C. Ponction sous-pubienne

M. Voillemier a eu l'idée de ponctionner la vessie entre la région hypogastrique et la région périnéale. — Cette opération se pratique immédiatement au-dessous du pubis entre cet os et la face dorsale de la verge.

Le malade est couché sur le dos, les jambes un peu écartées. Un coussin épais doit être placé sous le bassin de manière à porter le pubis en avant ; autrement la main de l'opérateur serait gênée par la saillie que fait l'abdomen. Un aide placé à la gauche du lit prend la verge du malade et la tire en bas et en arrière de manière à tendre son ligament suspenseur. Le chirurgien est debout à la droite du lit. Avec l'indicateur de la main droite, il reconnaît la corde que le ligament suspenseur de la verge forme sous les téguments. De la main gauche il prend le trocart courbe de frère Côme, l'enfonce tout près du ligament suspenseur en lui faissant décrire une courbe de façon à contourner le pubis. Pendant ce mouvement, il soutient et dirige l'instrument avec le pouce et l'indicateur de la main droite, pour prévenir toute échappée. Dès qu'on est arrivé dans la vessie, on en est averti par un défaut de résistance et par Uurine qui coule dans la cannelure de la tige du trocart.

D. Ponction par le rectum.

Le malade étant placé comme pour la ponction périnéale, le chirurgien reconnaît la saillie formée par la vessie, en introduisant son indicateur gauche dans le rectum jusqu'à ce que

PONCTION DE LA VESSIE. fj/l?

l'extrémité de sa face palmaire ait dépassé le bord postérieur de la prostate ; puis^ glissant sm^le doigt mi trocart com^be, dont la convexité est en arrière^ et dans laquelle la pointe du poinçon est cachée^ il en applique l'extrémité sur le bas-fond de la vessie,, immédiatement en arrière de la prostate. Pressant alors sm' le manche de l'instrument^ il fait saillir la lame el renfonce dans la vessie, en ayant soin de faire la ponction dans la direction d'une ligne qui irait du bas-fond de cet organe à 3 ou U centimètres au-dessous de l'ombilic.

Appréciation. — La ponction par le rectum expose à tant de dangers,, qu'il est à peine besoin de discuter sa valeur. Son plus grand inconvénient est d'exposer le malade aux fistules recto-vésicales : cet accident me semble suffisant pour rejeter une opération qui est d'ailleurs d'une exécution facile.

La ponction périnéale expose aux lésions du rectum^ des vésicules séminales et du péritoine. Elle est, en outre ^ d'une exécution moins facile que la ponction hypogastrique. Cette dernière est incomparablement supérieure aux deux autres, et doit leur être préférée^ parce que^ ne donnant point lieu, comme elles, à des fistules urinaires, ne pomant exposer le chirurgien à aucune lésion d'organes, elle est aussi facile qu'une simple paracentèse de l'abdomen. La ponction sous-pubienne a réussi dans le seul cas où on l'ait pratiquée ; c'est tout ce que je peux en dire.

Comme il est possible que la ponction vésicale, quelle que soit la méthode à laquelle on ait eu recours, soit suivie d'infiltration et d'abcès urineux- comme, d'un autre côté, grâce aux progrès récents de l'étude des maladies des voies urinaires, il est extrêmement rare qu'on ne puisse pas introduire une sonde dans la vessie, la ponction de cet organe est bien rarement pratiquée. Je sais bien que quelques chirurgiens, M. Malgaigne entre autres, la pra.tiquent assez souvent -, mais Roux, dans toute sa carrière, n'a pas eu l'occasion d'y avoir recours. Je crois même que la plupart des chirurgiens qui s'occupent spécialement des maladies des voies urinaires sont dans le môme cas. Cela tient à ce qu'ils savent attendre, et ne désespèrent pas de vaincre les rétrécissements qui semblent le mieux réclamer la ponction de la vessie. En pratiquant le cathétérisme à plusieurs reprises, avec douceur et lentement, il est rare qu'on ne parvienne pas à franchir les rétrécissements les plus serrés. Si l'on pense que la plénitude de la vessie produit une congestion du canal de l'urèthre, et ajoute ainsi un obstacle cie plus au

passage des bougies^ on fait cesser cette turgescence de la membrane muqueuse uréthrale par une application de sangsues au périnée; on met le malade au bain^ et on l'y laisse un temps assez long pour calmer l'inflammation et l'éréihisme provoqué par une première opération.

Je crois donc^ avec la plupart des chirurgiens de nos jours^ qu'on peut toujours épargner aux malades aftectés de rétention d'urine la ponction de la vessie^ qui, quoi qu'en dise M. Malgaigne, expose nécessairement à des accidents mortels.

§ 6. — Val Villes ppostatiqucg.

