II. — Prurit vulvaire

he prurit vuloaire s'observe principalement après l'époque critique, et rarement chez les jeunes filles. Le vice herpétique, le repos au lit, la station assise, la fatigue, la malpropreté, ont été considérés comme causes de cette affeclion.

On le rencontre souvent durant la grossesse chez des femmes atteintes de diabète ou d'affection parasitaire. Les fortes chaleurs peuvent y prédisposer, L'arthritisme doit être aussi signalé.

On décrit deux formes de prurit : \e, prurit symptomatique de la plupart des maladies de la vulve (eczéma, vulvite, éruptions diverses, vaginite, leucorrhée, cancer et métrite du col au début), et le prurit essentiel, d'ordre réflexe; mais cette division ne nous paraît pas avoir l'importance que semblent vouloir lui attacher certains auteurs.

Les démangeaisons sont continues avec exacerbation, se développant plusieurs fois pendant le jour ou pendant la nuit; on les a vues franchement intermittentes. Elles sont parfois extrêmement pénibles, à tel point que les malades pâlissent, maigrissent et ont des dérangements du côté des appareils digestif ou urinaire (rétention ou incontinence): par sa persistance et l'irritation continuelle qu'il détermine, le prurit valvalaire peut donc donner lieu à un retentissement sur la santé générale, produire du nervosisme, et par suite développer des attaques d'hystérie. La mélancolie qui peut en résulter amène parfois l'inappétence et la perle du sommeil et des forces. A cet égard cette affection pjeut marcher de pair avec le vaginisme, ou plutôt l'hyperesthésie vulvaire, dont elle est en quelque sorte le corollaire.

A l'examen des parties génitales, on ne trouve aucune lésion qui puisse expliquer de semblables douleurs ; quelquefois les grandes lèvres sont tuméfiées, hypertrophiées, ainsi que les nymphes.

Traitement. — Cette affection est très rebelle, aussi a-t-on préconisé

contre elle de très nombreux médicaments : lotions narcotiques, émollientes, astriiTgenfes, caustiques. — Lotions avec la solution de sublimé, avec un liquide tenant du calomel en suspension, etc. — L'application locale, après lavage avec de l'eau chaude, d'une solution de bromure de potassium, qui peut aller jusqu'à la saturation, a rendu également des services.

Si l'affection prurigineuse n'est pas sous la dépendance d'une mycose, l'un des meilleurs moyens pour calmer et même pour faire disparaître les démangeaisons est l'eau froide. La glace a été aussi conseillée.

Dans le prurit parasitaire qui dénote, au milieu des produits de sécrétions, la présence au microscope de Leptothrix, û'Oïdium albicans, de vibrions, de bactéries (Hausmann), etc., il est indiqué, mais seulement dans ces cas, de se servir de la solution phéniquée (Conrad).

On emploie aussi en lotion vulvaire ou en injection vaginale quotidienne ou bi-quotidienne le nitrate d'alumine ou le nitrate d'argent, 0,30 centigrammes pour 30 grammes d'eau tiède (Gill, Winternitz).

Le badigeonnage avec le glycérolé cadique a été employé par Marins Rey contre le prurit vulvaire : 4 grammes d'huile de cade pour 16 de glycérolé d'amidon, telle est la formule par lui conseillée. Il fait usage en même temps d'un traitement tonique, de bains de siège et d'injections émoUientes fortement laudanisées. — On a conseillé aussi la teinture de Fowler, les lotions avec la décoction d'ellébore blanc concassée (20 grammes — 800 grammes).

Gellé emploie l'hydrate de chloral (10 pour 1000) en applications topiques et lavages répétés plusieurs fois par jour : il interpose de plus entre les lèvres un tampon d'ouate trempé dans cette solution.

§ V. — Tumeurs non inflammatoires de la vulve. L — Tumews non circonscrites de la vulve.

a. Éléphantiasis. — \J éléphantiasis des parties génitales de la femme, quoique plus rare, offre la plus grande analogie avec celui des organes génitaux de l'homme. Cette affection se montre principalement sur les nymphes, puis par extension elle ne tarde pas à envahir les grandes lèvres; elle se montre dans les mômes conditions hygiéniques, s'observe dans les mêmes pays.

