ASTHME

L'asthme est une névrose de la respiration caractérisée par des accès de dyspnée , clans laquelle l'expiration est plus longue et plus pénible que l'inspiration.

L'asthme n'est pas une névrose pure ; elle s'accompagne d'une lésion, Y emphysème pulmonaire. Cette lésion peut- èl,re permanente ou passagère.

L'emphysème n'est pas une lésion propre à l'asthme, elle se rencontre clans toutes les maladies des voies respiratoires qui s'accompagnent pendant longtemps d'efforts violents de la respiration ; le catarrhe chronique et la phthisie 'pulmonaire sont les deux principales maladies dans lesquelles on observe cette lésion. Il faut encore noter, que, toutes les fois qu'une partie du poumon est devenue imperméable à l'air, les vésicules du tissu voisin deviennent emphysémateuses pour remplacer les vésicules effacées. C'est ce que les Allemands ont appelé cle la très-mauvaise expression 6! emphysème vicariant.

L'asthme se présente sous trois formes : la forme commune, la forme périodique,^ forme habituelle iV emblée.

Pour faciliter l'intelligence des symptômes physiques nous dirons quelques mois de Vemphysème.

Laënnec dislingue Vemphysème vésiculaire et Vemphysème interlobulaire. Le premier est constitué par le développement et la dilatation des vésicules pulmonaires ; le second par leur déchirure.

Vemphysème vésiculaire se développe surtout au sommet du poumon et dans les lobes supérieurs, il existe inégalement dans les deux poumons. Le poumon emphysémateux est augmenté de volume; il ne s'affaisse pas à l'ouverture du

thorax. A la loupe, il offre des vésicules inégalement dilatées, quelques-unes atteignant le volume d'un grain de chènevis, d'un pois et même d'un haricot. Le tissu pulmonaire est sec, peu vasculaire et d'une coloration grisâtre avec des taches pigmentaires.

Emphysème interlobulaire . L'air extravasé se montre sous la plèvre, comme des bulles inégales, et mobiles par la pression du doigt. L'air peut cheminer vers la racine du poumon, envahir le médiastin et même le tissu cellulaire sous-cutané.

L'emphysème vésiculaire doit être divisé lui-même en deux variétés : X emphysème transitoire et l'emphysème définitif.

L'emphysème transitoire se montre dans l'asthme périodique et au début de l'asthme de forme commune il présente pour signe caractéristique l'existence d'une respiration prolongée et sibilante; il apparaît subitement et disparaît de même.

L'emphysème définitif se montre dans l'asthme habituel; il est caractérisé par une sonorité exagérée coïncidant avec une diminution du bruit respiratoire. Les vésicules amincies, dilatées outre mesure, perforées et communicantes, ne chassent plus l'air avec assez d'énergie pour produire un bruit quelconque, il y a donc diminution du bruit respiratoire. Cette lésion est définitive.

Nous empruntons la description de l'asthme au mémoire publié en 1854 par notre ami G-abalda.

I. Forme périodique.— L'asthme périodique est constitué par des attaques de dyspnée qui se manifestent à des époques plus ou moins éloignées. Ces attaques, pour si fortes qu'elles soient, ne laissent aucune trace après elles, et, pendant leurs intervalles, il n'existe aucun symptôme, aucun indice de la maladie. Il en est ainsi pendant toute la durée de l'asthme périodique. C'est là le caractère distinctif de cette première forme.

Son début, ordinairement brusque et effrayant, n est pas annoncé par les prodromes dont nous aurons à constater l'existence à peu près constante dans la forme commune. Ccpen-

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dant on observe aussi quelquefois des phénomènes précurseurs dans la forme qui nous occupe.

Dans la journée qui précède l'attaque, les malades éprouvent une légère céphalalgie, un peu d'agitation, une dyspnée peu sensible et quelques flatuosités après le dîner.

