DÉVIATION DES DOIGTS

plus souvent pour en triompher. Mais un fait extrêmement curieux est celui qui a été présenté à la Société anatomique par M. Lemaistre (i) : un enfant avait une réunion congénitale des trois derniers doigts de la main gauche ; l'arcade palmaire descendait plus bas que de coutume, de sorte qu'on l'aurait ouverte deux fois si l'on avait divisé les doigts avec le bistouri. Cette donnée anatomique est fort importante; le chirurgien devra toujours l'avoir présente à l'esprit et faire une exploration attentive toutes les fois qu'il sera appelé à opérer une syndactylie congénitale.

La gangrène n'est pas très rare, lorsque l'opération est pratiquée pour des doigts très rapprochés l'un de l'autre; il ne reste en effet qu'un ruban de peau assez étroit, et qui n'est pas suffisant pour rétablir la circulation; cet accident est surtout à craindre lorsque la syndactylie est consécutive à une brijlure, car il ne reste alors qu'un tissu de cicatrice moins vasculaire que le tégument normal. Il est encore assez fréquent de voir la mortification envahir les lambeaux sur lesquels le chirurgien comptait pour la restauration de la commissure.

La gangrène n'est pas seulement consécutive au défaut de vascularité; on l'observe quelquefois à la suite d'une inflammation très intense, de la compression exercée sur les doigts pour rapprocher les tissus. Cet accident est très sérieux; il augmente en effet les chances de difformité : aussi le chirurgien devra-t-il s'efforcer de la prévenir et apporter tous ses soins pour la limiter. 11 évitera toujours, surtout si tous les doigts sont rapprochés, de pratiquer leur séparation dans une même séance. La section des tendons, l'ouverture des articulations, pourront toujours être évitées si la séparation des parties est faite avec une attention suffisante.

Enfin il est assez fréquent de voir les opérations de syndactylie suivies d'une inflammation assez vive pour en compromettre les résultats; celle-ci sera combattue par des antiphlogistiques ; on cherchera à la prévenir en évitant les pansements irritants. Les irrigations d'eau froide, la position élevée du membre, l'absence de compression, sont indiquées pour prévenir un semblable accident.

§ n. — Déviation des doigts.

L — Flexion permanente des doigts.

Si l'on examine la main à l'état de repos, on voit que les doigts sont légèrement fléchis : la prédominance des fléchisseurs des doigts sur les extenseurs, le poids de ces appendices, expliquent cet état d'une ma-

(1) Bulletiiis de la Société anatomique, t. XXIV, p. 148.

nière satisfaisante ; mais, si les extenseurs viennent à se contracter, les doigts sont bientôt portés dans la rectitude. Chez certains sujets, les doigts ne peuvent plus être volontairement redressés. Cette afiection, étudiée pour la première fois par Dupuytren, est désignée généralement sous le nom de rétraction permanente des doigts.

Les causes de la flexion permanente des doigts peuvent être rangées' sous six chefs principaux :

1° Flexion des doigts dépendant d'une affection médicale. — On trouvera, dans les livres de médecine, les diverses flexions permanentes des doigts qui sont liées à une affection rhumatismale ou nerveuse. La plus remarquable de ces flexions est celle qui paraît liée à un trouble nerveux et qui paraît héréditaire dans certaines familles, e^ siège sur le petit doigt, puis sur l'annulaire d'une main d'abord, puis de l'autre. M. Charcol, en plusieurs occasions, a attiré sur ce point l'attention de la Société anatomique, sans pouvoir préciser l'origine réelle de cette rétraction des doigts. Cette maladie est irrémédiable; elle ne cause pas d'ailleurs une grande gêne.

2° Flexion permanente dépendant d'une affection articulaire. — A la suite de luxations non réduites, de tumeurs blanches ou de panaris suivis d'ankylose, les doigts ayant été laissés dans la flexion, on peut constater un état permanent de flexion des doigts.

