Coupant, sur la face posicricure du j'éi'oné

lèvres de la plaie de droite à gauche, et par une suture, des serresfines ou des bandelettes de diachylon, on les maintient en contact.

Le membre est ensuite appuyé sur un coussin, dans une position intermédiaire à la flexion et à l'extension.

Pour que les os soient sciés facilement et sans fracture, il faut que l'aide qui tient le genou, le soutienne et le maintienne immobile, en se gardant bien de le pousser exclusivement dans un sens, et que celui qui tient le bas de la jambe tire à lui, parallèlement à Taxe du membre. Quand les aides n'exécutent pas fidèlement cette prescription, la scie est serrée entre les lèvres de la section, sans pouvoir avancer ; ou bien si la pression a lieu en sens inverse, les os se fracturent avant d'être complètement sciés.

Béclard a donné le conseil de couper la crête du tibia en la sciant d'abord obliquement à une certaine profondeur, et en reportant la scie un peu plus bas et perpendiculairement à l'axe de l'os. Sanson portait cette section sur la face interne du tibia. Cette pratique est aujourd'hui à peu près abandonnée.

Méthode à lambeaux. — Procédé à lambeau postérieur. — Ce procédé porte le nom de Yerduin. On le praticiue en faisant, par transfixion, aux dépens des muscles jumeaux, un lambeau arrondi et d'une longueur de cinq travers de doigt environ, après quoi, réunissant en avant les deux côtés de la base du lambeau par une incision transversale, on c^upe les muscles, et ayant fait le huit déchiffre, on scie les os.

En pratiquant le lambeau, il faut se garder d'enfoncer le couteau près des os, car on a toujours une masse de chair assez épaisse. Mais, comme il importe que la peaudépasse les muscles, il est bon de repousser la peau en arrière au mom.ent où l'on opère la transfixion.

Procédé à lambeau externe. — Ce procédé est, depuis bien longtemps, répété dans les cours de médecine opératoire, et pourtant on y a trop rarement recours sur le vivant.

Le chirurgien, étant placé en dedans de la jambe, fait à la peau une incision commençant à deux travers de doigt au-dessous delà tubérosité antérieure du tibia, et descendant verticalement, assez bas pour que le couteau interosseux puisse, sans faire craindre une déchirure de la peau, être glissé d'avant en arrière par cette ouverture en dehors du péroné , et sortir en arrière au point diamétralement opposé à celui par lequel il est entré. Le couteau étant entre les os et les parties molles de la partie externe de la jambe, on le glisse de haut en bas pour tailler un lambeau arrondi d'une longueur de quatre à cinq travers de doigt (fig. 1 1 0) ; puis, réunissant les deux

AMPUTATION DE LA JAMBlî AU LIEU D'ÉLECTION. 183 cotés de kl base de ce lambeau par une incision convexe en bas, qui comprend toute l'épaisseur des parties molles (fig. 4 M ), on n^a plus qu'à faire le huit de chiffre et la section des os.

FiG. 110. Fig. 111.

Après la ligature des artères, le lambeau est porté de dehors en dedans, et fixé au bord interne de la plaie par une suture entortillée ou enchevillée, ou au moyen des serres-fines.

Par ce procédé, on a un lambeau bien garni de muscles, qui, pourtant, n'est pas assez lourd pour s'opposer à la réunion.

Procédés mixtes. — Quand on a fait, par la méthode circulaire, une manchette longue de 5 à G centimètres, on taille par transtixion des lambeaux de muscles en avant, en dehors et en arrière, de manière que ces parties molles remplissent l'espace compris entre les os et le point de jonction des bords opposés de la manchette.

Havaton faisait ;i la peau une incision circulaire, sur laquelle

descendaient deux incisions verticales, l'une en dedans, l'autre en dehors, qui permettaient d'obtenir deux lambeaux carrés.

Méthode elliptique. — Cette méthode consiste à couper la peau en avant de lajambe, à 6 centimètres plus bas qu'en arrière. Les téguments ayant été disséqués et relevés, le reste de l'opération ressemble à la méthode circulaire.

M. Baudens a ajouté à l'amputation elliptique la section de lambeaux musculaires, comme dans le procédé mixte décrit plus haut. Appréciatîoia . • — La méthode circulaire dans laquelle on n'a, pour recouvrir les os, qu'une manchette de peau que rien ne soutient, me semble avoir des inconvénients réels. Entre la manchette et les os, il y a une cavité dans laquelle le sang et le pus peuvent s'accumuler. Cet espace, que rien ne remplit tout d'abord, ne permet pas d'espérer une réunion par première intention ; la peau qui n'est point soutenue par les muscles peut se mortifier, pour peu qu'elle soit un peu trop comprimée : pour s'opposera ces inconvénients, il faut se résigner à remplir la plaie de charpie jusqu'à ce que les bourgeons charnus l'aient en partie comblée. On s'expose, en agissant ainsi, à la nécrose des os, qui est beaucoup moins à craindre par les méthodes qui mettent promptement ces organes à l'abri du contact de l'air.

Dans la méthode à lambeaux, le lambeau postérieur a l'inconvénient d'être trop lourd ; et, par cela même, il s'oppose à la réunion immédiate par le tiraillement qu'il opère sur les lèvres réunies de la plaie.

Le lambeau externe n'a pas cet inconvénient, et il donne sur le vivant comme sur le cadavre un résultat excellent.

La méthode circulaire avec lambeaux de muscles, comme la méthode elliptique modifiée par M. Baudens, n'a d'autre inconvénient que d'être un peu plus longue que les procédés avec un seul lambeau.

Si l'on compare entre elles les amputations sus-malléolaires et du lieu d'élection, les statistiques prouvent d'une manière incontestable que la première expose bien moins la vie du malade que celle qui est pratiquée au lieu d'élection. Je sais bien qu'on objecte à l'amputation sus-malléolaire qu'elle est souvent insuffisante, qull a fallu plus d'une fois recourir à une nouvelle amputation, et qu'enfin les malades qui ont subi cette opération sont astreints à l'usage d'un appareil compliqué et d'un prix élevé. La première objection me touche peu ; si des chirurgiens ont dû pratiquer l'amputation au lieu d'élection chez des malades qui avaient antérieurement subi l'amputation sus-malléolaire, c'est que le

DÉSArxTICULATION DU GENOU. 185

mal n'avait pas été complètement enlevé par la première opération. Le reproche est donc pour les chirurgiens qui ont mal jugé de l'étendue de l'affection, et non pour le procédé. Quant à la seconde objection, je me demande s'il n'est pas possible de remplacer les jambes artificielles par un simple brodequin analogue à celui dont j'ai parlé à propos de l'amputation à la base des malléoles.