Que ces prodromes aient existé ou non, c'est ordinairement pendant la nuit que l'attaque survient. Les malades sont tout à coup réveillés par un sentiment de suffocation, et ils se trouvent immédiatement en proie à une dyspnée violente. Ils se mettent aussitôt sur leur séant, et ils se débarrassent des couvertures et des vêtements, qui deviennent pour eux un poids insupportable. Qn les voit chercher un point d'appui sur les coudes, sur les mains, et se cramponner aux objets environnants, pour augmenter la puissance des mouvements respirateurs. Malgré tous leurs efforts, la suffocation semble devenir de plus en plus imminente. Ils quittent leur lit, ouvrent leur fenêtre et recherchent avec avidité l'impression de l'air froid. La dyspnée va toujours en augmentant. L'inspiration est courte; elle s'exécute par une contraction brusque de tous les muscles inspirateurs. A cette inspiration succède une expiration lente, difficile, beaucoup plus longue que l'inspiration, et par laquelle cependant les poumons ne semblent se vider que très-incomplètement. Un sifflement trachéal se fait entendre pendant les deux temps de la respiration, beaucoup plus marquée et plus aigu pendant le second. La parole est brève, difficile, quelquefois impossible et entrecoupée à chaque instant par un nouveau besoin de respirer. Le cou des malades est tendu et semble tuméfié. Leur tête est haute, leur face est ordinairement pâle, excepté les pommettes, qui, chez quelques-uns, présentent une coloration d'un rouge foncé, et les lèvres, qui sont livides. Les narines sont dilatées, les yeux saillants et largement ouverts. Des gouttes de sueur couvrent le front, les tempes et le cou. Les malades accusent une douleur vive au bas du sternum, et une constriction circulaire à la base de la poitrine.

Chez quelques-uns, une toux pénible et presque continuelle se joint aux phénomènes précédents. Cette toux n'est pas suivie d'expectoration ; elle n'a d'autre résultat que d'accroître

l'intensité de tous les symptômes que je viens d'énumérer. Le plus souvent, dans les attaques d'asthme périodique, il n'y a pas ou presque pas de toux.

Le pouls est petit, faible, inégal et quelquefois intermittent. Les pieds, les mains, le nez et les oreilles sont refroidis. Les phénomènes conservent la même intensité jusqu'au matin, et, lorsque le jour paraît, ils diminuent d'une manière sensible ; chez quelques malades, on les voit même aller rapidement jusqu'à une disparition complète. En même temps que la dyspnée diminue, la toux, quand elle existait, devient moins fréquente et moins pénible, et elle est suivie quelquefois alors d'une expectoration peu abondante de crachats filants, peu volumineux et sans consistance. Quelques malades rendent aussi en ce moment une assez grande quantité d'urine claire et limpide.

Lorsque les symptômes ont disparu complètement, les malades conservent, pendant la journée qui suit, un sentiment de fatigue et d'abattement, et une certaine susceptibilité. Puis ils reprennent le cours de leurs occupations et de leur vie habituelle, sans conserver autre chose de leur maladie que le souvenir des souffrances qu'ils ont éprouvées.

Mais l'attaque d'asthme périodique est loin d'être toujours aussi courte que je viens de le dire. Lorsqu'elle se prolonge, les symptômes, au lieu de disparaître complètement le matin, ne font que présenter une rémission plus ou moins marquée pendant le jour, et, dans la nuit suivante, ils reprennent toute leur intensité. Les choses peuvent se maintenir dans cet état pendant un certain temps, et l'attaque d'asthme périodique, avec ses paroxysmes nocturnes et ses rémissions diurnes, peut avoir une durée de plusieurs jours, de plusieurs semaines et même de plusieurs mois. Quand elle se prolonge ainsi, on observe de nouveaux symptômes, tels que l'amaigrissement, des flatuosités intestinales qui tourmentent les malades, surtout après leurs repas; la perte de l'appétit, les digestions difliciles, et quelquefois même un petit mouvement fébrile le soir.

Tous ces phénomènes, par leur intensité et leur durée considérable, plongent les malades dans une grande inquiétude.

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Enfin, au moment où leur étal semble le plus désespéré, la gêne de la respiration disparaît tout à coup, et Je malade se trouve immédiatement rendu à la santé.

J'ai dit que l'attaque d'asthme débutait pendant la nuit: C'est, en effet, le cas le plus ordinaire ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Elle survient quelquefois pendant le jour, d'une manière brusque et subite. Cette particularité s'observe surtout chez les malades qui n'ont d'attaques que lorsqu'ils changent d'habitation, lorsqu'ils arrivent dans certains lieux, ou lorsqu'ils se trouvent soumis à l'impression de certaines odeurs.