A. Boiilongne (1) en a rapporté un cas des plus intéressants chez une mulâtresse de quatorze ans, et pour lequel il avait éliminé toute hypothèse de syphilis et écarté également l'idée d'esthiomène : l'abla-

(l) A. Boulongne, in G«i. Iiebdom., 1862.

tion suivie d'une suture entrecoupée donna la guérison en quatorze jours.

L'éléphantiasis simple, ou hypertrophie du tissu sous-cutané de la vulve, avec épaississement considérable du tégument, est assez rare et peut être général ou limité à l'une des parties qui composent celte région du corps (petites lèvres, grandes lèvres, clitoris, etc.). — La difformité que l'on rencontre, à l'état normal, chez la femme de certaines peuplades, et qui est connue sous le nom de tablier desHottenlotes, n'est qu'une hypertrophie physiologique et symétrique sur laquelle nous n'insisterons pas.

La forme de ces tumeurs hyperplasiques varie : sessiles ou pédicuiées, elles donnent lieu à une augmentation de l'épaisseur et de la consistance des parties envahies; indolentes, elles peuvent acquérir des dimensions énormes, juscju'à dépasser les genoux ou le milieu des cuisses, comme Kiwisch et Scanzoni l'ont observé sur une jeune fille de dix-sept ans, dont la masse, comme volume, dépassait celui de la tète d'un homme adulte. — La peau qui les recouvre, saine en apparence, est épaissie, érodée, et peut olMr des ulcérations. Elles ont une marche sans cesse croissante qui finit par compromettre la sanlé générale.

L'histologie démontre que cette affection est, au début, un œdème lymphatique avec lacunes multiples plus ou moins grandes, suivi des lésions de la dermatite diffuse chronique (hyperplasie des éléments du derme, état embryonnaire).

On ne doit pas confondre l'éléphantiasis simple de la vulve avec cet état scléreux que l'on rencontre chez certaines femmes, et qui n'est que symptomatique du chancre infectant et des accidents secondaires de la vulve. — Desjardins a soutenu, après Spillmann, sa thèse sur ce sujet (1), et Aimé Martin l'a considéré comme un œdème dur, analogue à celui qui se produit sur le prépuce des hommes dans les mêmes conditions (2).

Cet œdème dur, qui est histologiquement représenté, comme l'éléphantiasis, par l'hypertrophie avec hypergenèse des éléments dermiques et sous-dermiques (d'autres en placent le siège dans les lymphatiques), s'accompagne toujours d'accidents syphilitiques, qui font défaut dans l'hypertrophie simple, et en pareil cas la chirurgie ne doit pas intervenir.

En effet, cette hypertrophie scléreuse, qui, dans l'exemple figuré dans l'ouvrage de F. Churchill, rappelle par sa forme celle d'une poire et €st ligneuse au toucher, disparaît presque toujours sous la seule in-

(1) Desjardins, De l'œdème scléreux et sijphiUtique de la vulve, 1870.

(2) A. Martin, in An7i. de gijnécol., déc. 1878, p. 401.

fluence des soins hygiéniques (1); cependant il n'est pas très rare, comme l'a montré H. Cellard (2), que l'hypertrophie persiste à l'état de tumeur élépltantiasique susceptible d'acquérir par la suite un développement considérable.

Le seul traitenient est l'extirpation des parties hypertrophiées, mais les rechutes sont à craindre : cependant, malgré la fréquence de ces récidives, cette affection est justiciable de la chirurgie et doit souvent être opérée, car, à cause de son développement rapide, elle peut par son volume entraver la marche et les fonctions sexuelles. Dans un cas obïervé par L. Labbé (3), où ce chirurgien opéra une hypertrophie de la grande lèvre gauche, la femme avait déjà subi la même opération à droite, et rien n'était de nouveau apparu au bout de deux années.

