous l’avons dit plus haut à propos des fractures médianes ; et nous sommes con-

Fig. 65. — Dispositif destiné à attirer, à immobiliser le fragment postérieur.

La dent que porte le fragment postérieur est entourée d'une couronne scel lée A Sur la face linguale de cette bague, est soudé un fil de maillechort B gui vient coulisser dans un tube C, soudé à l'armature métallique D, scellée sur le fragment principal.

Sur la face vestibulaire de la bague A, mime dispositif; même fil B coulissant dam un tube C, avec cette smle différence que l'extrémité du fil est filetée; un écrou E

On comprend qu'en serrant l'écrou B, on amènera°en^vanTle fragment postérieur qui, en mime temps, sera maintenu dans une immobilité absolue.

vaincus qu’il serait possible, en procédant ainsi, de compenser des brèches osseuses supérieures à trois centimètres.

L’on pourrait recourir également aux appareils de prothèse. Une hémiarcade inférieure vient-elle à se trouver inscrite dans son homologue supérieure, perdant ainsi tout contact avec celle-ci, quoi de plus simple que de doubler cette arcade de surfaces triturantes s’engrenant avec les dents inférieures. (P. Robin.)

Un appareil de ce genre, en raison même de ses conditions.

TRAITEMENT RROTJIÉTIQUE 95

d’équilibre, serait éminemment stable et son efficacité ne serait nullement liée à la présence des dents.

Rappelons enfin que Finvolution des maxillaires consécutive à la chute des dents est toujours infiniment plus prononcée à la mâchoire supérieure qu’à la mâchoire inférieure. Or cette transformation physiologique aura ici un résultat heureux qui sera d’atténuer dans une certaine mesure le défaut de concordance qui pourrait exister entre le maxillaire supérieur sain et le maxillaire inférieur atrésié.

Nous avons donc le droit de dire que l’avenir de ces blessés est aussi assuré que le présent tandis que ceux qui sont atteints de pseudarthrose deviennent tôt ou tard des infirmes.

Il arrive parfois que malgré ce traitement la consolidation n’est pas obtenue, mais même dans ce cas cette technique a d’utiles résultats, car l’attraction du fragment postérieur permet de substituer l’ostéosynthèse à la greffe osseuse, intervention chirurgicale dont le pronostic est moins favorable que celui de l’ostéosynthèse.

b) Le fragment postérieur ne possède aucun moyen d'ancrage. — Si le fragment postérieur est accessible, on l’emboîte sous une gouttière dont la caractéristique est de descendre très bas du côté lingual. -- L’on soude cette gouttière à une double attelle à bagues ajustée et scellée sur le fragment principal.

La tonicité et les contractions des muscles élévateurs insérés sur le fragment postérieur le maintiennent appliqué contre 1 attelle qui le recouvre et l’immobilisent ainsi d une façon satisfaisante. (Voir fig. 66.)

Si la mâchoire a tendance à se dévier latéralement, on utilisera

la force inlermaxillaire ainsi que nous l’avons décrit plus haut.

On peut perfeclionner cet appareîl en réunissant l'attelle postérieure à l’armatufe principale non pas en les soudant mais en utilisant un dispositif d’emboîtement à double tenon, qui permettra d’enlever au besoin l’attelle postérieure soit pour la nettoyer soit pour vérifier l’état de la consolidation, sans avoir à desceller l’armature principale. Ce dispositif est représenté plus loin.

Si le fragment postérieur est réduit au point de ne pouvoir être saisi et immobilisé, ce^ fractures se présentent sous l’aspect des fractures de l’angle; elles posent les mêmes indications thérapeutiques et sont justiciables du traitement que nous décrivons plus loin.

2° Fractures latérales anciennes (avec perte de substance petite ou nioyenne, 1 cm. 1/2 à 3 cm.). — Lorsque le fragment postérieur présente un moyen d'ancrage, nous ne manquons jamais d’utiliser notre dispositif d’attraction. 11 nous est arrivé 'de voir se consolider des fractures latérales, avec large perte de substance, dont le traitement par attraction des fragments n’avait été entrepris que quatre mois après la blessure.

En tout cas, même si la consolidation n’est pas obtenue, le rapprochement du fragment facilitera beaucoup l’intervention chirurgicale restauratrice, et permettra parfois de substituer à la greffe osseuse, toujours incertaine, l’ostéo-synthèse simple dont on peut escompter des résultats plus constants. (Voir plus loin Traitement chirurgical.)

Lorsque le fragment postérieur est dépourvu de dents et qu’il est, comme c'est la règle, déplacé en avant et surtout en haut il faut commencer par l’amener en position normale. L’on y parvient soit an moyen d’un appareil utilisant la force passive d’un ressort, soit au moyen du dispositif représenté figure 67. Ce second appareil surajoute à Faction du ressort la pression intermittente d’une bielle articulée qui appuie sur le fragment postérieur toutes les fois que les muscles élévateurs se contractent ou même sous le simple effet de leur tonicité, il a été préconisé par G. Villain.

Lorsque la réduction est obtenue, il suffit de rendre solidaire l’attelle postérieure et l’attelle antérieure en les réunissant par la soudure ou par un dispositif à tenons pour obtenir l’appareil d’immobilisation représenté figure 66.

TRAITEMENT TROTIIETIQUE 97

Enfin Si le fiagment pOsteneur esi inaccessible, nous nous bornons à appliquer le traitement des fractures de l’angle.