Le nombre et la fréquence des attaques sont extrêmement variables. Plusieurs années peuvent s'écouler sans qu'il se manifeste le plus petit symptôme de l'asthme ; d'autres fois, au contraire, après quelques semaines, celui-ci reparaît. Du reste, le retour des attaques pouvant être déterminé par des causes occasionnelles, on conçoit qu'il est difficile qu'elles présentent rien de fixe sous ce rapport.

Assez souvent, les attaques de l'asthme périodique s'usent à la longue, comme on dit vulgairement ; elles diminuent progressivement, s'éloignent et finissent par ne plus se reproduire. En un mot, l'asthme périodique peut se guérir spontanément avec l'âge. Une maladie intercurrente, une pneumonie par exemple, semble aider quelquefois cette terminaison heureuse. D'autres fois, l'asthme persiste jusqu'à la mort du sujet, sans toutefois la hâter. Dans quelques cas, les attaques deviennent de plus en plus rapprochées. Enfin, on observe des malades chez lesquels les attaques d'asthme alternent avec d'autres affections, telles que les hémorrhoïdes et les dartres.

II. Forme commune. — La forme commune de l'asthme présente, comme la précédente, des attaques périodiques ; mais, de plus, on observe dans cetle forme une dyspnée habituelle. En outre, les attaques de la forme commune sont toujours accompagnées de bronchites, ce qui lui a fait donner le nom d'asthme calarrhal. Elle débute de deux manières différentes, ce qui nous permet de distinguer deux variéLés dans cette forme.

La première variété se manifeste souvent, dès l'enfance, par

une dyspnée, que les enfants ne ressentent d'abord que lorsqu'ils se livrent à quelque exercice violent. Ces enfants sont courts d'haleine, et ils ne peuvent pas se livrer à tous les jeux dè leurs "camarades. Ils présentent, en outre, une susceptibilité très-grande de la muqueuse bronchique. Ils s'enrhument facilement, et, pendant la durée de leurs rhumes, la dyspnée augmente. Celle-ci est plus marquée la nuit que le jour, et elle s'accompagne d'un sifflement trachéal. Par suite, la dyspnée habituelle augmente, et les attaques accompagnées de bronchite deviennent plus fortes et plus rapprochées.

La seconde variété de la forme commune débute franchement par une première attaque qui n'a point été précédée de dyspnée habituelle. Le plus souvent, c'est à la suite d'un refroidissement , d'une marche forcée, que cette première attaque se manifeste.Blle dure ordinairement plusieurs semaines et même plusieurs mois. C'est sous la forme d'un rhume ou d'une bronchite que cette première attaque se présente. Le malade et le médecin luimême croient d'abord n'avoir affaire qu'à un simple catarrhe ; mais la dyspnée plus forte qui augmente tout à coup, surtout la nuit, la marche de l'affection qui présente des rémissions et des exacerbations alternatives, la durée des accidents ne tardent pas à indiquer la véritable nature de la maladie. Quelques mois après cette première attaque, et, plus particulièrement, au commencement de l'hiver, il en survient une seconde qui se termine comme la précédente, sans laisser de traces ; mais bientôt les attaques se rapprochent et ne présentent plus la même régularité dans leurs retours. De plus, il existe une dyspnée habituelle qui tourmente les malades, même dans l'intervalle des attaques, et un enrouement qui communique à la voix quelque chose de rauque et de voilé.

Dans des cas plus heureux, quand un traitement approprié est parvenu à modifier la maladie, les attaques s'éloignent pendant de longues années, la guérison complète peut même être obtenue. ..

Quoi qu'il en soit, voici les caractères communs a toute attaque d'asthme.

