MAL PERFORANT DU PIED

lades qui ne transpirent pas sont les plus exposés aux durillons de la plante du pied, et consécutivement au mal perforant.

Nous avons observé des maux perforants chez des alcooliques, chez des diabétiques et chez des ataxiques, mais nous en avons rencontré aussi chez des hommes jeunes et absolument indemnes de toute diathèse.

Enfin j'ai vu des durillons sous la plante des pieds chez beaucoup de personnes aisées qui marchaient peu, et chez des ouvriers travaillant à des métiers assis et que jamais jusqu'ici le mal perforant n'a menacés. Les personnes coupent le durillon ou placent du diachylon sur le durillon, et cela ne va pas plus loin. J'ai des personnes de ce genre que je tiens en observation depuis dix-sept ou dix-huit ans.

Traitement. — Nous savons ^ue, dans la plupart des cas, la maladie commence par un durillon, et que c'est cette production épidermique qui modifiera la structure du derme et déterminera ces ulcères si rebelles. Il est donc indiqué dès le début de faire disparaître le durillon en enlevant avec le bistouri les lamelles dont il se compose; mais nous savons encore que ces durillons, même ceux qui doivent déterminer l'ulcération dont il est ici question, ne sont pas douloureux; nous dirons même plus, l'observation a souvent montré une espèce d'anesthésie locale chez les individus affectés de cette singulière maladie : aussi le chirurgien est-il fort rarement consulté dès le début, et d'ailleurs sait-il s'il a affaire à un simple cor ou au mal perforant du pied ? Ce n'est donc qu'à la seconde période, alors qu'il existe une ulcération, qu'il est appelé à intervenir. Ici il y a une erreur de Nélaton et de ceux qui l'ont répété. Au début, le durillon est sensible; l'insensibilité est consécutive, elle résulte de l'induration périphérique.

Nous avons dit que les ulcérations avaient peu de tendance à la cicatrisation, et que quand on avait pu obtenir à grand'peine, et quelquefois spontanément, la guérison de l'ulcère, on ne tardait pas à le voir récidiver ; aussi a-t-on bientôt abandonné les pansements avec les substances irritantes, qui sont souvent d'un si puissant secours dans les ulcères ordinaires : on a donc cautérisé fortement l'ulcère avec le nitrate d'argent, avec la potasse caustique; quelquefois, après avoir enlevé avec le bistouri toutes les lamelles épidermiques qui recouvrent l'ulcère, on a extirpé avec l'instru-ment tranchant toute la surface ulcérée, puis fait des pansements avec des pommades excitantes, avec la teinture d'iode.

Telle est la conduite à tenir lorsque la maladie est encore limitée, c'est-à-dire n'a pas dépassé la surface du derme; mais malheureusement, nous le savons, l'inflammation s'empare des gaines synoviales et des articulations; il faut alors modifier le traitement et instituer

un traitement en rapport avec les complications qui seraient survenues.

Le mal perforant est toujours guérissable, même s'il y a nécrose ou plutôt carie des os, par le repos prolongé au lit et les cataplasmes. J'ai guéri de la sorte deux maux perforants chez un diabétique ; seulement, aussitôt que les malades marchent, le mal récidive. Mais on peut faire supporter la marche et obtenir une guérison relative par les moyens suivants :

On fait porter aux malades un pansement par occlusion épais, avec le diachylon que l'on renouvelle tous les quatre jours.

Ou bien si le mal est sous la plante du pied, on fait porter aux malades, à nu sur la peau, une semelle de caoutchouc de 4 millimètres d'épaisseur, ou bien on fait porter au malade une semelle métallique moulée comme pour la contusion chronique du talon (voy. ci-dessus). Cette semelle disséminant régulièrement le poids du corps sur toute la plante du pied, les maux perforants ne supportent plus un aussi grand poids et la guérison peut se maintenir.

Nélaton a observé dans son service un malade dont l'affection présentait la plus grande analogie avec le mal perforant. Voici l'observation telle qu'il l'a rapportée dans une leçon.

Au niveau des saillies osseuses du pied, on vit se former une phlyctène. L'épiderme se souleva; sous cet épiderme il y eut un peu de sérosité purulente. Sous l'épiderme perforé, avec ou sans le secours de la chirurgie, le derme se montra avec une teinte rosée. Pendant quelque temps les choses restèrent dans cet état. Bientôt le derme se perfora à son tour de dehors en dedans, petit à petit. Une petite fistule [s'établit. Cette fistule arriva dans le tissu cellulaire sous-cutané et fournit de la sérosité légèrement purulente. Puis, au bout de quatre, cinq ou six semaines, on arriva avec le stylet sur une portion d'os dénudé, nécrosé. Le séquestre qui s'était formé put être extrait ou se sépara de lui-même.

Tels sont les phénomènes qui se sont reproduits d'une manière invariable un grand nombre de fois sur ce malade. H y a douze ans, formation d'un séquestre à la tête du cinquième métatarsien gauche. M. Ricord enlève ce séquestre. Deux ans après, Blandin enlève un séquestre au niveau de la première phalange du deuxième orteil du pied gauche. Quelque temps après, à l'hôpital Saint-Antoine, nous enlevons un séquestre au niveau de la première phalange du cinquième orteil du pied droit. Onze mois après, nous fîmes la même opération pour le quatrième orteil du pied droit.

Quelque temps plus tard le malade se présenta à l'Hôtel-Dieu dans le service de Ph. Boyer. Il existait au niveau de la tête du premier métatarsien du pied gauche une excavation assez profonde, grisâtre. Le