3° Fractures latérales anciennes avec très larges pertes de substance (plus de 3 cm.). — a) Fractures récentes. — Si le fragment postérieur porte une dent ou une racine et qu’un ancrage soit possible, on immobilise les fragments après les avoir ramenés en position normale d’occlusion. On s’oppose ainsi à la déviation

Fig. 67. — Appareil destiné à réduire le fragment postérieur

Le fragment postérieur, est fngainé par une attelle dont la face interne descend très bas le long de la face linguale de la ■igandibule. Cette attelle est maintenue en place par un ressort de faible activité placé du côté lingual. Lorsque sous l'action des muscles élévateurs les mâchoires se rapprochent, la branche inférieure de la bielle articulée vient appuyer sur une gorge ménagée sur la face ves(ibulaire de Vattelle. La tige de la bielle est filetée et munie d'un écrou à l’aide duquel on pourra faire varier suimnt les besoins l’activité de la bielle.

du fragment, à la rétraction cicatricielle et l’on facilite l’application consécutive d’une prothèse restauratrice. L’ancrage sur le fragment postérieur devra être ici particulièrement soigné; on utilisera la couronne à pivot ou bouton.

En l’absence des dents c’est l’immobilisation en occlusion que nous préconisons.

.b) Fractures anciennes. — Si, comme c’est souvent le cas, ces fractures n’ont subi aucune immobilisation préalable, on commence par les traiter comme les cas récents. Ce n’est qu’après avoir appliqué ce traitement pendant trois mois au moins sans résultat, que l’on est en droit de considérer la pseudarthrose comme définitive, et de la traiter comme telle.

G. Fractures de l'angle. — Nous ne pouvons agir ici que d’une façon très limitée sur le fragment postérieur. Par contre

nous pouvons immobiliser parfaitement le fragment principal en le rendant solidaire de la mâchoire supérieure. Nous nous opposerons ainsi à la mobilisation du foyer qui, en dehors de la perte de substance, est, selon nous, la cause primordiale de la pseudarthrose de l’angle, bien plus . que les interpositions musculaires ou tendineuses (11g. 69 et 70).

Nous insistons bien sur ce fait que l’immobillisation en occlusion a toujours été bien tolérée de nos patients. Jamais nous n’avons eu a observer de phénomènes infectieux ressemblant à ce que l’on décrivait autrefois, dans les conslric- ,tiens invétérées des mâchoires, sous le nom de cachexie buccale. Il est vrai que le dispositif employé se prête bien à un nettoyage minutieux. Jamais non plus l’alimentation ne nous a paru sérieuse- .

ment entravée. Les blessés reçoivent une nourriture liquide ou demi-liquide qu’ils absorbent assez facilement avec un peu d’habitude. Tous les quinze jours environ, les ligatures sont enlevées, et l’on procède à un examen de la fracture et des mouvements des articulations temporo-maxillaires ; l’on en profite pour faire ' un nettoyage minutieux de la cavité buccale. Jamais, même à la suite d’immobilisations qui ont duré plusieurs mois, nous n’avons eu à enregistrer la constriction des mâchoires ; à peine avons-nous constaté de la raideur articulaire qui disparaît après quelques jours de fonctionnement normal de la mâchoire.

Signalons cependant que, dans le but d’éviter cette immobilisation, certains auteurs ont proposé un appareil de contention composé essentiellement d’une attelle principale, solidement fixée aux dents, sur laquelle vient s’attacher, à l’aide de tenons amovibles.

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE

100 FRACTUHES DE LA MACHOIRE IMERIEl/RE

une attelle postérieure qui engaine la branche montante aussi

exactement que possible. Cet appareil est représenté figure 71.

La construction d’un appareil de ce genre est toujours assez délicate d’autant plus qu’on se trouve souvent en présence de constriction des mâchoires. De plus l'immobilisation du fragment postérieur par ce dispositif nous paraît bien précaire. L attelle postérieure, en effet, ne peut englober que le bord antérieur et une partie de la face linguale de la branche montante ; elle n’a d’action qu’en ces deux points, et elle est donc incapable de limiter les mouvements de latéralité externe et d’abaissement de la branche montante. Ce sont là des garanties d’immobilisation bien insuffisantes selon nous. Aussi, si l’on peut à la rigueur conseiller l’emploi d’un tel appareil dans les fractures de l’angle avec faible brèche osseuse (fractures qui guérissent d’ailleurs fréquemmentsans traitement prothétique), il est absolument à rejeter quand la perte de substance est importante ; d’autant plus qu’un tel appareil l’inconvénient de s’opposer au mouvement naturel compensade progression en avant de la branche montante, déplacement ® favorise si bien la coaptation des fragments et par suite la formotion du cal.

Fractures de la branche montante. — Les frac- 'es simples sans déplacement guérissent souvent spontané- ^^'^jjyjÿfeient. An conrs de notre pratique au service de prothèse maxillo- ■^rî^faciale de la XV® région, heancoup de blessés de celte catégorie se sont présentés à nous, ayant récnpéré la fonction de mastication sans qn’ancune mesnre thérapeutique ait été prise : cependant le trajet du projectile nous indiquait qu’une fractnre de la branche montante avait induhitahlement existé. Aussi notre thérapeutique sè borne-t-elle ici à l’expectative. Ces blessés sont suivis de près ; on surveille tout particulièrement les modifications qui pourraient snrvenir dans l’articulé des dents, et surtont l’on s’oppose à la constitntion d’une constriction des mâchoires. Dans ce bnt nous préconisons, lorsque cela est nécessaire, des séances de dilatation mécanothérapique comme celles qui sont utilisées dans le traitement de la constriction myotonique. Dans l’intervalle des séances les mâchoires sont maintenues béantes à l’aide d’un coin de bois disposé entre les arcades.