Après des phénomènes précurseurs, qui consistent en un

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sentiment d'oppression et de plénitude au creux de l'estomac; des rapports fréquents ; de la chaleur générale ; de la céphalalgie avec tendance à l'assoupissement, l'attaque éclate vers le milieu de la nuit, le malade est tout à coup réveillé en sursaut par un sentiment de suffocation imminente. Il se met aussitôt sur son séant, et, pendant tout le reste de la nuit, il est en proie à une dyspnée intense, accompagnée de quintes de toux longues et pénibles, et non suivies d'expectoration. Au matin, la dyspnée s'apaise, la toux est moins pénible, elle est suivie alors d'une expectoration abondante. Ce n'est pourtant pas à ce dernier phénomène qu'il faut attribuer la diminution de la dyspnée, car, suivant la remarque de Floyer : « L'oppression cesse avant que le malade ait beaucoup craché, ce qui n'arriverait pas si elle était produite par l'abondance des phlegmes. »

D'après le même auteur, le malade rend, à la fin de l'accès, une urine fort colorée, qui dépose un sédiment et qui est tout à fait semblable à celle que l'on rend dans la fièvre.

Cette rémission, qui survient le matin, est loin d'être complète, comme cela a lieu ordinairement dans la formepériodique. Pendant toute la journée, le malade est tourmenté par la dyspnée et par la toux. Ces symptômes sont moins marqués, il est vrai, que pendant la nuit; mais la moindre cause occasionnelle, telle que l'impression de l'air, celle de la fumée, l'action de monter ou de courir, une impression morale, vient les réveiller et leur donner une intensité nouvelle. Les nuits suivantes, l'exacerbation des symptômes ne manque pas de se reproduire.

Outre les symptômes que je viens d'énumérer, les malades ressentent un chatouillement ou un grattement dans le larynx et une chaleur brûlante sous le sternum, qui excitent continuellement la toux. Leur voix est rauque et voilée. La parole est difficile et entrecoupée par le besoin de respirer. Un sifflement trachéal, qui s'entend à distance, accompagne la respiration et l'émission de la voix.

Les malades accusent des points douloureux dans diverses parties de la poitrine ; tantôt, au bas du sternum, tantôt dans les régions latérales, tantôt au niveau des omoplates, Dans les

premières attaques, ces points douloureux sont assez vagues, peu marqués, et présentent une certaine mobilité; plus tard, au contraire, ils sont plus intenses et deviennent fixes. Je montrerai tout à l'heure que, lorsqu'ils revêtent ces derniers caractères, ils sont ordinairement le signe de pleurésies symptomatiques de l'asthme. Outre les points pleurétiques, les malades ressentent une constriction douloureuse à la base de la poitrine.

Mais là ne se bornent pas les symptômes de l'asthme; la digestion présente aussi des troubles que je dois signaler. Presque toujours, au commencement de l'attaque, le malade vomit, et, tant que la dyspnée persiste, il est tourmenté par des flatuosités considérables ; la bouche est mauvaise, l'appétit est diminué, la digestion difficile ; après qu'il a mangé, le malade s'assoupit, surtout le soir ; rarement il y a de la fièvre. Le pouls est ordinairement petit, un peu dur et parfois intermittent. Les mains et les pieds sont habituellement froids, et le malade a beaucoup de peine à les réchauffer. Il n'est pas trèsrare d'observer de l'œdème des extrémités inférieures. Cet œdème se dissipe après l'attaque.

Lorsque l'asthme est devenu habituel, il se complique quelquefois d'une anasarque très-étendue.

La face est pâle et un peu bouffie; les lèvres sont bleuâtres ou violacées; les yeux largement ouverts et saillants, surtout

quand la dyspnée augmente.

Tous ces phénomènes persistent, avec les mêmes alternatives de rémissions incomplètes et d'exacerbations, pendant un temps quelquefois très-considérable, car il est des attaques d'asthme qui durent pendant toute une saison. A mesure que le malade avance en âge, les attaques se rapprochent, ainsi que je l'ai dit, et la dvspnée habituelle devient de plus en plus forte.

Lorsque la forme commune de l'asthme dure depuis un certain temps, et qu'elle s'accompagne de bronchites plus ou moins intenses et souvent répétées, ainsi que de dyspnée habituelle il n'est- pas très-rare d'observer chez les malades qui en sont atteintsdes hémoptysies. Ce symptôme, qui n'a été signale par aucun auteur dans la maladie qui nous occupe, est tres-impor-

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tant à connaître, car il expose le médecin à des erreurs de pronostic très-graves.

