DES RÉSECTIOXS EX PARTICULIER

La description des résections est facile, parce que les mêmes incisions peuvent servir à les pratiquer presque toutes.

Comme pour les amputations, nous procéderons des extrémités vers le tronc. Nous terminerons par la résection des os de la face, du bassin et du thorax.

S 1. — Résections du membre supérieur.

Les résections du membre supérieur sont les plus communes après celles de la face.

RÉSECTION DE LA TROISIÈME PHALANGE DES DOIGTS (pHALANGETTe).

Une incision en T double, dont une des branches correspond à rinterstice articulaire et l'autre à l'extrémité du doigt, est pratiquée sur la face palmaire de la phalange ; elle permet au chirurgien cle gratter l'os, de manière à conserver le tissu cellulaire qui double la peau ainsi que les nerfs et les vaisseaux qui s'y répandent. L'ongle doit rester adhérent à la peau pour la soutenir et concourir à lui donner une forme convenable. L'opération est très facile quand on dénude la phalange de l'extrémité terminale vers la base du doigt : tandis qu'on fait presque inévitablement une boutonnière à la racine de l'ongle, c[uand on procède d'arrière en avant.

RÉSECTION DES MÉTACARPIENS.

La résection des métacarpiens a une utilité qui est en raison directe de l'importance physiologique des doigts correspondants.

Résection du premier métacarpien.

Anatomie. ■ — La présence de l'artère radiale à la partie interne de l'extrémité supérieure du premier métacarpien, les branches qui en naissent, autant que la difficulté de luxer l'os en dedans, ont détourné les chirurgiens de pratiquer la résection de ce côté.

Les tendons des muscles long et court extenseurs du pouce qui convergent de haut en bas, l'un vers l'autre, étant en rapport avec la face dorsale du premier métacarj)icn, ne permettent pas de penser à enlever l'os par une incision faite en ce point, puisciuo la première condition du succès de cette résection est l'intégrité des tondons qui font mouvoir le doigt qu'on tient à conserver. La

IS

DES RÉSECTIONS.

masse cbarnue de rémiiience thénar n'est pas une contre-indication moindre pour la face palmaire, où existe d'ailleurs le tendon fléchisseur qu'il faut conserver avec soin.

Il ne reste donc que le bord externe de la main, entre 1 eminence thénar et le tendon du court extenseur du pouce.

Opération. — Le chirurgien fait en ce point une incision qui, commençant au milieu de l'espace qui sépare l'apophyse styloïde du radius de l'extrémité supérieure du premier métacarpien, dépasse l'articulation métacarpo-phalangienne de 4 5 millimètres environ en pénétrant jusqu'à l'os. Il éloigne avec précaution les bords de la plaie, en ayant soin de laisser intacts, dans leur gaine, les tendons des muscles court et long extenseurs du pouce (fig. 123).

FiG. 1^23.

A. Prciiiicr laélacai'pien.

o. Teadous exlcnscuit du ponce dans leur gauic.

Dans cette résection, le bistouri doit gratter los, de manière à le dépouiller de toutes les parties molles qui le recouvrent. Quand les lèvres de la plaie sont suffisamment écartées, le chirurgien prend le métacarpien entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, éloignant ainsi les parties molles qui ont de la tendance à s'en rapprocher ; puis coupant le tendon du long abducteur du pouce à son insertion sur l'extrémité supérieure du premier métacarpien, il fait pénétrer le bistouri dans l'articulation, relève avec la main gauche la partie supérieure du métacarpien, et détache les chairs qui s'insèrent a sa face antérieure, en rasant l'os pour ne pas s'exposer à blesser le tendon du muscle fléchisseur propre du pouce.

UÊSECTION DES MÉTACARPIENS. 207

Au moment de désarticuler l'extrémité inférieure du métacarpien, on -fait porter le pouce dans la flexion, et l'on commence par le côté externe la désarticulation, qu'on achève en ayant soin de ménager les tendons extenseurs qui, en ce point, sont déjà unis aux os par un tissu cellulaire serré. Un davier peut servir à saisir le métacarpien et à l'éloigner des parties molles ; mais avec un peu d'habitude, on est plus adroit en se servant du pouce et de l'index en guise de pince.

Le pansement consiste à rapprocher les parties molles d'avant en arrière, et à tenir les bords de la plaie rapprochés par une suture ou au moyen des serres-fines. La main est ensuite appliquée sur un planinchné.

Résection des quatre derniers métacarpiens.

Le premier métacarpien seul a une articulation isolée des articulations du carpe, ce qui fait que la résection n'a pas une très grande gravité. Il en serait bien autrement des autres métacarpiens. Aussi suis-je d'avis qu'il ne faut jamais réséquer la partie articulaire de l'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens.

On a pourtant l'habitude de faire répéter cette opération sur le cadavre Voici le procédé généralement employé.

Résection du troisième métacarpien.

On fait une incision longitudinale portant en dehors ou en dedans du tendon extenseur et dépassant les deux extrémités de l'os, dans une étendue de 15 millimètres environ.

On détache les muscles interosseux, et l'on introduit son bistouri entre les facettes articulaires latérales par lesquelles se correspondent les têtes des métacarpiens. Le bistouri est tenu pour ce temps de l'opération, la pointe en bas, et le tranchant tourné vers le bras de l'opéré. D'abord incliné obliquement, il est bientôt ramené dans la direction verticale, comme on fait avec le couteau dans le temps analogue de l'amputation de Lisfranc (amputation tarso-métatarsienne) .

Deux petites incisions tombant obliquement de haut en bas sur les facettes latérales du métacarpien, et se joignant en haut à G millimètres du point où se sont terminées les sections interosseuses, circonscrivent une espèce de saillie olécranienne dont est pourvue la partie dorsale de l'extrémité supérieure du troisième métacarpien (fig. 62).

208 DES RÉSECTIONS.

Quand l'articulation a été ainsi circonscrite, on luxe le métacarpien, de manière à couper son ligament palmaire ; après quoi les parties molles ayant été complètement séparées de l'os, on opère la désarticulation inférieure en faisant porter le doigt dans une flexion forcée.

La résection des autres métacarpiens se ferait de la même manière. Mais les doigts n'ayant pas la même utilité que le pouce, et leur résection donnant des résultats peu satisfaisants, on ne cherchera point à les garder par une opération qui est loin d'être sans

danger

Résection de la moiiié inférieure des métacarpiens.

Le danger n'est plus le môme quand on n'est pas forcé d'ouvrir les articulations carpo-métacarpiennes.

Une incision longitudinale, faite en dehors ou en dedans du tendon extenseur, permet d'éloigner ce tendon, de détacher les muscles interosseux et de couper l'os au moyen d'un sécateur (pince de Liston) ; après quoi le chirurgien saisit le fragment inférieur avec un davier et le désarticule en bas.

Si l'on se sert d'un sécateur concave sur le plat de la lame, il faut avoir soin que la concavité soit tournée du côté de la partie qu'on enlève, parce que c'est de ce côté que se font les fractures, quand l'os n'est pas coupé d'une manière nette.

Quand la partie que l'on résèque n'est pas très étendue, le doigt qui correspond au métacarpien peut encore, après cette opération, être de quelque utilité.

Cette résection est d'ailleurs d'une exécution très facile.