Si les masses sont pédiculées, comme dans le cas de Rigal (de Gaillac) (4), où elles représentent un gigantesque scrotum descendant jusqu'aux genoux, on pratique l'excision en circonscrivant deux petits lambeaux, destinés à reconstituer les grandes lèvres après guérison; on enlève la tumeur, et l'on termine par des sutures métalliques.

L'emploi du thermo-cautère dans l'extirpation des portions hypertrophiées rend le plus grand service et met à l'abri des hémorrhagies, à redouter quand on fait usage d'un autre procédé.

Le clitoris peut être, indépendamment du reste de la vulve, le siège de tumeurs de nature diverse, le plus souvent pédiculées ou pédiculisables, de volume variable, pouvant dépasser celui d'une orange. Elles sont fréquemment dénature fîbro-adipeuse, roses plutôt que rouges à leur surface et parfois parcourues par des sillons qui semblent les partager en lobes. S'il existe un pédicule, une ou plusieurs pinces hémostatiques sont appliquées sur la portion la plus étroite, et la clitoridectomie s'effectue même par l'instrument tranchant sans écoulement considérable de sang. — On peut également employer encore à cet effet et avec grand avantage, soit le thermo-cautère, soit l'anse galvano-caustique, soit la ligature élastique ou métallique extemporanée.

b. Esthiomene (epir-/); £(79t6[;.svoç). — A côté de l'éléphantiasis de la vulve nous placerons une autre affection qui offre la plus grande analogie avec elle : c'est Vesthiomène de la vulve. — Certains auteurs consi-

(1) L. Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes, 1879, p. 730.

(2) H. Cellard, De V éléphantiasis vulvaire chez les Européennes, thèse inaug., n- 320, Paris, 1877.

(3) L. Labb(j, Ann. de gijnécol., oct. 1880, p. 241.

(4) Gillette, Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris (répertoire de thérapeutique chirurg.), p. 560. J.-B. BaiUière, 1878.

dèrent et décrivent l'esthiomène comme synonyme de lupus; c'est une erreur, à notre avis.

L'esthiomène est la scrofulide maligne de la vulve; toutefois il diffère du lupus ordinaire, de la face par exemple, en ce que ce dernier ne guérit pas seul par les traitements internes (amers, préparations iodurées et sulfureuses, ferrugineux, salins), tandis que l'esthiomène proprement dit, qui se trouve sous la dépendance presque unique de la scrofule, disparaît souvent par ce seul traitement (iodure de potassium, huile de foie de morue, etc.).

C'est une affection relativement rare et dont la nature est encore mal définie.

Depuis le mémoire d'Huguier (1), qui vint après les observations de Desruelles fils (1844) (2) et de Guibout (1845), on ne trouve guère sur ce sujet que des faits isolés publiés de côté et d'autre dans les journaux et dus à A. Richard (3), A. Guérin, Siredey, Polaillon (4), Cayla, etc. En 1871, Bernutz faisait l'article Esthiomène dans le non- Yeau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIV, p. 115, et consignait en 1874, dans les Archives de tocologie, quelques réflexions sur le même sujet. Nous devons enfin mentionner en 1876 la thèse de Fiquet (5).

Huguier décrit trois espèces principales d'esthiomène vulvaire.

A. L'esthiomène superficiel, ambulant ou serpigineux, qui se montre principalement sur le mont de Vénus, sur la face externe et l'extrémité postérieure des grandes lèvres, dans les plis génito-cruraux, sur les parties latérale et antérieure du périnée. Il présente deux variétés qui sont: — 1° Vesthiomène érythémateux, dans lequel les parties sont d'un rouge obscur, bleuâtre, sans tubercules et sans indurations circonscrites, sans éruption; — 2° Vesthiomène superficiel et tuberculeux, caractérisé par le développement de tubercules plus ou moins saillants, souvent isolés, quelquefois confluents, qui finissent par se ramollir et par suppurer; on trouve alors à leur centre une ulcération plus ou moins étendue, à bords déchiquetés. Cette variété offre la plus grande analogie avec le lupus ou esthiomène de la face.