Les hémoptysies de l'asthme se présentent avec des caractères qui ne sont pas toujours les mêmes. Tantôt la matière de l'expectoration est mêlée d'une plus ou moins grande quantité de sang pendant tout le temps que dure l'exacerbation des autres symptômes de la maladie; tantôt une grande quantité de sang pur est expectorée en quelques instants, comme il arrive dans la phthisie.

III. Forme habituelle d'emblée. — La troisième forme de l'asthme qui nous reste à décrire est connue des praticiens sous le nom d'astlime humide ou d'asthme des vieillards. On ne l'observe, en effet, qu'à un âge assez avancé, et lorsqu'une fois elle s'est manifestée, elle persiste sans interruption et finit par occasionner la mort des malades.

Elle débute ordinairement par un catarrhe aigu qui a une certaine intensité. Au bout de quelques jours, les symptômes fébriles qui accompagnaient ce catarrhe disparaissent, mais la toux et l'expectora Lion persistent et sont accompagnées d'une dyspnée habituelle qui a des caractères particuliers. Cette dyspnée, assez forte dès le début, est remarquable par la régularité de ses paroxysmes. Ceux-ci reviennent toutes les nuits, plus graves et plus longs dans les temps froids et humides, plus supportables dans la belle saison. Outre ces caractères particuliers, la dyspnée de l'asthme habituel présente ceux que nous avons notés dans les autres formes : inspiration courte et convulsive, expiration prolongée et difficile, sifflement trachéal, etc. Les malades affectés de cette forme d'asthme crachent abondamment. La matière de l'expectoration est constituée par des crachats muqueux, jaunes-verdâtres, volumineux, homogènes, et par une sérosité filante, spumeuse à la surface. On trouve dans les crachats de ces malades une sorte de mousse à la surface, au-dessous de celle ci une couche de liquide filant et albumineux, et enfin, au fond du crachoir, des crachats muqueux, denses et adhérents. Ces derniers ont quelquefois une disposition analogue à celle du gros vermicelle cuit et sem-

blent avoir été moulés sur les ratifications bronchiques. C'est le matin que l'expectoration est la plus abondante, et c'est alors surtout que le malade rejette de gros crachats muqueux. Pendant la nuit, au contraire, cette expectoration se supprime. Les malades ont alors des quintes de toux très-longues et trèspénibles, et qui ne sont suivies que de l'expectoration d'un peu de liquide filant. Tous ces symptômes augmentent rapidement d'intensité ; aussi, lorsque l'asthme habituel existe depuis quelque temps, les malades sont condamnés à un repos presque absolu. Le moindre exercice un peu fatigant, surtout l'action de gravir un lieu élevé, détermine uneexacerbation, de la dyspnée et des quintes interminables.

Le pouls est habituellement petit et faible; les extrémités sont froides; la face est pâle et présente une expression d'anxiété plus ou moins marquée, suivant que la dyspnée est ellemême plus ou moins intense. — Parfois on observe un mouvement fébrile modéré, qui revient par accès tous les soirs, et qui peut donner beaucoup d'embarras pour le diagnostic. Le mouvement fébrile peut même acquérir plus de gravité et exister d'une manière continue. C'est ce qui arrive dans les complications de l'asthme habituel dont il me reste à parler.

Ces complications sont constituées par une inflammation de la muqueuse des bronches, accompagnée de congestion du parenchyme pulmonaire, qui aggrave singulièrement l'état des malades et qui peut occasionner la mort. L'inflammation ne se borne pas toujours à la muqueuse des bronches ; elle envahit aussi quelquefois le parenchyme clu poumon, et alors la complication n'en est que plus grave. Outre la pneumonie aiguë, qui est celle que l'on voit le plus fréquemment dans ces cas, il survient assez souvent une inflammation chronique des poumons, dont je ferai connaître les caractères particuliers à propos de l'anatomie pathologique.

Cette forme de l'asthme est incurable, et lorsqu'elle dure longtemps, sans que quelqu'une des complications dont je viens de parler amène la mort, les malades tombent dans un état cachectique particulier. Ils arrivent rapidement à un amaigrissement assez prononcé, mais qui s'arrête à un certain degré et

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qui ne va jamais jusqu'au marasme, suivant la remarque de Laënnec.

