partie qu’autant que le malade tourne la sienne du côté opposé
8® De V exploration par les sondes et les stylets. — On a eu de tout temps recours à des sondes et à des stylets pour connaître le trajet et la direction des ulcères fistuleux, et les lésions des parties situées dans la profondeur de ces fistules, des os et des cartilages en particulier : c’est aussi à l’aide des sondes métalliques introduites dans la vessie qu’on parvient à reconnaître la présence des calculs, dont le choc est transmis, au moyen de cet instrument, à la main qui le dirige. Dans le but d’apprécier la forme, le degré et le siège précis des rétrécissemens que présente le canal de l’urètre, on y a introduit des bougies molles, susceptibles de prendre et de conserver la forme des parties avec lesquelles elles sont quelque temps en contact, et Ton a cru trouver dans les empreintes qu’elles rapportent l’image fidèle des lésions dont Turètre est le siège. Mais l’expérience a montré que ce moyen d’exploration ne méritait pas toute la confiance que quelques chirurgiens lui avaient trop légèrement accordée. Des sondes flexibles sont encore employées dans certaines maladies du rectum et de l’œsophage pour reconnaître des corps étrangers ou des rétrécissemens que le doigt ne pourrait pas atteindre. Mais les signes qu’on peut déduire de la difficulté que rencontre la sonde à traverser ces conduits n’ont pas à beaucoup près la même valeur que ceux qui sont fournis par le doigt.
9° De T exploration par les spéculums. — On a imaginé, pour l’exploration des organes situés profondément, divers instrumens auxquels on a donné le nom de spéculum (1), et qui ont pour objet à la fois de permettre au médecin de reconnaître par la vue diverses altérations qui , sans leur secours , seraient inaccessibles à ce sens, et de porter sur les parties malades les divers moyens de traitement qu’elles réclament.
Les spéculums consistent généralement en des cylindres creux , garnis ou non d’un enboui destiné à en rendre l’introduction plus facile, et qu’on retire après que l’instrument lui-méme a été introduit. Cet enhout^^i indispensable quand le spéculum doit fran-
(1) Miroir.
chir une ouverture fermée par un sphincter, comme Tanus ; il n’a presque aucune utilité dans le cas contraire , et particulièrement pour l’examen du vagin et de l’utérus. Quant aux spéculums eux-mêmes, on en a varié la forme jusqu’à l’infini ; mais ces nombreuses variétés se rattachent à deux conditions principales : les uns sont d’une seule pièce et représentent un cylindre conique, les autres sont formées de plusieurs pièces glissant les unes sur les autres, de telle sorte que l’instrument soit le plus petit possible quand on l’introduit, et qu’il puisse, après son introduction, se développer autant que le permet la disposition des organes qu’on explore, et autant que l’exige l’examen auquel on se livre. Le spéculum à quatre valves nous paraît de beaucoup préférable à tous les autres pour l’exploration de l’utérus et même du rectum ; il a d’ailleurs l’avantage qu’on peut en détacher au besoin une ou deux valves pour mieux voir un des côtés du conduit qu’on examine. Pour le conduit auriculaire, c’est le spéculum à deux valves qu’on emploie à peu près exclusivement. Son usage est d’une grande utilité dans le diagnostic des diverses affections dont le tympan est le siège. Il a l’avantage de redresser les courbures du conduit auditif externe, et de rendre plus facile et plus complète une exploration qui pourrait néanmoins, à la rigueur, avoir lieu sans le secours de cet instrument.
Le spéculum destiné à l’exploration du rectum {spéculum ani) n’est que rarement employé : son introduction est généralement douloureuse, et l’impossibilité de lui donner, sans de trop vives souffrances pour le malade, un diamètre assez grand pour que la lumière éclaire suffisamment les parties qu’il met à nu restreint les cas où il est utile à ceux où le mal a son siège à peu de distance de l’anus : les végétations, les crevasses ou perforations dont cette partie de l’intestin est souvent le siège deviennent, à l’aide de cet instrument, accessibles à l’œil du médecin.
Le spéculum est d’un usage bien plus fréquent et d’une application beaucoup plus utile dans les affections de la matrice. L’emploi de cet instrument a spécialement éclairé le diagnostic des maladies du col utérin, dont l’œil a pu apprécier les lésions et suivre
la marche comme dans les maladies externes. La mèirite granulée^ maladie très-fréquente et très-peu grave, que quelques chirurgiens comprennent fort à tort, selon nous, avec les maladies les plus dangereuses de la matrice, sous la dénomination commune ulcérations, était restée à peu près inconnue jusqu’à l’époque où le spéculum a été mis en usage. Au moyen de cet instrument, on a vu autour de l’orifice utérin ces petites saillies rouges, agglomérées, formant par leur réunion une plaque arrondie ou ovale, bien circonscrite, ressemblant par sa couleur et les inégalités de sa surface, au fruit du framboisier, et très-distincte par ces deux conditions de la partie saine du museau du tanche. Depuis que le spéculum a révélé rexistence de cette affection, le toucher, qui jusqu’alors avait été impuissant pour la découvrir, a fourni un signe à l’aide duquel on parvient généralement aujourd’hui à la reconnaître, ou du moins à la soupçonner. Si , en explorant avec la pulpe du doigt la surface du museau de tanche , on trouve dans l’intérieur de l’orifice utérin et au pourtour de cet orifice une surface molle et un peu inégale, donnant une sensation qu’on pourrait comparer à celle que fournit Tespèce d’étoffe connue sous le nom de velours d’Utrecht , tandis que la partie excentrique du museau de tanche est ferme et lisse, on ne peut guère douter qu’il n’existe une affection granulée, et l’on doit recourir immédiatement au spéculum pour en acquérir la certitude. Le spéculum permet encore de constater la nature du liquide, souvent visqueux et transparent, qui s’échappe de l’orifice utérin-, il permet aussi, surtout quand on le retire avec lenteur et convenablement ouvert, de reconnaître les modifications que peut offrir dans sa couleur, dans la disposition de sa surface et dans le liquide qu’elle exhale, la membrane muqueuse du vagin.
L’introduction du spéculum dans le rectum et dans le vagin exige certaines précautions. Il convient en général d’explorer préalablement ces parties par le toucher, et c’est seulement dans les cas où ce premier examen a fait reconnaître ou soupçonner quelques lésions, et qu‘il n’existe aucun obstacle à l’introduction du spéculum , qu’il convient de procéder à une explora-
DIAGNOSTIC
tion à laquelle les malades répugnent davantage. Le cérat porté par le doigt dans le rectum ou le vagin rend d’ailleurs plus facile l’introduction du spéculum, et cet instrument est dirigé plus directement et avec plus de précaution vers le point malade quand le doigt en a déjà reconnu le siège et quelquefois la nature. 11 est à peine nécessaire d’ajouter qu’un rétrécissement considérable du vagin ou du rectum serait un obstacle, quelquefois absolu , à ce genre d’exploration. Dans l’exploration de l’utérus, le toucher ayant montré la position du col , et quelquefois permis de le ramener dans une meilleure , éclaire le médecin sur la direction à donner au spéculum. Si le toucher faisait reconnaître une dégénérescence cancéreuse des parois même du vagin ou du rectum , on devrait ou s’abstenir d’y introduire le spéculum, ou ne le faire qu’avec une extrême circonspection ; car il y a des cas dans lesquels les parties malades sont tellement ramollies ou amincies, que l’introduction de l’instrument, et surtout le développement de ses valves, pourrait donner lieu à une déchirure dont les conséquences seraient très-graves.
Dans tous les cas , lors môme que le toucher n’aurait montré aucune lésion sérieuse des parties dans lesquelles on porte le spéculum, on doit procéder à cet examen avec méthode et précaution. La surface externe de l’instrument , et son extrémité surtout, aussi bien que l’enbout , s’il est jugé nécessaire, doivent être enduits d’une couche épaisse de cérat ou de tout autre corps gras. Pour l’exploration du rectum , le malade doit être couché sur le côté : l’introduction du spéculum n’exige d’autre soin que d’agir lentement et de choisir, pour franchir l’anus , un moment où le sphincter ne soit pas contracté. Pour l’exploration de l’utérus, la femme doit se placer sur le dos, ses cuisses fléchies et écartées, et les pieds appuyés sur un plan moins élevé de quelques pouces que le bassin. En introduisant le spéculum , il convient de l’appuyer modérément sur la face périnéenne du vagin, jusqu’à ce qu’il ait dépassé l’arcade pubienne; la ligne transversale formée par le contact des deux parois vaginales qu’on aperçoit au-devant de l’instrument , montre la direction dans laquelle
i! convient de le pousser. Cette ligne, qui recule devant l’Instrument, le conduit sur le museau de tanche, qu’on reconnaît facilement à sa forme arrondie et à l’absence des rides qu’offrent les parois du vagin. On ouvre alors graduellement les valves du spéculum , en évitant avec soin qu’elles ne touchent le museau de tanche, dont la surface pourrait en être éraillée, et cet organe apparaît tout entier au fond du vagin. On enlève avec du coton, porté par une longue pince, le mucus dont il est souvent enduit, et l’on constate facilement ensuite les conditions de couleur, de forme et de volume qu’il présente. Si le jour est obscur, on emploie, pour éclairer les parties qu’on explore , une bougie placée en avant d’une cuiller à bouche, dont le côté concave sert de réflecteur.
On a tenté, à l’aide de spéculums très-compliqués dans leur construction, d’explorer des parties situées beaucoup plus profondément : tel est le spéculum proposé par Bainbolzini pour examiner l’intérieur des cavités profondes , et particulièrement dé l’estomac; tel est celui qu’un ingénieur-mécanicien atteint d’ulcérations du larynx inventa pour que M. Trousseau, son médecin, put explorer par la vue la cavité de cet organe; tel est encore celui que M. Ségalas avait proposé pour l’urètre et la vessie, afin de constater l’état de la membrane muqueuse et de reconnaître d’une manière certaine la présence des calculs. Mais, jusqu’à ce jour, ces inventions ingénieuses sont restées à peu près sans application.
10^ De ï examen par le microscope et la loupe ^ — Bien que, dans le plus grand des cas, la simple action des yeux suffise au médecin dans l’observation des phénomènes que présente l’homme malade, on ne peut douter cependant que le secours des instrumens destinés, soit à grossir les objets très-petits, soit à montrer des corps entièrement invisibles à l’œil nu , ne présente dans tous les cas un certain degré d’intérêt, et ne doive dans quelques-uns fournir des résultats utiles.
Nous avons vu précédemment que le concours du microscope était nécessaire pour reconnaître certaines substances contenues dans les dépôts urinaires et en déterminer la nature. H peut
DIAGNOSTIC
également être de quelque utilité pour apprécier certaines altérations du lait ou des globules sanguins, et particulièrement la présence du pus dans ce liquide , quand on a pris la précaution d’en prévenir la coagulation en le privant de sa fibrine. Mais il faut se rappeler que l’emploi du microscope exige une longue habitude : c’est ce qui explique les résultats souvent contradictoires obtenus par divers expérimentateurs. Aussi ne doit-on admettre comme exacts que les faits qui ont été vérifiés un certain nombre de fois et par plusieurs personnes accoutumées à ce genre de recherches.
La loupe est d’un usage plus facile et plus général : elle grossit suffisamment les objets pour, faire reconnaître la présence de l’acarus dans la gale, et à plus forte raison la tête du tænia. On peut aussi , à l’aide de cet instrument , apercevoir certaines érosions superficielles de la cornée, et déterminer, au début de quelques maladies cutanées, le genre d’affection qui se déclare, etc.
110 Be T emploi des moyens chimiques dans le diagnostic des maladies. — Il est quelques affections dans le diagnostic desquelles le secours des moyens chimiques est indispensable : telle est l’espèce de diabètes à laquelle on a donné le nom de sucrée ; telle est encore la maladie des reins dans laquelle l’urine devient albumineuse. Le secours de la chimie est ici nécessaire non-seulement pour reconnaître la nature de la maladie, mais encore pour en suivre la marche, pour apprécier les changemens que le temps et les remèdes apportent dans son intensité , et enfin pour constater dans quelques cas la complète disparition d’un mal trop souvent rebelle à tous les moyens qu’on lui oppose.
Parmi les moyens de diagnostic que la médecine emprunte à la chimie , il en est quelques-uns qui sont d’un emploi facile et dont tous les médecins doivent connaître l’usage : tels sont les papiers de tournesol et de curcuma pour constater la qualité acide ou alcaline des liquides, l’acide nitrique pour constater la présence de l’albumine dans l’urine ou précipiter les matières colorantes de la bile qu’elle tient en suspension. Lorsque, au coniraire, pour déterminer la composition des solides et des liquides, il faut se livrer à une série d’expériences qui exigent beaucoup de temps et une
DIAGNOSTIC
grande habitude 5 il est convenable et nécessaire de confier ces recherches aux personnes qui ont dirigé spécialement leurs travaux vers ce genre d’étude.
Après avoir proposé les principaux moyens d’exploration que le médecin doit parfaitement connaître pour parvenir au diagnostic des maladies, voyons maintenant comment il convient de procéder à l’examen des malades.
§ III. De la maniéré dont il convient d’examiner et d’inierro-^ ger les malades j)our établir le diagnostic, — Le médecin qui voit un malade pour la première fois commence par jeter sur lui un coup-d’œil rapide. Si le malade est debout , son attitude et sa démarche sont les premières choses qui frappent l’observateur; s’il est au lit et si rien ne s’y oppose , il convient de le découvrir entièrement pour mieux apprécier sa force , son embonpoint , sa stature et les divers phénomènes que peut offrir l'habitude extérieure , tels que les éruptions diverses, les mutilations et les vices de conformation. Ce premier examen suffit presque toujours pour reconnaître si la maladie est récente ou ancienne , et dans quelques cas même , pour juger qu’une affection aiguë est survenue dans le cours d’une affection chronique. Si , par exemple , on visite un malade au milieu du jour et qu’on observe la rougeur de la face , l’élévation de la chaleur , la fréquence du pouls , l’accablement, qui appartiennent aux maladies aiguës, en même temps que le dépérissement propre aux maladies chroniques, il est au moins très-vraisemblable que cette complication existe.
L’examen successif des diverses régions du corps peut fournir des signes fort importans , non-seulement dans les maladies externes , mais aussi dans les affections internes. Dans les maladies externes , la seule inspection de l’endroit affecté suffit souvent pour fixer le diagnostic. Dans quelques affections générales , comme le scorbut, la syphilis, etc. , les ecchymoses , les pustules , les taches , les exostoses font connaître , au premier coupd’œil , le genre de la maladie. Les cicatrices méritent aussi une attention spéciale , surtout quand elles occupent la partie supérieure du cou et les régions inguinales. Les premières sont près-
DIAGNOSTIC
que toujours la suite de tumeurs scrofuleuses ; les secondes , le résultat d’un bubon syphilitique qui a suppuré. La maladie actuelle peut avoir quelque rapport avec l’une ou l’autre de ces affections , et il est d’autant plus important pour le médecin de connaître qu’elles ont existé , que beaucoup de malades négligent ou s’abstiennent volontairement d’en parler (1).
Si le malade est privé d’un membre , d’un doigt, d’une phalange, le médecin ne doit jamais négliger de demander quelle cause a nécessité l’ablation de cette partie. Si c’est une tumeur blanche qui a forcé de recourir à l’amputation , cette circonstance peut être d’un grand poids dans le diagnostic d’une affection interne : si , par exemple, l’individu qui a subi cette opération offre les symptômes d’un catarrhe pulmonaire chronique avec amaigrissement, on doit redouter qu’il n’ait des tubercules dans les poumons; si son ventre est plus dur et plus volumineux qu’à l’ordinaire , si les selles sont fréquentes et liquides , il est à craindre que les glandes mésentériques ne soient le siège d’une dégénérescence incurable. La mauvaise conformation d’un membre , l’enfoncement du nez , etc. , appellent les mêmes questions. Le médecin doit toujours savoir si ces difformités sont congénitales ou acquises , et , dans ce dernier cas , quelle est la cause qui les a produites.
Lorsqu’un individu chez lequel existe un vice de conformation première offre quelque maladie très-différente de celles qu’on observe chez les autres hommes , on doit s’informer si cette maladie existe depuis la naissance ou si elle est survenue long-temps après. Dans le premier cas , il est permis de soupçonner que les symptô-
(1) La cicatrice qui résulte d’un cautère, d’un vésicatoire ou d’un ulcère long-temps entretenus , mérite aussi l’attention du médecin , moins sous le rapport du diagnostic, peut-être , que sous celui du traitement. On n’ignore point que la suppression d’un exutoire, la guérison d’un ulcère ancien , sont souvent suivies du développement de quelque affection grave qui ne cède qu’au rétablissement naturel ou artificiel de ces fonticules; il en est de meme des taches qui succèdent à quelques dartres , etc.
mes insolites dont le malade se plaint sont dus à un vice intérieur de conformation , parce que l’observation a appris que rarement un vice de conformation existe seul : presque toujours il y en a plusieurs à la fois, et très-souvent une disposition vicieuse des organes intérieurs correspond à celle dont les parties extérieures sont le siège.
L’habitude extérieure fournit encore dans une certaine classe d’ouvriers, ceux qui travaillent les métaux, quelques autres signes, qui ne sont pas sans valeur pour le diagnostic. Il n’est pas trèsrare 5 par exemple , qu’on apporte dans les hôpitaux des malades atteints de convulsions, de délire ou de coma, hors d’état, en conséquence , de donner des renseignemens sur les causes de ces accidents , et chez lesquels la coloration en rouge des cheveux , de la barbe et des sourcils ou la présence d’une poussière blanchâtre à la racine des ongles donnent la presque certitude que le mal est produit chez les premiers par le minium , chez les seconds par le blanc de céruse.