Dans les fractures avec déplacement, nous nous trouvons en présence d’une double indication thérapeutique.

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE 101

Il faut tout à la fois corriger la déformation de la mandibule et la déviation des arcades dentaires qui en résulte et maintenir la correction obtenue en immobilisant la mâchoire.

Il faut s’opposer en outre à la formation d’une constriction serrée. Nous yparvenons en utilisant la technique représentée figure 72. Les arcades dentaires sont munies des armatures métalliques

d’ancrage que nous utilisons pour le ficelage des mâchoires en occlusion. L’on dispose entre les dernières molaires du côté fracturé un coin de bois qui maintient une béance inter-incisive de 2 centimètres environ. L’on réunit alors les arcades au moyen de ligatures unissant les armatures, puis du côté sain on tend entre les deux arcades un nombre variable d’élastiques suivant la force que l’on juge utile d’employer. Ce dispositif rappelle en somme l’attitude bouche ouverte préconisée par Claude Martin dans les fractures s’accompagnant de dénivellation des fragments.

L’on comprend aisément le mécanisme de cet appareillage. Le coin de bois intercalé entre les molaires est le point d’appui autour duquel pivote tout le corps de la mandibule. Ce sont les élastiques tendus du côté sain qui provoquent ce mouvement de bascule et font disparaître ainsi la béance interdentaire.

fractures de la MACHOIRE INFERIEURE

De plus, en immobilisant les mâchoires dans cette attitude bouche ouverte, nous luttons efficacement contre la constriction ostéo-fibreuse des mâchoires.

L’on nous objectera peut-être que le mouvement de bascule auquel est soumise la mandibule aura pour effet d’écarter l’une de l’autre les surfaces fracturées et de rendre ainsi plus précaire le travail de consolidation.

Nous répondrons à ceci tout d’abord que l’allongement auquel est soumis le cal en formation est modéré et ne s’oppose que dans une faible mesure à la coaptation des fragments. Nous ajoutons en outre que la pseudarthrose est ici infiniment inoins à redouter qu’au niveau de la branche horizontale où la rupture du levier osseux a pour effet une incapacité fonctionnelle presque absolue.

La pseudarthrose de la branche montante (nous ne parlons pas bien entendu de sa disparition totale ou subtotale) est au contraire parfaitement compatible avec la fonction. Nous en avons pour preuve l’exemple de ce blessé, observé par nous, dont un des condyles et ^on col avaient été éliminés, et qui broyait très convenablement ses aliments. Il put d’ailleurs reprendre son service.

Le dispositif que nous venons de décrire constitue selon nous le traitement de choix, car il réduit ta fracture tout en immobilisant le foyer; toutefois il serait injuste de ne pas signaler les résultats obtenus au moyen du modèle de bielle dont on trouvera plus loin une description détaillée. Ce dispositif agira d’abord comme àppâreil de réduction, puis comme appareil de contention par le blocage des vis des têtes de bielle (figures 73 et 76).

11 est inutile d’ajouter que les fractures condyliennes avec perte de substance, compliquées ou non de lésions destructives de la cavité glénoïde présentent une symptomatologie à peu près identique à celle qui caractérise les fractures de la branche montante. Elles sont donc justiciables du même traitement.

Nous n’avons jamais observé de double fracture des branches montantes avec déplacement des fragments ; mais il est logique de supposer que l’attitude caractéristique de cette fracture serait la béance bi-lalérale.

Quant aux principes du traitement, ils s’inspireront de la technique que nous venons de décrire.

traitement prothétique

IV. — Traitement des pseudarthroses de la mâchoire inférieure.

Nous disons qu’il y a pseudarthrose, lorsqu’une fracture ne s’est pas consolidée après un traitement prothétique maintenu pendant six mois au minimum. C’est uniquement à ces lésions que sont destinés les appareils de prothèse restauratrice que nous allons décrire maintenant. Ajoutons immédiatement que, ainsi que l’a fait remarquer G. Yillain, ce traitement mécanique ne doit être considéré que comme une étape dans la thérapeutique générale des pseudarthroses. Celles-ci sont justiciahles des interventions chirurgicales vers lesquelles nous devrons de plus en plus évoluer.

Les pseudarthroses lâches sont l’ahoutissant fréquent, mais non fatal, des fractures compliquées de larges brèches osseuses. Nous avons dit plus haut que la technique que nous préconisons permet d’obtenir la consolidation de fractures compliquées de pertes de substance allant jusqu’à 3 centimètres environ.

Nous aurons donc plus particulièrement en vue dans le chapitre qui va suivre les pseudarthroses causées par de très importantes pertes de substance (3 cm. et au delà).\

Elles se présentent sous les aspects les plus divers que l’on peut néanmoins ramener à cinq types principaux.

1“ La pseudarthrose de la région médiane.

2°, La pseudarthrose de la branche horizontale avec fragment postérieur pouvant servir de point d'appui.

3!> La pseudarthrose de la branche horizontale avec fragment postérieur inexistant ou inutilisable pour la prothèse.

La pseudarthrose de la branche montante et la perte de substance de l'articulation temporo-maxillaire.

5° Enfin dans un cinquième groupe nous rangerons les cas extrêmes avec perte de substance subtotale de la branche horizontale et absence de toutes les dents, fracas graves de la mâchoire échajyiant à toute classification.

Toutes ces lésions entraînent des modifications statiques et dynamiques telles que la fonction en est considérablement troublée, voire même tout à fait annihilée.

