Ulcérations de la pi'ostate

La région prostatique de l'urèthre présente quelquefois desulcéranions, tantôt ne dépassant pas l'épaisseur de la membrane muqueuse, tantôt arrivant jusqu'au tissu de la prostate qui est parfois détruit dans une plus ou moins grande étendue: c'est à cette dernière affection que Ton doit réserver le nom à' ulcérations de la prostate. Nous ne croyons pas en effet devoir ranger dans cette catégorie les lésions limitées au canal de l'urèthre, ni celles qui sont les conséquences des affections calculeuses, cancéreuses ou tuberculeuses de la prostate.

Ces ulcérations sont plus ou moins profondes^ les unes tout à fait superficielles, les autres creusées dans le tissu de la glande et généralement anfractueuses ; M. Civiale pense que ces ulcères finissent par détruire complètement la prostate et par la réduire à une coque fibreuse.

Quelques-uns de ces ulcères s'observent à la suite des solutions de continuité de la prostate, d'autres sont consécutifs au cathétérisme, le bec de la sonde ayant détruit la membrane muqueuse et l'ulcération s'étant propagée par continuité de tissu, ou bien ayant labouré le tissu prostatique. D'autres fois le canal de l'urèthre et la prostate sont déchirés par des fragments de calcul, qui de la vessie passent dans l'urèthre.

Les causes que nous venons d'énumérer sont loin d'avoir l'influence que l'on serait tenté de leur assigner ; il faut en général, pour que l'ulcère se produise, qu'il existe une prédisposition individuelle qu mette obstacle à la cicatrisation des plaies et des excoriations de celte région; aussi rencontre-t-on plus souvent les ulcérations de la prostate chez les sujets scrofuleux, à constitution débilitée, que chez les autres.

Les symptômes propres à l'ulcération de la prostate sont extrêmement obscurs; ceux qui sont indiqués par les auteurs peuvent tout aussi bien appartenir à une maladie du col de la vessie et de la portion prostatique de l'urèthre qu'à l'affection qui nous occupe, tels sont: une douleur vive éprouvée par le malade à l'instant où le cathéter touche l'endroit ulcéré, une sensation de chaleur, des battements ressentis sur un point très limité de la racine de l'urèthre; une douleur brûlante et vive dans la région prostatique, au moment oij les premières gouttes de l'urine sortent delà vessie, douleurs qui diminuent un peu dans le cours de la miction, pour redevenir plus aiguës immédiatement après; un suintement sanguin déterminé par le passage de la

sonde. Enfin, on a regardé, comme signe des ulcérations de la prostate, un écoulement muco-purulent qui peut être confondu avec l'écoulement du liquide spermatique; nous avons déjà parlé de ce phénomène en traitant de la prostatique chronique.

Gomme on le voit, il n'est aucun symptôme qui soit propre aux ulcérations de la prostate, et c'est tout au plus si de l'ensemble de ces caractères, on pourrait arriver à conclure à une lésion de ce genre.

Le traitement des ulcérations de la prostate ne saurait donc être formulé d'une manière bien nette ; celui qui est conseillé en pareil cas est semblable à celui qui est dirigé contre les inflammations rebelles de Turèthre et du col de la vessie, tel que injections émollientes, narcotiques, astringentes, acétate de plomb, sulfate de cuivre, azotate d'argent, etc., pommade de même nature portées par la sonde sur l'ulcération elle-même, cautérisation de la surface ulcérée.

§ IV. — Hypertrophie de la prostate.

Nous décrirons sous ce nom une altération de la prostate caractérisée par un accroissement exagéré d'une ou de toutes ses parties^ déterminant une augmentation de son poids, de son volume, et parfois de sa consistance, sans altération réelle de sa texture intime.

Anatomie pathologique. — Le volume de la prostate hypertrophiée dépasse quelquefois à peine celui d'un marron; par contre, il devient souvent plus considérable. M. Velpeau l'a vue aussi grosse qu'un œuf de poule, qu'un œuf de dinde. M. Després en a trouvé d'aussi volumineuses que le poing d'un adulte.

L'excès de volume peut porter sur toute la masse prostatique, et alors on observe l'affection désignée sous le nom à' hypertrophie générale. Dans ce cas, la glande conserve sa conformation normale; ses deux lobes s'avancent en arrière du col vésical en faisant un relief régulièrement arrondi autour de la région.

D'autres fois, l'hypertrophie n'envahit qu'une partie de la glande, tantôt le lobe droit, tantôt le lobe gauche, tantôt enfin le lobe moyen. C'est là V hypertrophie partielle.

Enfin dans une troisième catégorie, l'hypertrophie présente la forme d'une véritable tumeur pédiculée faisant saillie soit dans la vessie, soit dans le canal de Turèthre, soit dans le col de la vessie. Histologiquement ces trois catégories d'hypertrophie de la prostate sont identiques, et leur mode de développement est toujours semblable. Dans notre première édition, nous avionsadmis, en nous basant sur les travaux de Beraud, que l'hypertrophie pouvait être produite, soit par uneaugmen-

lJYri:RTROPIIlE DE LA l'ROSTATE. 24-5

talion du tissu glandulaire, ou par une augmentation du tissu musculaire, ou enfin du tissu fibreux.