3° Flexion permanente dépendant de cicatrices vicieuses. — A la suite de brûlures de la paume de la main, de destruction des téguments par la gangrène ou la contusion, en un mot à la suite de lésions avec perte de substance, il est extrêmement fréquent d'observer la flexion permanente des doigts. La perte de substance des téguments ne peut être réparée que par du tissu de cicatrice: or on sait que ce tissu a une grande tendance à se rétracter ; par conséquent, il entraîne dans la flexion les doigts, qui, dans certains cas môme, ne peuvent plus être redressés ; souvent on observe des adhérences entre la face palmaire des doigts et celle de la main ; enfin ces brides plus ou moins épaisses, plus ou moins résistantes, appliquent fortement les phalanges inférieures contre les supérieures.

On ne peut remédier à un semblable état que quand les tendons et les articulations sont intacts ; dans ce cas, on peut rendre aux doigts tout ou une partie de leurs mouvements en faisant la section des brides cicatricielles. Il faut se rappeler que les dissections qu'exige une semblable déformation sont longues, minutieuses; qu'il faut éviter de toucher les tendons avec l'instrument et même d'ouvrir leur gaine, car on doit craindre leur exfoliation. Enfin on doit toujours redouter une récidive, car la nouvelle cicatrice qui se formera pour combler le vide fait par l'incision ou l'excision de la bride pourra à son tour amener la flexion des doigts ; aussi faut-il maintenir ces organes

dans l'extension la plus complète, non seulement pendant tout le temps que peut durer le travail de la cicatrisation, mais encore au delà; car la rétraction des cicatrices reste très énergique pendant un temps fort long. Si donc, après deux ou trois mois, on croyait devoir suspendre l'extension permanente, ou du moins cesser de prévenir la tlexion à l'aide d'une palette digitée, il faudrait revenir à ce moyen dès que l'on s'apercevrait d'un commencement de flexion anormale.

4-° Flexion permanente dépendant d'une maladie des muscles extenseurs. — Nous savons déjà que, dans l'état de repos, les doigts ont une légère tendance à se mettre dans la flexion à cause de leur propre poids et surtout de la puissance des muscles fléchisseurs, plus grande que celle des extenseurs. On comprend donc que la diminution dans l'énergie de ces muscles, et à plus forte raison leur paralysie, la section ou la destruction de leurs tendons, doit être une cause extrêmement puissante et presque inévitable de la flexion permanente. Il est généralement facile de redresser les doigts ; mais, comme on ne peut, dans l'immense majorité des cas, rétablir l'équilibre entre les extenseurs et les fléchisseurs, la flexion se reproduit. Dans quelques cas, à l'aide d'appareils fort ingénieux du reste, au moyen de lamelles de caoutchouc qui font, pour ainsi dire, l'office de tendons artificiels, on pallie cet état; mais il est impossible de rendre aux doigts toute leur intégrité d'action, à moins que l'on n'ait fait disparaître la paralysie ou du moins rendu aux muscles extenseurs toute leur puissance. Duchenne (de Boulogne) a diminué d'une manière notable Je nombre des cas considérés avant lui comme incurables, par ses ingénieux appareils et par ses travaux sur l'électricité localisée (1).

5° Flexion permanente résultant d'une affection des muscles fléchisseurs. — On comprend que la flexion permanente peut encore être observée lorsque les muscles fléchisseurs sont raccourcis dans leurs fibres musculaires, ainsi que Dupuytren en a observé un cas à la suite d'une blessure par arme à feu de l'avant-bras, ou quand les tendons sont eux-mêmes lésés, comme cela arrive lorsque la gaine tendineuse est ouverte à la suite d'un panaris et que le bout supérieur du tendon vient adhérer au delà du point auquel il correspondait dans l'état normal. Enfin on a vu l'irritation des nerfs qui se rendent aux fléchisseurs déterminer une contraction telle de ces muscles, que les doigts ne pouvaient être portés dans l'extension. Dans un cas que l'on doit à Crampton (2), la piqûre d'un filet nerveux dans une saignée avait dé-

fi) Duchenne, de Boulogne, et Charriére, Catalogue, 1867.

(2) Hamiltori, Mémoire sur quelques effets qui résultent de la blessure des nerfs (Archives générales de médecine, 3= série, 1838, t. II, p. 178).

terminé la flexion permanente des doigts ; la section de ce nerf fit dis paraître tous les accidents.