Dans les pseudarthroses du premier groupe (médianes ou para-

104 FRACTURES DE LA MACflOIlŒ INFÉRIEURE

médianes), les fragments latéraux égaux ou approximativement égaux séparés par une brèche importante tendent à se rapprocher de la ligne médiane de telle façon que les dents qu’ils portent

perdent tout contact avec leurs antagonistes. On comprend très bien, d'autre part, que l’e.xtrémité libre de chaque fragment ne reçoit aucune force d’élévation. Si bien que même si la concordance dentaire arrivait à être rétablie, tout effort de mastication se traduirait par un abaissement mécanique du fragment. La fonction s’en trouve donc considérablement troublée, et il n’est

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE 105

pas exagéré de dire qu’elle est diminuée dans les proportions de 50 p. 100.

Quand il s’agit de pseudarthrose latérale il en est à peu près de même,'le fragment principal fortement dévié du côté fracturé est impropre au broiement'des aliments, et il en est de même du fragment postérieur déplacé en dedans ou en dehors.

La pseudarthrose de la branche montante serait peut-être d’un pronostic plus favorable, nous verrons pourquoi, lorsque nous décrirons son traitement.

Il faut noter, enfin, que la plupart des appareils que nous allons décrire maintenant pour obvier à ces différentes lésions trouvent surtout leur emploi lorsqu’il persiste un certain nombre de dents. Chez les édentés, l’infirmité sera presque irrémédiable, iLfaul se convaincre de cette vérité et s’efforcer de n’utiliser que des appareils dont l’ancrage évitera de traumatisér les dents, ce qui amènerait leur disparition prématurée.

Pseudarthrose médiane. — L’appareil prothétique destiné à remédier aux pseudarthroses médianes devra répondre à la double indication suivante : maintenir en bonne position d’occlusion les fragments latéraux, et prendre sur eux un point d’appui suffisant pour assurer la stabilité de la pièce de prothèse médiane.

Tout appareil construit sur un modèle où l’engrènement normal est rétabli (et nous le supposons tel) répond à la première indication. Nous supposons également que les fragments ont subi au préalable un traitement orthognathique et que l’on arrive facilement à les placer en position correcte d’engrènement.

La question de l’ancrage est controversée. Les uns tendent d’un fragment à l’autre un pont inamovible, solidement scellé aux dents par des couronnes soudées entre elles. Les autres réunissent entre elles, après les avoir coiffées, des dents que portent les fragments latéraux; ils en forment ainsi deux blocs d’ancrage résistants sur lesquels ils accrochent par des moyens divers une pièce intermédiaire amovible.

La première technique est plus satisfaisante de premier abord car elle immobilise parfaitement et donne ainsi au blessé l’impression d’une récupération fonctionnelle absolue. Malheureusement la mobilité anormale des fragments impose aux articulations alvéolodentaires un travail considérable qui aboutit fatalement à l’ébranlement et à la chute des dents.

Aussi préférons-nous la prothèse amovible ou mieux, amovoinamovible où le travail imposé aux points d’appui dentaires est réduit au minimum. L’appareil que nous utilisons est représenté figures 73 et 74. Il comporte un ancrage dentaire très satisfaisant. De plus, par l’application très large de son bord interne sur la face linguale de la branche horizontale, il étend sa base de sustentation et il utilise en même temps comme moyen de fixation le mouvement naturel de linguo-déviation des fragments.

Lorsque l’un des fragments est dépourvu de dents le résultat de la prothèse est évidemment plus précaire. On pourra cependant suppléer à la défectuosité de l’anCrage en donnant une plus grande extension à la base de sustentation de l’appareil et on utilisera un ressort inter-maxillaire tel qu’il est représenté (fig. 38).

Lorsqu’enfm les deux fragments seront édentés, la plaque base devra engainer très exactement les fragments et, sur leur face linguale, elle s’étendra le plus loin possible en arrière. Les ressorts pourront être.renforcés par un fragment de fil de piano glissé dans leur lumière. Ils seront disposés convexité en avant.

Pseudarthrose latérale. — Si le fragment postérieur porte une ou plusieurs dents on peut être tenté de les réunir à celles du fragment principal au moyen d’un bridge fixe. C’est là une technique que l’on peut utiliser avec profit quand il s’agit d’une immobilisation momentanée, en vue d’obtenir une consolidation : mais nous ne saurions la conseiller ici, où l’appareif doit avoir le caractère définitif d’une prothèse restauratrice ; car nous ne pensons pas que les piliers postérieurs du bridge résisteraient longtemps aux efforts considérables qui leur seraient demandés pendant la mastication.

C’est pourquoi c’est encore à la prothèse amovo-amovible qu’il faudra recourir dans des cas de ce genre.

L’appareil sera conçu dans le même sens que celui qui est représenté figure 73. Le fragment postérieur sera engainé très exactement sous une gouttière qui couvrira non seulement les dents préparées en vue d’un télescopage, mais aussi la face linguale de ce qui reste de la branche horizontale, de l’angle et de la branche montante. G. Villain conseille même d’inciser le culde-sac vestibulaire, dans la région rétromolaire, de façon à créer sur la face externe de la mandibule un cul-de-sac qui répond à la région de l’angle. Un prolongement de la plaque base pourra s’y

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE 107

glisser et trouver là un excellent point d’appui. On obtient ainsi une très large base de sustentation. Sur le fragment principal les dents les plus solides seront également préparées comme il est représenté plus haut (fi g. 73).

La stabilité d’un appareil ainsi conçu est généralement très satisfaisante, néanmoins si l’on désirait au début bénéficier d une fixation plus ferme de l’appareil, on pourrait l’obtenir soit au moyen de goupilles glissées de part en part au niveau des espaces interdentaires soit par des crochets supplémentaires serrant sur les dents les plus solides.

