AFFECTIONS DES ENVELOPPES DU TESTICULE

$ I. — Affections traumatiques des enveloppes du testicule. 1. — Plaies et contusions des enveloppes du testicule. :

Les affections traumatiques du scrotum présentent des particularités très importantes sur lesquelles il importe d’appeler vivement l'attention des chirurgiens, savoir : 1° l’infiltration sanguine entre les diverses enveloppes, affection que nous décrirons sous le nom d’Aématocèle pamétale ; V'hématocèle vaginale de cause traumatique sera étudiée dans un paragraphe spécial; 2° le testicule est quelquefois mis complétement à découvert ; il en résulte un état particulier que nous décrirons sous le nom de hernies du testicule.

A part ces deux points, nous n’avons rien à signaler d’important dans les lésions traumatiques des bourses. La plaie est-elle simple, elle sera rapprochée, ses bords seront réunis par des points de suture ;

les bords sont-ils irréguliers, contus, ils seront excisés, et on fera la réunion comme il a été dit plus haut. Le repos, la position compléteront ce traitement.

Quant aux moyens destinés à combattre la contusion, ils sont encore plus simples : il suffit de faire des applications réfrigérantes et de prescrire le repos; il est bien entendu que s’il y avait infiltration ou épanchement considérable de sang, il faudrait recourir à un traitement plus énergique.

IL.— Hématocèle des enveloppes du testicule. — Héimatocele parrétale.

On désigne sous ce nom l'infilération ou l'épanchement de sang dans les enveloppes testiculaires extérieures à la tunique vaginale.

Hématocèle par infiltration. — Elle est constituée par une infiltration sanguine dans les couches extérieures à la tunique vaginale et dans la peau elle-même ; cette affection est assez fréquente et ne diffère pas sensiblement des infiltrations sanguines que l’on peut observer dans le tissu cellulaire sous-cutané des autres parties du corps. Nous en dirons quelques mots, pour mieux faire ressortir par la comparaison les différences qui existent entre elle et l’épanchement scrotal, qui mérite une attention particulière.

Étiologie. — Gette affection reconnaît pour cause la rupture des vaisseaux ramifiés dans les enveloppes testiculaires ; elle se développe le plus souvent à la suite d’un coup violent porté sur la région des bourses : chez les cavaliers, elle est déterminée par la contusion du scrotum sur le pommeau de la selle. Elle peut encore survenir à la suite d'opérations pratiquées sur la région inguinale. M. Velpeau pense qu'alors elle dépend presque toujours de ce que l’on n’a pas fendu le scrotum assez bas, de sorte qu’il reste dans l’angle inférieur de l’incision un culde-sac où le sang s’amasse pour s’infiltrer ensuite plus ou moins dans les bourses.

Syptomatologie.—La peau des bourses est plus ou moins tendue, lisse; ses plis normaux sont presque effacés. Les tégumens présentent une coloration violette , noirâtre , quelquefois marbrée; l’ecchymose ne se borne pas toujours à la région des bourses: on la voit quelquefois s’étendre aux tégumens de la racine du pénis, à toute la peau de la verge, au prépuce ; enfin il n’est pas rare de la voir envahir le périnée, la partie supérieure et interne des cuisses, l'abdomen.

Pronostic. — Cette maladie est généralement légère; on observe cependant dans quelques cas une douleur très vive, qui dépend de la contusion et de la distension des parties; beancoup plus rarement on constate de la fièvre, de l'agitation, mais ces accidens disparaissent généralement au bout d’un temps assez court,

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Traitement. — 11 est fort simple. L’infiltration est-elle peu étendue, les bourses seront soutenues par un suspensoir bien fait, qui puisse exercer sur les parties une compression légère.

L'infiltration est-elle considérable, le malade gardera le repos au lit ; les bourses seront soulevées, ramenées en avant et en haut, soit à l’aide d’un coussin placé entre les cuisses, ou d’une cravate passée en dessous du scrotum. Des compresses imbibées d’eau blanche, des cataplasmes émolliens seront placés sur les parties ecchymosées.

S'il survenait des accidens généraux sérieux , on Îles combatirait à l'aide des antiphlogistiques.

Hématocèle par épanchement. — Elle est moins fréquente que la précédente. Elle reconnaît aussi pour cause ordinaire des coups portés sur la région des bourses. M. Gosselin a observé un cas d’épanchement dans l’épaisseur des bourses, survenu sans cause appréciable ; les va . rices du scrotum prédisposent à ce genre d’affection.