Chez quelques malades, particulièrement chez les vieillards^ il existe^, à l'union de la paroi inférieure de l'urèthre et du col de la vessie^ une membrane valvulaire qui s'oppose à l'excrétion de l'urine et à l'introduction des sondes dans la vessie. Ces espèces de valvules sont, d'après M. Mercier, formées tantôt par des éléments de la prostate hypertrophiée, tantôt par des fibres musculaires, d'où les noms de valvules prostatiques et valvules musculaires. On reconnaît cet état valvulaire du col de la vessie à l'aide de sondes métalliques à courte courbure. La figure 268 représente celle de M. Le Roy d'EtioUes, dont la sonde de M. Mercier ne diffère que par une courbure plus anguleuse. Toutes les deux peuvent servir à l'exploration du col de la vessie.

Lorsqu'il existe une valvule prostatique, l'angle de la sonde exploratrice s'arrête contre cet obstacle qui est bientôt franchi, quand, par un mouvement de bascule, on porte la pointe de cet instrument en haut, en même temps qu'on la pousse vers la vessie. Un soubresaut annonce que la résistance a été vaincue.

Quand la sonde est entrée dans la vessie, on peut la tourner en tous sens, et si l'on cherche à la retirer elle peut sortir facilement quand la pointe est tournée en avant, tandis qu'elle rencontre la valvule vésicale et ne peut la franchir quand son extrémité est dirigée en arrière. — Cette résistance à l'entrée et à la sortie de l'instrument est considérée comme une prem e de l'existence d'une valvule prostatique.

La lésion une fois constatée, on l'a combaitue par plusieurs méthodes. La plus rationnelle est, sans contredit, l'incision, que l'on peut pratiquer avec le scarificaleur de M. Mercier

VALVULES PROSTATKjUES.

6Zi9

(fig. 268). Cet instrument dont la courbure est celle de la sonde dont il se sert pour l'exploration, et dans l'angle rentrant duquel on peut faire saillir une lame tranchante, aya,nt été introduit dans la vessie, on dirige son extrémité vésicale en

Fig. 269.

arrière, et on le retire jusqu'à ce qu'il soit arrêté par la valvule. Alors, le repoussant en arrière dans une étendue de quelques millimètres, on fait saillir sa lame et on ]ui fait couper le repli valvulaire, en l'attirant à soi. Après cette section, on

650 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URlNAIRES.

fait rentrer la lame dans sa gaîne^ et l'on retire l'instrument fermé.

Il faut; pour empêcher les lèvres de la plaie de se réunir^ introduire dans l'urèthre^ au bout de deux ou trois jours, une sonde métallique qu'on ne laisse séjourner que quelques minutes^ mais qu'on réintroduit chaque jour.

La compression^ qui a été yantée pour le traitement de ces valvules, est insuffisante lorsque le repli est un peu considérable. On pourrait, d'ailleurs, la pratiquer à l'aide de grosses bougies droites ou à courte courbure.

ARTICLE IV

LITHOTOMTE OU TAILLE.

Nous décrirons : la taille périnéale, la taille hypogastriqûe et la taille recto-vésicale.

§ 1^^ — Taille |»érîHicale.

Anatomie. — Le périnée a la forme d'un triangle limité latéralement par les branches ascendantes de Tischion et descendante du pubis des deux côtés, et en arrière par une ligne transversale fictive qui réunirait les deux tubérosités del'ischion. — Cette région triangulaire, dont le sommet correspond à la symphyse du pubis, est divisée d'avant en arrière en deux parties égales par une saillie linéaire de la peau que l'on appelle raphé.

Les organes qu'il nous importe de faire connaître sont, en procédant d'arrière en avant, sur la ligne médiane : le col de la vessie, la prostate, la portion membraneuse et le bulbe de l'u^ rèthre; sur /es côtés : l'espace compris entre la branche ascen^ dante de Fischion et les organes que je viens d'énumérer.

Nous insisterons particulièrement sur la prostate qui> dans toute taille périnéale, doit être largement incisée. Située sur la hgne médiane, elle embrasse le col de la A^essie et la portion voisine du canal de l'urèthre, à laquelle elle donne son nom. Ses dimensions ont été étudiées avec le plus grand soin.

D'après Senn, de l'urèthre à la partie inférieure et moyenne de la prostate, la distance serait de 15 à 18 millimètres; de l'urèthre à la partie inférieure et externe, il y aurait 20 à 25 millimètres, et 20 directement en dehors.

TAILLE PÉRINEALE. 651

Pour M. CruYeilhier^ voici quelles sont les dimensions de la prostate^ d'après des mesures prises sur des adultes : hauteur, 12 lignes (30 millimètres); largeur, 18 lignes (45 millimètres); diamètre antéro-postérieur ou longueur, 15 lignes (38 millimètres).

Le volume de la prostate varie suivant l'âge; à l'état rudimentaire chez l'enfant, cette glande acquiert des dimensions considérables chez les vieillards. On pense généralement que son accroissement est presque nul jusqu'à l'époque de la puberté; mais B. Bell a démontré, par des observations faites sur une quarantaine de cadavres d'enfants, que cette opinion ne repose pas sur des faits. On jugera du développement de la prostate dans l'enfance par les chiffres suivants, que j'emprunte à ce médecin :