B. 1! esthiomène perforant a son siège de prédilection sur la muqueuse du vestibule, au voisinage du méat urinaire, sur la fourchette, l'extré-

(1) Huguier, De Vesthiomène ou dartre rongeante de la région vulvo-anale {Mém. de l'Acad. de méd., 1849, t. XIV, p. 501).

(2) Desruelles fils, Observations d'hypertrophie particulière de la vulve, in Arch. gén. de méd., 18I4, 4° série, t. lY, p. 314.

(3) A. Richard, Obs. d'esthiomène éléphantiasique, in Arch. gén. de méd., i" série, 1854, t. III, p. 400.

(4) Polaillon, Observ. d'esthiomène, in Bull. Soc. de chir., 1872.

(5) Fiquet, Essai sur l'esthiomène de la région vulvo-anale. ■

mité inférieure du vagin, l'anus. Son caractère est de détruire profondément les tissus. Ainsi on a vu l'esthiomène développé au vestibule ronger toutes les parties molles qui séparaient le clitoris de l'urèlhre et arriver jusqu'au niveau du ligament sous-pubien {dartre rongeante). Cette ulcération, si elle est ancienne, présente une cavité anfractueuse, irrégulière, souvent très profonde, qui laisse suinter une sérosité purulente, et elle se couvre parfois de croûtes plus ou moins épaisses.

Cet esthiomène, ou scrofulide ulcéi-euse, ollre souvent, avec la syphilide ulcéreuse, une ressemblance si frappante, que le diagnostic est presque impossible : cependant voici les quelques symptômes qui peuvent servir à les distinguer. — Dans l'esthiomène, l'ulcération est plus étendue et plus creuse, à bords violacés, amincis, décollés, à fond terne sanieux, ayant l'aspect de chair lavée, et avec sécrétion de pus mal lié. — La peau circonvoisine est épaissie, d'un rouge foncé, violacé, livide, disparaissant à la pression; les ulcérations sont solitaires ou disposées en petits groupes, sur une région nettement limitée, jamais généralisées; elles n'ont pas de tendance à la forme circinée. Leur évolution est très lente ; souvent leur état reste stationnaire pendant plusieurs années, quelquefois même il y a inefficacité de tout traitement. Après la guérison, les cicatrices sont irrégulières, rougeâtres, inégales, pouvant amener l'atrésie des orifices, ce que la syphilis ne fait jamais (Jullien).

C. U esthiomène végétant hypertrophique est caractérisé par le développement des parties envahies par la maladie, et cette hypertrophie est accompagnée de l'épaississement et de l'induration des tissus. Cette espèce se confond avec l'éléphanliasis de la vulve dont nous avons parlé plus haut, et appartiendrait à la variété décrite par Huguier sous le nom A^ esthiomène éléphant iasigue.

L'esthiomène de la vulve est une affection fort grave, dont la guérison est difficile à obtenir, à cause de sa natu e, du contact incessant des mucosités vaginales, des congestions périodiques menstruelles des organes génitaux, et des récidives excessivement fréquentes.

Traitement. — Traitement interne. — Cautéinsation. — lodoforme. — Traitement chirurgical. — Avant d'avoir recours à une des opérations chirurgicales sur lesquelles ont insisté, dans leurs travaux, Huguier et A. Guérin (1), il vaut mieux tenter tout d'abord une thérapeutique générale, cette affection n'étant le plus souvent qu'une manifestation de la diathèse scrofuleuse.

Ce traitement (huile de foie de raorue^, amers, teinture d'iode et surtout iodure de potassium, vins généreux, bains sulfureux) devra être même continué pendant quelque temps après la cicatrisation de

(1) A. Guérin, Maladies des organes génitaux de la femme, 1864, p, 410.

l'ulcère rongeant. — Gomme applications locales, soins de propreté minutieux, bains répétés, injections ordinaires ou astringentes, badigeonnages avec la teinture d'iode ou pansement à Viodoforme. Si l'affection résiste à cette thérapeutique longtemps prolongée et si l'on voit queJa dartre rongeante a une grande tendance à envahir les parties voisines, il est nécessaire d'intervenir.