Les travaux plus récents ne permettent plus d'admettre cette anatomie pathologique. Tous les élcrnents prennent part au processus de l'hypertrophie ; le point de départ est certainement dans les follicules des glandes de la prostate ; mais, bientôt étouffé par le tissu environnant, le tissu glandulaire disparaît et le tissu pathologique qui forme l'hypertrophie de la prostate est, comme nous le verrons, comparable au flbromyome. Si nous n'admettons pas que l'hypertrophie puisse avoir pour point de départ unique le tissu glandulaire de la prostate, il faut bien cependant reconnaître que, dans certains cas exceptionnels, le tissu glandulaire, loin de se laisser étouffer par l'augmentation du tissu fibreux, peut continuer à proliférer. Les parois des follicules bourgeonnent, d'après un procédé que nous étudierons plus loin; il se produit alors une tumeur, analogue aux adénoïdes du sein et qui doit être rangée dans la classe des adénomyomes.

La coupe d'une prostate hypertrophiée fait constater un tissu dur, d'an blanc grisâtre, un peu ardoisé, sur la coupe duquel on constate de petites tun:ieurs semblables à des perles que l'on peut énucléer et détacher du tissu environnant. Ces tumeurs ne sont autres que les culs-de-sac folliculaires remplis de liquides prostatiques.

La section du tissu hypertrophié n'est pas nette, on voit de gros noyaux faisant une saillie bombée. Il semble que ce tissu, comprimé par les parties environnantes, fait hernie.

En comprimant ces noyaux, on voit sourdre un liquide louche qui n'est autre que du liquide prostatique, mais les follicules étouffés par la prolifération du voisinage ont disparu.

Cette disposition si caractéristique de l'hypertrophie de la prostate a été bien étudiée par Velpeau qui les comparait aux corps fibreux de l'utérus. Voici la description qu'il en donnait:

» Leur nombre est très variable : on en a trouvé dix, douze, quinze, vingt et un, vingt-six. Leur volume est quelquefois très considérable : ainsi, sur une pièce de la collection de M. Després, il en existe plusieurs qui sont à eux seuls aussi gros qu'une prostate normale. En général ils sont arrondis, ovalaires, irréguliers ; leur couleur est blanchâtre, un peu grisâtre ; ils ont quelquefois une dureté considérable.

» Ordinairement, ils sont renfermés dans le parenchyme glandulaire; rarement ils font saillie sous la membrane muqueuse. Par la macération ou la putréfaction, on les isole avec la plus grande facilité; à l'état frais, ils peuvent être énucléés, mais il reste un pédicule qui les réunit à la masse commune.

» Le tissu propre de la glande est atrophié autour de ces masses

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fibreuses; quelquefois môme les canaux éjaculateurs comprimés ont disparu en même temps que les conduits excréteurs de la prostate. » Quelle est l'origine de ces productions ? Gomme nous l'avons déjà dit, l'altération a pour point de départ la partie glandulaire, le follicule. Le liquide prostatique, avec l'âge, séjourne dans les accini, s'altère et forme le point de départ d'une irritation que vient encore augmenter la congestion prostatique inévitable chez le vieillard. Cette irritation folliculaire a vite un retentissement dans le tissu fibro-musculaire normal qui, sous l'influence du fonctionnement exagéré qui exige la lutte des fibres musculaires contre robstacle prostatique, prend un grand développement. Si ce travail se présente sur plusieurs follicules, on verra se produire une tuméfaction considérable.

Dans ces cas, le tissu musculaire finit par tout envahir, et la glande n'existe plus.

Si, au contraire, le développement musculaire est peu considérable, les folHcuIes bourgeonnent, forment des diverticulum nouveaux et, au lieu d'avoir un néoplasme complètement fibreux, on observe un tissu mixte, adénome et myome.

L'interprétation exacte de ces phénomènes est très difficile à donner ; mais on peut admettre que la plus grande part tient au trouble de circulation produit par des varices de la prostate, dont le premier résultat est de modifier le fonctionnement du tissu glandulaire.

Après avoir étudié chacune des formes de l'hypertrophie, nous exposerons les caractères généraux des tumeurs hyperlrophiques de la prostate.

La prostate hypertrophiée ne peut se porter du côté du périnée, bridée qu'elle est par les aponévroses. Elle s'élève dans la cavité pelvienne et s'éloigne de l'anus, en même temps qu'elle se porte en avant. Quand on explore les parties par le rectum, le doigt est obligé de pénétrer plus profondément que dans l'état normal pour atteindre la limite supérieure de la tumeur.

Le déplacement en avant et en haut est quelquefois très prononcé; la prostate remonte derrière la symphyse du pubis, en entraînant avec elle le corps de la vessie ; la courbure de l'urèthre augmente considérablement, la longueur de la portion prostatique de l'urèthre augmente d'une manière notable ; l'allongement, en effet, peut être porté jusqu'à 3 centimètres. Le chirurgien devra bien avoir cette disposition présente à l'esprit, car, dans un cas semblable, il pourrait croire avoir pénétré dans la vessie, alors qu'il n'est encore que dans la portion prostatique de l'urèthre ; quelquefois même la sonde n'est pas assez longue pour arriver jusque dans la vessie. La portion prostatique de l'urèthre présente de nombreuses variétés

quant à sa forme. Si la tuméfaction porte également sur tous les diamètres de la glande, la conformation de l'urèthre ne sera pas beaucoup modifiée; le canal sera dilaté dans tous les sens. Mais, si elle occupe un seul lobe, ou les deux à la fois, mais d'une manière inégale, le canal présente des bosselures, des dépressions qui se montrent de chaque côté en arrière du vérumontanum; les parois supérieure et inférieure peuvent rester avec leur longueur normale, et si l'on pratique le cathétérisme en laissant la sonde appliquée contre ces parois, on méconnaîtra l'existence d'une tumeur qui occupe les parois latérales.

