C. Sac lacrymal

D. Canal nasal divisé en deux

par une valvule.

E. Branche montante du maxil-

laire supérieur.

FlG. 168.

Le sac lacrymal, toi'miné en cul-de-sac supérieurement, se continue en bas avec le canal nasal. Il est formé de deux parties, l'une osseuse, l'autre membraneuse. La première est constituée par l'apophyse montante du maxillaire supérieur et par la gouttière de l'os unguis (fig. 129), qui est d'une minceur

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL LACRYMAL. 361

excessive. La seconde, formée par une lame fibreuse^ complète le sac en dehors ; elle est renforcée par des expansions du tendon du muscle orbiculairC;, dont l'insertion en avant du sac devient appréciable sur un sujet dont les paupières sont tirées en dehors. Une expansion de ce tendon^ doublée par les petits muscles de Horner, passe derrière le sac, qui se ti'ouve ainsi compris dans la bifurcation du tendon. La surface intérieure du sac lacrymal est formée par une membrane muqueuse. A l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de sa paroi externe s'ouvrent les deux conduits lacrymaux. Une valvule semi-lunaire forme mie espèce de diaphragme entre le sac lacrymal et le canal nasal (fig. 168).

1° Cathétérlsme par les points lacrymaux.

Je décrirai cette opération pour les points lacrymaux de l'œil gauche. Je ne crois pas qu'il soit utile de faire un paragraphe pour chacune des paupières, le mode opératoire étant à peu près le même pour l'une et pour l'autre.

Le malade étant assis sur une chaise, sa tête étant solidement fixée par un aide, le chirurgien, placé devant lui, et non derrière, comme quelques auteurs le conseillent, saisit le bord libre de la paupière supérieure avec les doigts de la main gauche, et le tire en dehors pour effacer le coude formé par les deux portions du canal lacrymal; introduisant alors dans le point lacrymal supérieur un stylet d'une grande ténuité qu'il tient dans la main droite comme une plume à écrire, il le pousse jusque dans le sac lacrymal.

Quand on opère sur l'œil droit, il est plus commode de tenir le stylet de la main gauche, pendant que les doigts de la main droite effacent le coude du canal en tirant la paupière en dehors.

2° Cathétérlsme du canal nasal.

Anatomie. — Commençant au point où finit le sac lacrymal, au niveau du plancher inférieur de l'orbite, le canal nasal se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors pour se terminer dans le point le plus élevé du méat inférieur. A peu près cyhndroïde, il présente pourtant une légère courbure dont la convexité est en dehors et en avant.

Il répond en dedans au méat moyen et au cornet inférieur^

en dehors au sinus maxillaire, dont il n'est se'paré que par une lamelle osseuse fort mince^ qui peut être percée dans le cathétérisme du canal nasal^ lorsque l'opération est faite maladroitement.

Le canal nasal est constitué par le maxillaire supérieur^ l'os unguis et le cornet inférieur, qui forment un conduit tapissé par une membrane fibro- muqueuse, qui présente plusieurs replis valvulaires. Une de ces valvules forme une espèce de bourrelet à l'extrémité inférieure du canal; une autre, beaucoup moins prononcée, existe au milieu; une dernière, enfin, existe à la réunion de ce canal avec le sac lacrymal.

La branche montante du maxillaire supérieur fait, dans les fosses nasales, une saillie derrière laquelle se trouve rorifice inférieur du canal nasal, disposition sur laquelle on se guide pour le cathétérisme de ce conduit (fig. 192).

Le canal nasal a une longueur qui varie, suivant les sujets, entre 1 et 2 centimètres. M. Béraud (thèse, 1854) dit avoir trouvé 1 centimètre pour le canal osseux et le double pour la membrane muqueuse qui le tapisse, de sorte que cette membrane continuerait en bas le canal nasal dans l'étendue d'un centimètre. M. Grenier, cité par Yelpeau, prétend que la longueur du canal est représentée, chez les différents individus, par une ligue allant du point où l'on ponctionne le canal nasal à la dépression supérieure de l'aile du nez. Son calibre est de h millimètres pour le diamètre transversal, de 5 pour le diamètre antéro-postérieur.

L'orifice supérieur du canal nasal est placé derrière la partie interne du rebord orbitaire inférieur, à peu près au milieu de l'espace qui existe entre ce rebord et le tendon direct du muscle orbiculaire.

Son orifice inférieur, qu'on voit dans le point le plus élevé du méat inférieur est, d'après les recherches de M. Béraud^ à 3 centimètres environ de la partie inférieure de l'aile du nez correspondante. Le même anatomiste prétend que cette distance, un peu variable chez les divers individus, est toujours égale à celle qui existe entre les deux angles internes des yeux.

Opération. — Procédé de Laforest. — Le malade étant assis sur une chaise et ayant la tête à demi-renversée et maintenue par un aide, le chirurgien prend une sonde pleine, recourbée en arc de cercle comme celles dont on se sert pour le cathétérisme de la vessie, et, la tenant comme une plume à écrire, il en porte l'extrémité dans le nez. au-dessous du cornet infé-

OPÉRATIONS SUR L APPAREIL LACUï.MAL. 363

rieur; puis, abaissant la main, il fait basculer l'instrument, de manière à le faire entrer dans le canal nasal.

M. Béraud, en observant que la distance de Vorifice du canal nasal au bord libre de l'aile du nez est la même que celle qui existe entre les deux angles internes des yeux, a donné une plus giandc précision à ce mode opératoire.

Procédé de Gensoul. — Gensoul a eu l'idée de prendre l'empreinte du canal nasal et de faire faire un cathéter dont l'une des extrémités a la forme exacte de ce conduit, tandis que Tautre est munie d'un pavillon qui permet d'imprimer sans difficulté des mouvements de bascule à l'instrument.