La thérapeutique varie du reste suivant le degré que présente la maladie. — A-t-on affaire à un esthiomène superficiel caractérisé par un tubercule qui se convertit bientôt en plaques squameuses, d'un rouge foncé, qui se propagent en circonférence, tandis que la cicatrisation se fait au centre, A. Guérin commence par l'emploi de la teinture d'iode à laquelle il substitue, si elle est insuffisante, les cautérisations, soit avec l'huile de cade, soit avec l'huile de croton ou la pâte de Vienne: l'usage du cautère actuel lui a donné aussi de bons résultats, surtout pour la variété réellement serpigineuse, sur laquelle il est difficile de répandre les caustiques. On pourra aussi employer à cet effet le thermo-cautère.

Dans l'esthiomène qui détruit les tissus en surface et en profondeur, mais où les ulcérations ne se développent qu'avec lenteur et se couvrent parfois de végétations plus ou moins fongueuses, les cautérisations profondes avec le bi-iodure de mercure, le chlorure de zinc, la pâte arsenicale ou la pâte de Vienne, arrêtent parfois la marche de l'affection, et paraissent jouir du reste d'une innocuité presque complète. — C'est plus spécialement dans la variété perforante et élépbantiasique qu'on emploie l'instrument tranchant et qu'on retranche aussi largement que possible toutes les parties molles qui ne sont pas aptes à donner une cicatrice de bonne nature : on a du reste affaire, en ce cas, à une région où des téguments souples et lâches peuvent, jusqu'à un certain point, venir combler les vides qu'aura produits le bistouri. — Même si l'on se décide à une opération, il faudra revenir aussitôt que possible à la médication antiscrofuleuse et même en prolonger longtemps l'usage, car elle constitue l'indication principale du traitement de l'esthiomène.

IL — Tumeurs circonscrites de la vulve.

a. — Les tumeurs pédiculées, ou polypes de la vulve, ne sont pas très rares; souvent ils dépendent de l'urèthre (1). R. Marjolin en a observé de vésiculaires vasculaires. A. Després (2) a relaté à la Société

(1) Voy. Polypes de l'urèthre, t. IV, p. 365.

(2) A. Després, Bull, de la Soc. de chir., séance du 5 octobre 1881.

de chirurgie un cas de polype réellement pédicule chez une petite fille de huit ans, ce qui n'est pas fréquent à cet âge; la tumeur, située en avant du méat urinaire, entre les petites lèvres, s'étendait du clitoris à la fourchette, et fut enlevée à l'aide du serre-nœud pour éviter les tractions sur le pédicule.

b. Végétations ou papillomes. — Fibromes,moUuscum. — On observe parfois chez la femme, et peut-être plus souvent chez les petites fdles, des végétations plus ou moins longues et pédiculées qui revêtent, dans certains cas, l'aspect et la forme de vrais papillomes, indépendants de toute syphilis. On en trouve de nombreux exemples dans la science. On les rencontre sur des jeunes ou même des petites fdles souffrant dès leur plus tendre enfance de leucorrhée. — Une remarque faite par Diday et Langlebert est la fréquence avec laquelle le papillome envahit les organes génitaux chez les sujets qui ont présenté antérieurement des verrues aux mains. — La grossesse a sur le développement des végétations une influence incontestable qu'il faut sans doute attribuer à l'écoulement leucorrhéique si ordinaire chez la femme enceinte, et aussi à la congestion physiologique des organes sexuels : cette dernière cause et si plausible, que, lorqu'elle n'existe plus après la délivrance, on a vu de ces tumeurs, quand elles ne sont pas trop volumineuses, diminuer, se flétrir et disparaître môme complètement.

Ces végétations, qui, anatomiquement, sont caractérisées par Vhypertrophie des papilles et de la couche épidermique, peuvent occuper comme siège les grandes et les petites lèvres, le clitoris, la fourchette, la partie interne des cuisses, des fesses, la rainure interfessière. — Je \'iens d'opérer, dans mon service de Tenon, une jeune femme qui en présentait même sur le col de l'utérus : le fait est plus rare, mais a été mentionné par divers auteurs.