Cet examen rapide de l’habitude extérieure fournit, comme on le voit, des signes précieux pour le diagnostic, surtout lorsque le médecin découvre entièrement le malade. C’est ce qu’à l’exemple de Corvisart et de Bayle , je ne manque jamais de faire dans les salles des hôpitaux destinées aux hommes ; c’est ce que je fais également hors des hôpitaux toutes les fois que les convenances n’y mettent pas d’empêchement. Il n’est personne qui ne sente une partie des avantages qui résultent de cette manière d’examiner les malades ; mais , pour les bien apprécier tous , il faut l’avoir soi-même pratiquée pendant un certain temps : j’ai reconnu qu’elle dispensait souvent d’une multitude de questions inutiles, et conduisait dans beaucoup de cas à la connaissances de circonstances qui, sans son secours, auraient pu rester ignorées.
En même temps qu’il examine rapidement, mais cependant avec soin , l’habitude extérieure du malade , le médecin commence à l’interroger. Deux points importans s’offrent ici : la manière de faire les questions , et l’ordre suivant lequel il faut les faire.
Le médecin qui interroge un malade ne doit employer que des ter-
mes qui soient facilement compris : il doit s’assurer, dans le doute, que le sens en a été bien saisi , en répétant une seconde et, au besoin, une troisième fois la même question dans des termes difîérens de ceux qu’il avait d’abord employés. Il doit aussi faire en sorte que le malade expose lui-même , autant que possible , tout ce qu’il est nécessaire d’apprendre de lui, et pour cela, il doit donner à ses questions une forme telle , que la réponse ne puisse pas avoir lieu par oui ou par non. Sans cette précaution, le médecin s’expose à faire dire au malade tout autre chose que ce qu’il dirait , s’il exposait lui-même les symptômes de sa maladie.
Il n’est pas moins indispensable pour le médecin , de suivre un ordre déterminé en interrogeant les malades ; sans cela, il s’expose à oublier des questions importantes et à répéter au moins inutilement et quelquefois au détriment du malade (l) et toujours à son propre désavantage celles qu’il a déjà faites. Je dis à son désavantage 5 car le malade qui s’en aperçoit le soupçonne de distraction, et dès-lors il lui retire nécessairement une partie de sa confiance. Le nombre des questions varie nécessairement selon les cas. En général , elles doivent n’être ni trop multipliées ni trop restreintes ; il est presqu’aussi important d’omettre celles qui ne peuvent être d’aucune utilité , que de ne pas négliger celles qui sont nécessaires : le médecin qui veut connaître les détails les plus minutieux est plus exposé qu’un autre à négliger les points essentiels ou à les oublier après les avoir appris. Il est à peine nécessaire d’ajouter que celui qui n’a pas encore acquis l’habitude de voir et d’interroger les malades a besoin , pour établir son jugement , de faire un grand nombre de questions ; tandis que le praticien exercé arrive souvent à ce résultat à l’aide des signes fournis par l’habitude extérieure et d'un nombre limité de renseignemens fournis par le malade ou par les assistans. Il importe d’autant
(1) L’intérêt du malade exige quelquefois qu’on soit très-réservé sur le nombre des questions qu’on lui adresse : dans les maladies où le silence est nécessaire, et particulièrement dans les inOammadons des organes de la respiration et de la voix^ dans les hémoptysies, des questions multipliées seraient toujours nuisibles.
plus au médecin , pour sa propre réputation , de procéder avec méthode dans l’examen des malades, que c’est là généralement que ses confrères le jugeront. « Un médecin qui en écoute un » autre interrogeant un malade, juge bientôt s’il est instruit; et » dans ce cas il voit aisément les motifs de chacune des questions » qu’il fait , pourquoi il passe de l’une à l’autre , et l’ordre dans » lequel il les fait. Le médecin le plus instruit », disons plutôt le plus habile , « est celui qui fait le moins de questions pour arri- » ver à la connaissance des maladies (1). »
Voici l’ordre qui nous paraît le plus avantageux à suivre dans les questions qu’on adresse au malade qu’on voit pour la première fois.
1° On commence par lui demander quel est son âge , profession , le lieu qu’il habite , le régime qu’il suit , le genre de vie qu’il mène ; s’il est habituellement bien portant ou valétudinaire, et quelles maladies il a éprouvées. Ces questions ne sont pas toujours utiles pour le diagnostic; mais il suffit qu’elles le soient en quelques cas pour qu’on ne doive jamais les négliger.
2° On s’informe ensuite de \' époque à laquelle la maladie actuelle a commencé ; le début doit être déterminé avec le plus de précision possible , surtout dans les maladies aiguës : aussi le médecin peut-il rarement se contenter des premières réponses des malades, surtout dans les hôpitaux. En effet, les individus de la classe ouvrière ne comptent ordinairement pour rien les dérangemens fonctionnels qui ont lieu dans les premiers jours de la maladie , et ils ne se regardent comme malades qu’à partir du moment où ils ont cessé de travailler , ou de prendre des aliments, ou du jour qu’ils ont éprouvé quelque douleur vive. Il faut donc, pour arriver à quelque chose d’exact , passer en revue toutes les fonctions depuis le jour où le plus leger dérangement est survenu jusqu’au moment actuel.
Dans les maladies chroniques, comme nous l’avons vu ailleurs, le passage de l’état de santé à l’état de maladie est presque toujours insensible , et dès-lors il est souvent difficile de déterminer,
(1) Thèses, 1808, n» 158. M. Falvard-Mont-Luc.
même approximativement, l’époque où elle a commencé. Souvent alors l’habitude extérieure du sujet est en opposition avec ses réponses ; elle révèle une maladie déjà ancienne , et le malade n’accuse que quelques jours ou quelques semaines de souffrances. Il est généralement facile de rectifier les faits , en demandant au malade lui-même et aux personnes qui vivent avec lui , si avant l’époque à laquelle il fait remonter le début du mal , il n’éprouvait pas déjà quelque souffrance , quelque diminution dans son appétit , dans ses forces, dans son embonpoint.
Dans les questions suivantes, on cherche à savoir si les progrès du mal ont été lents ou rapides -, s’ils ont eu lieu par des exaspérations subites , ou par une augmentation graduelle; si les symptômes ont été les mêmes depuis l’invasion ; s’ils ont persisté sans interruption, ou s’ils se sont montrés par intervalles ; si quelquesuns de ceux qui s’étaient d’abord manifestés ont disparu , et s’il en est survenu d’autres. Lorsque le malade est alité, on ne doit pas oublier de lui demander depuis quelle époque , et combien de temps après l’apparition des premiers symptômes il a été obligé de garder le lit.
Toutes ces circonstances commémoratives sont d’une grande importance pour le diagnostic ; dans beaucoup de maladies, en effet, et surtout dans celles dont le diagnostic offre de l’obscurité, c’est autant sur la succession des symptômes qui ont eu lieu que sur le concours de ceux qui existent actuellement , que le jugement du médecin peut être établi. Malheureusement beaucoup de malades ne sont pas en état d’exposer nettement ce qui a précédé, et le médecin est privé des lumières qu’un récit exact pourrait lui fournir. Quand l’âge du sujet ou le trouble des facultés intellectuelles l’empêchent de répondre lui-même , c’est par les assistans qu’on peut avoir ces renseignemens.
3° Quand on connaît en détail tout ce qui a précédé, on passe à l’examen des symptômes actuels qui fournissent en général les signes les plus importans pour le diagnostic.
On demande au malade s’il a quelque douleur ; s’il répond affirmativement , on s’informe du lieu qu’elle occupe* On ne se
contente pas de savoir qu’elle a son siège dans la région de l’estomac ou du cœur, etc. : on connaît trop tout le vague de ces expressions dans la bouche des personnes étrangères à la médecine ; on engage le malade à montrer avec la main le lieu dans lequel il souffre 5 et même , si la douleur a une certaine étendue , à la circonscrire ou à en indiquer le trajet; on lui demande si elle est superficielle ou profonde , continue, périodique ou passagère; si son intensité est constamment la même , ou si elle augmente et diminue par intervalles , et dans quelles circonstances ; si elle est accompagnée d’une sensation de chaleur ou de froid , de pesanteur, etc., on s’assure en particulier de l’influence de la pression sur cette douleur ; on demande au malade à quoi il pourrait la comparer.
On examine ensuite s’il y a quelque changement dans la couleur, le volume, la forme et la consistance de la partie souffrante. Cet examen, qui exige souvent le concours des yeux et de la main, doit être fait avec la plus grande attention , et ne peut jamais être omis sans inconvénient. On constate de la môme manière s’il y a quelque pulsation insolite , quelque bruissement inaccoutumé dans l’endroit douloureux, et dans quelques cas, si la partie conserve la sonorité qui lui est propre.
Les trois grandes cavités splanchniques offrent , sous le rapport de l’exploration , des conditions très-différentes , et qui sont relatives à la résistance diverse de leurs enveloppes , au nombre et à l’importance des viscères qu’elles contiennent. La cavité crânienne, partout circonscrite par une enveloppe osseuse, soustrait en quelque sorte les parties qu’elle renferme à nos moyens d’investigation , comme elle les préserve contre l’action des corps extérieurs qui les menacent. Ce n’est que dans la première enfance ou par suite de maladies qui ont entravé l’ossification ou détruit plus ou moins complètement et d’une manière lente ou subite une portion des parois osseuses de l’encéphale, que le médecin peut atteindre par la vue ou le toucher cet organe naturellement inaccessible à nos moyens directs d’exploration, et dont nous ne pouvons en général reconnaître les maladies que d’après les désordres qui
surviennent dans ses fonctions ; ainsi s’explique la difficulté du diagnostic des maladies cérébrales, difficulté telle que, malgré les travaux très remarquables, publiés sur cette matière depuis vingt ans , le médecin qui ne veut pas hasarder son opinion est fréquemment dans la nécessité de mettre la plus grande réserve dans le jugement qu’il porte, au lit du malade, sur le genre d’affection dont le cerveau est atteint. Toutefois cette incertitude ne porte communément que sur la forme particulière et non sur Texistence de la lésion : le crâne ne renfermant qu’un seul viscère avec les membranes qui l’enveloppent, le diagnostic présente sous ce rapport une condition favorable, qui compense à quelques égards les difficultés qui résultent de la disposition des parties qui le recouvrent .
Les parois thoraciques , formées de parties osseuses et de par ties molles, sont disposées de telle sorte, qu’en soustrayant les viscères qu’elles contiennent à quelques-uns de nos moyens directs d’exploration, elles en admettent cependant plusieurs, à l’aide desquels nous parvenons à apprécier, à toucher en quelque sorte , la plupart des lésions matérielles des organes qu’elles renferment ; elles-mêmes sont susceptibles d’ampliation et de rétrécissement, soit dans toute leur surface , soit dans un point limité , et ces changemens d’étendue fournissent des signes précieux. Mais ici en même temps que l’exploration rencontre moins d’obstacles, le nombre plus grand des parties contenues rend plus difficile la détermination du siège de la maladie.
Dans le ventre enfin , la disposition des parois , formées en arrière seulement par la colonne osseuse qui soutient le tronc , et dans tout le reste de leur étendue par des parties charnues, se prête à tous les modes d’exploration. Mais le nombre des parties contenues dans cette cavité est bien plus grand que dans les deux autres; plusieurs d’entre elles concourent à une meme fonction, et la détermination du siège devient par cela même, dans beaucoup de cas, plus difficile encore et plus souvent incertaine. Nous allons jeter un coup-d’œil rapide sur la manière dont il convient de procéder à l’examen de chacune de ces trois grandes ca-
vités , soit dans leur ensemble , soit dans quelques-unes de leurs parties.
A. Si le mal est à la tète, il est quelquefois utile d’examiner l’endroit du crâne où la douleur se fait sentir , de s’assurer s’il y a quelque gonflement partiel , et spécialement de l’œdème et de la sensibilité au cuir chevelu , signes caractéristiques de l’érysipèle de cette partie ; si les parois osseuses sont intactes , si les sutures offrent la disposition qui leur est naturelle, etc.
Nous n’essaierons pas ici de passer en revue tous les symptômes que peuvent offrir les nombreux organes renfermés dans le crâne ou situés à la face. Nous nous bornerons à faire remarquer que la douleur de tête, que certains désordres graves des fonctions de l’encéphale, comme le délire et les convulsions , sont bien plus souvent l’indice de lésions d’organes plus ou moins éloignés ou l’effet de quelques agents délétères, parmi lesquels on doit signaler les virus des fièvres éruptives, qu’ils ne sont l’effet des maladies du cerveau lui-même. Nous reviendrons plus tard sur ce point, eu parlant des phénomènes sympathiques , envisagés sous le rapport du diagnostic.
Nous ferons seulement observer ici , que la douleur bornée à la moitié droite ou gauche de la tète , V hémicrânie proprement dite , se rattache presque constamment, soit à une lésion de l’hémisphère cérébral correspondant ou de ses enveloppes, soit bien plus fréquemment à une maladie de quelques-unes des parties comprises dans la même moitié de la face et , en particulier, des fosses nasales, des sinus frontal et maxillaire, des dents, de l’oreille ou de l’œil.
B. Lorsque le rachis est le siège de quelques douleurs ou lorsqu’un trouble notable dans l’action des nerfs de la moelle épinière appelle l’attention vers ce point , il convient d’examiner la région rachidienne, soit dans la station , soit en faisant coucher le malade à plat ventre sur son lit. On parvient ainsi à constater les diverses déviations et torsions dont le rachis peut être le siège, la saillie d’une ou de plusieurs vertèbres qui accompagne le mal de Pott, etc. On a attaché, dans ces derniers temps, une grande im-
portance à la douleur plus ou moins vive , produite sur un point limité du rachis , par la pression exercée successivement , depuis l’atlas jusqu’au sacrum , avec un ou deux doigts, et on a signalé ce phénomène comme propre à révéler l’existence d’une lésion de la moelle ou de ses membranes dans le point correspondant. L'épaisseur des parties comprises entre les apophyses épineuses et la moelle, le peu de dépressibilité des vertèbres , la saillie inégale des diverses apophyses épineuses nous portent à penser que l’importance de ce signe a été beaucoup exagérée, et que de nouveaux faits sont nécessaires , pour en fixer la valeur. Nous en dirons autant de l’éponge chaude que Copeland ( 1 ) propose de promener sur tout le rachis , et qui causerait une sensation de brûlure dans le point seulement où la moelle serait affectée.
C, Si l’oreille est le siège de quelque douleur , si une lésion notable de l’ouïe appelle l’attention du médecin , il est nécessaire d’examiner le conduit auditif externe , et dans quelques cas de constater si le conduit auditif interne est perméable.
L’examen du conduit auditif externe offre peu de difficultés : il suffit souvent de le redresser, en tirant en haut et en dehors la conque de l’oreille , pour en apercevoir toute la surface intérieure, et distinguer même assez nettement la membrane du tympan , surtout si l’on peut y faire pénétrer la lumière directe du soleil. Si la simple traction de la conque ne suffit pas , pour montrer convenablement l’intérieur du conduit auditif, on y introduit le petit instrument, connu sous le nom de spéculum auris, dont les deux valves mobiles s’écartent après qu’elles sont introduites , redressent et aggrandissent le conduit et permettent à l’œil de distinguer les divers changemens que la maladie peut avoir apportés , soit dans la membrane elle-même , soit dans la matière qu’elle sécrète ; les ulcérations et les perforations du tympan sont également faciles à constater au moyen de ce spéculum.
L’exploration du conduit auditif interne , que les travaux du
Deleau ont remise en usage, présente des difficultés assez gran-
(1) 0&5. on the seguy. and hrea of ihe diss. Sperg. Lgnd.^ 1S15.
DIAGNOSTIC
des^ aussi n’est-elle guère employée que par le petit nombre de médecins qui se livrent spécialement à l’étude el au traitement des maladies de Toreille. Cette exploration a lieu au moyen d’une petite sonde en métal ou mieux en gomme élastique, portée dans la bouche ou dans les fosses nasales et dirigée de manière à pénétrer dans la trompe d’Eustachi. L’oblitération de ce conduit est une cause assez fréquente de surdité.
D, Quelques phénomènes particuliers , comme l’altération nasale de la voix , la difficulté de respirer par le nez , lecoulement d’une matière purulente ou sanieuse par les ouvertures antérieures ou postérieures des fosses nasales, l’odeur fétide qui sort de ces cavités, peuvent en rendre l’exploration nécessaire; on y procède en plaçant le malade en face du jour, en lui faisant renverser la tète en arrière , en appuyant un doigt sur le lobule du nez pour élargir les narines , ou mieux en y introduisant une pince à anneaux dont on écarte les branches , afin de permettre à la vue de pénétrer plus profondément dans ces cavités anfractueuses. On peut encore, à l’aide d’une sonde en gomme élastique ou de l’instrument deBelloc, parvenir dans quelques cas à reconnaître la présence d’un corps étranger que foeil ne peut pas apercevoir.
E. Si le mal occupe l’isthme du gosier, l’ouverture supérieure du larynx ou l’œsophage, voici comme on procède à l’examen de CCS parties.