Dans une thèse bien faite, Loude a traité incidemment ce sujet (1). Nous relaterons ici une observation de la pratique de Nélaton, où la contracture a pu être étudiée à fond. C'était une contracture réflexe chez unjeune homme qui avait été piqué au bras sur le trajet du brachial cutané interne; il y avait une contracture des fléchisseurs, moins ceux du pouce. Mais cette contracture disparaissait pendant le sommeil anesthésique. La section du nerf a été pratiquée, mais le mal récidiva. Avec le temps, cependant, le malade a guéri seul deux ans après. M. Paulet, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie, a traité de nouveau la question (2), et il résulte de ses travaux que ces contractures réflexes cèdent aux sections nerveuses ; l'élongation des nerfs ne tardera pas à être appliquée, quoique jusqu'ici elle n'ait pas tenu ce qu'on en espérait. Quant aux courants continus, leur action efficace sur ces contractures n'est pas encore établie.

6" Flexion permanente dépendant de la rétraction de V aponévrose palmaire et des tissus de la paume de la main. — Cette affection a été pour la première fois décrite par Dupuytren (3); le premier il a vu que ce n'était pas la rétraction des tendons, ni leur raccourcissement qui produisaient la flexion permanente, et si quelques points ont échappé à ce grand chirurgien, si ces travaux ont été complétés par les recherches de Goyrand (4) et surtout de Gerdy (5), il n'en est pas moins vrai ,que c'est lui qui a le plus puissamment contribué à faire connaître l'àlfection qui nous occupe.

Anatomie pathologique. — Dupuytren, ayant eu l'occasion de disséquer un cas de flexion permanente des doigts, vit que de l'aponévrose palmaire partaient des prolongements fibreux très durs, très résistants, qu'il regarda comme les divisions inférieures de cette aponévrose et qui vont se rendre sur les côtés de la première phalange ; « il coupa ces bandelettes et les doigts reprirent immédiatement leur situation naturelle » : il en conclut que la flexion permanente des doigts était due à la rétraction de l'aponévrose palmaire. Mais on vit bientôt qu'il ne suffisait pas de faire des incisions au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, et qu'il fallait en faire à la face palmaire

(1) Londe, Recherches sur les névralgies consécutives aux lésions des nerfs, thèse. Paris, 1860.

Tillaux, Des affections chirurg. des nerfs, thèse de concours, 1866.

(2) Paulet, Études sur les suites immédiates et éloignées des lésions traumatiques des nerfs {Mém. Soc. de chirurg., 1870, t. VII, p. 169).

(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, "1^ édit., 1839, t. IV, p. 4.73.

(4) Mémoires de V Académie royale de médecine, t. III, p. 489. Gerdy, Chirurgie pratique. Paris, 1853, t. Il, p. 62.

des doigts, au niveau de l'articulation de la première phalange avec la seconde.

Goyrand a fait voir alors que la rétraction tenait à l'existence de cordons fibreux qui de l'aponévrose palmaire, à laquelle ils étaient contigus, s'étendaient à la gaine des tendons et aux bords des phalanges, tandis que d'autres partaient d'un point de cette gaine pour se rendre à un autre point au devant des articulations phalangiennes; que d'autres enfin partaient d'un bord de la phalange supérieure pour se rendre au bord correspondant de la phalange contiguë. La présence de ces brides, que Sanson regarde (1) comme i'endurcissement de languettes sous-cutanées qui naissent de Taponévrose et se maintiennent le plus souvent à l'état rudimentaire, expliquait parfaitement la nécessité de multiplier les incisions sur la face antérieure des doigts.

Dans le travail cité plus haut, Gerdy a complété l'anatomie pathologique de cette singulière affection; il a fait voir que non seulement l'aponévrose palmaire et les bandelettes fibreuses étaient rétractées, mais que l'altération portait encore sur la peau ; on ne peut la pincer ni en faire un pli; elle est unie par un tissu cellulaire plus adhérent aux parties sous-jacentes; elle est moins mobile. La dissection montre que l'épiderme est plus épais, le derme plus ferme et en quelque sorte hypertrophié et rétracté; que le tissu cellulaire qui le double participe à ces propriétés; que ces altérations s'étendent à l'aponévrose palmaire, à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané des doigts, et souvent aux prolongements fibreux ou fibro-cellulaires qu'ils reçoivent de l'aponévrose palmaire, peut-être et probablement aux ligaments latéraux des doigts, parce qu'ils se raccourcissent eux-mêmes consécutivement, par cela seul qu'ils ne sont plus suffisamment ni chaque jour étendus.