On comprend d’abord difficilement comment la contusion des bourse: peut être assez intense pour produire un épanchement sanguin, car le scrotum, extrêmement mobile , fuit au-devant des corps contondans : mais si dans les épanchemens sanguins on recherche quelle est la direction du choc qui vient frapper le scrotum, on voit que dans presque tous les cas l’agent vulnérant vient frapper les bourses de bas en haut : c'est de cette manière qu'’agissent les coups de pied , qui sont si fréquemment cause de l’épanchement sanguin ; c’est encore de la même manière que les bourses se trouvent contuses sur le pommeau de la selle, chez les gens qui montent à cheval, etc. Les bourses sont alors refoulées vers la partie supérieure, le testicule échappe par sa mobilité, les tégumens et les parties sous-jacentes se trouvent comprimés entre l'agent vulnérant et le corps du pubis. Lorsque l’agent vulnérant agit obliquement sur les bourses , ce n’est plus le pubis, mais sa branche descendante et la branche ascendante de Pischion qui servent de point d'appui. Le mécanisme est exactement le même que celui que nous avons exposé plus haut.

Anatomie pathologique. — Quel est le siége anatomique de l’hématocèle par épanchement ? Celui-ci se fait-il entre la peau et le dartos, entre cette dernière membrane et le crémaster, ou bien entre celui-ci et la tunique vaginale? Cette question me semble bien difficile à résoudre dans l’état actuel de la science, car aucun des nombreux auteurs que nous avons consultés ne décrit avec précision les rapports de l’épanchement avec les divers feuillets situés en dehors de la tunique vaginale.

Ce que nous savons de lanatomie pathologique se borne à l’état du sang, qui peut se présenter. sous divers aspects. Il est liquide,

comparable au sang veineux , présentant cependant une teinte un peu plus brune. D'autres fois itest moins fluide ; sa consistance rappelle celle d’un liquide sirupeux tel que la mélasse ; tantôt il est coagulé, les caillots d’une densité variable sont noirs, plus ou moins adhérens avec les parois du foyer. Enfin, on trouve dans le foyer un liquide d’une coloration plus ou moins foncée, baiguant des caillots tantôt fibrineux , tantôt rougeâtres.

Il ne faudrait pas croire que l’épanchement soit aussi considérable que l'étendue de l'ecchymose pourrait le faire supposer. Dans un grand nombre de cas , le foyer sanguin est bien circonscrit , et autour de ce foyer existe une infiltration qui peut s'étendre au-dessous des tégumens circonvoisins.

Symptomatologie. — Les bourses sont tuméfiées, tendues, leur coloration d’un violet foncé. On voit souvent une tumeur pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Au début, la tumeur est moile, fluctuante, non transparente; quelquefois elle donne à la main une sensation de tremblement tout particulier. Au bout de quelques jours le gonflement diminue; la tumeur ne présente plus qu’une fluctuation obscure , et si on la presse, on éprouve une sensation de crépitation sourde, que l’on a comparée avec assez de justesse au froissement de la neige, à la compression de l’amidon en poutre, et qui résulte de Pécrasement des caiilots. Enfin, à une péricde plus avancée, la tumeur présente une consistance plus ferme, et assez grande pour faire croire à l'existence d’une tumeur solide du scrotum,

Quant au testicule, il est tout à fait libre: il n’est point réuni à la tumeur, et l’on peut facilement le faire mouvoir de haut en bas et de bas en haut : signe fort important que nous aurons occasion de rappeler lorsque nous ferons l’histoire de l'hématocèle de la tunique vaginale.

L'intensité des symptômes généraux varie avec la violence du traumatisme, avec la quantité de sang épanché et la tension des tégumens. |

Lorsque l'épanchement est très circonscrit on peut espérer la résolution ; mais la distension considérable et l’amincissement de la peau des bourses sont des circonstances peu favorables à l’absorption,

Quelquefois le sang épanché sort par une plaie des tégumens. Imbert Delonne en rapporte un cas : une hématocèle du volume d’une noix avait été causée par un coup de fleuret ; huit jours après l'accident, le sang sortit par la solution de continuité encore imparfaitement réunie, la Suppuration fut peu abondante, le malade guérit (1).

D'autres fois une inflammation se développe ; Les symptômes géné-

(4) Imbert Delonne, Traité de l’hydrocèle, ete., p. 349. Paris, 1785.