1® Pour examiner l’isthme du gosier, on fait ouvrir largement la bouche au malade ; on déprime la langue avec le doigt indicateur ou avec le manche d’une cuiller , une spatule ou un abaisselangue dont la surface concave s’adapte exactement à la convexité de cet organe, et l’on met à découvert le voile du palais et ses piliers , la luette , les amygdales et la partie poslérieure du pharynx. Chez quelques sujets l’épiglotte elle-même peut être aperçue derrière la base de la langue, et apparaître quand elle est enflammée sous la forme d’une cerise avec un sillon médian. On constate les changemens que ces diverses parties peuvent offrir sous le rapport de leur couleur , de leur volume , de leur humidité ou de leur sécheresse , de la nature des matières qu’elles sécrètent ,
DIAGNOSTIC
des enduits ou des fausses membranes, des granulations, des ulcérations et des perforations qu’elles peuvent présenter. Quelques sujets jouissent de la faculté d’abaisser assez complètement, par la seule action musculaire , la base de la langue , pour montrer parfaitement les parties qu’on n’aperçoit chez le plus grand nombre, qu’en déprimant fortement cet organe ^ chez eux l’inspection de l’arrière-bouche est aussi facile que celle des gencives et de la langue. Quelques maladies, comme l’angine tonsillaire et la stomatite mercurielle , portées à leur plus haut degré d’intensité , rendent impossible l’abaissement de la mâchoire inférieure, et mettent par conséquent un obstacle absolu à l’inspection de l’arrière-bouche. Dans ces cas où le mal est inaccessible à l’œil , on parvient quelquefois à l’aide du doigt indicateur, introduit non sans difficulté dans la bouche, entre les dents faiblement écartées, ou dans un espace où elles manquent, à constater l’augmentation de volume des amygdales, leur consistance, et quelquefois à y reconnaître l’existence d’un abcès dont la simple pression du doigt a, dans quelques cas, produit la rupture.
C’est également à l’aide du doigt , porté le plus profondément possible dans le fond de la bouche, qu’on parvient, dans quelques cas (ï angine œdémateuse , à constater le gonflement des replis membraneux qui vont de l’épiglotte aux cartilages arythénoïdes et circonscrivent l’ouverture supérieure du larynx. Cet examen provoque chez quelques sujets de telles contractions des muscles du gosier et de tels efforts de vomissemens, qu’il ne peut fournir aucun résultat utile.
Quant à l’exploration de rœsophage et de la partie du pharynx que le doigt n’atteint pas, elle ne peut avoir lieu qu’au moyen de la sonde, dite œsophagienne, qu’on introduit par les fosses nasales ou mieux par la bouche. On parvient, d’après la résistance que rencontre cet instrument, à reconnaître ou à soupçonner dans quelques cas l’existence d’un rétrécissement ou la présence d’un corps étranger , et â déterminer le point qu’ils occupent.
F. Quand les symptômes locaux ont leur siège à la poitrine, on doit chercher à déterminer si le mal occupe les parois du tho-
DIAGNOSTIC
rax ou les parties contenues dans sa cavité , et , dans ce dernier cas, s’il a son siège dans les organes de la respiration ou dans ceux de la circulation. Pour parvenir à ce résultat , il convient d’examiner la conformation du thorax (p.l65, 166), de chercher, à l’aide de^ la percussion et de l’auscultation , à reconnaître si le dérangement des fonctions se lie à quelque altération matérielle des parties contenues dans cette cavité, et de joindre au besoin à ces résultats ceux qu’on obtient au moyen de la mensuration. Nous avons précédemment indiqué les signes fournis isolément par chacun de ces moyens d’exploration ; nous indiquerons très-sommairement ici les signes que fournit au diagnostic le rapprochement de ces trois ordres de phénomènes.
La diminution ou l’absence permanente du bruit respiratoire, sans changement soit dans la conformation, soit dans la sonorité de la poitrine , indique en général qu’un obstacle quelconque , placé à l’intérieur ou à l’extérieur du conduit aérien , le bouche ou le comprime, et empêche l’air d’arriver dans les vésicules pulmonaires. Selon que ces phénomènes se montreront dans une partie limitée ou dans toute l’étendue d’un côté de la poitrine, ou meme des deux, on conclura que l’obstacle au passage de l’air occupe, dans le premier cas, une des divisions bronchiques, dans le second la bronche principale, dans le troisième la trachée-artère ou le larynx.
Si la diminution dans la force du bruit respiratoire est jointe à l’augmentation de sonorité et à la dilatation des parois ; si ces phénomènes se montrent spécialement dans l’espace compris entre la clavicule et la mamelle, leur concours révélera l’existence d’un emphysème pulmonaire.
L’absence complète du murmure respiratoire dans tout un côté de la poitrine, avec son tympanique et dilatation des parois , indique généralement l’existence du pneumo-ihorax. Si la respiration et la voix amphoriques s’ajoutent aux trois phénomènes indiqués, on ne peut plus douter qu’il n’existe une communication entre la cavité de la plèvre et quelque division des bronches, communication dont le pneumo-thorax est la conséquence. Si le tin-
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tement métallique et le gargouillement par la succussion s’ajoutent ensuite aux premiers symptômes , et si le son devient mat à la base de la poitrine , dans un espace progressivement plus élevé, il existe certainement un hydro-pneumo-thorax.
Si l’on trouve à la fois diminution dans la sonorité et affaiblissement ou absence du bruit respiratoire, il y a nécessairement ou altération du parenchyme pulmonaire qui le rend moins perméable à l’air, ou interposition entre le poumon et les parois thoraciques d’un corps solide ou liquide , qui peut à la fois mettre obstacle à la transmission du murmure respiratoire, et empêcher l’air de pénétrer dans le poumon comprimé.
Si le son est mat dans tout un côté de la poitrine ^ si le bruit respiratoire et le retentissement de la voix y sont nuis , il existe certainement un épanchement de liquide dans la plèvre , surtout si la mensuration fait connaître que ce côté est notablement ou plus grand ou plus petit que le côté sain ; dans ce dernier cas , l’épanchement est en voie de résorption.
Si le son est obscur ou mat dam une partie seulement de la poitrine , les changemens de conformation qui y correspondent sont généralement moins marqués, et supposent presque toujours, quand ils existent, une lésion déjà ancienne des parties contenues. Si c’est dans la partie supérieure de la poitrine et spécialement dans la région sous-claviculaire que le son est obscur, s’il y existe une dépression appréciable à la vue plus qu’à la mensuration , si le bruit respiratoire y est faible , l’expiration prolongée et un peu rude , et surtout si quelques craquemens humides s’y font entendre , si la voix y retentit plus fortement sous l’oreille que du côté opposé , on doit conclure qu’il existe dans ce point une affection tuberculeuse des poumons. Le son mat, accompagné de respiration bronchique et de retentissement de la voix , peut dépendre d’une induration pulmonaire ou d’un épanchement pleurétique de peu d’épaisseur. Dans ces deux cas, la mensuration n’éclaire pas, mais généralement le retentissement de la voix est saccadé dans l’épanchement pleurétique, il ne l’est pas dans la pneumonie. Dans cette dernière affection , la toux provoque presque constamment de la crépitation
DIAGNOSTIC
dans quelques-uns des points où existe la respiration bronchique, et ce signe a une grande valeur. L’épanchement pleurétique partiel occupe constamment le point le plus déclive; la pneumonie peut se montrer partout.
Le son mat avec absence de bruit respiratoire et de retentissement de la voix , quand ces phénomènes sont bornés à une partie de la poitrine autre que la région précordiale, dénote presque toujours un épanchement pleurétique circonscrit et d’une certaine épaisseur ; quelquefois la présence d’une tumeur , ou une splénisation partielle du poumon.
L’épanchement circonscrit et ancien et les tumeurs peuvent donner lieu à la saillie partielle ou mussure des parois thoraciques, que la splénisation du poumon ne produit jamais. Les tumeurs se montrent presque toujours dans la partie supérieure; le plus souvent elles sont formées par les gros vaisseaux dilatés , offrent alors des battemens isochrones à ceux du cœur, des bruits anormaux et d’autres signes caractéristiques. La distinction de Tépanchement circonscrit et de la splénisation pulmonaire est souvent difficile; mais, dans un cas, la possibilité de changer , parles attitudes diverses qu’on fait prendre au malade, quelques-unes des conditions de Tépanchement, et le peu d’intensité de la dyspnée et de l’état fébrile ; dans l’autre, c’est-à-dire dans la splénisation, la présence de crachats pneumoniques et la gravité des symptômes généraux sont des phénomènes qui peuvent le plus souvent suppléer à l’insuffisance des signes fournis par l’exploration de la poitrine ; ajoutons encore que l’épanchement occupe constamment la base de la poitrine, et que la splénisation peut se montrer partout.
Le son mat, borné à la région du cœur, dénote une affection de ce viscère ou de ses enveloppes. On doit croire à la péricardite, si la maladie est récente, si la matité s’est développée rapidement, si les battemens du cœur sont profonds et obscurs ; dans des conditions contraires , on doit admettre une hypertrophie , surtout s’il existe en même temps une voussure considérable à la région précordiale, une impulsion forte, un bruit de soufflet très marqué.
DIAGNOSTIC
G, Lorsque les accidens qu’accuse le malade ont leur siège dans l’abdomen, il faut procéder comme il suit à l’examen de celte partie. Le malade doit être couché sur le dos, la tête élevée par un oreiller, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses et les genoux médiocrement écartés. On constate par la vue, ou au moins en y passant légèrement la main, les changemens que le ventre peut offrir dans sa forme et dans son volume , soit dans toute sa surface , soit dans un ou plusieurs points , et spécialement dans ceux où peuvent exister des hernies ou de simples dilatations des ouvertures herniaires. On procède ensuite à la pression et à la palpation, suivant les règles précédemment exposées ; on pratique la percussion et, au besoin, la mensuration et le toucher , si quelque circonstance indique l’utilité de ces moyens d’exploration. Dans les cas où le ventre est distendu par une énorme quantité de sérosité, ce n’est souvent qu’après l’évacuation du liquide par la ponction qu’on peut juger exactement de l’état des viscères et reconnaître la lésion dont l’hydropisie est l’effet.
L’exploration du ventre fournit dans beaucoup de circonstances des signes diagnostiques très-importans. Seule elle peut faire connaître l’accumulation de sérosité dans le péritoine, de gaz dans les intestins, les diverses tumeurs formées par l’hypertrophie ou la dégénérescence des viscères abdominaux. Ces tumeurs offrent des conditions très-importantes à connaître, parce qu’elles constituent des signes vraiment pathognomoniques*, ainsi le foie et la rate, dans les diverses maladies qui augmentent leur volume, conservent à peu près constamment leur forme première, et aucune autre partie, dans son accroissement morbide, ne prend la forme du foie ou de la rate ; en conséquence, toutes les fois qu’on trouve dans le ventre une tumeur occupant l’hypochondre droit et l’épigastre, se prolongent en haut sous les côtes, et offrant en bas un bord ferme, anguleux , dirigé transversalement et plus souvent obliquement, de gauche à droite et de haut en bas, on ne peut pas douter que cette tumeur ne soit formée par le foie. Une tumeur qui occupe le flanc gauche , qui dépasse plus ou moins les fausses côtes, qui
DIAGNOSTIC
a la forme d’un segment d'ovoïde, qui offre à sa partie interne un bord arrondi et anguleux , dirigé verticalement , est nécessairement formée par la rate , surtout s’il n’existe pas de transposition générale des viscères, ce dont on s’assure par l’examen de la région précordiale : si le cœur est à sa place ordinaire, ori peut généralement conclure que le foie et la rate sont à la leur. La vessie dans les deux sexes , l’utérus , et, jusqu’à un certain point, Tovaire chez la femme , offrent aussi dans leur développement des conditions de forme et de siège, qui permettent de les reconnaître facilement, du moins dans le plus grand nombre des cas. Les tumeurs formées par les matières fécales, amassées dans les gros intestins, ont une forme de chapelet^ qui en rend communément la distinction facile. Celles qui sont formées par les reins n’ont pas de forme particulière, et la profondeur à laquelle elles sont situées ne permet de les atteindre que lorsqu’elles ont acquis un volume assez considérable : c’est en embrassant avec la main entière la région sous-costale, au moyen du pouce porté sur les lombes et des doigts portés sur le flanc , qu’on peut parvenir à reconnaître ces tumeurs. Celles qui se développent dans l’estomac et les intestins n’ont rien de constant dans leur volume , leur forme et leur siège ; souvent elles sont mobiles. Celles qui appartiennent au pylore se montrent chez quelques sujets fort loin de la région qu’occupe ordinaires ment cette extrémité de l’estomac ; on les a trouvées quelquefois près de l’ombilic et même dans la fosse iliaque droite, presque en contact avec l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles. Enfin les fosses iliaques sont assez fréquemment le siège de tumeurs phlegmoneuses , sur lesquelles les travaux de Danse, de MM. Méfier, Ménière et Grisolles , ont spécialement appelé l’attention des médecins. Le ventre enfin est le siège de tumeurs pulsatives, dont les unes sont formées par les artères anévrismatiques, et dont les autres doivent leur battement au simple voisinage d’une artère. L’*auscultation n’est pas à négliger dans ces cas non plus que dans ceux où l’on a des doutes sur l’existence d’une grossesse. Elle n'est pas non plus sans intérêt, d’après les
recherches de plusieurs médecins anglais, et particulièrement des docteurs Bright , Corrigon , Reaty et Stokes , dans quelques formes de péritonite , dans celles surtout où le ventre contient une tumeur plus ou moins résistante*, elle fait entendre alors un bruit de frôlement qui révèle la présence de fausses membranes développées à la face interne du péritoine.
H. Dans Texamen du scrotum , il importe de distinguer si le mal, quel qu’il soit, occupe l’enveloppe ou les parties continues \ et parmi ces dernières , l’épididyme , le testicule , ou la tunique vaginale ; il est souvent utile de joindre à la pression et à la palpation la pondération de la tumeur , et surtout de s’assurer , en la plaçant méthodiquement devant une lumière vive , si elle est ou non transparente : les tumeurs du testicule sont lourdes et opaques; l’hydrocèle est légère et transparente ; une ponction dite exploratrice est quelquefois indispensable pour fixer le diagnostic, lorsque l’examen de la tumeur ne permet pas d’affirmer si elle contient ou non un liquide. Dans quelques cas d’entérocèle scrotale, la percussion dorme un son clair qui peut aider au diagnostic.
/. Dans les cas où les symptômes locaux occupent le rectum dans Tun ou l’autre sexe , les organes de la génération chez la femme, on doit, selon le siège du mal à l’extérieur ou à l’intérieur, dans le premier cas, examiner par la vue l’anus ou la vulve, en écartant , autant qu’il est nécessaire , les parties molles qui les circonscrivent, et dans le second cas, porter le doigt ou le spéculum dans le rectum ou le vagin , suivant les règles et avec les précautions précédemment indiquées.
J. L’examen des membres n’est pas toujours chose aussi simple qu’elle semble l’être au premier abord. Sans parler de la difficulté du diagnostic dans certains cas de fracture sans déplacement des fragmens, dans les luxations anciennes, je signalerai, comme appelant toute l’attention des médecins, les différences souvent légères, que les membres offrent dans leur volume , dans leur longueur, dans leur contractilité , dans leur sensibilité, dans leur chaleur, dans la liberté et l’étendue de leurs mouvemens, dans le volume et la direction des os qui en sont les soutiens. Le gon-
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flement partiel ou général des membres , les tumeurs si diverses, dont ils sont le siège, soit dans leur continuité, soit dans leur contiguité; les lésions extérieures auxquelles ils sont plus exposés encore que le tronc, fournissent un grand nombre de phénomènes que l’examen seul de la partie affectée peut montrer au médecin.
Après avoir achevé l’examen de la région douloureuse, on doit interroger les fonctions des parties qui y correspondent. Si, par exemple, le malade accuse une douleur dans la poitrine, on examine la respiration sous le rapport de sa fréquence, de son égalité et de la manière dont le thorax se dilate ; on s’informe si le malade tousse *, et s’il crache, on se fait montrer les crachats. Avant dépasser aux symptômes généraux, qui n’offrent qu’un moindre intérêt , on doit interroger les fonctions des organes qui sympathisent plus spécialement avec les parties affectées. Ainsi, lorsqu’une douleur vive dans la région des lombes et dans le trajet des uretères, avec suppression ou altération de l’urine, fait soupçonner l’inflammation des reins, on doit , après avoir examiné les symptômes locaux, demander s’il y a rétraction des testicules et vomissement, parce que ces deux phénomènes sympathiques sont des signes importans de la néphrite. Il en est de même des vomissemens dans l’inflammation du péritoine, etc.
Si le malade n’éprouve aucune douleur locale , et s’il accuse seulement quelque dérangement dans les fonctions , de la toux , par exemple, du dévoiement, une faiblesse partielle, etc., on examine d’abord tout ce qui a trait à la fonction principalement lésée; on passe ensuite aux symptômes généraux.
Dans les cas enfin où le malade ne se plaint que d’un malaise général sans douleur particulière , d’un trouble universel des fonctions sans dérangement plus remarquable d’une d’entre elles, on les interroge toutes selon l’ordre que nous avons suivi dans l’exposition générale des symptômes.
En abordant le malade , le médecin a du porter son attention sur l’expression de la physionomie et sur l’attitude. 11 cherche ensuite à connaître l’état de la force musculaire, soit par des questions, soit par certains mouvemens qu’il fait exécuter au malade.
DIAGNOSTIC
Si la voix ne lui parait pas naturelle , il s’informe, auprès des assistans , des changemens qu’elle peut avoir subis ; il fait ensuite les questions relatives aux diverses sensations , aux affections morales , au caractère du malade , aux facultés intellectuelles et au sommeil ; après quoi il passe en revue les fonctions nutritives.
Il examine l’intérieur de la bouche et la langue en particulier ; il demande au malade s’il a faim, s’il a soif, si la déglutition est libre, s’il éprouve des nausées, des rapports; s’il prend encore les alimens et en quelle quantité, si la digestion est facile , si après le repas le malade éprouve du malaise , de la pesanteur, de la somnolence; s’il y a desborborygmes; si le ventre est souple, si- les excrétions alvines sont régulières et quelle est la nature des matières excrétées. Il porte ensuite son attention sur la respiration et les divers actes respiratoires, puis sur la circulation, la chaleur, les exhalations et les sécrétions , et fait enfin , s’il est nécessaire, les questions relatives aux fonctions génératrices.
Dans cette revue de toutes les fonctions, le médecin devra chercher à préciser l’époque à laquelle chaque symptôme s’est montré, et les changemens successifs qu’il a offerts depuis son apparition jusqu’au moment actuel.