L'allongement occasionné par ces tumeurs n'existe presque jamais €n bas, à cause de l'obstacle apporté au développement de la prostate par l'aponévrose moyenne du périnée; il se montre surtout entre le sommet du trigone vésical et l'extrémité antérieure du vérumontanum.

Les tumeurs de la prostate, bien loin de comprimer l'urèthre et d'en diminuer la capacité, comme on serait porté à le croire, en augmentent au contraire le calibre; il n'est pas rare de rencontrer sur des sujets affectés d'une énorme tumeur prostatique, des urèthres qui peuvent facilement admettre le doigt.

Quand les deux lobes latéraux sont tuméfiés, l'urèthre est aplati latéralement.

Cette tuméfaction est-elle régulière, les deux faces opposées seront en contact plus ou moins intime. Les tumeurs sont-elles arrondies, globuleuses, elles se touchent par leur point saillant, et il en résulte une espèce de rigole double, un canal avec deux embranchements : l'un supérieur et l'autre inférieur, séparés par le point de contact des deux tumeurs. Pour arriver dans la vessie, on pourra passer tantôt dans l'un, tantôt dans l'autre de ces embranchements. Si l'on veut passer dans le supérieur, il faut que le pavillon delà sonde soit abaissé brusquement, aussitôt que son bec a dépassé le bord concave du ligament sous-pubien. Si l'on veut suivre la rigole inférieure, il faudra que le bec de la sonde reste très bas jusqu'à la fin. Une sonde droite ou mal courbée ne passerait point par la rigole supérieure ; elle entrerait au contraire sans beaucoup de peine, en suivant la rigole inférieure.

La tumeur fait-elle saillie en avant, elle repoussera la portion prostatique de l'urèthre du côté opposé. Il en résulte un canal très obliquement dirigé d'avant en arrière au niveau du pubis, et en zigzag immédiatement en arrière. Quand la sonde s'engage dans un semblable canal, elle est arrêtée, et l'on est exposé à faire une fausse route, si l'on ne songeait pas à incliner le bec de la sonde du côté de la déviation première, pour l'incliner en sens opposé presque immédiatement après.

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La tumeur est-elle située dans un point de la paroi latérale de l'urèthre, elle fait saillie dans l'intérieur du canal, déprime la paroi du côté opposé : dans ce cas,' le canal forme une courbe semii-lunaire^ concave du côté sain, convexe du côté malade; cette disposition donne lieu aux mêmes dispositions de cathétérisme que le cas précédent.

La tumeur est-elle située en arrière de la paroi latérale de l'urèlhre: dans le voisinage du col de la vessie, elle vient se mettre en contact avec l'autre côté du col vésical, de manière à fermer cet orifice plus ou moins complètement. Si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, la sonde n'entrera dans la vessie qu'après avoir subi une déviation dans le sens oîi se trouve l'ouverture de cet organe.

Si les deux côtés de la prostate sont le siège de tumeurs inégales et en volume et en nombre; si une tumeur unique est au milieu et correspond à la double tumeur du côté opposé en s'emboîtant réciproquement, l'urèlhre se courbe.en formant une demi-lune ; mais si, comme il arrive souvent, chaque côté de la prostate est garni de plusieurs tumeurs, celles-ci s'engrènent de telle sorte que l'urèthre n'est plus qu'un canal en zigzag.

Si, au lieu d'occuper régulièrement les côtés, les diverses tumeurs sont placées Çiî et là sans ordre, sans symétrie, les unes en avant, les autres en arrière, ou bien en bas ou en haut, l'urèlhre n'est plus alors qu'un canal anfractueux que le hasard, plutôt que l'habileté, permet de traverser avec les sondes ou les bougies.

L'ouverture de l'urèthre dans la vessie est toujours modifiée par ces tumeurs. Quand les deux côtés de la prostate sont égalemenltuméfiés, l'oriflce de l'urèthre ressemble à un entonnoir, ou bien à une fente dirigée du pubis au trigone. Cet élargissement du col de la vessie détermine assez souvent l'incontinence d'urine.

Les tumeurs à base large, qui ne font que proéminer sous forme de bosselures du côté du col de la vessie, donnent à l'ouverture de l'urèthre une forme triangulaire à base représentée par le trigone vésical. Enfin, ces tumeurs peuvent modifier la paroi postérieure de l'urèthre. En arrière du vérumontanum on voit se former une excavation qui acquiert, d'après M. Velpeau, jusqu'à 4-, 6 et 8 millimèlres de profondeur de chaque côté ; si la tumeur qui se trouve en arrière est large, épaisse, non pédiculée, elle écarte les côtés de la glande au point de pouvoir rendre l'excavation de la paroi inférieure de l'urèthre aussi large que profonde.

Enfin les tumeurs de la prostate forment souvent, au niveau du col vésical, des saillies, des espèces de valvules qui sont désignées sous le nom de valvules prostatiques.

