RÉSECTION DE LA CLAVICULE

ÂnatomSe. — La clavicule est unes long placé au-dessous de la peau, dont il n'est séparé que par le muscle peaucier et du tissu cellulaire, dans lequel on trouve les nerfs claviculaires du plexus cervical.

Le bord postérieur de la clavicule domie insertion au muscle sterno-cléido-mastoïdien dans son tiers interne, et au muscle trapèze dans son tiers externe. Au bord inférieur s'insèrent : le muscle grand pectoral, dans les deux tiers internes de los ; le deltoïde, dans le tiers externe. La face inférieure de la clavicule donne insertion, dans sentiers externe, au muscle sous-clavier, qui s'insère en dedans à la face supérieure du cartilage de la première côte.

Le muscle sous-clavicr sépyro la clavicule du plexus brachial, de l'artère et de la veine sous-clavières. Une aponévrose qui enveloppe ce muscle se dédouble pour former une gaîne à la veine et la tenir béante.

Dans l'interstice qui existe entre les muscles deltoïde et grand pectoral, on trouve la veine ccphalicfue et la branche inférieure do 'artère acromiale. Deu.x. ligaments (ligaments curaco-chuicuiaire

218 DES RÉSECTIONS.

et coraco-acromien) partant de l'apophyse coracoïde vont s'insérer, l'un à la face inférieure delà clavicule, près de son extrémité externe, l'autre à l'acromion (fig. \ 27).

L'articulation acromio-claviculaire est maintenue par deux ligaments, l'un supérieur, l'autre inférieur, et elle est pourvue d'une svnoviale plus lâche en bas qu'en haut.

L'articulation sterno-claviculaire est pourvue d'un fibro-cartilage interarticulaire, d'un ligament postérieur, d'un hgament antérieur, d'un hgament supérieur interclaviculaire et d'un ligament inférieur ou costo-claviculaire. Quand ce dernier est coupé, la luxation de la partie interne de la clavicule de bas en haut devient une opération bien facile.

Les vaisseaux et les nerfs qui passent au-dessous de la clavicule ont beaucoup effrayé les chirurgiens, qui, presque tous, parlent avec épouvante des dangers de la résection de cet os. Cette opération est pourtant loin d'être difficile, et elle ne peut offrir aucun danger, pourvu qu'on se souvienne des rapports de la clavicule avec les vaisseaux et les nerfs.

Opération. — Résection de la totaUlé de la clavicule. — Le malade étant couché sur le dos, la tête un peu renversée en arrière, une incision longitudinale est pratiquée sur la face supérieure de la clavicule, dont elle dépasse les deux extrémités. Si un ostéosarcome a donné à l'os un volume extraordinaire, deux petites incisions tombent verticalement sur la première, en faisant un T double.

Saisissant avec une pince à disséquer les deux bords de la plaie longitudinale, on détache, en grattant l'os, les muscles sternocléido-mastoïdien, trapèze, grand pectoral et deltoïde. Dans ce premier temps, on ne coupe que des artérioles et des nerfs cutanés.

Quand cela est fait, on détache avec le manche du scalpel le milieu de la clavicule de l'aponévrose du muscle sous-clavier, ce qui permet d'introduire la sonde à résection de Blandin, sur laquelle on scie l'os. La clavicule étant sciée en deux, on saisit successivement les deux fragments, et les élevant, on se sert du bistouri pour détacher avec précaution les parties qui sont en rapport avec leur face inférieure. On arrive ainsi jusqu'aux articulations, dans lesquelles on pénètre de bas en haut, sans difficulté et sans danger.

Pour le fragment externe, quand les hgaments coraco-claviciilaires ont été coupés, la désarticulation est très facile.

Pour le fragment interne, c'est le hgament costo-claviculaire qui met le plus grand obstacle à la désarticulation.

J'ai vu Blandin pratiquer cette opération avec un succès complet.

RÉSECTION DU CALCANÉUM. 219

Résection d'une partie de la clavicule. — La résection d'une partie de la clavicule se fait par une simple incision ou par une incision en T.

RÉSECTION DE l'omOPLATE.

En se rappelant les masses charnues qui recouvrent l'omoplate et le cercle vasculaire qui l'enveloppe, on se décidera difficilement à pratiquer la résection de cet os,

§ 2. — Résections du membre inférieur.

De toutes les résections ce sont celles qu'on pratique le plus rarement.

RÉSECTION DU CALCANÉUM.

Anatomie. — Le calcanéum s'articule en haut avec l'astragale par deux facettes articulaires, entre lesquelles existe un ligament interosseux qui va de l'un de ces os à l'autre. Il s'articule en avant avec le cuboïde par la facette articulaire de la grande apophyse calcanéenne, et ces deux os sont maintenus en rapport par un ligament plantaire extrêmement large et résistant, qu'on appelle calcanéo-cuboïdien inférieur, qui, s'insérant près de l'extrémité postérieure du calcanéum, se divise en avant en deux faisceaux, dont l'un est superficiel quand la plante du pied est tournée en haut.