A l’examen des symptômes le médecin doit toujours joindre la recherche difficile et souvent infructueuse des causes qui ont donné lieu à la maladie. La connaissance des causes, lorsqu’elle peut être acquise , confirme ou rectifie le diagnostic dans les cas obscurs , et n’est pas sans intérêt dans les autres. En conséquence, le médecin ne négligera pas de demander si l’affection dont il cherche à déterminer le caractère est héréditaire ou acquise ; si elle se montre pour la première fois ou si elle a déjà paru; si elle est due à des causes spécifiques dont l’action est manifeste, ou à des causes prédisposantes dont l’action est incertaine ; si elle a quelque rapport avec les maladies antécédentes , et quelles ont été ces maladies.
L’influence des moyens mis en usage peut aussi contribuer à fixer le jugement, surtout lorsque la maladie qu'on observe est du petit nombre de celles qui sont dues à des causes spécifiques:
DIAGNOSTIC
le remède spécifique qu’on leur oppose devient alors , comme on Ta dit, une sorte de pierre de touche qui éclaire sur leur nature. C’est ce qu’on observe en particulier dans les maladies syphilitiques, dans quelques formes obscures de maladies intermittentes. Dans ces cas , et dans quelques autres encore , le diagnostic est presque toul entier dans la connaissance de la cause qui a produit la maladie.
§ IV. Des 'principaux elemens dont se compose le diagnostic. — wS’il est quelques maladies dont la nature soit simple et les effets limités aux parties qu’elles occupent, comme une plaie, une fracture exemptes de ces conditions auxquelles les chirurgiens donnent assez improprement le nom de complication , il en est autrement pour le plus grand nombre des affections , pour celles surtout qui constituent le domaine de la pathologie médicale. Ici, en effet, le mal est presque toujours complexe : il y a simultanément lésion prédominante d’un organe , lésions de tous les autres , ou du moins de ceux que des liens plus étroits unissent à l’organe principalement affecté. Ce trouble plus ou moins général de l’organisme précède quelquefois la lésion locale , l’annonce et concourt peut-être à en préparer le développement ; ailleurs il vient s’associer à elle; ailleurs enfin, l’un et l’autre apparaissent à la fois. Dans tous ces cas la maladie n’est pas chose simple, et le médecin qui ne verrait dans l’érysipèle ou la pneumonie que la lésion matérielle de la peau ou du parenchyme pulmonaire , n’en aurait point une idée exacte , une connaissance complète ; car cette connaissance comprend nécessairement , d’une part, le siège et la nature de la lésion , son étendue , son degré d’intensité, et d’autre part , les phénomènes symptomatiques , locaux et généraux qui l’accompagnent , leur forme aiguë ou chronique, la présence ou l’absence de réaction fébrile, l’énergie de cette réaction, la période à laquelle la maladie est parvenue, le type particulier qu’elle affecte , etc. ; voilà sans contredit autant de conditions qui entrent comme elemens indispensables dans le diagnostic et qui doivent être ici l’objet d’un examen particulier.
Lorsqu’on embrasse ainsi la question du diagnostic dans toutes
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les parties qui la constituent , on voit combien était incomplète et étroite Topinion de quelques médecins de l’école anatomo-pathologique , pour lesquels le diagnostic des maladies était tout entier dans la lésion matérielle des parties, de telle sorte que pour eux tout consistait à déterminer quel était Torgane affecté et de quelle manière il était affecté. Les anciens étaient plus excusables, quand, étrangers qu’ils étaient aux connaissances fournies par Touverture des cadavres , ils ne voyaient dans la maladie que les troubles apparens des fonctions , qu’ils observaient du reste avec une admirable sagacité.
A, De la détermination du siège des maladies. Cette question en embrasse plusieurs que nous examinerons successivement. 1° Quel est l’organe malade. 2° Dans quelle étendue est-il atteint. 3® Et dans quelques cas , quel est celui de ses tissus élémentaires dans lequel la maladie a spécialement son siège.
Quel est T organe malade ? — La simple application des sens suffit, dans un certain nombre de maladies, pour montrer au médecin quel est l’organe affecté ; dans d’autres , cette connaissance ne peut être acquise qu’à l’aide des signes que le raisonnement sait déduire des phénomènes fournis par les sens ; dans d’autres maladies enfin , le siège reste obscur pendant la vie , et quelquefois même encore après que l’ouverture du cadavre a permis au médecin l’investigation la plus entière et celle qui semblait la plus propre à dissiper tous les doutes.
Lorsque la maladie est extérieure, comme le zona , l’érysipèle, le siège est si évident que les personnes étrangères à l’art peuvent le constater comme le médecin. Il en est de même pour la nombreuse classe des maladies de la peau , et pour la plupart de celles qui occupent l’origine des membranes muqueuses ; on reconnaît par la vue l’inflammation de la conjonctive oculaire, les ulcérations et le boursouflement de la membrane interne de la bouche, le gonflement des amygdales , les excroissances qui se développent près des narines, sur le gland, à la vulve, au pourtour de l’anus. On peut encore rapprocher de ces maladies , relativement à la possibilité d’en constater le siège par la simple application des sens,
certaines affections dans lesquelles l’organe malade, primitivement caché dans une cavité splanchnique, dans le thorax, dans le crâne même , finit , à raison de Taccroissement morbide qu’il acquiert , par user les parois de ces cavités, et se montrer sous la peau. Le fungus de la dure-mère , l’anévrisme de la crosse de l’aorte deviennent ainsi dans quelques cas des maladies, pour ainsi dire, extérieures. Certaines maladies des viscères abdominaux peuvent être également touchées au doigt, surtout quand elles occupent le foie ou la rate qui, comme nous l’avons vu précédemment, conservent à peu prés constamment leur forme , quel que soit leur accroissement de volume. Ainsi que nous l’avons dit ailleurs , l’introduction du doigt dans le vagin, dans le rectum, permet également de reconnaître par le toucher le siège de diverses affections, et par l’emploi du spéculum la vue vient encore en aide au toucher. Dans la plupart des fractures , la déformation du membre, la mobilité des fragmens , la crépitation qui s’y fait entendre, sont autant de phénomènes qui montrent clairement le siège du mal.
Mais il est beaucoup de maladies, particulièrement parmi celles qui sont du ressort de la pathologie interne, dans lesquelles la simple application des sens ne suffît pas pour déterminer quel est l’organe affecté. Si la maladie qu’on observe est du nombre de celles qui, étant assez graves pour se terminer quelquefois par la mort , présentent à l’ouverture des cadavres des lésions constantes, le rapprochement des phénomènes observés pendant la vie , avec les lésions reconnues après la mort dans des cas analogues , permet au médecin, au lit du malade, de fixer son jugement sur le siège de la maladie , et généralement aussi sur le genre d’altération que présente l’organe affecté. En effet lorsque, dans un nombre de cas illimité, à la suite d’une série déterminée de symptômes, on a constaté, après la mort, dans les mêmes parties du corps humain, une lésion toujours semblable, on en déduit avec raison cette conséquence, que toutes les fois que les mêmes phénomènes se reproduiront, le même organe devra être affecté, et l’ètre de la même manière.
Mais il est un certain nombre de maladies , les unes graves , les autres légères, dans lesquelles l’anatomie pathologique ne fournit pas les mêmes lumières. Si les individus qui en sont atteints viennent à succomber , soit par l’effet de ces maladies , soit par quelque autre affection co-existante, on ne découvre rien qui puisse rendre raison des phénomènes précédemm.ent observés , soit que les lésions qui les accompagnent ne soient pas appréciables à nos sens, soit qu’on n’ait pas mis jusqu'à ce jour, dans des recherches aussi délicates, toute l’attention qu’elles exigent. Beaucoup d'individus succombent tout-à-coup ou dans un temps fort court avec les signes de l’apoplexie, avec les convulsions du tétanos, les spasmes de rhydrophobie; quelques-uns même meurent paralytiques , sans que rouvertiire du cadavre offre aucune espèce de lésion. Si un individu, attaqué de rhumatisme aigu ou de quelque affection nerveuse , vient à être atteint d’une autre maladie qui le fasse périr , on ne rencontre le plus souvent , dans les parties où la douleur se faisait sentir , aucune altération appréciable. L’ouverture des corps n’a donc pu jusqu’ici servir à déterminer le siège de ces maladies , et c’est uniquement d’après les lois souvent contestables de la physiologie qu’on a pu s’élever à quelques notions sur ce point.
La physiologie fait connaitre les fonctions départies à chacun de nos organes. Le désordre d’une fonction nous porte à admettre une lésion quelconque dans l’organe auquel cette fonction est confiée. Ainsi, lorsqu’une douleur vive se manifeste sans gonflement, sans rougeur , sans aucun autre changement appréciable dans le point affecté , nous jugeons que la maladie a son siège dans les nerfs ou dans le cerveau , parce qu’ils sont les organes de la sensibilité. Si cette douleur augmente par 1© mouvement , et diminue ou cesse par le repos , si son intensité est toujours proportionnée à la force de la contraction musculaire, nous jugeons que le mal a son siège dans les organes actifs du mouvement , c’est-à-dire dans les muscles. Mais il n’y a pas ici démonstration absolue : le concours des nerfs et des muscles étant nécessaire au mouvement , il est difficile de distinguer si la cause qui
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le trouble est dans les muscles ou dans les nerfs , ou dans les uns et les autres à la fois. Cette distinction est également difficile dans les maladies convulsives, dont les muscles sont les agens immédiats, et dans lesquelles le système nerveux joue incontestablement un grand rôle. Ce que nous avons dit précédemment , et ce que nous dirons plus loin sur les sympathies , prouve mieux encore à quelles erreurs on serait conduit , si l’on prétendait pouvoir dans tous les cas, d’après le trouble des fonctions, déterminer rigoureusement quel est l’organe affecté.
La difficulté de fixer le siège des maladies devient plus grande encore quand on arrive à celles qui sont caractérisées par le trouble général des fonctions , sans affection locale primitive ; je veux parler des fièvres , et spécialement des fièvres intermittentes ; car s’il existe encore aujourd’hui des dissentimens entre les médecins, relativement à la constance et à la valeur des lésions dans les fièvres continues, il n’y en a guère relativement à l’impossibilité de fixer le siège du mal dans les fièvres intermittentes. L’habitude extérieure est altérée, la circulation, la chaleur, la digestion, les sécrétions, les sensations, quelquefois même les fonctions intellectuelles, la respiration, la locomotion et la voix offrent un trouble simultané, qui dure un certain nombre d’heures et cesse avec l’accès. Où est dans ce cas le siège du mal? est-il dans la rate, comme quelques-uns le prétendent? estil dans l’estomac , dans les intestins , dans le mésentère ? est-il dans le système nerveux en général ou dans quelques-unes de ses parties ? dans le sang ou quelqu’autre des liquides qui entrent dans la composition du corps humain? car toutes ces opinions ont eu ou ont encore leurs partisans ; mais aucune d’elles n'a pu être établie sur des bases assez solides pour porter la conviction. Les recherches intéressantes d’anatomie pathologique, faites, il y a quelques années , par le docteur Bailly, trop lot enlevé à la science et à l’humanité, dans un pays où les fièvres intermittentes sont assez graves pour se terminer fréquemment par la mort, ont laissé indécise la question du siège des fièvres intermittenles. mialadies du reste si bien connues sous tous les autres rapports que
malgré l'obscurité qui règne encore sur ce point de leur histoire, elles sont aujourd’hui, de toutes les affections auxquelles l’homme est sujet, celles dont le diagnostic est généralement plus facile et dont le traitement démontre le plus incontestablement la puissance de notre art. Tant il est vrai que la chose la plus importante en médecine , et même en fait de diagnostic , n’est pas toujours, comme on Ta prétendu, de déterminer quel est l’organe affecté, et de quelle manière il est affecté.
2° Le siège du mal étant connu, quelle est son étendue î Dans les cas où le médecin peut parvenir à connaître quel est l’organe malade, il importe de déterminer dans quelle étendue il est affecté. Si l’on considère quelle est la part de X étendue dans la gravité de la maladie; quelle différence il y a par exemple entre un érysipèle borné à une joue et celui qui occupe à la fois toute la face et tout le cuir chevelu ; entre un pemphygus qui est partiel et celui qui est presque général , entre une variole discrète et une variole confluente , car ici encore ce n’est en quelque sorte qu’une différence dans l’étendue du mal qui se mesure par le nombre des pustules ; entre une inflammation bornée à un point limité d’un seul poumon et une pneumonie double ; entre une péritonite partielle, maladie communément peu dangereuse, et une péritonite générale qui est le plus souvent mortelle , on ne peut j méconnaître toute l’importance que doit avoir, dans le jugement I qu’on porte sur une maladie , la condition de son étendue, î Dans les maladies qui ont leur siège à la surface du corps , l’étendue du mal est facile à constater. Toutefois dans ces cas le mal n’est pas toujours borné à la peau. Plusieurs affections dites cutanées, et en particulier celles qui sont dues à un principe contagieux , attaquent simultanément la peau et quelques-unes des membranes muqueuses, et, dans le mouvement fébrile qu’elles provoquent , elles entraînent quelquefois dans les viscères euxmemes des lésions qui ne sont pas sans gravité.
Dans les maladies internes il est généralement difficile de déterminer l’étendue du mal ; néanmoins cette difficulté n’est pas toujours insurmontable. Ainsi Texploration du ventre permet souvent de
reconnaitre si le foie est malade dans sa totalité ou dans Tun de ses lobes, à quel degré la rate est tuméfiée ; Texamen de la poitrine permet de distinguer si un épanchement pleurétique occupe une partie ou la totalité de la plèvre, si une pneumonie, bornée d’abord à une portion du parenchyme pulmonaire, en envahit chaque jour une étendue plus grande, et si, à une période plus avancée, elle se restreint dans son siège , en même temps qu’elle perd de son intensité. Il est enfin quelques affections cérébrales, comme l’hémorrhagie en particulier, dans lesquelles on peut, jusqu’à un certain point, d’après Tintensité des symptômes, juger du volume du caillot apoplectique, et par conséquent de l’étendue dans laquelle a eu lieu la déchirure du parenchyme du cerveau. Il est donc un certain nombre de maladies internes, dans lesquelles il est possible de juger , au moins approximativement , l’étendue qu’occupe la lésion matérielle.
3° L’étude du siège des maladies s’étend quelquefois à la détermination de celui des tissus élémentaires qui est primitivement affeclé. Mais il faut reconnaître que ce genre de recherches, qui touche à la structure intime des parties, appartient à cette anatomie moléculaire , dans laquelle l’imagination de l’homme supplée trop souvent à l’insuffisance des sens, et dont les résultats ne peuvent être acceptés qu’avec une extrême circonspection.
Il est toutefois quelques maladies de la peau dont le siège spécial, soit dans le réseau muqueux, soit dans les follicules, n’est guère contesté; tel est Xacné^ qui paraît occuper exclusivement les follicules ; telles sont les maladies comprises sous le nom de macules^ ài'éphélidesy qui, étant caractérisées par des altérations dans la couleur de la peau , ne peuvent guère occuper d’autres parties que le réseau muqueux, dans lequel s’opère la sécrétion de la matière colorante.— Tout le monde sait aujourd’hui que dans la maladie typhoïde ce n’est pas la membrane muqueuse de l’intestin qui est affectée, mais bien les follicules, soit agminés, soit isolés, placés entre cette membrane et la tunique celluleuse et qui occupent particulièrement la portion de l’iléon la plus rapprochée du cæcum. Mais si l’on passe de la peau et des membranes muqueuses à quelques au-
DIAGNOSTIC
très organes , dans lesquels les tissus élémentaires sont moins distincts, comme le foie, le rein, et même le poumon ; si l’on veut déterminer dans ce dernier organe quel est Télément dans lequel se forment les tubercfles ; si l’on prétend reconnaître dans le foie atteint de cirrhose, dans le rein atteint d’albuminurie, l’hypertrophie d’un des élémens de ces organes et Tatrophie de l’autre , on s’expose à sortir du domaine de l’anatomie positive, et l’on entre dans un ordre de questions qui ne sont guère susceptibles d’une solution définitive.
B, Détei'mination de la lésion, — Après avoir exposé de quelle manière le médecin parvient à reconnaître quel est Vor-gane affecté,, et dans quelle étendue il est affecté, passons maintenant au second point , la manière dont il est affecté , ce qui comprend à la fois la nature de la lésion et le degré auquel elle est parvenue.