A part les considérations sur lesquelles nous venons d'entrer à

l'égard des modifications imprimées au col vcsical, nous n'avons que peu de chose à dire sur l'action de ces tumeurs sur la vessie ellemême; une tumeur peut en se développant diminuer la capacité de ce réservoir; nous savons encore que l'hypertrophie de la prostate coïncide souvent avec une hypertrophie de la vessie, nous n'avons pas à revenir sur ce point; il nous reste à mentionner l'état d'inflammation qui peut quelquefois envahir la vessie, et de là s'étendre aux uretères et aux reins.

Les tumeurs de la prostate impriment aux vésicules séminales, au rectum, etc., des modifications qui ne sont pas sans importance.

Dans l'hypertrophie simple, les vésicules séminales sont elles-mêmes hypertrophiées; mais dans les hypertrophies musculaires ou fibreuses, on constate une atrophie très prononcée de ces organes ; le plus souvent les canaux éjaculateurssont comprimés, ils ont môme disparu, et c'est en vain que l'on exerce une pression sur les vésicules pour faire arriver le sperme à la surface de l'urèthre. Dans les tumeurs tuberculeuses, les vésicules séminales sont très souvent affectées au même degré que la prostate elle-même.

La prostate hypertrophiée ne peut pas faire saillie du côté du périnée à cause des aponévroses; au contraire, elle proémine en arrière, du côté du rectum. Ce dernier organe se trouve aplati, de là une gêne plus ou moins grande dans l'acte de la défécation. Si le gonflement occupe seulement la partie moyenne de la glande, le rectum, déprimé à son centre, sera divisé en deux parties égales, et les matières seront sillonnées par une espèce de rigole ; si les côtés de la prostate sont seuls tuméfiés, on peut trouver au-devantde l'intestin une gouttière, une sorte de concavité en demi-lune qui tendrait plutôt à resserrer transversalement le rectum qu'à l'aplatir d'avant en arrière.

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels qu'éprouvent les sujets affectés d'hypertrophie de la prostate offrent-ils des caractères spéciaux; en un mot, existe-il des symptômes pathognomoniques de cette espèce d'affection? On peut sans crainte répondre par la négative, et il suffit de jeter un coup d'œil sur le tableau des symptômes attribués à l'hypertrophie delà prostate, pour voir qu'ils appartiennent également à d'autres affections de la vessie ou de l'urèthre.

Les malades éprouvent des envies fréquentes d'uriner, principalement pendant la nuit; le jet d'urine est modifié, bifurqué ou en spirale;, quelquefois il est brusquement interrompu. Us accusent une sensation de chaleur au col de la vessie ; après la défécation, il leur semble qu'il reste encore des matières dans le rectum; ils se plaignent de douleurs vagues dans les aines, dans les lombes, à la partie interne des cuisses;, chez certains sujets, on observe de la rétention, chez d'autres, l'incontinence d'urine : dans le preniier cas, c'est que la tumeur prostatique

250 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

met obstacle au passage de ce liquide; dans le second, on doit invoquer cet état particulier, en vertu duquel le col vésical est maintenu béant par l'hypertrophie de toute la glande. Il est un certain nombre 4e malades chez lesquels l'urine stagne dans la vessie, et qui ne rendent plus ce liquide que par regorgement; ces différentes formes de dysuries sont continues ou passagères, quelquefois elles se succèdent entre elles. Les troubles du côté de l'intestin sont peut-être encore plus vagues; il existe fort souvent de la constipation et des tumeurs hémorrhoïdales ; les matières stercorales présentent quelquefois un sillon plus ou moins profond. On le comprend, tous ces symptômesne peuvent seuls suffire pour permettre de formuler le diagnostic ; le chirurgien devra donc recourir aux signes physiques; ceux-ci sont de deux ordres : 'l°le ■cathétérisme ; 2" le toucher rectal ; ces deux moyens sont employés isolément ou simultanément.

1° Cathétérisme. — Pour reconnaître l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate et la saillie uréthro-prostatique, M. Phillips conseille le procédé suivant : le malade est placé debout contre un meuble ; le chirurgien introduit dans l'urèthre une bougie en cire du diamètre de 5 à 6 millimètres, qu'il a préalablement ramollie avec la chaleur de la main, illafaitpénétrerlentement, et, s'il n'existe pas de rétrécissement, la sonde rencontre un obstacle à une profondeur de 17 à 18 centimètres; le chirurgien presse alors légèrement sur cet obstacle et retire sa sonde. Sil'instrument revient courbé en forme de crochet, si, en répétant deux ou trois fois cette exploration, la sonde est retirée courbée de la même manière, on a affaire à une barrière uréthro-prostatique, et non à une hypertrophie du lobe moyen. Pour reconnaître la hauteur de l'obstacle, il fait coucher le malade sur un lit, en ayant soin de soulever le siège avec un oreiller, il introduit dans Turèthre une sonde ou un cathéter à petite courbure; le cathéter de M. Mercier, dont la partie recourbée n'a que 12 à 16 millimètres de longueur, et qui forme avec la ligne un angle de 100 à 110 degrés, est très propre à ce genre d'exploration. Depuis le moment de l'introduction de l'instrument jusqu'à ce que le bec soit arrivé au niveau du bulbe, la sonde est tenue parallèlement à l'axe du corps; puis, lorsqu'il est au point que nous venons d'indiquer, le pavillon de la sonde est relevé et l'instrument se trouve perpendiculaire à l'axe du corps. Avant d'opérer l'abaissement du pavillon, le chirurgien retire la sonde d'un demi-centimètre à peu près, afin de dégager le bec des tissus sur lesquels il prend point d'appui; en poussant légèrement l'instrument, le bec de la sonde arrive au niveau de l'obstacle qui souvent est déplacé par cette manœuvre ; il est alors possible d'apprécier le degré de résistance de la valvule; quelquefois il est nécessaire de soulever la sonde

davantage et. d'abaisser le pavillon jusqu'au-dessous des cuisses du malade.