Étiologie. — Gerdy a étudié avec soin les causes de cette affection; il les range sous deux chefs principaux : dans la première, ce sont toutes celles qui prédisposent aux inflammations, telles que les irritations mécaniques et physiques ; la seconde est constituée par l'inflammation elle-même.

Toutes les fois que de rudes pressions sont exercées dans la paume de la main, on voit survenir une flexion permanente des doigts; on l'observe donc souvent chez les terrassiers, les laboureurs, les forgerons, les menuisiers. « Les légères souffrances qu'ils ressentent aux mains ([uand ils sont encore inaccoutumés au travail, la chaleur qu'ils éprouvent quand le travail est porté assez loin pour échaufter vivement la peau sans qu'il en résulte d'ampoule, me paraissent con-

[[) Rapport sur le Mémoire de Goyrand, loc. cit.

stiUier un état d'irrilalion chaude très voisin de celui d'une contusion modérée et d'une intlammation, si ce n'en est pas une. » Celte affection a été décrite par Alibert sous le nom d'érythème ijaratrime (Ij, bien qu'il n'en connût pas exactement le siège. L'irritation déterminée par la pression n'est pas la seule qui puisse causer la rétraction de l'aponévrose palmaire. Alibert a vu cette affection survenir chez un épicier qui avait manié des substances irritantes; le froid, les brûlures superficielles, peuvent causer les mêmes accidents. Les phlegmons de la paume de la main et de l'avant-bras, les inflammations articulaires, sont parfois cause de la flexion permanente des doigts.

Les auteurs ont pensé que l'hérédité pouvait être invoquée pour expliquer le développement de cette maladie; mais n'est-il pas fréquent de voir la fille partager les travaux de sa mère, le fils ceux de son père ; il n'est donc pas surprenant que l'on ait cru voir là une prédisposition héréditaire. Néanmoins beaucoup d'auteurs sont aujourd'hui disposés à admettre dans la maladie un élément rhumatismal. Menjaud (2) a i-assemblé des faits qui sembleraient prouver que l'élément rhumatismal était bien la cause de la rétraction. Cette idée a été généralement adoptée. Cependant, après avoir pesé les observations des autres et les miennes, je suis arrivé à formuler cette proposition.

Il y a deux variétés de rétraction de l'aponévrose palmaire : Tune qui est d'origine traumatique, commune chez les menuisiers et les ouvriers qui frappent leurs outils avec le creux de la main, et qui est la conséquence de ruptures sous-cutanées de l'aponévrose, suivie d'une cicatrice sous-cutanée rétractile; l'autre qui est liée à la diathèse goutteuse et est due à une altération des coulisses des tendons qui se transforment en tissus fibreux et finissent par adhérer à l'aponévrose palmaire par sa face profonde, et c'est consécutivement que survient l'adhérence à la face profonde de la peau (3).

Symptomatologie. — Au début, les malades accusent parfois de la chaleur et de la douleur à la peau et dans toute la paume de la main ; puis on trouve des altérations matérielles qui s'établissent lentement: la peau devient dure, la main et les doigts sont moins souples; on constate une légère diminution de leur mobilité et de l'adresse de leurs mouvements ; bientôt on observe une incurvation des doigts qui se prononce chaque jour davantage. A cet état, la maladie peut rester stationnaire ; elle peut même disparaître si le sujet cesse d'être exposé aux causes qui ont pu produire la rétraction ; mais souvent la ré-

(1) Alibert, Monographie des dermatoses, in-4.°, 1832, p. 16.

(2) Menjaud, Rétraction de l'aponévrose palmaire, thèse. Paris, 1861.

(3) Després, Gaz. méd., 1880.

traction des progrès et se montre plus grande dans certains doigts que dans d'autres. Elle aune prédilection marquée pour les trois derniers doigts et surtout pour le cinquième, dans lequel elle commence assez souvent. La rétraction du pouce n'a été observée qu'une seule fois ; le fait appartient à Goyrand.