Pseudarthrose latérale avec fragment postérieur totalement disparu ou inutilisable pour la prothèse. — Ces

pseudarthroses présentent des problèmes thérapeutiques très complexes.

Dans les cas précédents il était possible de rétablir une certaine solidarité entre les fragments, et d’obtenir ainsi un fonctionnement mandibulaire satisfaisant. Ici, par contre, on se trouve en présence d’un seul fragment, qui a perdu toute connexion avec l’une des articulations temporo-maxillaires, qui acquiert de ce fait une tendance irréductible à la déviation latérale et qui perd ainsi toute utilité fonctionnelle.

Certains ont pensé qu’un appareil de réduction qui maintiendrait, pendant l’activité fonctionnelle, l’engrènement normal des dents de la mâchoire inférieure avec leurs antagonistes constituerait le traitement de choix de ces pseudarthroses. D’autres ont ) considéré que cet appareil de réduction ne représentait que le traitement minimum de ces lésions ; ils ont donc cherché à remédier plus efficacement à la rupture du levier mandibulaire soit en créant une articulation temporo-maxillaire artificielle à laquelle est reliée comme il convient l’extrémité libre du Iragment mandibulaire ; soit en transmettant à cette extrémité, par des moyens appropriés (câbles flexibles) des forces d’élévation telles que le broiement des aliments y devient possible au même titre que sur n’importe quel autre point du fragment mandibulaire.

A vrai dire, ces derniers appareils n’ont pas encore fait leurs preuves; il n’en est pas de même de l’appareil de réduction, décrit sous le nom de Bielle par G. Villain *.

I.’g. Villain, Traitement physiologique des fractures et des lu-^ations de la mâchoire, Odontologie, 30 août 1016.

108 FRACTURES DÈ LA MACROIRElINFÉRIEURE

La bielle est un appareil de force intermaxillaire, et comme tel prend son point d’appui sur te maxillaire supérieur, massif osseux

Fig. 76. — Bielle activé (bielle de réglage).

Cette bielle diffère de celle qui est représentée dans la figure précédente par l fiUtage de la tige-piston. Sur ce filetage se visse un écrou gui dans les mouvement d occlusion vient porter sur l'orifice du tube. En faisant varier la position de l'êcroi a loisir provoquer l’action de la bielle bien avant que l'extrémité de la tigi

le fond de

piriquement la longueur que doi attend. On construit alors, en tenant compte

détermii

bielle passive qui présentera le

fixe, pour agir sur le maxillaire inférieur ou l’un de ses fragments que l’on désire déplacer (fig. 73 et 76).

Les éléments essentiels sont une tige rigide télescopée dans un tube. Tige et tube sont fixés par l’intermédiaire, d’attelles amo-

TRAITEMENT PROTHÉTIQUE 109

vibles OU inamovibles, l’une à la mâchoire supérieure, l’autre à la mâchoire inférieure (ou inversement suivant le cas). Les têtes de bielle sont réunies aux attelles par des articulations qui permettent lest mouvements de circumduction autour du pivot d’attache, d^orte que l’abaissement et l’élévation de la mâchoire ne sont nullement entravés ; quant aux mouvements de diduction ils sont possibles si l’on a eu soin de laisser un peu de jeu aux têtes de bielle.

Pour comprendre le mécanisme de cet appareil étudions son action dans le cas qui nous occupe.

Le fragment mandibulaire porte une attelle où s’attache la tige de la bielle, dans le voisinage de son extrémité libre. Le tube est articulé soit sur une attelle fixe, soit sur un appareil amovible à la mâchoire supérieure.

Lorsque la mâchoire s’abaisse, la déviation latérale du fragment a tendance à se reproduire, mais elle n’est possible que dans la limite très étroite où le permet la laxité des têtes de bielle. Quand la mâchoire s’élève, la tige s’enfonce dans le tube, et la longueur de cette tige est calculée de telle sorte qu’au moment où les mâchoires arrivent en occlusion, l’extrémité de la tige vient appuyer sur le fond du tube, ce qui a pour effet de repousser et de maintenir en articulation normale les dents de la mâchoire inférieure.

Telle est la bielle passive qui s’adresse aux déviations réductibles sur un faible effort. Si, au contraire, la correction de la déviation est plus difficile à obtenir, il sera préférable d’utiliser d’abord une bielle active. Celle-ci ne diffère de la précédente que par sa tige filetée et munie d’un écrou. En vissant cet écrou on le rapproche de l’extrémité du tube, sur laquelle il vient buter bien avant la position d’occlusion. On obtient ainsi à chaque élévation de la mâchoire une pression plus ou moins énergique (suivant que l’écrou aura été plus ou moins vissé) dont l’effet est de propulser en bonne position le fragment mandibulaire.

Dès que la déviation devient facilement réductible, on remplace la tige filetée par une tige lisse comme précédemment.

Dans certains cas spéciaux il sera nécessaire d’augmenter la course delà bielle, on utilisera pour cela la bielle coudée (fig. 77), articulée (fig. 78) ou montée sur des prolongements horizontaux (fig. 79). Si l’on désire modifier son centre de rotation on la montera sur des prolongements verticaux (fig. 80).

Comme on le voit l’action de la bielle est intermittente elle n’agit qu’au moment de l’activité musculaire. Dans le cas qui nous occupe, la bielle est infiniment supérieure aux procédés anciens des guides ou des tractions élastiques inter-maxillaires Elle est généralement bien tolérée et d’une utilité incontestable! Il semble même qu’elle soit autre chose qu’un simple guide et que les connexions ainsi rétablies entre les deux mâchoires du

Fig. 77. - Bielle coudée.