Lorsque la sonde est dans la vessie (si l'organe ne contient qu'une faible quantité d'urine, on aura dû faire une petiteinjection d'eau tiède, afin de faciliter le mouvement de rotation de l'instrument), le chirurgien promène la sonde dans la cavité de cet organe pour en apprécier le diamètre antéro-postérieur, et par conséquent déterminer la saillie que forme la valvule dans la vessie. Pour constater l'état de la face postérieure delà valvule, la sonde est ramenée en avant, le bec tourné vers le trigone vésical. Si alors on fait exécuter au bec de la sonde un mouvement de circumduction, on pourra déterminer l'état de la vessie. En effet, la petite courbure décrit-elle une circonférence complète, on est en droit de conclure qu'il n'existe pas de tumeur ; au contraire, éprouve-t-on de la résistance au mouvement de rotation, il est permis de supposer qu'il y a une tumeur; il faut alors repousser la sonde vers la face postérieure de la vessie, et on finit par pouvoir imprimer à l'instrument un mouvement de circumduction; l'espace parcouru par la tige de la sonde donne la mesure de la saillie; la profondeur à laquelle il faudra faire pénétrer l'instrument pour vider la vessie, donnera également la mesure de la saillie constituée par le lobe moyen.

L'extraction delà sonde peut aussi contribuer à éclairer le diagnostic. Dans le cas de barrière uréthro-vésicale, on sent un mouvement brusque de saccade au moment oii la sonde franchit l'obstacle; cette secousse manque lorsque la tumeur est constituée par une saillie du lobe moyen.

Pour constater l'hypertrophie des lobes latéraux de la prostate, on appliquera le procédé suivant. M. Phillips, comme dans l'hypertrophie valvulaire et du lobe moyen, emploie la bougie de cire molle, et il reconnaît ainsi la profondeur de l'obstacle. S'il s'agit d'une tumeur développée dans un des lobes latéraux, l'obstacle se rencontrera à une profondeur de 13 ou i centimètres ; tandis que dans l'hypertrophie du lobe moyen, l'allongement du canal portera l'espace compris entre le méat et l'obstacle à 17 ou 18 centimètres. Puis, après cette première exploration, il se sert de la sonde à petite courbure, qui devra être introduite lentement et par une pression douce. Le chirurgien aura soin, dans toutes les tentatives d'exploration, de diriger le bec de la sonde vers lapartieantérieurede l'urèthre, afin que le talon soit seul en contact avec la tumeur. Cette précaution permettra d'éviter les désordres qui pourraient résulter de cette exploration. Le changement de direction qu'éprouve l'extrémité coudée de l'instrument, et qui se communique en sens inverse au pavillon, permet d'apprécier la déviation de la portion prostatique de l'urèthre ; l'étendue de cette déviation, la profondeur à laquelle elle commence, indiquent le siège et le

252 AFFECTIONS DE l'APPARFJL URINAIRE.

volume de la tumeur : si le pavillon est incliné à gauche, la tumeur est à droite, et réciproquement. Lorsque la sonde est serrée dans la région prostatique, on peut quelquefois la rendre plus libre en élevant ou en abaissant le pavillon; il y a tout lieu de croire alors que l'hypertrophie existe des deux côtés, que le canal est aplati, et qu'en raison de la double convexité des deux tumeurs, l'urèthre est libre en avant et en arrière du point où les deux tumeurs sont en contact.

L'exploration du canal de l'urèthre pourra être faite en sens inverse, c'est-à-dire de la partie profonde vers le méat. Voici le procédé que conseille M. Mercier.

Après avoir exploré la vessie, il retire son cathéter avec lenteur dans la région prostatique, appuyant légèrement au-dessous de la symphyse pubienne, de manière à presser avec le talon contre la paroi postérieure de cette région; puis il attire l'instrument sans relever sa tige vers l'abdomen, comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l'éloigner de l'axe du tronc. S'il y a simple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s'incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y a une saillie des lobes latéraux, le bec, en passant à son niveau, s'inciine du côté opposé.

Cette manœuvre ne réussit pas toujours dès la première tentative, même dans le cas où la tumeur est très saillante, et la raison en est très facile à comprendre.

Si, le talon de la sonde restant appuyé contre la paroi ou plutôt la gouttière postérieure, le bec ne s'éloigne point ou ne s'éloigne que très peu de l'antérieure, il n'y aura pas de changement de direction possible, puisque ni l'une ni l'autre de ces parois n'abandonne la ligne médiane. Il faut, pour le succès de l'exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec rencontrant la saillie s'incline du côté opposé.

En conséquence il faut, si une première tentative échoue, en faire une seconde et même plusieurs autres, en variant les degrés d'inclinaison de la sonde.