Sessiles ou pédiculées, quand elles sont petites et non agglomérées, elles se présentent sous la forme de granulations miliaires, hémisphériques ou coniques, sous l'aspect d'un semis. — Groupées, elles s'épanouissent en forme de champignon, de chou-fleur de couleur rouge, ardoisée, rappelant celles de la fraise, de la framboise ou de la mûre ; elles sont souvent couvertes de points noirs hémorrhagiques, et à leur base elles présentent une teinte rouge très marquée due à des arborisations vasculaires. — Elles affectent un volume allant depuis celui d'un pépin de poire jusqu'à des dimensions énormes, atteignant et même dépassant celle d'une tête d'enfant : Velpeau (1) cite trois cas de cette nature qu'il a opérés en 1844 et 1845. D'autres observations

(1) Velpeau, art. Vulve, in Dldionn. en 30 vol., t. XXX, p. 1006.

ont été publiées par Boys de Loury (1), par A. Guérin, par mon homonyme Gillette, de Philadelphie (2), par Walter, G. Smith (3), etc.

Le traitement de ces papillomes est variable suivant les cas; mais un principe qui doit prédominer est de les détruire absolument tous, car ils repullulent avec la plus grande rapidité. — Les poudres d'alun calciné, de sabine, d'oxyde de fer, ne peuvent être utilisées que pour les petites masses végétantes, et encore sont-elles souvent inefficaces. — Les caustiques réussissent mieux, mais ne se manient pas avec facilité, et de plus peuvent produire des accidents; on a employé le nitrate acide de mercure, la pâte de Vienne, les acides acétique (4), nitrique, chromique. — Relativement à ce dernier acide, nous devons rappeler qu'on ne doit en faire usage que pour les papillomes de petites dimensions, et encore avec les plus grandes précautions : lorsque les surfaces végétantes sont étendues, il peut se faire une absorption considérable de cette substance, et l'on doit craindre des phénomènes d'intoxication. C'est ce que j'ai observé en 1884 sur une des malades de l'hôpital Tenon : après chacune des deux cautérisations étendues et très énergiques d'un papillome vulvaire envahissant toute la vulve, la malade fut prise de vomissements, de fièvre, d'agitation et de délire, témoignant d'un empoisonnement manifeste ; ces accidents n'eurent pas de conséquence fâcheuse. Jullien {loc. cit., p. 1082) dit aussi que dans un cas oii d'énormes masses végétantes avaient été badigeonnées avec cet acide jusqu'à imbibition complète, on vit se développer des accidents mortels.

Ces tumeurs sont justiciables de la chirurgie et doivent être détruites, soit par le raclage avec la cuillère coupante de Wolkmann, soit par la ligature élastique, soit par le thermo-cautère (5), soit par l'instrument tranchant. Leur variété de siège à la vulve, leur disposition et leur volume feront du reste modifier, combiner les procédés opératoires que le chirurgien disposera à sa guise suivant les cas.

Baer (6) a observé également de petites tumeurs multiples pédiculées qui s'étaient développées sur les petites lèvres et avaient les caractères de fibromes; il les désigne sous le nom de fibromes polypiformes.

(1) Boys de Loury et Costilhas, in Gaz. méd. de Paris, 18M, p. Sl-i.

(2) Gillette (de Philadelphie), in American Journal of Obstetr., 1879, p. 599.

(3) G. Smith, in Dublin Journal, février 1860, p. 151.

(4) Blachez, Traitement des végétations vulvaires par l'acide acétique, in Soc. de méd. de Paris, 1867.

(5) C'est le moyen que j'ai employé sur une malade de V Hôpital temporaire (aujourd'hui Laennec), et dont j'ai publié le dessin dans ma Chirurgie journalière des hôpitaux, 1878, p. 727.

(6) Baer, Fibromes polypiformes multiples des petites lèvres, in Americ Journ, of med. Se, 1882, p. 439.