De nouveaux symptômes se joignent à ceux que nous avons notés précédemment. Jls sont constitués principalement par des désordres de l'appareil circulatoire : ce sont des palpitations, des irrégularités dans les battements du cœur et dans le pouls, l'œdème des extrémités inférieures, l'ascite et l'anasarque. Ces symptômes sont quelquefois placés sous la dépendance immédiate des lésions des orifices ou des valvules du cœur (lésions qui sont alors des complications de l'asthme), mais ils peuvent fort bien exister sans cette cause et n'avoir d'autre raison de leur existence que l'asthme lui-même et les lésions du poumon qui l'accompagnent. Quoi qu'il en soit, ces nouveaux phénomènes viennent encore augmenter la gêne de la respiration et aggraver l'état des malades. A cette période, s'il survient une des complications que nous avons notées, elle occasionne ordinairement la mort. On trouve alors, à l'autopsie, une bronchite et un œdème considérable des poumons, ou bien -une pneumonie et quelquefois toutes ces lésions réunies. En outre, les organes respiratoires sont emphysémateux, soit en totalité, soit en partie.

Tels sont les symptômes qui caractérisent la forme de l'asthme que nous nommons habituelle d'emblée. Cette forme de la maladie qui nous occupe est bien plutôt un fait admis, pour ainsi dire, par le sentiment des praticiens qu'une variété morbide décrite par les auteurs. Beaucoup d'entre eux, en effet, ont parlé de l'asthme humide des vieillards, mais aucun n'en a tracé une description régulière.

j L'existence de cette forme morbide n'avait pas échappé à l'attention de Laënnec, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer. C'est celle qu'il a décrite sous le nom de catarrhe pituùeux.

Signes physiques. La percussion donne une augmentation de la sonorité, particulièrement dans les régions antérieures. Cette sonorité exagérée est souvent inégale des deux côtés. A l'auscultation, quand Yempkijsème est transitoire on entend une expiration prolongée, saccadée et sifflante. Cette prolongation de

l'expiration rend ce temps de la respiration plus long que l'inspiration, tandis que, dans l'état physiologique, c'est le contraire qui a lieu. Ce désordre de la respiration est quelquefois perceptible par l'inspection du flanc, qui a un double battement correspondant à l'expiration. Ce signe ne manque jamais chez le cheval, et suffit à caractériser l'emphysème. L'emphysème et la respiration qui lui est propre peuvent se développer instantanément, durer le temps d'une attaque et disparaître tout à fait à la fin de cette attaque; j'ai maintes fois constaté ce phénomène.

Dans l'asthme habituel , on constate l'exagération de la sonorité et la diminution des bruits respiratoires. Il faut ajouter aux signes physiques précédents, la voussure du thorax, qui rend la poitrine globuleuse.

Etiologie. — L'asthme est une maladie héréditaire. Elle peut se développer dans la première enfance, mais elle devient d'autant plus fréquente que les individus prédisposés sont plus âgés ; c'est surtout clans la vieillesse que cette maladie prend un grend développement. Nous rappelons que l'asthme est souvent lié, comme affection symptomatique, à la goutte, aux hémorrhoïdes et à la dartre.

Les causes occasionnelles de l'accès sont nombreuses; elles varient avec chaque malade. Il y a des lieux particuliers où les accès sont incessants, tandis que, dans d'autres, le malade est parfaitement tranquille. Un pays élevé pour les uns, le bord de la mer ou le voisinage d'un bois pour les autres, deviennent des pays inhabitables. En général, les malades qui se trouvent bien sur le bord de la mer sont pris d'accès sur les montagnes, et vice versa. L'orage, la neige, le brouillard surlout ont une grande influence sur les asthmatiques; la poussière, certaines odeurs suffisent pour faire éclater un accès. On a noté l'odeur du foin quand il contient de la lobélie, l'odeur de Vipécacuanha comme des causes d'accès.

Traitement. - Au point de vue pratique, il nous suffit de distinguer le traitement de l'accès et le traitement de l'Orne habituel.