2"? Toucher rectal. — Il ne doit pas être négligé quand on veut constater les tumeurs de la prostate. Il faut leconnaître cependant que ce moyen n'a pas toute la valeur qu'au premier abord on serait tenté de lui attribuer. Le doigt introduit dans le rectum pourra donner quelquefois la sensation du développement de l'organe, de l'inégalité de ses lobes, des saillies, des dépressions, etc.; mais il faut remarquer que les tumeurs se portent ordinairement vers l'urèthre : donc l'exploration rectale donnera peu de renseignements. Au contraire, elle pourra induire en erreur lorsque, la tumeur ne faisant aucune saillie en arrière, on pourra croire à son absence alors qu'il en existe une très

prononcée. Dans ce cas on introduira préalablement une sonde dans l'urèthre, puis la tumeur, étant comprise entre le doigt placé dans le rectum et le plan résistant formé par la sonde, sera beaucoup mieux explorée. C'est par ce moyen que l'on pourra sentir d'une manière très nette l'hypertrophie des lobes latéraux de chaque côté du canal.

Le toucher rectal est également insuffisant dans les cas d'hypertrophie du lobe moyen. On sait que, dans ce cas, la longueur du canal de l'urèthre est plus considérable; aussi le doigt n'arrive-t-il pas jusqu'à la. tumeur.

Il est un autre mode d'exploration qui, dans les cas d'hypertrophie considérable, peut rendre des services réels : c'est \e palper abdominal uni au toucher rectal. Le doigt étant dans l'intestin, on peut, avec l'autre main placée au-dessus du pubis, saisir la prostate entre les mains et constater ainsi le volume de l'organe. Cette exploration ne donnera aucun résultat quand la prostate est normale. Si donc la glande est sentie au-dessus du pubis, on sera en droit de conclure à une hypertrophie.

Nous venons d'exposer les moyens de diagnostic des tumeurs de la prostate en général, et surtout de l'hypertrophie de cet organe ; il nous reste, pour terminer ce qui a trait à la symptomatologie, à dire quelles sont les conséquences d'une semblable affection sur les fonctions de l'appareil urinaire.

La présence d'une tumeur au niveau du col de la vessie et de l'urèthre produit plusieurs états qui, bien que différents dans leur manifestation, n'en reconnaissent pas moins cette seule et même cause. C'est ce que nous allons tâcher de faire comprendre.

Lorsqu'une tumeur existe au col de la vessie ou dans la région prostatique de l'urèthre, ou bien elle met obstacle au cours de l'urine, ou bien le passage n'est pas sensiblement modifié. Dans le premier cas, il y a rétention d'urine ; nous n'avons pas à nous arrêter sur ce point. Dans le second, l'irritation causée par la tumeur de la prostate détermine une modification dans les propriétés contractiles de la vessie, ou bien cet organe se contracte plus énergiquement qu'à l'état normal; l'urine est expulsée avec force, les parois de la vessie s'hypertrophient, et l'on observe ces vessies à parois épaisses que nous avons décrites plus haut. Les fibres musculaires qui, de cet organe, se rendent sur la prostate, participent au même travail; il en résulte une tumeur très considérable, dont les conséquences sont de mettre obstacle au cours de l'urine par le l'ait de leur développement, et de diminuer, par le fait de leur pression sur la vessie, la capacité de ce réservoir déjà rétréci par l'hypertrophie. D'autres fois lacontractililé de la vessie est diminuée ; il n'y a pas de paralysie, mais bien de l'atonie ; il n'y a pas de rétention d'urine, mais bien stagnation : en effet, le liquide ne se

254 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

trouve expulsé qu'en partie ; il en reste toujours une certaine quantité dans le bas-fond. Enfin, quelquefois le col de la vessie, embrassé par une tumeur volumineuse, ne peut se contracter pour fermer la cavité vésicale ; il y a incontinence d'urine. Nous n'avons pas besoin d'insister davantage sur ce point, dont il nous suffit ici d'expliquer le mécanisme; nous exposerons plus loin l'histoire de la stagnation et de la rétention d'urine, de l'incontinence de ce liquide, et nous verrons comme chacun de ces états produit des accidents qui lui sont propres,^ tels que le catarrhe vésical, le développement de calculs phosphatiques, etc.

Étiologie. — L'hypertrophie de la prostate est une affection propre, pour ainsi dire, à la vieillesse ; elle est excessivement rare chez l'adulte. Hodgkins (1) a publié, sous le titre à'Hypert?vphie de la prostate^ l'observation d'un enfant de sept ans qui aurait succombé à cette affection. A l'autopsie, on trouva derrière la vessie une tumeur énorme qui remplissait toute la cavité du petit bassin. Cette tumeur était ferme au toucher, et si considérable, que l'on avait peine à glisser le doigt entre elle et les os du bassin ; elle avait exactement la forme de la prostate; sa longueur était de 7 pouces, sa largeur de 4 1/2 à 5 pouces; elle pesait environ 3 à 4 livres ; elle présentait à sa partie postérieure une dépression, ou plutôt un véritable canal pour le passage du rectum et des matières fécales. La structure de cette tumeur, comme celle de la «■ prostate, était spongieuse, et elle se déchirait facilement. Sa couleur était celle du savon blanc. Était-ce bien là une hypertrophie de la prostate? Il faut avouer que nous ne pouvons accepter cette dénomination qu'avec la plus grande réserve; l'hypertrophie d\m organe à un âge où cet organe est rudimentaire, l'absence de détails anatomiques suffisants et surtout la marche de la maladie, puisque cet enfant succomba moins de trois mois après l'apparition des premiers symptômes de la maladie, nous permettent de supposer que l'oa pouvait avoir affaire plutôt à une dégénérescence dont nous ne pouvons préciser la nature, qu'à une hypertrophie de la prostate.