Ici , comme dans le premier cas, le mal peut avoir son siège à la surface du corps, et alors par l’application directe des sens et spécialement de la vue et du toucher, souvent on reconnaît à la fois le siège du mal dans la peau , dans le tissu cellulaire souscutané, dans les ganglions lymphatiques superficiels, dans la glande mammaire ou dans le testicule, et la nature inflammatoire, squirrheuse ou tuberculeuse de la maladie. Si le mal est intérieur, c’est encore par le rapprochement de tous les symptômes de la maladie actuelle et des désordres observés à l’ouverture des cadavres dans des cas analogues, qu’on parvient à connaître quelle est la nature de la lésion ainsi que son siège. Dans l’examen d’un sujet atteint de pneumonie ou de péritonite, par exemple, le médecin ne saurait isoler ces deux points, il arrive à la fois à la connaissance du siège et de la nature de la lésion. Il en est généralement ainsi : les mêmes modes d’investigation conduisent à la solution des deux questions, et la solution de l’une suppsoe souvent la solution de l’autre. Toutefois il est beaucoup de circonstances où ces deux questions deviennent, au lit du malade, tout-àfait distinctes ^ de telle sorte que dans certains cas le siège de la lésion est évident et sa nature incertaine et réciproquement. Il n’est
DIAG^OSTIC.
pas rare, par exemple, de reconnaître évidemment à la forme spéciale d'une tumeur développée dans l'un des hypocbondros l’existence d’une affection du foie ou de la rate, et de ne pouvoir pas déterminer le genre d’altération dontfb viscère est le siège. Ailleurs la nature de la lésion est manifeste et son siège est obscur : ainsi dans quelques cas une des régions iliaques, la droite par exemple, devient, en quelques jours, le siège d’une douleur vive que la pression exaspère; on y reconnaît par la palpation une tumeur mal circonscrite, rénitente; il survient de la fièvre, des nausées, des vomissemens ; le caractère inflammatoire de la tumeur est évident; mais quel est son siège spécial? S’est-elle développée dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque? a- 1 -elle débuté dans le cæcum? Est-elle due à une perforation de l’appendice vermiforme , à une invagination de l’iléon dans le cæcum? Ne peut-elle pas , si le sujet est une femme, avoir son siège dans l’ovaire, quelque rares que soient les inflammations aiguës de cet organe ? Citons un autre exemple encore. On distingue au travers des parois abdominales , à peu de distance de l’om.bilic , une tumeur dure, inégale, de forme irrégulière; elle est survenue lentement, et son développement a été accompagné du dépérissement progressif du sujet dont le teint présente cette couleur jaune paille , qui appartient à un genre particulier de maladies organiques ; personne n’aura de doutes sur la nature squirrheuse de la tumeur; mais que de difficultés, dans beaucoup de cas, pour en fixer le siège ! Occupet-elle l’épiploon ou quelques glandes mésentériques, ou la grande courbure de l’estomac, ou quelque point du conduit intestinal? Tous les médecins savent combien , dans ces circonstances, la détermination du siège peut offrir d’obscurité. Du reste, dans le plus grand nombre des cas, l’incertitude sur le siège précis du mal est chose moins fâcheuse que l’incertitude sur sa nature, car c’est généralement la nature de la lésion qui sert de base aux indications thérapeutiques , plus encore que le siège spécial dans telles ou telles parties voisines les unes des autres. Le traitement de la pneumonie, par exemple , diffère peu en général de celui de la pleurésie aiguë, et diffère beaucoup de celui
DÎAGNOSÏiC.
(les tubercules pulmonaires : dans le premier cas, les deux affections sont identiques dans leur nature et diffèrent par leur siège ; dans le second , le siège est le môme , mais la nature de la lésion est différente.
2® En môme temps que le médecin cherche à déterminer le genre d’altération que présente la partie affectée, il lui importe également de connaître à quel degré le mal est parvenu. Une inflammation qui n’a déterminé encore qu’une simple turgescence de la partie malade est quelque chose de différent de celle qui
a déjà modifié profondément le tissu, et cette modification profonde est elle-même autre chose que la suppuration ; une induration squirrheuse est autre chose qu’un cancer ulcéré , et le tubercule n’ofîre pas de moindres différences dans les degrés successifs de son développement. Il importe donc bien que le médecin cherche à apprécier ce point de diagnostic dont tout le monde comprend l’importance. Dans les inflammations externes , dans les cancers de la peau et dans les tubercules des ganglions souscutanés, le médecin jugera aisément du degré auquel le mal est parvenu ; dans les maladies internes, la chose ofTre souvent do grandes difficultés. Toutefois, à Taide des progrès qu’a faits, dans ces derniers temps surtout, la séméiotique, progrès auxquels la médecine française a eu la plus grande part, le médecin peut , dans un nombre encore assez grand de maladies viscérales , apprécier, pendant la vie, les phases diverses que subissent les altérations matérielles , et déterminer, d’une manière plus ou moins rigoureuse , le degré auquel elles sont parvenues.
lîlclairé par les signes que fournissent les divers modes d’exploration de la poitrine , il pourra , dans les cas où la maladie n’est pas bornée aux parties profondes du poumon , et ces cas sont les plus ordinaires; il pourra, dis-je, reconnaître si le poumon est atteint d’un simple engouement inflammatoire ou s’il est induré ; si des tubercules développés dans ce viscère sont à l’état de crudité ou s’ils sont ramollis ; il appréciera quelquefois approximativement l’étendue des cavernes, et reconnaîtra facilement les cas où la perforation d’un poumon tuberculeux établit une
comiDunication entre les bronches et la cavité de la plèvre.
Dans les affections des parties contenues dans l’abdomen et surtout dans le crâne , la détermination du degré auquel le mal est parvenu est beaucoup plus difficile; souvent même elle est entièrement impossible. Toutefois il est quelques maladies dans lesquelles le médecin peut , d’après le temps que la maladie a duré et d’après Tintensité des symptômes qui la révèlent, juger avec toute probabilité des changemens qui surviennent dans les parties affectées. Dans la maladie typhoïde par exemple, il est généralemeiit possible d’indiquer à peu prés, aux périodes diverses delà maladie, les conditions principales de couleur, dégonflement, d’ulcéralion que présentent les follicules intestinaux et les ganglions mésentériques , sans pouvoir néanmoins déterminer dans quelle étendue de l’intestin et du mésentère ces lésions existent. Dans les hémorrhagies cérébrales qui n’ont pas été assez intenses pour déterminer la mort, il n’est pas non plus impossible au médecin de juger approximativement des changemens qui s’opèrent dans la pulpe cérébrale, autour du caillot sanguin, et de sa résorption définitive, à raison du temps qui s’est écoulé et du rétablissement de la faculté locomotrice dans les parties qui en avaient été privées. Mais dans la plupart des maladies qui ont leur siège dans l’abdomen et dans le crâne, et surtout dans les maladies dites organiques , on ne saurait déterminer le clegi'é auquel la lésion est parvenue, les changemens en bien ou en mal qui surviennent dans l’intensité des symptômes pouvant dépendre également des modifications que présente la maladie, soit sous le rapport de son étendue ^ soit à raison de son intensité.
C\ Des 'phénomènes symptomatiques considérés sous le rap^ port du dmgnostic. — On ne saurait avoir de doutes sur la nécessité de faire entrer comme élément dans le diagnostic les troubles locaux et généraux des fonctions. Cette nécessité est de toute évidence dans les maladies où le médecin ne peut ni distinguer pendant la vie , ni constater après la mort, de lésion anatomique qui rende compte des symptômes : ici la maladie ne se révèle uniquement que par des désordres fonctionnels ; c’est dans
BIAGNOSTÎC.
cos désordres seülement que le médecin peut trouver les élémens du diagnostic. Mais dans les cas même où il existe une lésion anatomique , les pîiénomènes symptomatiques sont encore d'une grande importance dans l’appréciation du mal. Comparez une pneumonie survenue cliez un sujet jeune et robuste, et accompagnée de cette forme de mouvement fébrile désigné sous le nom de fièvre inflammatoire, avec la pneumonie qui attaque un vieillard débile et épuisé, et qui se présente avec les symptômes adynamiques, et vous verrez là nécessairement deux maladies bien différentes , bien que la lésion anatomique soit à peu près la même. Comparez rinflammation aiguë de l’estomac avec son inflammation chronique 5 vous n'avez, dans beaucoup de cas , sous le rapport anatomique, que des ditîérences peu marquées, souvent même incertaines , tandis que par leurs symptômes elles forment deux maladies complètement distincles.
Donc , si dans le diagnostic on ne tenait pas compte de la forme aiguë ou chronique d’une maladie, du caractère ou, comme on le disait autrefois, du génie inflammatoire ou adynamique qu'elle revêt, on n’en aurait point une idée exacte, et le diagnostic en serait fort incomplet.
L’absence ou la présence de mouvement fébrile est une condition d’une certaine valeur dans le diagnostic de beaucoup de maladies. \u absence complète de fièvre est un signe important dans la colique saturnine et dans plusieurs affections nerveuses, comme aussi , dans d'autres cas , la présence de la fièvre devient un signe diagnostique important dans la pneumonie, par exemple, et dans la maladie typhoïde.
Indépendamment de la valeur séméiotique de la fièvre dans la détermination du siège et de la nature de la lésion , l'existence du mouvement fébrile est encore d'une grande imporlance dans une même affection pour en apprécier l’intensité. Une bronchite aiguë, par exemple, n'a généralement aucune gravité quand elle est entièrement apyrétique : elle constitue déjà un mal plus sérieux si , chaque soir, elle donne lieu à l’accélération du pouls et à l’élévation de la clialeur •, elle peut enfin porter dans Téconomie un trouble presque
égal à celui que détermine la pneumonie, quand elle existe, comme cela n’esl pas rare, avec un appareil fébrile très-intense. Dans ce dernier cas, si le sujet est avancé en âge, elle constitue une maladie très-dangereuse. L’état fébrile entre donc comme condition indispensable dans Tappréciation de certaines maladies , et doit constituer un des éléments du diagnostic.
La ]oèriode à laquelle une maladie est parvenue doit aussi entrer comme condition indispensable dans le jugement que porte le médecin. Dans chacune des phases que la maladie parcourt, les lésions anatomiques et les désordres fonctionnels se modifient journellement , et celui-là ne serait pas digne du nom de médecin, qui, dans l’appréciation qu’il fait d’une maladie, ne tiendrait pas compte du temps qui sVst écoulé, pour qui une pneumonie dont la résolution s’opère ne serait pas chose différente d’une pneumonie encore dans son augrnent, ou qui n’aurait pas égard dans une pneumonie dont les symptômes offrent un accroissement progressif, au nombre de jours qui s'est écoulé depuis le début. Car i! n’est pas d’inflammation , quelle que bénigne qu’elle soit, qui n’ait une période d’augment : l’accroissement des symptômes pendant les premiers jours est chose constante et régulière ; mais lorsque, après le sixième, et à plus forte raison après le huitième ou neuvièmejour, les symptômes continuent à s’aggraver, le caractère de la maladie devient tout autre, et le jugement qu’on porte sur ce quelle est actuellement et sur ce qu’elle deviendra bientôt est beaucoup plus sérieux.
Le type enfin de la maladie devient, dans quelques circonstances, non-seulement un élément important de diagnostic, mais l’élément principal. Lorsqu’une affection quelconque, pblegmasie, hémorrhagie, névrose, au lieu de se produire sous le type continu^ qui est le type en quelque sorte naturel de la plupart de ces affections , se présente sous un type régulièrement intermittent, quotidien, tierce ou quarte; lorsque les phénomènes qui la caractérisent se montrent et disparaissent alternativement, comme le ferait une fièvre intermittente régulière, sous la forme d’accès dont la durée est généralement renfermée dans les
DIAGNOSTIC
limites propres aux accès fébriles , la maladie devient alors tout autre chose qu’une pblegmasie, qu’une hémorrhagie, qu’une névrose ; elle en diffère certainement par sa nature même, car elle a des causes, une marche, un traitement différents, et ce n’était pas sans motif que nos devanciers, en désignant ces affections sous la dénomination ingénieuse et expressive de fièvres larvées^ les avaient rapprochées et en même temps distinguées des fièvres intermittentes normales. Ici, comme on le voit, c’est le type qui devient en réalité la condition première du diagnostic.
§ V. Des circonsiances qui feuzent rendre le diagnostic difficile et même incertain, — Dans les sections qui précèdent, nous avons parlé des signes diagnostiques , des moyens d’exploration , de la manière dont il convient de procéder à l’examen des malades , et des principaux élémens du diagnostic. I! nous reste à jeter un coup-d’œil sur les circonstances qui rendent le diagnostic difficile et incertain, et à indiquer sommairement la marche à suivre pour surmonter ces obstacles, et, selon les cas, établir ou suspendre son jugement. — Ces obstacles tiennent principalement à l’époque à laquelle le médecin est appelé auprès du malade, à la prédominance des symptômes généraux ou sympathiques sur les phénomènes locaux, à l’absence meme de ceuxci, à la rareté de la maladie qu’on observe, aux complications, à la mauvaise foi des malades.
1° Difficulté du dmgnosiic à raison de T époque à laquelle le médecin est appelé,— Lorsque le médecin est appelé au début d’une maladie aiguë, il lui est souvent difficile et quelquefois impossible de savoir ce qu’elle sera. L’invasion de quelques pblegmasies thoraciques est marquée par des phénomènes dont l’estomac et le cerveau sont le siège , par des vomissemens et du délire, et les premiers troubles de la respiration ne commencent quelquefois que du deuxième au troisième jour. Le médecin est sans doute excusable dans ces cas, lorsqu’il méconnaît une pneumonie qui ne se montre encore par aucun symptôme qui lui soit propre. Toutefois dans ces circonstances meme , si la maladie débute par ce frisson intense qui appartient plus spécialement encore à la pneumonie qu’à la
plupart des autres inflammations; si l’invasion a lieu d’une manière soudaine et spontanée , sans écart préalable de région , sans secousse morale violente; si l’on est dans un pays et dans une des saisons où les pneumonies sont fréquentes, le médecin devra se tenir en garde contre ces désordres gastriques ou cérébraux , suspendre son jugement définitif, entrevoir et même annoncer la possibilité d’une pneumonie commençanle. Mais ici comme ailleurs, le diagnostic ne peut être établi d’une manière affirmative qu’à l’époque où les signes locaux et caractéristiques de la maladie se montrent nettement , et ce n’est le plus souvent que le second ouïe troisième jour, et quelquefois plus tard encore. Dans la maladie typhoïde , ce n’est guère que dans la seconde moitié du premier septénaire que le diagnostic peut être fixé. Dans les maladies chroniques dont l’invasion est lente , ce n’est généralement qu’après plusieurs semaines, quelquefois même après plusieurs mois, que le médecin peut en déterminer la nature, le siège et les autres conditions essentielles.
Dans tous ces cas , le médecin doit se tenir en garde contre le désir qu’il a lui-même de porter un jugement sur le genre de maladie qui commence, et contre l’impatience fort naturelle des personnes qui entourent le malade. Nous ne saurions trop dire combien il est dangereux d’établir prématurément le diagnostic; non-seulement alors on s’expose à commettre une erreur, mais encore on se place dans de telles conditions que, soit confiance dans son premier jugement, soit crainte de paraître incertain dans ses opinions , on ne revient que difficilement de la fausse voie dans laquelle on s’est engagé.
Ce n’est pas seulement lorsqu’il est appelé dans le commencement d’une maladie aiguë ou chronique et avant le développement des phénomènes qui la caractériseront plus tard , que le médecin rencontre des difficultés et se voit dans la nécessité de suspendre son jugement. Dans les cas opposés, c’est-à-dire dans ceux où une maladie aiguë ou chronique est sur le point de se terminer, soit en bien, soit en mal, le diagnostic est souvent fort difficile. Le passage de l’état de maladie à la convalescence se ressemble
DIAGNOSTIC
dans un grand nombre de cas, et Tagonie a des traits communs, soit dans les affections aiguës , soit dans les maladies chroniques. Le diagnostic, il faut le reconnaître, a beaucoup moins d’importance quand la maladie touche à son terme. Toutefois il est des cas dans lesquels il est utile de savoir à quelle maladie un individu succombe : sans parler des faits qui peuvent se rattacher à la médecine légale, il n’est pas sans intérêt, quand un père de famille vient à mourir, de savoir si la maladie qui l’emporte est du nombre de celles qui peuvent se transmettre par hérédité; et si, contrairement à ce qui se passe communément, le médecin n’était appelé que dans les dernières heures de la vie , si les renseignemens qu’il recueille et l’examen des symptômes actuels étaient insuffîsans pour fixer son opinion , si la faiblesse extrême du malade s’opposait à l’exploration méthodique des divers organes , l’ouverture du cadavre pourrait seule fournir la solution demandée. Quand une m.aladie se termine favorablement, il importe généralement peu de savoir exactement ce qu’elle a été. Toutefois il existe des exceptions ; ainsi quand un individu est au déclin d’une fièvre éruptive, il n’est pas sans importance, par exemple, de savoir s’il a eu la scarlatine ou la rougeole ; non-seulement parce que la première exigera dans la convalescence des précautions plus sévères et plus longues, à raison de l’anasarque qui peut survenir, mais encore parce que, dans le cours ultérieur de sa vie , le sujet qui saura de laquelle de ces affections il a été atteint, évitera le double inconvénient, ou de prendre des précautions prophylactiques superflues , ou d’en négliger de nécessaires. La manière dont se fait la desquammation vient ici fournir un signe diagnostique non équivoque : elle a lieu par pe-= tites écailles et plus promptement après la rougeole ; à la suite de la scarlatine, elle est plus tardive, l’épiderme devient lisse et luisant, les doigts semblent enveloppés de peau de baudruche, l'épiderme s’enlève par lanières^ et quelquefois même sous forme de gants.
Quand une maladie, sans être parvenue à sa dernière période, a déjà parcouru une grande partie de sa marche, le diagnostic peut offrir aussi quelques obstacles au médecin qui est appelé alors
DIAGNOSTIC
pour la première fois, et précisément parce qu’il n’a pas été témoin de l’évolution première des pliénomènes qui ont précédé. De là Tindispensable nécessité de connaître le plus exactement possible , par la relation du malade et des personnes qui l’entourent, et surtout par celle du médecin qui lui a donné des soins , la série de phénomènes qui se sont succédé depuis l’invasion de la maladie jusqu'au moment actuel. L’absence d’une partie de ces renseignemens pourrait mettre, dans quelques circonstances, le médecin dans Timpossibilité d’établir un jugement précis sur le cas qui lui est soumis.
2"^ Difficultés du diagnostic dues à la jjvedominance des ffiènomènes généraux ou sympathiques ^ et T obscurité ou à T absence de phénomènes Iocoaix, ■ — Quand organe de quelque importance
est le siège d’une lésion sérieuse, des phénomènes sympathiques se montrent ordinairement dans les autres , et spécialement dans je cœur et dans le cerveau, qui sont de tous les viscères ceux qui s’associent le plus activement aux souffrances des autres; les organes digestifs et respiratoires ne sont pas non plus étrangers à ces irradiations sympathiques. Dans beaucoup de cas , dans les phlegmasies aiguës en particulier, cette sympathie s’étend simultanément, mais à des degrés différons, à toutes les fonctions de l’économie, comme on l’observe dans les diverses formes de mouvement fébrile, auxquelles nous consacrerons dans cette section un article particulier.