Fig. 78. — Bielle articulée.

Fig. 79. — Bielle montée sur prolongements horizontau,-;.

Fig. 80. — Bielle montée sur prolongements verticaux (d’après O. Villain).

côté fracturé fournissent une sorte de point d’appui à l’extrémité libre du fragment mandibulaire.

Tel est l’appareil le plus communément employé pour remédier à l’infirmité grave constituée par cette forme de pseudarthrose.

L’appareil reproduit figure 81 a été imaginé par un de nos aides, M. Bosano, chirurgien-dentiste; il constitue selon nous une modification heureuse de la bielle. 11 s’agit en somme d’une bielle articulée, dont le tube glissière est remplacé par une masse métallique.munie de surfaces articulaires s’engrenant avec la mâchoire supérieure.- Ce dispositif a tous les avantages de la bielle, et permet en outre le rétablissement de la mastication du côté fracturé.

Parmi les autres appareils conçus dans le même but, certains comme l’articulation temporo-maxillaire décrite par Villain, créent une articulation artificielle intra-buccale où vient s’articuler un

traitement RROTUÈTIQUE 111

bras rigide fixé à l’extrémité libre du , fragment (voir article de V Odontologie). , • j, •

Nous mêmes avons essayé un appareil où le point d appui articulaire était externe, fixé dans la région de l’articulation temporomaxillaire déficiente. Nous remplacions le levier osseux par une tige rigide articulée autour de ce point d’appui et fixée solidement au fragment mandibulaire.

Dans notre esprit cet appareil ne devait être utilisé qu’au moment des repas.

Sur notre instigation furent construits, au Service de Prothèse maxillofaciale de la XV® Région par MM. Granier, Bosano et Âudibert divers appareils obéissant à une conception différente qui consiste, dans la transmission à l’extrémité libre du fragment de forces d’élévation qui lui font défaut par suite de la rupture du levier osseux.

L’appareil figuré ci-contre (fig. 82) représente une des formes d’exécution de cette conception. Le câble flexible se tend lorsque se contractent les muscles élévateurs : il attire donc en haut et en bonne occlusion l’extrémité libre du fragment qui peut ainsi concourir tout entier à la mastication des aliments.

Tous ces appareils sont encore à l’étude et demanderont encore vraisemblablement de nombreux perfectionnements. Nous ne les signalons donc qu’en faisant quelques restrictions.

Pseudarthrose de la branche montante ; pertes de substance de l’articulation temporo-maxillaire. — Ces pseudarthroses sont consécutives aux fractures de la branche montante compliquées de large perte de substance ; ^elles se caractérisent

par un articulé défectueflx et bien particulier des arcades dentaires sur lequel nous avons déjà insisté à propos de ces fractures (voir fig. 21 et 21 bis).

G est une attitude vicieuse analogue que l’on observe lorsque le traumatisme a déterminé des lésions étendues de l’articulation

Fig. 82. — Appareil pour pseudarthroses latérales.

Cet appareil est conçu de telle façon qu'à chaque moueement d'occ flexible accroché du côté non fracturé, se tend par le jeu de diverses desquelles il s'enroule et transmet à l'extrémité du fragment des for appréciables. '

Cet appareil peut être amovible suivant les besoins.

lusion un câble poulies autour 'ces d'élévation

temporo-maxillaire (destruction du condyle et de la cavité glénoïde). Le traitement que nous allons décrire s’applique donc à l’une et à l’autre lésion.

Lorsqu’un blessé atteint de pseudarthrose à la branche montante contracte ses muscles élévateurs, le mouvement d’ascension de la mandibule n’est pas identique des deux côtés bien que l’action musculaire soit synergique.

TRAHKMKNT PROTlIETIQUIi 113

La branche montante fracturée subit une sorte de tassement dont l’effet est de rapprocher les fragments séparés par toute l’étendue de la brèche osseuse ; la branche horizontale suit, ce mouvement si bien que de ce côté les arcades dentaires arrivent à se rencontrer prématurément; quant aux dents du côté sain elles sont à ce premier temps de l’occlusion séparées par une béance variajile. Dans un second temps, les muscles élévateurs du côté sain continuant à se contracter, l’articulé normal finit par s’établir également de ce côté.

Cette occlusion en deux temps est la caractéristique de la lésion qui nous occupe ; elle peut se compliquer de rétropulsion et de déviation latérale du côté fracturé, mais ces déplacements sont secondaires et toujours peu accusés.

L’appareil destiné à remédier à cette pseudarthrose devra donc avant tout limiter l’action des muscles élévateurs et l’ascension de la mandibule du côté fracturé; il devra en même temps, s’il est besoin, la propulser en bonne occlusion.

La bielle à manivelle et à double butoir telle qu’elle est décrite dans le travail de Villain répond à ces indications thérapeutiques (voir fig. 83).

Dans les mouvements d’élévation de la mâchoire, la manivelle postérieure rencontre le butoir supérieur qui commande un mouvement de propulsion et corrige ainsi la déviation latérale et la rétropulsion. D’autre part le prolongement distal de la manivelle inférieure vient s’appuyer au moment voulu sur le butoir inférieur et s’oppose K l’ascension anormale de la mandibule. Enfin lorsque la mandibule est amenée en occlusion l’extrémité de la tige-piston vient appuyer contre le fond du tube, et complète à ce moment l’action des butoirs.

L’appareil que nous venons de décrire représente la forme définitive de la bielle, il est possible le plus souvent de la construire ainsi d’emblée. Cependant il peut être parfois indiqué d’utiliser au préalable la forme d’étude et de réglage qui est représentée sur la figure ci-contre (fig. 84).