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raux augmenient d'intensité ; il y a de la fièvre, de l'agitation ; la douleur locale est plus vive ; la peau des bourses devient chaude, très tendue , et ne tarde pas à se perforer en donnant issue à un liquide épais, d'une couleur noirâtre, formé par le pus mélangé à du sang. Ces abcès, dit M. Velpeau, peuvent s'étendre au périnée et jusque dans les régions inguinales.

Enfin la peau décollée, ne trouvant plus assez de vaisseaux pour sa putritisn, ou profondément añérée par l'agent contondant, se couvre de phlyc'ènes remplies de séroshé roussâtre; celles-ci se rompent, laissent écouler la sérosité teinte de sang, et au-‘lessous d'elles on trouve une plaque d’un gris uoirâtre indiquant la mortification des tégumens: peu à peu cette plaque se trouve éliminée. La gangrène ne se borne pas à l'enveloppe tégumentaire, elle envahit les couches sousjacentes ; la tunique vaginale elle- même peut participer à la désurganisation, et le testicule se trouver à découvert, |

Il est des cas dans lesquels lépanchement sanguin reste pendant un temps plus ou moins loug sans produire d’autres symptômes que ceux qui résultent du volume de la tueur ; il n'existe que peu ou point de douleurs; celles-ci peuvent toutefois être augmentées par la pression.

Diagnostic, — Généralement assez facile, il peut cependant, dans quelques circonstances, embarrasser un chirurgien qui ne serait pas prévenu.

Lorsque la maladie est au début, on reconnaît sa nature par l’ecchymose du scrotum, et l’on constate l'étendue de l'épanchement par la sensation de fluctuation que l’on perçoit généralement dans le point où la peau paraît être le plus profondément aliérée,

L'épanchement extra-vaginal pouvait être confondu avec l’épanchement vaginal, mais dans la première affection la tumeur est parfaitement distincte du testicule, tandis qu’on observe le contraire dans la seconde.

Mais si l’ecchymose à disparu, si surtout la partie liquide du sang est presque complétement résorbée, le diagnostic peut présenter quelques difficultés, Ainsi, dans un cas (t), la tumeur avait l’apparence de celle que l’on remarque dans l’épididymite aiguë; elle en avait la dureté, la sensibilité à la pression. Le malade était ên outre atteint d’un écoulement blennorrhagique ancien, peu abondant. Dans un cas de ce genre l’indépendance des deux tumeurs mettrait sur la voie.

Enfin, la ponction exploratrice pourrait au besoin servir à dissiper les doutes.

Pronostic. — Cette affection est généralement peu grave lorsque l'é-

(1) Gazette des hôpitaux, 29 janvier 1850.

panchement est léger; elle est plus sérieuse lorsque l’épanchement 0ccupe une certaine étendue.

Traitement. — Si l'épanchement est peu considérable, des cataplasmes émolliens seront appliqués sur les bourses soulevées ; lorsque l’épanchement est très étendu il faut ouvrir le foyer avec le bistouri. L'espérance de voir diminuer linfiltration sanguine que aous avons signalée autour de l’épanchement, peut quelquefois engager le chirurgien à temporiser. Lorsqu'il ne se manifeste aucun accident général ni local, il doit attendre quelques jours et n’opérer que lorsqu'on n’obtiendra plus rien ni de la position ni des résolutifs; mais lorsque la peau estamincie, décoilée dans une grande étendue, et que le malade ressent de la douleur, il faut se hâter d'ouvrir le foyer.

Le foyer sera débarrassé des caiilots sanguins, la plaie soigneusement abstergée , un linge enduit de cérat placé dans le fond de la solution de continuité et celle-ci remplie avec des boulettes de charpie sèche; des compresses, un bandage en T compléteront le pansement.

Si l'incision du foyer est indiquée dans les cas de vastes épanchemens qui peuvent faire craindre la décomposition putride du sang, à plus forte raison cette opération est-elle indispensable lorsque cette inflammation est déjà développée. Lors donc que l’on constatera, plusieurs jours après l'accident, une augmentation assez notable dans le volume des bourses, avec élévation de la température, infiltration œdémateuse dans le tissu cellulaire sous-scrotal, augmentation de la douleur, réaction générale fébrile, frissons erratiques, etc., il faudra se hâter d'ouvrir le foyer sanguin jusque dans sa partie la plus déclive.