Quand les phénomènes généraux et sympathiques n’offrent qu’une intensité médiocre, ils ne masquent pas les symptômes locaux, et leur présence n’apporte aucune entrave au diagnostic. Mais il n’en est plus de même dans les cas où ils deviennent prédominaos : ils appellent alors, quelquefois môme ils absorbent rattenüon de robservateur , qui, s’il n’était averti des erreurs auxquelles peut donner lieu cette intensité inaccoutumée des phénomènes sympathiques, serait fréquemment exposé à se tromper dans son diagnostic. Cœ point nous parait si important, que nous croyons devoir ici jeter un coup d’œil sur les principaux phénomènes sympathiques et en signaler la valeur.
DIAGNOSTIC
Nous ferons remarquer d’abord d’une manière générale que les deux organes qui sont le siège le plus ordinaire des phénomènes sympathiques sont , bien moins souvent que les autres viscères importans, le siège de la maladie elle-même. Ainsi, les désordres qu'on observe dans les fonctions du cerveau et du cœur, comme la céphalalgie , le délire, les convulsions même, l'accélération du cours du sang , les palpitations , les syncopes , ont dans la grande majorité des cas, surtout dans les affections aiguës, leur point de départ ailleurs que dans le cerveau et le cœur-, tandis que les grands troubles qui surviennent dans les organes digestifs et respiratoires se rattachent le plus souvent à quelques maladies de ces organes eux-mêmes ou des parties qui concourent avec eux à l’accomplissement des mêmes fonctions. Aussi, quand je vois un malade en proie au délire , aux convulsions , à une forte céphalalgie , je suis entraîné à en chercher la cause dans les organes éloignés , avant de la demander au cerveau ^ comme , dans le cas de fièvre intense, je suis porté d’abord à en chercher le point de départ partout ailleurs que dans le cœur.
La céphalalgie peut dépendre de la pléthore sanguine locale , de Tinflammation des parties contenues dans le crâne, de tumeurs développées dans ces mêmes parties , du ramollissement de la pulpe cérébrale, toutes maladies, si l'on excepte la première, qui sont rares si on les compare à celles qui , ayant leur siège ailleurs que dans le cerveau, donnent lieu à la céphalalgie sympathique. Parmi ces dernières, je citerai seulement les diverses espèces de dyspepsie , causes si fréquentes de ces accès de douleur frontale , improprement désignée sous le nom de migraine ; la bronchite aiguë, dont les quintes retentissent si douloureusement dans la tète qu'elle semble prête à se fendre; la constipation prolongée, l'affection typhoïde, les fièvres éruptives dans leur premier période, les accès de fièvres intermittentes et presque toutes les phlegmasies viscérales qui , chez quelques sujets, peuvent être accompagnées d’une céphalalgie dIus ou moins intense. Ce que i'ai dit de la céphalalgie s’applique également au délire, qui se montrera peut-être vingt fois comme phénomène sympathique contre une
DlAGNOSTiC.
fois comme pbénomèiic idiopathique, c’esl-à-dire dépendant d’une maladie du cerveau lui-meme , du moins dans les affections aiguës. Je communiquais un jour cette opinion au docteur Esquirol et lui demandais , comme à Thomme le plus compétent en semblable matière, si les observations qu’il avait été à portée de faire sur le délire des aliénés Tavaient conduit à des conséquences semblables ou différentes. Il me répondit qu’il était convaincu que, chez les aliénés comme chez les sujets atteints de maladies aiguës , le délire est le plus souvent sympathique et subordonné, par conséquent , à la souffrance d’un organe autre que le cerveau. La céphalalgie et le délire u'oiit une valeur bien précise dans le diagnostic des affections cérébrales que quand la raideur ou la paralysie d’une partie du corps , l’affaiblissement ou la perte, soit de la sensibilité générale, soit d’un ou de plusieurs sens, viennent se joindre à ces deux symptômes ou à l’un d’eux.
Ce que je dis du délire s’applique également aux convulsions et au coma qui leur succède : celles qu’on observe chez les enfans dans la première période des fièvres éruptives et dans le travail de la dentition , celles qui ont lieu chez les femmes en couches , celles qu’on observe dans les attaques d’hystérie, dans quelques formes de fièvres pernicieuses , ou sous l’influence de certains agens toxiques , sont indépendantes de toute maladie cérébrale proprement dite.
La paralysie du mouvement et du sentiment est , de tous les désordres cérébraux, celui qui a le plus de valeur dans le diagnostic des affections du cerveau ou de ses annexes : l’hémiplégie est un signe presque pathognomonique d’une lésion quelconque de l’hémisphère cérébral opposé ; la paraplégie révèle généralement l’existence d’une maladie de la moelle épinière. Toutefois il y a des exemples assez nombreux de paralysie des menibres inférieurs dans lesquels, à l’ouverture des cadavres, on n’a constaté aucune lésion ; il y a même quelques cas d’hémiplégie dans lesquels le cerveau, examiné avec l’attention la plus minutieuse, n’a offert aucune altération matérielle. J’ajouterai que j’ai vu quelques sujets chez lesquels un embarras intestinal a été accompagné, pendant
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quelques heures, de l’engourdissemenl d’une moitié latérale du corps , engourdissement qui s'est complètement dissipé sous Tinfluence d’évacuations alvines abondantes, naturelles ou provoquées. Mais la paralysie iTen est pas moins , surtout quand elle est permanente et très-prononcée , et qu’elle occupe, soit la moitié latérale, soit les parties inférieures du corps , le signe le plus certain d’une lésion matérielle des centres nerveux.
Les troubles dont les fonctions du cœur sont le siège dans les maladies aiguës spécialement , mais aussi dans beaucoup de maladies chroniques , appartiennent , dans la très-grande majorité des cas , aux phénomènes sympathiques. Quand un médecin , appelé auprès d’un malade , constate chez lui un mouvement fébrile intense , la pensée que l’accélération du pouls pourrait dépendre d’une phlegmasie aiguë du cœur sera la dernière qui se présentera à son esprit. Les syncopes elles-mêmes se rattachent bien plus souvent à certaines formes de douleurs abdominales , au malaise qui précède le vomissement et les évacuations alvines , à certaines affections morales , à quelques variétés de fièvres intermittentes, à Tinvasion de certaines maladies aiguës, qu’aux maladies du cœur et de ses enveloppes. Les irrégularités des battemens du cœur qui semblent appartenir plus spécialement aux lésions matérielles de ce viscère , et qui en effet en constitueni un des signes les plus importants, lorsqu’elles sont permanentes, lorsqu’elles persistent, par exemple, pendant une ou plusieurs semaines, et à plus forte raison lorsqu’elles durent depuis plusieurs mois ; ces irrégularités , dis-je , se montrent quelquefois passagèrement comme phénomènes sympathiques, dans les mêmes conditions qui déterminent les syncopes, et dans quelques cas mémo pendant un temps plus ou moins long, lorsque les mômes causes continuent à agir, comme dans le cas rapporté par Morgagni et prédemment cité ( p. 269). Les grandes évacuations sanguines apportent encore dans la force , la fréquence , le rhythme des battemens du cœur, et même dans les bruits que l’auscultation perçoit (p, 257), des changemens qui pourraient simuler l’existence
d’une lésion de ce viscère, si les signes fournis par la percussion
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et l’exainen des diverses circonstances de la maladie ne venaient éclairer le diagnostic.
Aux phénomènes secondaires , fournis par les désordres des organes circulatoires , appartiennent encore les hémorrhagies et les hydropisies. Les unes et les autres apparaissent dans certaines circonstances avec une grande intensité ; elles prédominent tellement sur les autres symptômes souvent très obscurs , qu’elles semblent constituer toute la maladie , et que dans beaucoup de cas, en réalité, il est très-difficile, et quelquefois même impossible pendant une période de temps plus ou moins longue , de déterminer rigoureusement si l’hémorrhagie ouThydropisie qu’on observe est essentielle ou symptomatique.
Les hémorrhagies qui ont lieu dans le cours des maladies (l) sont, comme nous bavons vu ailleurs, générales ou partielles (p. 309). Les premières n’apportent pas de difficultés dans le diagnostic ; elles deviennent au contraire, dans le scorbut, dans les maladies pestilentielles , un signe qui s’ajoute aux autres , et rend la maladie plus manifeste. C’est surtout lorsqu’une hémorrhagie a lieu par une seule voie , que le diagnostic peut offrir de l’obscurité. Ici deux conditions se présentent : dans la première , la partie qui est le siège de l’hémorrhagie a offert antérieurement des phénomènes qui ne permettaient pas de douter qu’elle ne fût dans un état morbide, et alors l’apparition d’une hémorrhagie éclaire le diagnostic plutôt qu elle ne l’entrave. C’est ce qu’on observe chez les sujets qui, présentant des signes équivoques de tubercules pulmonaires ou de cancer de l’estomac, ou d’affection typhoïde, rendent tout-à-coup du sang, provenant des bronches, de Testomac^ des narines ou des intestins ; ici évidemment l’hémorrhagie confirme le diagnostic. Dans la seconde condition , l’hémorrhagie apparaît chez des sujets qui ont conservé
(1) Les hémorrhagies appartiennent tantôt aux phénomènes généraux, tantôt aux symptômes locaux des maladies : les premières auraient dû seules trouver place ici ; mais il nous a paru utile de dire aussi quelques mots des secondes , dans leur rapport avec le diagnostic j nous n’avons pas cru devoir en faire un article à part.
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l’apparence de la santé; elle se montre en quelque sorte comme premier et unique phénomène ; le malade et les personnes qui vivent habituellement avec lui affirment qu’aucune altération dans ses fonctions, aucun changement dans sa manière d’être n’a précédé l’hémorrhagie; l’examen de la cavité qui a fourni le sang, répété plusieurs fois et par tous les modes d’exploration connus, ne révéle aucune lésion. Ici le médecin reste dans une grande incertitude : la rareté extrême des hémorrhagies essentielles doit lui faire craindre que celle qu’il observe ne soit symptomatique, et l’absence de signes propres à caractériser une lésion matérielle ne lui permet pas d’affirmer qu’il en existe une; il doit alors suspendre son jugement, j usqu’à ce que de nouveaux signes viennent l’éclairer. Le rétablissement du malade, à la suite des grandes hémorrhagies, laisse souvent de longues incertitudes , et la sécurité ne peut être entière qu’après plusieurs mois ou même plusieurs années. Cela s’applique surtout à l’hémoptysie qui révèle souvent l’existence des tubercules latents, à l’hématémèse et à l’hématurie , qui sont quelquefois les premiers signes d’une lésion de l’estomac ou des organes urinaires. Les hémorrhagies utérines sont généralement d’un diagnostic moins difficile, parce que l’exploration de l’utérus est beaucoup plus directe et plus complète que ne peut l’être l’exploration des poumons, de l’estomac et des reins; mais, d’un autre côté , les affections auxquelles se rattachent ces hémorrhagies sont plus variées, et la distinction en est souvent obscure. Bien que l’utérus soit le siège, pendant une partie de la vie, d’un écoulement normal de sang , et que les hémorrhagies essentielles y soient moins rares qu’elles ne le sont dans les organes qui viennent d’être nommés , cependant une hémorrhagie considérable de l’utérus est encore , dans la très-grande majorité des cas, un phénomène symptomatique, et toutes les fois que le médecin se trouve en présence d’un fait de ce genre , que la femme soit jeune ou vieille, mariée ou fille, sa première pensée doit être que l’hémorrhagie qu’il a sous les yeux se rattache à une grossesse qui marche mal , à un avortement qui se prépare , à la présence de quelque corps étranger dans l’utérus, aune affection
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cancéreuse, à une inflammation granulée, ou à quelque autre maladie plus rare de ce yiscère.
Je ne terminerai pas cet article consacré à la valeur séméiotique des hémorrhagies, sans rappeler que celles qui succèdent à la suppression du flux menstruel ou de quelque autre écoulement sanguin constitutionnel et périodique sont les moins graves sous le rapport du pronostic, et celles aussi qui sont le plus souvent exemptes de lènon matérielle , dans les parties où elles ont lieu.
Je rappellerai enfin que la suspension des hémorrhagies constitutionnelles, et spécialement des menstrues, hors des circonstances qui la produisent naturellement, est presque toujours reiîet d’une maladie , latente ou manifeste , développée quelquefois dans l’utérus , mais le plus souvent dans un organe éloigné, comme l’estomac et surtout les poumons, ou même affectant toute l’économie.
Nous rattachons les hydi opisies aux désordres des organes circulatoires, parce que, dans la très-grande majorité des cas, leur production est le résultat d’une gène survenue dans le cours du sang , soit dans le cœur, et alors Fhydropisie se montre progressivement dans toutes les parties , en commençant par celles qui sont les plus déclives, soit dans quelque point du système veineux, et alors Fhydropisie est bornée aux parties d’où naissent les rameaux de la veine comprimée ou oblitérée. hydropisie générale survenue lentement un des signes les plus certains des affections organiques du cœur, ou d’une altération plus ou moins grave dans la composition du sang , ou bien enfin de la maladie des reins décrite par le docteur Brigth, et dont la présence de Falbumine dans Furine est le signe pathognomonique. générale, qui se
montre rapidement dans une maladie aigue, devient un signe précieux dans le diagnostic souvent obscur de l’inflammation des membranes externe et interne du cœur. Nous avons signalé, en 1826, l’importance de ce phénomène dans la péricardite aiguë (l), et dans le cours même de celte année, à la clinique de FHôtel-Dieu, ce signe
(1) Dictionn. méâmm en voL, article Péricardite.
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nous a conduit à soupçonner chez une jeune femme Texistence d’une endocardite à laquelle elle a succombé. Enfin , lorsqu’un sujet est atteint d’une anasarque aiguë, on doit toujours s’informer s’il n’a pas été récemment atteint de maladie éruptive : l’anasarque se montre en effet assez fréquemment chez les sujets convalescens de scarlatine, sans qu’on ait pu jusqu’ici déterminer avec précision la cause matérielle de cette hydropisie.
J^'‘hydropisie partielle fournit au diagnostic des signes non moins importans.' Celle qui est bornée à l’un des membres révèle l’existence d’une compression ou d’une oblitération des vaisseaux qui rapportent vers le tronc le sang de ce mem-bre. L’examen du membre infiltré fait quelquefois reconnaître , à la partie la plus voisine du tronc , dans le trajet de la veine , la présence d’un tube cylindrique très-ferme, formé par ce vaisseau enflammé et induré. Mais dans le plus grand nom.bre des cas, cet œdème partiel d’un memibre est le résultat de la compression exercée sur la veine principale, par une tumœur développée, soit dans une des fosses iliaques , soit dans l’intérieur du thorax , selon que l’infiltration occupe la cuisse ou le bras : dans quelques circonstances , cette infiltration est le premier et meme le seul signe qui fasse reconnaître ou soupçonner l’existence de la tumeur, et puisse éclairer le diagnostic. Quand l’hydropisîe occupe à la fois les deux membres inférieurs, elle peut dépendre d’une compression exercée sur la veine cave abdominale; mais le plus ordinairement , cette forme d’œdème n’est que le premier degré de l’hydropisie générale, qui commence par les parties les plus déclives, dans lesquelles la difficulté que le sang éprouve à remonter contre les lois de la pesanteur concourt , avec la lésion du cœur ou l’altération du sang, à la production de l’infiltration séreuse. Î1 en est autrement dans les cas fort rares, où l’hydropisie occupe la moitié supérieure du tronc : elle ne permet pas de douter qu’il n’ existe un obstacle considérable au cours du sang dans la veine cave supérieure, ün fait de ce genre s’est présenté cette année à la clinique médicale de l’Hôtel-Dicu. Un homme y a été admis, chez lequel la face, le cou , la moitié supérieure de la
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poitrine et les deux bras présentaient une énorme distension séreuse , qui contrastait singulièrement avec l’excessive maigreur des trois quarts inférieurs du corps. Une tumeur cancéreuse, développée dans le médiastin , et dans laquelle la veine cave supérieure était comme étranglée , confirma à l’ouverture du cadavre , du moins quant à l’existence d’une tumeur, le diagnostic qui avait été porté ; rien n’avait indiqué que cette tumeur dût être cancéieuse, et la fréquence relative des tumeurs anévrismales de l’aorte avait dû appeler plus particulièrement les soupçons vers cette dernière cause de compression.
Je rattacherai encore aux hydropisies partielles répanchement ascitique , qui est le signe le plus important dans le diagnostic de la cirrhose du foie ; l’infiltration séreuse qui survient dans les fièvres intermittentes prolongées, et qui se distingue à la teinte jaune-mat de la peau , et à Tengorgement de la rate, qui sont , comme l’hydropisie , la conséquence de ces fièvres. Je signalerai
encore Tinfiltration séreuse qui se développe dans le voisinage de quelques abcès profonds , et qui en est, dans quelques cas, presque le seul signe; l’infiltration séreuse d’une moitié de la face, phénomène qui seul , dans quelques cas , conduit à chercher et à reconnaître un abcès formé sur le bord alvéolaire d’une des mâchoires, et dû presque toujours à l’altéralion d’une dent.
3® Les phénomènes secondaires ou sympathiques , fournis par les organes digestifs et respiratoires, sont, comme nous l’avons dit, beaucoup moins importans, et apportent rarement des entraves au diagnostic. L’inappétence qui accompagne le plus grand nombre des maladies, l’accélération de la respiration dans tous les cas où la circulation est précipitée, ne conduisent guère le médecin à placer dans Testomac ou dans les poumons le point de départ d’une maladie qui aurait son siège partout ailleurs. Il en est autrement des vomissemens, de la toux et de la dyspnée.