Dans cet, appareil bielle, manivelles et butoirs peuvent subir toutes modifications utiles d’allongement ou dé raccourcissement et permettre ainsi de fixer expérimentalement les dimensions et les rapports que doivent avoir ces différentes pièces pour obtenir le meilleur rendement de l’appareil.

mâcli. inf. 8

Fract. de la

Fig. 83.-Bielle à manivelle et à double butoir pour pseuflarthroses de la j

branche montante ou pertes de substance de l’articulation temporo-maxillaire. 1

C‘eat me bielle passive {fig. 75) à laquelle ont été ajoutés deux bras rigides, l’m vertical l'autre horizontal, articulés aux têtes de bielle et articulés entre eux.

Sur la gouttière supérieure est disposé un butoir qui dans les mouvements d'occlusion porte sur le bras vertical de la manivelle et Commande alors un mouvement de propulsion en avant.

La gouttière inférieure porte aussi un butoir sur lequel vient s'appuyer dans les mouvements d'occlusion l'extrémité du bras horizontal de la manivelle ; ce qui a pour effet de limiter les mouvements anormaux d’ascension de la mandibule. Ces mouvements sont dus comme nous l'avons montré à la perte de substance de la branche montante ou de l'articulation temporo-maxillaire-, et ils amènent un contact prématuré des arcades du côté fracturé.

Le Jeu du bras inférieur de la manivelle s'oppose à ces mouvements et les régularise de façon que les contacts inlerdentaires soient simultanés sur toute l'étendue de l'arcade.

Fig. 84. — Bielle active à manivelle et à butoir.'

C’est jme forme d'étude de. l’appareil reproduit dans la figure précédente.

Les tiges de la bielle, de la manivelle, des butoirs sont filetées et munies d’écrous. On peut donc en faire varier à loisir les dimensions et obtenir ainsi expérimentalement la forme qui donnera le meilleur rendement. On la construit alors d'une façon définitive comme elle est représentée fig. SS.

TllAirEMENT PROTHÉTIQUE 115

G. Villaina préconisé également un « guide butoir » que nous ne décrirons pas ici parce que nous n’avons pu encore nous faire une opinion sur son efficacité *.

Nous avons rapporté plus haut le cas très .particulier observé par nous ou la disparition complète d’un condyle et de son col ne s’accompagnait d’aucun troublé fonctionnel. Il est peu probable dans un cas de ce genre que la partie déficiente se soit reconstituée ; et il faut admettre une sorte d’adaptation musculaire qui suppléait à cette notable perte de substance. Aussi il est permis de supposer qu’après un temps donné, cette adaptation musculaire pourra s’établir fréquemment sous l’action de la bielle qui deviendrait donc inutile et serait supprimée. Il s’ensuit que le pronostic de ces pseudarlbroses serait donc moins irrémédiable que celui des formes latérales et médianes. Ce ne sont là bien entendu que des hypothèses, notre expérience étant encore trop récente pour nous permettre une affirmation catégorique.

Pertes de substance presque totales de la mâchoire inférieure. — Enfin, c’est surtout en présence de la disparition presque complète de la mandibule que l’ingéniosité du praticien trouve à s’exercer. Nous ne pouvons bien entendu que donner des indications générales sur la façon dont le traitement pourra être entrepris. Chaque cas demande des dispositifs spéciaux, et c’est après en avoir 'étudié un certain nombre que nous précisons les conseils généraux qui vont suivre.

La prise d’empreinte des fragments mandibulaires est souvent très compliquée et demande à être faite en plusieurs temps. Elle visera surtout à obtenir, fidèlement reproduites, toutes les brides fibreuses, toutes les saillies osseuses qui pourront favoriser la rétention.

La base de ces appareils sera en étain coulé; elle utilisera comme moyen d’ancrage les moindres reliefs osseux ou fibreux,. Les dents artificielles y seront ensuite appliquées à l’aide du caoutchouc vulcanisé. La rétention pourra être renforcée au moyen de ressorts fixés à la mâchoire supérieure suivant la technique représentée plus haut; on pourra, dans certains cas, employer dans le même but la bielle à ressort conseillée par G. Villain (Congrès dentaire inter-alliés, 1916).

11 arrive parfois que ces fracas graves des mâchoires provoquent

une atrésie notable de l’ouverture buccale : il s’ensuit une difficulté très grande pour la prise d’empreintes et l’application d’appareils de prothèse. C’est particulièrement à des lésions de ce genre que répondent les prises d’empreintes fragmentées et les appareils en plusieurs pièces, analogues à ceux qui ont été décrits autrefois par Claude Martin, Delaîr, et plus récemment par Martinier et Roy [L'Odontologie, 1916).

Y. — Traitement des vices d’engrènement.

Dans les vices d’engrènement par consolidation défectueuse consécutive à une perte de substance l’intervention chirurgicale se trouve indiquée; nous avons déjà dit que l’ostéotomie oblique paraît devoir rendre de bons services. Sebileau l’a pratiquée nombre de fois avec des résultats satisfaisants.

Dans les autres et notamment pour la déviation dite en bouche du chantre de village, il est certain que le mieux sera d’éviter cette déformation par un traitement prothétique précoce de la fracture.

L’appareil que l’on appliquera pour traiter les fractures latérales devra permettre d’exercer au cours du traitement des forces inter-maxillaires dans le but de remédier aux déviations latérales de la mâchoire lorsqu’elles ont tendance à se manifester. Le dispositif que nous avons décrit plus haut (flg. 64) répond à cette indication.