Quand la flexion des doigts est suffisamment prononcée, voici ce que l'on observe : La première phalange est fléchie sur le métacarpien, la seconde sur la première; la troisième ne participe presque jamais à la maladie. Au devant des doigts malades, on distingue des colonnes saillantes qui, partant de la paume de la main, vont se fixer à la face antérieure des deux premières phalanges et se tendent fortement quand on cherche à redresser les doigts; cette tension se communique à l'aponévrose palmaire et au tendon du muscle petit palmaire; la peau présente au niveau de la racine des doigts des plis semi-lunaires à convexité supérieure. Les articulations paraissent saines et mobiles, principalement lorsque la maladie est de date récenle.

Diagnostic. — La flexion permanente des doigts ne peut être confondue avec aucune autre affection; il importe seulement de déterminer l'espèce de flexion : ce qui est extrêmement facile, en interrogeant les antécédents des malades et en examinant les stigmates que les affections antérieures ont imprimés aux tissus qui composent la main.

Pronostic. — Au premier degré, la rétraction peut disparaître spontanément ; à un état plus avancé, cette affection est sérieuse ; il est rare qu'elle ne fasse pas de progrès, et les sujets ne peuvent être débarrassés de cette infirmité que par une opération.

Traitement. — Au premier degré, on peut essayer, à l'aide de moyens mécaniques et d'une gymnastique convenable, de rendre aux doigts toute leur souplesse : c'est ainsi que l'on imprimera aux doigts des mouvements d'extension, et si l'on ne peut les porter dans l'extension complète, on pourra employer une machine propre à les fixer dans cette position.

Au second degré, on devra recourir à la section des brides tendineuses.

Dupuytren pratiquait à la peau des incisions transversales de dix lignes d'étendue vis-à-vis de la saillie la plus forte de la bride, c'est-àdire au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne de chaque doigt rétracté ; puis il redressait le doigt de manière à tendre la bride et la divisait complètement. Si cette division ne suffisait pas, il en faisait une autre à une certaine distance de la première. Goyrand fait une incision longitudinale et coupe la bride après avoir fait écarter les lèvres de la plaie. A. Cooper plonge sous la peau un bistouri à lame étroite, divise la bride par la méthode sous-cutanée.

Le procédé de Dupuytren est plus simple ; mais la section transver-

sale de la peau est suivie d'un écartement notable des téguments, et il en résulte une suppuration longtemps prolongée et une cicatrice qui, m' à son tour, peut se rétracter. Celui de Goyrand permet de rapprocher les téguments et d'obtenir la réunion par première intention. Mais cette opération est-elle suffisante ? Nous savons que la peau elle-même participe à la rétraction, et il est possible qu'une opération faite dans ces conditions ne donne pas de résultat. Nous dirons la même chose de l'incision faite par la méthode sous-cutanée. |

Cette opération, si simple en apparence, n'est pas sang danger; il * n'est pas rare de voir qu'elle provoque une inflammation profonde de la main, l'exfoliation des tendons; aussi est-il indiqué de soumettre pendant quelques jours Jamainà des irrigations continue d'eau fraîche.

Immédiatement après l'opération, les doigts seront fixés sur une palette pour être tenus dans l'extension; ils seront maintenus dans celte position jusqu'à la cicatrisation complète. Les opérations les mieux faites sont d'ailleurs suivies de récidive.

L'extension permanente des doigts est beaucoup plus rare que la flexion ; elle est consécutive à une perte de substance des téguments de la face dorsale de la main; on l'observe encore à la suite de destruction des tendons fléchisseurs par un panaris, etc.

La conduite à tenir lorsque la déformation dépend d'une cicatrice vicieuse serait exactement celle que nous avons prescrite pour la flexion permanente, sauf à tLxcr dans la flexion le doigt auquel on aura rendu la mobilité.

Quand l'extension est produite par la destruction d'un tendon, elle est au-dessus des ressources de l'art; il faut alors amputer le doigt s'il gêne. C'est le médius et l'annulaire surtout qui exigent cette opération.