Les vomissemens ne dépendent pas toujours d’une maladie de l’estomac ; l’affection qui les produit peut avoir son siège ailleurs. Nous avons énuméré précédemment ( p. 194) les conditions nombreuses et variées qui peuvent donner lieu au vomissement ,
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et faire croire à une affection aiguë ou chronique de rcslomac. Nous rappellerons seulement ici la difficulté que présente le diagnostic dans quelques cas de grossesse méconnue ou dissimulée, et de hernie épiploïque ou intestinale, si peu volumineuse ou cachée par une obésité si grande , qu’on ne les trouve qu’aprés les avoir soupçonnés, et en les cherchant avec une grande attention. Je signalerai encore ces vomissemens opiniâtres qui sont dans quelques cas le phénomène prédominant des coliques hépatiques et néphrétiques, et peuvent en masquer les symptômes locaux. Je signalerai surtout ces cas trop peu connus encore de la plupart des médecins, d’occlusion accidentelle de l’intestin, dont le vomissement est le symptôme le plus apparent; maladie confoîidue avec la péritonite qui en est la conséquence, et dans laquelle les purgatifs énergiques, secondés de l’emploi extérieur et intérieur de la glace, produisent souvent des effets presque merveilleux.
La toux et la dyspnée sont deux phénomènes que l’afTection d’organes éloignés détermine quelquefois sympathiquement, et qui peuvent devenir la cause de difficultés ou môme d’erreurs dans le diagnostic. Nous avons précédemment indiqué les formes principales de la toux sympathique ( p. 235), nous ne les énumérerons pas de nouveau: nous nous bornerons à faire remarquer que la toux sympathique est habituellement sèche, si l’on excepte la toux gastrique , qui est souvent accompagnée d’une exhalation glaireuse de l’isthme du gosier. Nous ajouterons aussi que la toux sympathique n’est point accompagnée des phénomènes d’auscultation et de percussion qui appartiennent aux maladies des poumons , et qui se montrent presque constamment avec la toux idiopathique. Quant à la dyspnée, elle se montre rarement comme phénomène sympathique ; elle appartient presque exclusivement aux affections des poumons ou des organes circulatoires qui leur sont intimement associés, ou aux lésions matérielles des nerfs qui président à la respiration et à la circulation ; dans tous ces cas, elle est idiopathique ou peut être considérée comme telle. Celle qui se montre dans les cas de distension énorme du ventre , dans l’ascite, dans la lympanite, dans l’hydropisie enkystée, est toute méca-
mAG^OSTlC.
nique , et son point de départ ne peut échapper à l’œil même le moins clairvoyant.
La dyspnée sympathique ne se montre guère que sous l’influence de cerlaincs aiïeclions morales, dont les ciïets s’étendent chez quelques sujets à tout le système nerveux , comme cela a Jieu chez les femmes en proie à une attaque dite hystérique, tandis que chez d’autres ils restent concentrés sur les organes respiratoires. Certaines aiïcetions stoinachales , marquées par une douleur aiguë ou une sorte de spasme de la région épigastrique, donnent lieu à une dyspnée quelquefois si intense , que le malade peut craindre la suiïocation. Dans tous ces cas, c’est ailleurs que dans les organes respiratoires et leurs annexes que réside le point de départ de la dyspnée, et qu’il faut chercher à la fois les signes diagnostiques et les indications curatives.
Après avoir passé en revue les phénomènes sympathiques que peuvent oITrir chacune des quatre grandes fonctions, et signalé les difTicultés de diagnostic qui résultent de l’intensité de ces phénomènes , nous allons examiner le mouvement fébrile qui résume en lui-rnème le désordre de toutes les fonctions , en le considérant sous le rapport des obstacles qu’il apporte au diagnostic des maladies, d’une part, quand, par sa prédominance, il masque les symptômes locaux ou quand ces symptômes manquent entièrement, d’autre part, quand il a lui-mème si peu d’intensité qu’il reste presque inaperçu : car n’oublions pas que, si la violence de la fièvre est souvent un obstacle, sa présence est quelquefois un élément nécessaire au diagnostic.
L’état fébrile se présente sous le tijpe intermitlent ou continu^ et sous la forme aiguë ou chronique. C’est spécialement sous ces deux rapports qu’il convient de Tcnvisagcr, quand il s’agit des difficultés du diagnostic. Le degré d’intensité , les formes inflammatoire, adynarnique ou ataxique de la fièvre, ne sont ici que d’un intérêt secondaire.
Le mouvement fébrile qui se présente sous le type intermittent est généralement considéré comme appartenant à peu prés exclusivement aux fièvres intermittentes essentielles , et devant
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etre traité, en conséquence de cette opinion, par !e remède spécifique qu’on oppose à ces maladies. Cette opinion, généralement vraie pour les affections fébriles dont les accès sont éloignés , pour le type quarte , et môme aussi pour le type tierce , ne l’est plus , quand on arrive au type quotidien , et surtout au type double-quotidien. A mesure , en effet , que les accès sont plus rapprochés , la proportion des cas dans lesquels la fièvre est symptomatique devient plus grande, de telle sorte, qu’en m’en rapportant aux résultats de propre observation, qui embrasse une espace de plus de trente ans passés constamment dans les hôpitaux , la fièvre double-quotidienne serait toujours symptomatique ; la fièvre quotidienne le serait dans plus de la moitié des cas ; la tierce rarement ; la quarte jamais. J’attache d’autant plus d’importance à signaler ce résultat, que beaucoup de médecins, d’ailleurs fort instruits, ne savent pas assez combien sont fréquentes les fièvres intermittentes symptomatiques , combien il faut être en garde contre la tendance qu’on a trop généralement à voir des fièvres intermittentes essentielles partout où se montre le type intermittent. Ici , comme nous l’avons vu, la durée de l’intermission a une grande importance, puisque les accès les plus éloignés appartiennent constamment aux fièvres intermittentes essentielles, les plus rapprochés aux fièvres symptomatiques. C’est donc dans les types intermédiaires que le diagnostic peut offrir des difficultés; c’est de ceux-ci, par con* séquent , que nous devons particulièrement nous occuper.
Le type tierce, dont les accès sont généralement séparés par des intervalles de trente-six heures environ, n’appartient, comme nous l’avons dit, que très-rarement et en quelque sorte d’une manière accidentelle, aux fièvres symptomatiques. Nous avons eu, dans les salles de la clinique à l’Ilütel-Dieu , un sujet atteint d’une gastéro-entérite médiocrement intense , avec accès fébriles tierces, évidemment subordonnés au régime suivi par le malade. En effet , pendant les huit à dix jours qui avaient précédé son admission , cet homme avait alternativement un jour essayé de prendre des alimens dont l’ingestion était suivie d’un accès fé-
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brile , et le lendemain observé Tabstinence ; la simple privation des alimens prévint le retour de ces accès, pour ainsi dire artificiels , et quelques anti-phlogistiques dissipèrent en peu de jours l’inflammation gastro-intestinale. Evidemment, dans ce cas, les ' accès fébriles étaient le résultat de l’inflammation des voies digestives , exaspérée de deux en deux jours par l’usage intempestif des alimens. L’impression répétée du froid peut produire dans la bronchite des effets analogues à ceux que déterminent les alimens dans la gastrite, et donner accidentellement à la maladie l’apparence d’une fièvre intermittente tierce ^ mais ces cas sont fort rares, et le type tierce doit être regardé comme appartenant aux fièvres intermittentes essentielles.
Il n’en est pas de meme du type quotidien , ainsi que nous l’avons dit précédemment : la plupart des maladies qui présentent ce type, et toutes celles, peut-être, qui offrent le type double-tierce, appartiennent aux fièvres symptomatiques. Lors donc qu’une maladie se montre sous le type quotidien , on doit immédiatement , dans l’examen auquel on se livre , porter toute son attention sur le point de savoir si la fièvre est essentielle ou symptomatique. Il n’est pas sans intérêt pour la solution de cette question , qui se présente si souvent dans la pratique de la médecine , de connaître les affections dans lesquelles le type quotidien symptomatique a été particulièrement observé. II n’est peut-être aucune phlegmasie aiguë ou chronique, aucune suppuration manifeste ou cachée, qui n’ait quelquefois été accompagnée , pendant une partie quelconque de son cours , d’accès quotidiens. Mais c’est principalement dans les inflammations des membranes muqueuses des voies aériennes , digestives et urinaires , dans le second degré des affections tuberculeuses et dans les cas de suppuration profonde ou superficielle, que ce type fébrile se présente. Ainsi , quand on a sous les yeux une fièvre intermittente quotidienne, on doit dans l’examen du malade chercher à connaître, si les accès ne se rattacheraient pas à quelqu’une de ces affections. Dans beaucoup de cas , le diagnostic est facile : d’une part, la maladie primitive se montre par les signes qui lui
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sont propres; d’autre part, les accès fébriles, au Heu de commencer le matin ou dans le milieu du jour , à des heures fixes ou du moins à des intervalles égaux, de vingt-deux, de vingt-six heures par exemple , commencent presque constamment vers le soir, c’est-à-dire, à l'heure où les phlegmasies et presque toutes les maladies à type continu offrent leurs paroxysmes. Mais les choses ne sont pas toujours aussi claires. Dans quelques cas, les symptômes locaux de la phlegmasie, de l’abcès, des tubercules, sont obscurs, échappent facilement au médecin qui ne les cherche pas ; quelquefois même ils ne se montrent pas à celui qui les soupçonne , et qui emploie pour les découvrir tous les moyens connus d’exploration ; dans quelques cas enfin , les accès fébriles prennent une intensité telle qu’on les prendrait pour des accès de fièvre pernicieuse, et cette disproportion entre les phénomènes généraux et la lésion locale rend le diagnostic très - difficile , quelquefois même impossible, jusqu’à ce que de nouveaux signes viennent l’éclairer. C’est surtout dans les maladies des voies urinaires, dans les déchirures des conduits et des réservoirs de ce liquide , qu’on observe ces accès d’apparence pernicieuse , et dont le point de départ n’est connu qu’au moment où rinflammation gangréneuse des parties infiltrées par Turine vient révéler la cause de tous ces désordres. Ajoutons qu’en général, dans ces cas trèsgraves , le mouvement fébrile affecte plutôt le type rémittent que la forme intermittente : en interrogeant avec soin le malade et les assistans, on parvient quelquefois à apprendre qu’antérieureinent à l’affection actuelle , il existait déjà quelque dérangement dans les voies urinaires , que les premiers frissons sont survenus après de violens efforts pour uriner, etc. Mais ce qui peut surtout éclairer le médecin au milieu des difficultés que rintensité des accès apporte au diagnostic, c’est ce fait important, savoir que dans un pays salubre, à Paris par exemple, rien n’est plus rare qu’une fièvre pernicieuse essentielle; aussi, à moins qu’elle n’ait pas été contractée ailleurs , doit-on toujours soupçonner une fièvre syrn[)tomatiquc dans les accès d’apparence pernicieuse qu’on observe, et chercher, par une exploration attentive et méthodique
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de tous les organes et de toutes les fonctions, à découvrir la source de ces symptômes effrayans qui ne sont, en définitive, que l’ombre de la maladie.
Il n’est pas rare enfin , de voir les paroxysmes de certaines affections aigues, ceux de la maladie typhoïde en particulier , marqués, pendant quelques jours consécutifs , par des frissons qui peuvent se montrer à la même heure , et donner à la maladie l’apparence du type intermittent ou rémittent ; mais celte marche n’est qu’accidentelle, et apres quelques jours la maladie reprend le type continu qui lui appartient. La même chose a encore lieu, soit dans la première période de quelques phlegmasies aiguës, dans lesquelles chaque extension du mal peut être marquée, comme son invasion première, par des frissons successifs ; soit dans une période avancée de certaines maladies aiguës, lorsqu’il se forme des abcès métastatiques. On voit dans ces diverses conditions toute l’importance des frissons quotidiens, sous le rapport du diagnostic.
Avant de terminer ce qui a trait au diagnostic des affections à type intermittent , nous ferons remarquer que , si dans beaucoup de cas la prédominance de l’accès fébrile masque la maladie primitive , dans quelques cas aussi de fièvre intermittente essentielle, les accès sont si faiblement dessinés , qu’ils échapperaient facilement à l’observateur superficiel , qui ne verrait chez le malade qu’il a sous les yeux que la langueur des organes digestifs . l’œdème des membres inférieurs et l’intumescence de la rate. C’est surtout dans les lieux où régnent les fièvres intermittentes essentielles, et chez les siijeîs qui ont eu des accès manifestes, qu’on observe ces accès obscurs qu’il importait de signaler.
Le mouvement fébrile continu se présente sous forme aiguë ou chronique ; il porte dans ce dernier cas le nom de fièvre hectique; dans le premier, on le distingue en éphémère et en synoqiïc, selon que sa durée atteint au plus ou dépasse le troisième jour. Ces distinctions ne sont pas iniUilcs , lorsqu’on examine le mouvement fébrile continu sous le rapport du diagnostic.
La fièvre éphémère est souvent le symptôme d’une phlegmasie
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légère , d’un coryza par exemple , d’une angine gutturale , dont les symptômes se prolongent quelquefois , en perdant de leur intensité, après que le mouvement fébriie a cessé. Mais souvent aussi la fièvre éphémère, surtout parmi les enfants, existe comme maladie primitive ou essentielle ; elle résulte directement chez quelques-uns de certaines causes qui la reproduisent aussi souvent qu’elles agissent : un exercice inaccoutumé , l’exposition au froid ou à la chaleur, une émotion vive, un écart de régime, suffisent quelquefois, en effet, pour déterminer un état fébrile, quelquefois très-intense , escorté de symptômes alarmans , mais qui cesse après vingt-quatre ou quarante-huit heures de durée, sans le secours d’aucun remède.
Lorsqu’une maladie débute avec un mouvement fébrüe continu, il est généralement difficile et souvent impossible de déterminer quelle sera sa durée , si elle restera en deçà ou s’étendra au-delà des limites de la fièvre éphémère. Cette incertitude existe, au reste , au début de beaucoup d’affections aiguës , dont le diagnostic, comme nous l’avons dit, ne peut être établi que du second au troisième jour. Pour la fièvre éphémère, ce n’est, le plus souvent, qu’au moment oèi elle cesse que le diagnostic ne laisse plus de doute. L’incertitude n’est pas de longue durée et n’ofire pas d'inconvénient sérieux. Mais quand le mouvement fébrile continu dépasse la durée de la fièvre éphémère , et surtout lorsqu’il se prolonge au-delà du cinquième ou sixième jour , et qu’en même temps le malade ne présente aucun signe manifeste d’une affection locale, le diagnostic peut offrir de grandes difficultés et l’incertitude avoir des inconvéniens graves. Les principales affections auxquelles il peut se rattacher sont une phlegmasie viscérale latente, une affection éruptive dont la marche serait anormale, une inflammation des veines ou des vaisseaux lymphatiques, ou la maladie typhoïde.
Il est peu de phlegmasies viscérales assez graves pour produire un mouvement fébrile qui persiste avec quelque intensité jusqu’au cinquième jour, sans que des signes locaux en aient révélé l’exis^ tence. Toutefois il n’est pas sans exemple qu’une inflammation de
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l’utérus ou de ses annexes, de quelque point du péritoine ou du tissu cellulaire environnant, surtout à la suite des couches, donne lieu à un mouvement fébrile dont le point de départ est difficile à constater, bien que les conditions dans lesquelles se trouvent les malades appellent spécialement l’attention vers le point aflTecté. Une exploration attentive de l’utérus et de l’excavation pelvienne, par le toucher vaginal et rectal et par la palpation du ventre , ne permettent pas toujours de fixer immédiatement le diagnostic , et ce n’est quelquefois qu’après plusieurs semaines que les signes caractéristiques commencent à se montrer.
Mais hors de ces conditions spéciales, c’est le plus souvent dans la poitrine qu’ont leur siège ces phlegmasies latentes que la présence du mouvement fébrile fait soupçonner, et qu’aucun symptôme local ne démontre. Sans parler de certaines péricardites sans épanchement, des pleurésies interlobaires ou bornées aux régions diaphragmatiques et médiastines , dans lesquelles l’auscultation et lu percussion ne seraient presque d’aucun secours , je signalerai spécialement ces pneumonies profondes, également inaccessibles à nos moyens d’exploration , et qui , se présentant quelquefois sans douleur de côté et sans crachats, sont presqu’impossibles à reconnaître. Toutefois, dans ces cas obscurs, l’intensité du frisson d’invasion dont j’ai déjà signalé la valeur, la persistance du mouvement fébrile au-delà de quatre à cinq jours , surtout chez un sujet qui aurait dépassé l’âge où la maladie typhoïde peut se montrer, et dans une saison où régneraient les pneumonies , doivent suffire pour donner au médecin , non pas une conviction entière , mais une forte présomption que le mouvement fébrile qu’il observe se rattache à une pneumonie.
Dans les affections éruptives , le mouvement fébrile ne précède ordinairement l’exanthème que de quelques jours ; ce n’est donc que dans des cas tout-à-fait exceptionnels , que la fièvre d’invasion persiste jusqu’au quatrième ou cinquième jour, avant que l’éruption se fasse *, ce n’est que dans des cas plus rares encore, que le principe contagieux de la variole , de la rougeole ou de la scarlatine produit un mouvement fébrile qui n’est pas suivi d’éruption
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{variolœ sine variolis , morhilli sine moi'biÏÏis ^ scarJatina sine scarlatinâ). Dans ces circonstances où la fièvre persiste et où nulle éruption ne se montre, le diagnostic peut être jusqu’à un certain point éclairé par la considération des maladies régnantes , par les symptômes particuliers à la période d’invasion de chacune des fièvres éruptives , comme le coryza , le larmoiement , la toux , pour la rougeole ; le mal de gorge pour la scarlatine ^ la douleur lombaire pour la variole^ et pour chacune d’elles, par l’apparition, sur la membrane muqueuse de la bouche, d’une éruption semblable à celle dont la peau devrait être le siège , et enfin par l’inaptitude à contracter ultérieurement cette maladie.