Lorsque l’attitude vicieuse est constituée, le traitement devient plus délicat, et il faut être averti qu’il sera toujours de longue durée.

L’appareil qui répond le mieux aux indications du traitement est la bielle.

Toutefois elle n’est pas toujours applicable dès le début de l’action thérapeutique. Dans certains cas extrêmes, où la déviation ne se corrige qu’au prix d’efforts,considérables, nous conseillons d’utiliser d’abord pendant quelque temps l’immobilisation des mâchoires au moyen du dispositif décrit plus haut (p. 98). Dès l’application de cet appareil on corrige en partie l’attitude vicieuse ; huit jours plus tard on serre davantage les ligatures de façon à rapprocher de plus en plus les arcades de l’engrènement normal, et ainsi de suite jusqu’à ce que l’articulé soit parfait. On maintient

THÀJTKMENr PROTIIKTIQVK 117

alors l'occlusion pendant un temps variable en levant de temps à autre les ligatures pour se rendre compte du résultat obtenu.

C’est seulement lorsque les mouvements paraissent plus souples et que la réduction de l’attitude vicieuse s’opère sans grand effort manuel qu’on installe la bielle.

Cet appareil doit lutter contre la déviation latérale qui s’exagère à l’ouverture de la bouche et doit en même temps amener l’engrènement normal lorsque les mâchoires sont placées dans l’occlusion. En somme la bielle agit ici à la façon d’un guide.

Une bielle passive (voir fig. 75) est généralement suffisante ; on la dispose comme d’habitnde du côté fracturé, et on lui donne le moins de jeu pos- ^ sible au niveau des articulations des têtes de bielle et aussi dans le dispositif de télescopage. Elle sera réglée de telle façon que la tige-piston en venant buter contre le fond du tube commande l’engrènemènt normal.

Il sera nécessaire parfois d’utiliser une double bielle, une de chaque côté, dans le but d’obtenir une correction plus parfaite, ou de lutter contre une opposition musculaire trop violente (fig. 85).

C’est également dans des cas de ce genre qu’il convient d’utiliser une bielle à manivelle.

Cet appareil est, en effet, un guide plus résistant qu’une bielle simple, et c’est à ce titre qu’elle est indiquée ici.

Le traitement réducteur qui vient d’être décritdonne des résultats excellents en ce sens qu’il corrige rapidement des déviations par-

« bouche du

Fig. 85. — Double bielle j déviation décrite sous !

chantre do village ».

Ces bielles sont des bielles passives analogues à celles qui ont été représentées {fig. 75 et suiv.). Elles constituent en somme deux guides actifs qui s’oppo-

fois'très accusées et permet au blessé de s’alimenter presque normalement. Il ne faut pas croire toutefois qu’une attitude corrigée est définitivement guérie; la bielle devra lutter longtemps contre l’hypertonicité musculaire avant d’obtenir la guérison absolue. De temps à autre on enlève l’appareil pour vérifier si le blessé peut ou non corriger spontanément l’altitude vicieuse. Ce n’est que lorsqu’il a récupéré la faculté de contracter synergiquement ses muscles masticateurs que l’affection pourra être considérée comme guérie et que la bielle pourra être définitivement supprimée.

^ Le blessé sera surveillé pendant quelque temps encore, car 1 affection qui nous occupe, tout comme la constriction des mâchoires, est essentiellement récidivante; il ne faut pas oublier non plus qu’on ne pourra pas toujours compter sur la bonne volonté du sujet.

A la moindre menace de récidive on replacera la bielle ; on pourra d’ailleurs prévenir la déviation latérale en utilisant un guide latéral, supporté par un bridge fixé sur le côté sain.

En somme, les vices d’engrènement consécutifs aux fractures mandibulaires consolidées ont une double origine.

Tantôt ils sont liés à des lésions anatomiques très accusées de 1 arc mandibulaire, déformations qui peuvent être corrigées par les moyens prothétiques si la consolidation est encore peu avancée, où qui réclament l’intervention chirurgicale si l’ossification du cal est définitive.

Tantôt, au contraire, la non-concordance des arcades dentaires est due à des troubles dynamiques des muscles masticateurs dont l’action mal coordonnée arrive à créer l’attitude spéciale qualifiée de « bouche du chantre de village ». Le traitement de cette affection sera d’autant plus long qu’elle datera de plus longtemps; jl sera purement prothétique, la bielle représentant ici l’appareil de choix.

— Traitement mécanothérapique de la constriction myotonique des mâchoires.

Gomme nous l’avons dit plus haut c’est surtout à la constriction myotonique (forme la plus communément observée par nous) que s’adresse le traitement qui va suivre. Cependant on en tirera les

TRAirKMENT PROjniiTIQCE 110

plus grands hénôlices .égaleiiionl dan» les conslrinliotis ducs a la myoshe des muscles masticateurs, et aux lésions de l’articulation

120 FRACTVRES de la MACHOIRE INFÉRIEURE

tempor^-maxillaire, surtout si cette thérapeutique est mise eu œuvre d’une façon précoce, avant que les lésions scléreuses ou , cicatricielles se soient installées définitivement,

Nous prescrivons à nos blessés deux séances de mécanothérapie de la mâchoire par jour; chaque séance dure une demi-heure

environ et nous utilisons depuis longtemps déjà l’appareil > représente ci-contre, qui présente les avantages suivants ;

Les points d’appui sont pris sur toute l’étendue des arcades au moyen d aUelles spéciales, interchangeables suivant la dimension des mâchoires à traiter.

Les ressorts qui donnent la force d’expansion sont réglables grâce a 1 ecrou a ailettes qui diminue ou augmente leur longueur :