Opération. ■ — La situation du calcanéum, son importance physiologique pour la marche, ses rapports avec des tendons qu'il faut couper, le danger auquel on expose le malade, nous paraissent des raisons plus que suffisantes pour déterminer le chirurgfèn à ne pas tenter la résection de cet os. Cependant, comme des chirurgiens anglais n'ont pas craint de pratiquer cette opération, nous indiquerons les procédés que nous avons le plus souvent employés sur le cadavre.

a. Portant le tranchant d'un fort scalpel au niveau du bord interne du tendon d'Achille, au point où il s'insère sur le calcanéum, faites une incision horizontale qui, passant au-dessous de la malléole externe, vienne aboutir à '1 centimètre en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdicnne. De l'extrémité antérieure de cette incision faites-en une autre qui, perpendiculaire à la première, vienne couper le bord externe du pied et se prolonge de 15 millimètres sur la face plantaire.

Vous avez ainsi un lamb(;;ui que vous détachez en séparant do Tos loulcy les parties molles (|ui le recouvrent. Dans ce temps

220 DES RÉSECTIONS.

de l'opération, les tendons des péroniers latéraux étant nécessairement dénudés, il faut les réséquer pour qu'ils ne deviennent pas un obstacle à la cicatrisation de la plaie.

Le tendon d'Achille étant coupé, on pénètre dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne, puis, dans celle qui unit l'astragale et le calcanéum ; on incise transversalement le ligament interosseux qui existe entre ces deux os, et, luxant le calcanéum, on détache les parties molles qui s'y insèrent de ce côté.

Dans cette partie de l'opération, on divise presque toujours l'artère plantaire, et l'on met nécessairement à nu les tendons des muscles extenseur commun des orteils et long extenseur propre du gros orteil, qui doivent avoir bien de la peine à vivre sans la gaîne dont ils sont ainsi privés.

La résection faite par ce procédé est une opération extrêmement longue et difficile.

b. Si je devais extraire le calcanéum sur un homme vivant, j'aimerais mieux faire un large lambeau plantaire dont la partie libre correspondrait au bord postérieur du calcanéum, et qui, étant relevé, me laisserait voir toute la face inférieure de cet os.

Pour entrer dans l'articulation calcanéo-astragalienne, je pratiquerais une incision verticale sur le tendon d'Achille, qui, par sa rencontre avec les sections du lambeau, donnerait lieu à une incision en T dont les bords, ayant été écartés, découvriraient largement les os qu'on veut séparer.

J'ai souvent répété ce procédé sur le cadavre, et je ne crains pas de dire qu'il est facile ; malheureusement il obhge à couper un grand nombre de muscles et de vaisseaux.

Le pansement consiste à rapprocher les lèvres de la plaie et à exercer une légère compression qui diminue un peu la cavité provenant de l'extirpation du calcanéum.

Mais comme l'inflammation doit être très grande, comme le pus a une grande tendance à fuser dans les gaines des péroniers latéraux et des muscles fléchisseurs des orteils, il serait important dans ce cas, plus que dans tout autre, de retarder la suppuration par des applications de glace ou de compresses froides renouvelées souvent.

RÉSECTION DE l'aSTRAGALE.

On ne fait cette opération que dans les cas où l'os luxé ne peut être remis en place, ou bien lorsqu'une fracture avec plaie indique cette résection.

Dans les cas de luxation, une simple incision longitudinale.

RÉSECTION DU PÉIlOXÉ. 221

dépassant suffisamment les deux extrémités de Tos, permet au chirurgien de pratiquer la résection de l'astragale.

RÉSECTIOIN DE LA MALLÉOLE EXTERNE.

Procédé de Moreau. — ■ Faites sur le bord postérieur de la malléole une incision longitudinale qui se prolonge en haut en raison de l'étendue de la lésion, et qui se termine en bas, au niveau de l'extrémité de la malléole, où viendra la rejoindre une incision transversale commençant au niveau du muscle péronier antérieur, et qui sera, par conséquent, longue de 3 centimètres environ.

Le lambeau qui résulte de la jonction de ces deux incisions ayant été disséqué, le péroné est coupé avec une pince de Liston, et le fragment inférieur étant luxé de haut en bas au moyen d'un davier, on coupe les ligaments péronéo-tibial antérieur et postérieur qui unissent le tibia et le péroné en bas, les ligaments péronéo-aslragaliens antérieur et postérieur, et le ligament péronéo-calcanéen.

Le pansement consiste en une suture et dans l'immobihté de la jambe et du pied fixés, l'un par rapport à l'autre, dans une position verticale.