Les causes qui ont été assignées à l'hypertrophie de la prostate sont assez nombreuses, et il n'en est peut-être aucune qui ait été établie d'après des données certaines. Parleros-nous des affections de l'urèthre observées dans l'âge adulte, des rétrécissements de ce canal ?■ D'après M. Mercier, les rétrécissements, loin de produire l'hypertrophie de la prostate, produisaient l'effet contraire, la glande se trouvant comprimée par l'urine qui s'accumule en arrière du rétrécissement. L'influence des calculs sur l'hypertrophie de la prostate a été admise par un certain nombre d'auteurs, niée par d'autres; il n'existe donc

(1) The Lancet, décembre 1843 ; Arcli. gén. deméd., 1844, 4'= série, t. VI, p. 361.

rien de positif à cet égard. Une des causes sur lesquelles M. Mercier a insisté d'une manière spéciale, est la stase du sang dans la cavité pelvienne, et la prédominance du système veineux chez les personnes âgées; il a remarqué que, dans les hôpitaux, l'hypertrophie de la prostate était plus fréquente chez les individus à constitution molle, lymphatique, à tissu cellulaire graisseux très développé, et surtout à profession sédentaire, les cordonniers, les tailleurs, par exemple ; il en a cependant observé quelques cas chez des serruriers, des charrons, des menuisiers, etc.

M. Gellie (1) formule, relativement à l'étiologie de l'hypertrophie de la prostate, l'opinion de M. Phillips, laquelle se rapproche beaucoup de celle de M. Mercier; il lui donne seulement plus de développement. « La transformation graisseuse, dit-il, est le résultat d'une hématose incomplète, qui produit la prédominance du système veineux sur le système artériel. Chez les vieillards dont l'acte respiratoire, lent et difQcile, produit du sang mal oxygéné, on voit le système veineux atteindre un développement considérable, principalement dans le bassin, autour de la prostate. Ce fait ne pourrait-il pas autoriser à dire que l'hypertrophie sénile de la prostate, sans être de nature graisseuse, se produit au moins sous les mêmes influences et se rattache aux mêmes causes? »

J.-L. Petit regardait la syphilis comme déterminant la tuméfaction de la prostate. Peut-être a-t-il été conduit à cette opinion par ce fait que les tumeurs de la prostate ne sont pas rares chez les individus ayant eu antérieurement des blennorrhagies rebelles ; mais là n'est pas la question. Il s'agirait de déterminer si la syphilis constitutionnelle peut causer une hypertrophie de la prostate. Nous ne possédons aucun fait qui puisse décider cette question.

Pronostic. — Il est grave. Bien que cette affection ne présente par elle-même aucun danger, elle peut, par les désordres qu'elle provoque du côté des fonctions des voies urinaires et même de l'intestin rectum, déterminer des troubles considérables, dont les conséquences compromettent la vie des malades ; il nous suffit de mentionner l'incontinence, la stagnation et la rétention d'urine, la cystite, la formation de calculs, une constipation opiniâtre, etc.

Traitement. — Il est médical ou chirurgical.

Traitement médical. — Les médicaments conseillés contre l'hypertrophie de la prostate sont excessivement nombreux ; c'est assez dire ; que l'on ne peut compter sur l'efficacité d'aucun d'eux ; nous nous contenterons d'indiquer quelques-uns des moyens qui semblent avoir donné le plus de succès.

(1) Tliese citée, p. 6.

256 AFFECTIONS DE l' APPAREIL URINAIRE.

Lorsque l'hypertrophie est récente et qu'elle paraît consécutive à une inflammation de la prostate, on pourra conseiller le traitement antiphlogistique ; mais ce n'est qu'avec une grande réserve que l'on devra recourir, chez les vieillards, aux émissions sanguines, générales ei locales.

Les préparations rnercurielles en frictions à la région périnéale ; les préparations d'iodure de potassium, paraissent quelquefois avoir été suivies de quelques succès. M. Vanoye (1) a rapporté deux observations de guérison dues à l'emploi du chlorhydrate d'ammoniaque, porté progressivement jusqu'à la dose de 16 grammes par jour. Les lavements, les dérivatifs sur le canal intestinal, etc., peuvent amener quelques améliorations ; mais il ne faut pas compter sur ces divers agents; dans la plupart des cas, il faut recourir aux moyens chirurgicaux.