Voici comment on se sert de ce cathéter :

Comme il y en a un pour le côté droit et un autre pour le côté gauche, avant de commencer l'opération, il faut choisir celui qui convient a.u côté que l'on veut sonder. Pour cela, il suffit de se souvenir que le canal nasal étant légèrement convexe en dehors, l'instrument de^Ta présenter la convexité du même côté, lorsque son extrémité nasale sera en haut.

Cela étant reconnu, le chirurgien prend le cathéter près de son pavillon, entre le pouce et les deux doigts suivants, et, mettant sa convexité en haut et sa pointe en bas, il l'introduit par la narine, à plus de Zi centimètres de profondeur. Imprimant alors un léger mouvement de rotation à l'instrument, il en porte le bec vers l'union de la paroi externe et de la paroi palatine de la fosse nasale, et la retii-e à soi, comme s'il voulait la faire sortir, jusqu'à ce qu'il soit arrêté parla saillie que forme, en se recourbant en dedans, l'apophyse montante du maxillaire supérieur (fig. 192). En ce moment, le chirurgien imprimant à la sonde un mouvement de rotation qui porte son bec en haut et sa convexité en dehors, l'instrument s'enfonce vers la partie la plus élevée du méat inférieur où se trouve l'orifice inférieur du canal nasal, dans lequel il pénètre sous l'influence d'un mouvement de bascule qui lui est imprimé par l'abaissement de son pavillon. Dans ce dernier temps de l'opération, il arrive souvent que le cornet inférieur est soulevé par la sonde, qui a besoin d'un espace assez considéra])le pour subir son mouvement de rotation; mais si l'on opère doucement, l'instrument passe sans produire ni fracture ni luxation du cornet, et je suis convaincu qu'avec une grande habitude on pourra toujours se passer des sondes de diverses courbures proposées par M. Gracie (de Berlin).

Lorsque la sonde est entrée dans le canal nasal, son pavillon

36^ OPÉRATIONS qu'on PRATIQUE SUR LES YEUX.

se trouve placé en face de la narine du côté opposé^ et son bec peut être senti par un doigt qui déprime la peau au-dessous du tendon direct de Torbiculaire.

Pour cette opération ;, le chirurgien opère de la main gauche sur le canal nasal du côté gauche^, et de la main droite sur le canal du côté droit.

JLppréciaiiosi. — Quand OU s'est exercé à pratiquer le cathétérisme du canal nasal avec l'instrument de Gensoul^ cette opération n'est pas aussi difficile qu'on se plaît à le dire^, et je préfère ce procédé à celui de Laforest. Je ne puis encore me prononcer sur la modification de M. Béraud, parce qu'il faudrait que je l'eusse pratiquée un très-grand nombre de fois pour pouvoir compai'er la facilité de son exécution avec celle d'un procédé qui m'est familier depuis longtemps.

B. Injections.

Les injections peuvent être pratiquées de haut en bas, ou de bas en haut.

1° De haut en bas. — Dans le premier cas^ on se sert d'une seringue d'Anel, dont la canule droite ou recourbée est filiforme et peut être introduite dans l'un des points lacrymaux. C'est ordinairement par le point lacrymal inférieur que l'on injecte le liquide destiné à agir comme désobstruant ou comme modificateur de la membrane muqueuse.

La tête du malade étant renversée par un aidc^ le chirurgien tirant la paupière inférieure en bas et en dehors, et tenant la petite seringue entre le médius et l'index de la main droite passés dans les anneaux du milieu, tandis que le pouce est introduit dans l'anneau terminal du piston, il introduit la canule de cet instrument dans le point lacrymal, le dirige d'abord verticalement, puis de dehors en dedans, jusqu'à ce qu'il l'ait fait pénétrer à 5 ou 6 millimètres de profondeur. La canule ayant été ainsi introduite, le chirurgien presse a^-ec le pouce sur le piston et injecte d'un seul coup la totalité du liquide contenu dans la seringue (fig. 169).

Quand on craint de trembler, il vaut mieux employer les deux mains. Yoici comment on opère dans ce cas :

Pour les points lacrymaux du côté gauche, on commence l'opération en tenant la seringue de la main droite, jusqu'à ce que la canule soit entrée dans lo conduit- puis, au moment de

OPÉRATIONS SUR L APPAREIL LACRYxMAL.

faire l'injection, l'opéi-ateur soutient Tinstrument de la main gauche et presse le piston de la main droite. En se plaçant derrière le malade, on peut opérer de la même manière sur les points lacrymaux du côté droit. Dans le cas contraire, on présenterait la canule au point lacrymal avec la main gauche, on soutiendrait la seringue avec la main droite, et le pouce gauche presserait sur le piston.

A. Main gauche.

B. Main droite du chi-

rurgien.

FlG. 169.

11 ne faut pas croire à l'existence d'un obstacle pathologique parce qu'un peu de liquide injecté reflue; cela a toujours lieu, et M. Béraud l'attribue à une valvule placée immédiatement au-dessous de l'oriflce interne des conduits lacrymaux (valvule de Huschke).

2° De bas en haut. — Une sonde creuse ayant été introduite de bas en haut dans le canal nasal, par les procédés que j'ai précédemment décrits, le chirurgien la maintient en place pendant qu'un aide y injecte avec une seringue un liquide tiède propre à désobstruer le canal. Cette sonde est ensuite fixée et laissée en place jusqu'à la fin de la cure.

366 opÉRATioxs qu'on pratique sur les yeux.

3° Heister^ Saint- Yves^ et d'autres après eux^ se contentèrent de faire des injections par la fistule. Blizard tenta la désobstruction du canal avec du mercure qu'il injecta par là.