L’inflammation des veines ou des vaisseaux lymphatiques donne encore lieu à un mouvement fébrile intense et permanent dont le point de départ est quelquefois très-obscur. Une blessure légère, le contact de matières putrides sur une simple écorchure de la peau , quelquefois même une contusion sur un point de la surface du corps où les veines appuient sur des os, comme au crâne et au-devant du tibia , ont été quelquefois l’occasion de phlébites latentes , dont une fièvre intense a été , pendant une période de huit ou dix jours, le seul symptôme, jusqu’à ce que l’apparition d’abcès multiples sous la peau soit venue éclairer le diagnostic. Dans ces cas difficiles, la nécessité de remonter à la cause du mouvement fébrile doit conduire le médecin à diriger ses questions vers toutes les circonstances qui peuvent donner lieu à l’inflammation des veines ; et, quand cette enquête a mis sur la voie, l’examen attentif de la région où le mal a commencé montre quelquefois dans les vaisseaux qui le parcourent des modifications de consistance, de volume, de sensibilité, qui, bien que légères, deviennent des signes diagnostiques très-précieux.
Mais, de toutes les affections dans lesquelles on rencontre un mouvement fébrile continu et prolongé , sans phénomènes locaux qui en montrent clairement le point de départ, la maladie typhoïde est sans contredit la plus commune. La plupart des affections décrites par les auteurs des siècles précédons sous le nom de fièvres essentielles ne sont évidemment, ainsi que nous l’avons dé-
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montré (1), que dos formes diverses de la maladie typhoïde, puisque l’ouverture des cadavres montre dans toutes ces fièvres des lésions identiques, qu'on ne rencontre dans aucune autre maladie. Il résulte de ce fait que la maladie typhoïde est dans notre climat Tune des affections les plus fréquentes , et si l’on considère que les symptômes généraux qui l’accompagnent sont souvent trèsgraves 5 tandis que les phénomènes locaux qui se rattachent aux altérations anatomiques sont le plus souvent obscurs et quelquefois à peu près nuis, on trouvera dans le rapprochement de ces deux conditions l’explication naturelle de l’opinion que nous avons souvent émise dans notre enseignement clinique , savoir qu’une fièvre aiguë qui persiste au-delà du huitième jour, et qui, jusqu’à cette époque , après des explorations méthodiques et répélées , n’a présenté aucun signe local d’une phîegmasie assez intense pour expliquer la fièvre, doit être rapportée à la maladie typhoïde, du moins dans notre climat et dans le cours accoutumé de notre état sanitaire (2). Quelques rares exceptions à cet axiome pratique ne sont pas de nature à l’infirmer.
Quant à la fièvre hectique ^ ou forme chronique du mouvement fébrile continu , elle est aussi d’une grande importance dans le diagnostic des maladies, soit, comme il arrive assez souvent, que la fièvre hectique étant manifeste , la lésion qui la produit reste cachée ; soit que la fièvre hectique elle-merne ne se montre que d’une manière obscure et incertaine. Si Ton excepte les cas très-rares où elle est le résultat direct, soit d’une affection morale profonde, soit d’excès ou d’évacuations considérables , la fièvre hectique est presque toujours l’effet, et, par conséquent, le signe d’une suppuration chronique, due elle-même à une inflammation essentielle ou symptomatique , à la carie des os , par exemple , ou à l’affection tuberculeuse. Dans un nombre de cas assez grand , il est difficile de reconnaître à laquelle de ces lésions est due la fièvre
(1) Leçons de clinique médicale sur la maladie lyphoïde.
(2y C’est dire que je fais abstraclion ici des temps et des lieux où régnent des maladies épidémiques ou pestilentielies, comme le typhus com tagieax,la peste, la fièvre jaune, certaines fièvres puerpérales, etc.
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hectique : certains abcès froids ne donnent aucun signe local de leur présence; quelques plilegmasies chroniques n’occasionnent également qu’un dépérissement progressif que rien ne paraît expliquer ; et Taffection tuberculeuse , la plus fréquente de toutes les maladies dont la fièvre hectique peut être l’effet, est en même temps une de celles dont les sj mptômes locaux peuvent rester plus longtemps obscurs. Aussi l’existence de la fièvre hectique, sans lésion locale qui l’explique, est-elle un signe presque pathognomonique d’une maladie tuberculeuse, comme une fièvre aiguë dont le point de départ ne se montre pas après sept à huit jours de durée, est un signe presque caractéristique de la maladie typhoïde.
Avant de passer à un autre sujet , nous ferons remarquer que, dans le type continu comme dans le type intermittent, les difficultés du diagnostic ne dépendent pas toujours de la prédominance du mouvement fébrile et de l’obscurité des symptômes locaux. Dans quelques cas, au contraire, les symptômes locaux sont assez bien dessinés , mais le peu d’intensité du mouvement fébrile pourrait faire croire à son absence complète et répandre de l’incertitude sur le diagnostic dans certaines affections où Vétat fébrile est un signe important. Ainsi, on rencontre des suiets, des \ieiliards surtout , chez lesquels l’exploration de la poitrine et la nature des crachats annoncent l’existence d’une pneumonie ; mais l’étal du pouls, le peu de chaleur de la peau, surtout si l’on examine le sujet le matin, semblent indiquer une apyrexie qui serait peu d’accord avec ce genre d’affection. Dans ces cas, en s’informant du nombre normal des pulsations artérielles chez ces sujets, en explorant la chaleur ailleurs qu’au poignet, sur les parties constamment renfermées dans le lit , comme la poitrine ou le ventre, en observant le malade à diverses heures de la journée, on arrive é reconnaître l’existence d’un mouvement fébrile qui devient manifeste dans ses exacerbations , et qu’on retrouve encore dans ses rémissions. U en est de même du mouvement fébrile à peine prononcé, qui accompagne la maladie typhoïde dans son premier septénaire, et même quelquefois dans toute sa durée, lorsque celte affection se présente sous sa forme la plus bénigne.
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La fièvre hectique est , dans quelques cas , pendant un temps assez long , et dans presque tous à son début, obscure dans ses -phénomènes et plus ou moins diflîcile à constater. Elle n’apporte pas dans l’économie les désordres évidens qui appartiennent au mouvement fébrile aigu. Celui-ci entraîne immédiatement le malaise général, la perte d’appétit, et la nécessité de garder le lit ; tandis que la fièvre hectique , dans sa première période surtout, ne change rien aux habitudes ; les forces et l’embonpoint diminuent à la vérité lentement, mais le plus souvent le malade vaque à ses occupations, mange et digère presque comme à l’ordinaire*, quelquefois il n’a pas même le sentiment d’une altération quelconque de sa santé. C’est ce qu’on observe en particulier dans le cours de certaines maladies de poitrine, lorsque le pouls commence à s’accélérer , que la soif augmente et que le sommeil est accompagné de sueurs matinales. Or, dans ces cas, constater l’existence de la fièvre hectique commençante est souvent le point le plus important pour fixer le diagnostic d’une affection tuberculeuse.
3° Des difficultés du diagnostic qui résultent de la rareté de la maladie. — Si l’on fait abstraction des maladies qui ont leur siège à l’extérieur du corps ou dans les parties qui , bien que situées à quelque profondeur , peuvent cependant être soumises à un examen direct , à l’aide de nos moyens d’exploration ; si , disje, on fait abstraction de ces maladies dont le diagnostic offre généralement peu de difficulté, parce qu’elles se montrent immédiatement à nos sens , on doit admettre en général que , plus une maladie est rare , moins elle est connue et, par conséquent , plus le diagnostic en est obscur. C’est une proposition qui n’a pas besoin de démonstration. Supposez le médecin le plus instruit en présence d’une maladie qu’il n’a jamais observée , dont il n’a lu nulle part la description , dont il n’existe peut-être aucun exemple dans les annales de la science, le diagnostic offrira des difficultés souvent insurmontables. T(dle fut la position de Boerhaave appelé auprès de l’amiral Wasscnar , en proie aux symptômes redoutables d’une rupture transversale de l’œsophage. L’ouver-
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ture du corps seule pouvait faire connaître la lésion matérielle à laquelle étaient dus des accidens aussi effrayans qu’insolites.
Ce n’est pas seulement dans les cas où les signes d’une maladie et son existence même sont ignorés , que le diagnostic est difficile ou même impossible; ces difficultés, cette presqu’impossibilité existent encore dans quelques affections très-rares, mais néanmoins connues dans leur nature anatomique et dans leurs symptômes, lorsqu’elles ont des signes communs avec une autre maladie qui se présente tous les jours à l’observateur. En effet, quand un groupe de symptômes appartient à deux affections dont l’une est très-fréquente et l’autre très-rare , le médecin sera et devra être naturellement porté, chaque fois que ces symptômes se présenteront, à les rattacher à celle des deux affections qui est la plus commune. Si , par exemple , dans un cas de maladie chronique, un des côtés du thorax présente, dans un espace limité , et toujours le môme , quelle que soit l’attitude qu’on fasse prendre au malade , un son mat et une absence complète de hruit respiratoire , sans fièvre et avec un dépérissement médiocre, deux lésions différentes peuvent être soupçonnées: un épanchement pleurétique, circonscrit par des adhérences, comme cela se voit tous les jours, ou une tumeur solide développée dans la plèvre ou dans le parenchyme du poumon , comme les fastes de la science eu contiennent quelques exemples. Ces derniers faits ne sont peut-être pas aux premiers dans la proportion de un sur cent mille ; aussi , lorsque ce fait exceptionnel viendra se présenter à l’observation , sera-t-il presque inévitablement l’objet d’une erreur de diagnostic, surtout si le médecin n’a pas assisté au début de la maladie , ou si l’exploration de la poitrine n’a pas été faite alors selon les règles de l’art. L’inégalité de fréquence des maladies entre nécessairement comme élément dans le diagnostic ; elle contribue quelquefois à l’obscurcir , mais elle est , dans le plus grand nombre des cas, d’une grande utilité pour le médecin, lorsqu’il use avec la réserve convenable des inductions qu’elle fournit.
4“ Les complications mettent généralement des obstacles au dia- (jnostic, soit parce que les symptômes d’une des maladies en-
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travent ou obscurcissent ceux de l’autre, soit parce que le mélange de ces phénomènes altère à la fois la physionomie des deux affections, de telle sorte que ni l’une ni l’autre ne se montre avec ses caractères accoutumés. îl est bien rare que l’erreur porte à la fois sur les deux maladies; mais il arrive souvent qu’on méconnaît l’une des deux , et qu’on attribue à un trouble sympathique des fonctions les phénomènes qui dépendent de l’autre. On évitera le plus souvent cette erreur, si Ton se rappelle que pour bien diagnostiquer il faut non-seulement reconnaître la maladie , mais encore s’assurer qu’il n’en existe pas d’autre. En procédant ainsi dans l’examen des malades, on distinguera souvent des complications obscures, et quelquefois même on sera conduit à reconnaître, dans la maladie qu’on avait d’abord regardée comme unique et comme essentielle , un symptôme ou une lésion consécutive de celle qu’on aura distinguée plus tard.
5° Il est encore une autre condition qui ajoute beaucoup à la difficidlé du diagnostic : c’est la mauvaise foi des individus qui veulent cacher les maux qu’ils ont, maladies dissimidées, ou laire croire à des maladies qu’ils n’ont point, 7naladies simidées.
Il n’est pas rare que des individus cherchent à cacher au médecin les maladies dont ils sont atteints : une pudeur mal placée , la crainte du blâme , le désir d’obtenir ou de conserver un emploi , sont les causes les plus ordinaires de cette dissimulation.
Mais il est bien plus fréquent de voir des individus accuser des maladies qu’ils n’ont pas , dans le but d’obtenir une chose désirée ou d’en éviter une qu’ils redoutent. Le spirituel auteur de Gitz- 7uan d' Alfarache a fait connaître la plupart des ruses qu’emploient les mendians pour exciter la commisération publique. Le désir de se soustraire au service militaire porte souvent les jeunes gens à supposer diverses maladies. Beaucoup d’individus impliqués dans des procès criminels ont simulé l’aliénation mentale pour échapper à la condamnation qui allait les frapper.
Parmi ces simulacres de maladie, quelques-uns peuvent avoir lieu sans le plus léger trouble de la santé : tel individu simule
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des accès de fièvre intermittente avec tremblement général et claquement des dents , des douleurs rhumatismales ou nerveuses , la privation d’un sens , comme la surdité et la cécité , l’apoplexie, l’épilepsie, l’hystérie, la manie, l’incontinence d’urine, qui jouit en réalité d’une santé complète. Il est d’autres affections qui ne peuvent être feintes qu’en déterminant une maladie qui leur ressemble, mais qui est très-légère : telle est Tespèce de fièvre qu’on provoque par l’usage intérieur des excitans, par rintroduction d’ail et de tabac dans l’anus , etc. : on simule les maladies cutanées par l’application de rubéfians , réléphanliasis par l’insufflation d’air dans le tissu lamineux , le cancer des mamelles par l’usage de certains topiques irritans , etc.
Il est fort difficile de reconnaître une maladie cachée , à moins qu’elle ne détermine dans l'habitude extérieure un changement notable, ou que les personnes qui entourent le malade ne l’obligent à consulter un médecin. Si la maladie a des signes extérieurs, l’examen successif des diverses parties peut la faire reconnaître. Si elle n’a point de signes extérieurs, si par exemple un chagrin caché est la cause d’un dépérissement profond, le diagnostic est très-difficile, tant que le malade s’obstine à taire ce qu’il éprouve. Toutefois la sagacité de quelques médecins a pu , dans plusieurs occasions, surmonter ces obstacles. On admire encore aujourd'hui la pénétration à' Erasy strate pour découvrir le secret et la maladie A^Antiochus, et l’adresse avec laquelle il parvint, contre toute espérance , à le rappeler à la vie , en obtenant en sa faveur la main de Stratonice.
Quant aux maladies simulées , la distinction en est communément moins difficile. La condition particulière des individus, la connaissance des choses qu’ils doivent craindre ou désirer, leurs rapports avec les personnes qui les entourent , fournissent au médecin le premier soupçon, et le plus souvent, lorsqu’on est trompé, c’est parce qu’on n’a pas soupçonné la fraude. Dans quelques cas cependant la difficulté est très-grande , surtout lorsque celui qui veut tromper connaît bien le rôle qu'il doit jouer et qu’il a un grand intérêt à le soutenir. Mahon en a rapporté un
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exemple fort remarquable (1). Un jeune militaire, dans le but de quitter le service, feignit d’avoir toubà-coup perdu la vue. On ne manqua pas de soupçonner la fraude; en conséquence on le soumit aux remèdes les plus douloureux , en même temps qu’on employait tous les moyens propres à le convaincre de supercherie. Beaucoup d'épreuves ayant été inutiles , voici la dernière qu’on imagina. On le plaça à quelques pas d'une rivière profonde , et on lui ordonna de marcher devant lui ; il alla sans hésiter jusqu’à la rivière et s’y laissa tomber. Après cette épreuve , on le retint encore, en lui promettant son congé s’il avouait la vérité ; il refusa long-temps de le faire ; mais enfin , convaincu de la sincérité des personnes qui lui parlaient , il prit un livre et lut.
Les moyens que l’on emploie pour distinguer les maladies simulées varient nécessairement selon les circonstances. L’examen bien attentif de tous les phénomènes conduit communément à reconnaître la fraude : la plupart des maladies simulées n’ont , en effet, qu’une ressemblance imparfaite avec les maladies véritables ; elles ont toujours quelque chose d’insolite qui n’échappe point à un œil exercé. Il en est des maladies simulées à peu près comme des fleurs et des fruits qu’on attache à des rameaux qui ne les produisent pas : le vulgaire peut y être trompé , mais le botaniste exercé n’est pas dupe de cet artifice.
Il est rare qu’un individu qui cherche à feindre une maladie ait prévu toutes les questions qu’on peut lui adresser sur la marche et la succession des phénomènes qu’il a éprouvés : pris au dépourvu sur beaucoup de points , il hésite dans ses premières réponses; si on l’interroge une seconde fois sur les mêmes choses, sa mémoire est en défaut, surtout lorsque les questions ont été nombreuses ; s’il ne se trahit pas dans ses réponses , on parvient, dans la plupart des cas , à lui faire dire , relativement à la marche de sa maladie, des choses qui sont tellement en opposition avec l’observation journalière, qu’elles conduisent d’une manière presque assurée à découvrir la supercherie.
(1) Mahon , Médecine légale , tom. i.
PRONOSTIC
Si tout cela était insuffisant , on pourrait soumettre pendant un ou plusieurs jours à une diète sévère l’individu soupçonné de simuler une maladie. Ce moyen, qui produit des effets merveilleux chez les enfans, est aussi d’une grande ressource dans les hôpitaux , surtout quand une surveillance active empêche les individus soumis à ce genre d’épreuve de se procurer des alimens , chose beaucoup plus difficile qu’on ne le croit communément. On peut encore annoncer aux malades qu’on devra , 52 le mal résiste^ recourir prochainement à des moyens douloureux , comme vésicatoires, sétons, moxas,en exagérer les inconvéniens , et même procéder à leur application , parce qu’ils sont indiqués si le mal existe en réalité, et que si le mal est supposé , le sujet ne se soumettra pas à leur emploi, surtout s’il doit être répété. Enfin, une chose qui réussit presque toujours chez les femmes dans les attaques d’hystérie simulée, c’est de prescrire l’application d’un large vésicatoire sur les parties qu’elles tiennent habituellement découvertes, à la nuque, par exemple, ou même sur le devant du cou et de la poitrine : les pandiculations , les bâillemens qui doivent terminer l’attaque ne tardent point à avoir lieu, et la malade revient à elle avant qu’on ait exécuté la prescription. Si les maladies simulées sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, comnie Ta remarqué Morgagni (l), la vanité propre à leur sexe fournit au médecin un moyen de plus pour découvrir la feinte.