Traitement chirurgical. — 1° Le cathétérisme est d'abord indiqué dans tous les cas d'hypertrophie de la prostate, qui déterminent la rétention d'urine; cette opération n'est à la vérité que palliative; il faut néanmoins la pratiquer immédiatement, afin de prévenir les accidents que provoque une semblable complication. Le cathétérisme présente souvent des difficultés extrêmement grandes; aussi le chirurgien devra-t-il varier les procédés à l'aide desquels il pourra pénétrer dans la vessie : tantôt il se servira d'une sonde à petite courbure et dont le bec forme un angle presque droit avec la tige de la sonde, tantôt il choisira une sonde élastique qui pénétrera jusque dans le réservoir de l'urine, se moulant sur la déviation causée par la tumeur; d'autres fois il prendra une sonde plus longue que la sonde ordinaire, afin de lutter contre l'allongement de la région prostatique de l'urèthre; certains malades peuvent être facilement sondés lorsqu'ils sont couchés dans la position horizontale ; d'autres doivent être sondés debout; chez quelques malades, on pénètre à l'aide du cathétérisme pratiqué d'après la méthode dite le tour du maître ; chez d'autres, enfin, ■on devra soulever la prostate à l'aide du doigt introduit dans le rectum.

2° La dilatation et le redressement de l'urèthre peuvent rendre plus facile l'excrétion de l'urine et prévenir les accidents de rétention; ce moyen n'est encore que palliatif: il a, en effet, pour but de redresser le canal de l'urèthre et d'abaisser le col de la vessie qui se trouve porté par le fait de l'hypertrophie en haut et en avant.

M. Giviale conseille les bougies à demeure, dont il augmente progressivement le volume. Afin d'abaisser le col de la vessie, M. Mercier propose d'introduire sa sonde coudée, puis de fixer le pavillon au--

Annal, de la Soc. de méd. delà Flandre occidentale, 1852.

devant de rabdomen de manière à porter le bec en bas, et de déprimer la prostate avec le talon. M. Leroy (d'ÉtiolIes) a imaginé une sonde dont la courbure peut être modifiée; on l'introduit courbe, et une fois dans la vessie, on abaisse la prostate en redressant la courbure de la sonde.

Le redressement a encore eu pour but de refouler en dehors un des lobes latéraux qui, se portant vers l'urèthre, ferment ce canal. C'est ainsi qu'on a proposé des bougies susceptibles d'augmenter de volume dans le canal, telles que les bougies de corde à boyau; on a imaginé des instruments à plusieurs branches susceptibles d'être rapprochées ou écartées ; l'instrument est introduit fermé, et, iquand il arrive au col vésical, on écarte les branches et l'on refoule ainsi les lobes saillants.

3" La compression. — On a pensé qu'en comprimant la prostate à l'aide de la sonde introduite dans l'urèthre et d'un cylindre en ivoire placé dans le rectum, on pourrait obtenir la diminution de cette glande ; ce procédé offre l'inconvénient de comprimer les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs.

4° L'incision conseillée, surtout par M. Mercier, dans la valvule du col de la vessie, est peu efficace dans les cas de tumeur de la prostate ; si l'incision est légère, le résultat est insuffisant; si, au contraire, elle est profonde, elle expose à des accidents graves, tels que l'inflammation, l'hémorrhagie.

Nous ne dirons rien de l'excision qui n'est praticable que dans les cas de valvules, ni de la ligature, qui peut-être n'a jamais été appliquée.

§ V. — Calculs de la prostate.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre d'exemples de calculs de la prostate ; mais c'est depuis quelques années seulement que l'histoire de ce genre de lésion a été tracée d'une manière complète par Vidal (de Cassis) et M. Velpeau. Enfin, MM. Robin et Béraud (1) nous ont fait connaître des détails anatomiques qui jusqu'à présent avaient passé inaperçus.

M. Béraud décrit trois espèces de calculs : dans la première classe sont les calculs qui prennent naissance et se développent dans la glande ; dans la seconde, les calculs qui sont arrivés dans la prostate à la suite de l'opération de la taille ; la troisième, enfin, comprend les calculs qui, nés dans la vessie, en sont sortis alors qu'ils étaient d'un petit volume et se sont creusés une loge dans la prostate.

(i) Thèse citée, p. 89.

^258 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL UP.INAIRE.

Première espèce. — De même que les glandes salivaires, le pancréas, etc., peuvent donner naissance à des concrétions calculeuses, de même la prostate devient le siège de calculs dont le nombre, la forme, la consistance, le volume sont extrêmement variables. Les écrivains du siècle dernier connaissaient parfaitement les concrétions «alculeuses développées dans la prostate ; Morgagni en cite plusieurs observations très intéressantes.

Leur nombre est très variable ; on en trouve quelquefois un seul, d'autres fois deux, trois et même davantage. Marcel (1) et Fichte (2) en ont compté jusqu'à un cent. M. Cruveilbier (3) dit avoir observé un cas 011 on ne put les compter, tant ils étaient nombreux.

Leur volume offre les mêmes variétés. C'est ainsi que les uns sont à peine gros comme des petits grains de gravier, d'une tête d'épingle, tandis que les autres égalent un noyau de cerise, ou même un œuf de poule. En général, leur volume est en raison inverse de leur nombre.

Morgagni et M. Béraud ont observé des calculs noirs ; on en a vu de couleur bistre; Fichte, de couleur ronge; le plus souvent ils sont brun marron ou quelquefois blanchâtres.

Ils sont tantôt arrondis ou triangulaires; tantôt ils offrent une irrégularité très grande ; placés dans les conduits de la glande, ils en dessinent les ramifications ; ils prennent donc la forme arborescente. Leur surface est en général lisse, luisante, et taillée à facettes si leur nombre est considérable. Vidal en a vu deux dont la partie moyenne présentait un rétrécissement comme des cocons de vers à soie.

Ceux qui sont situés dans le parenchyme glandulaire sont en général ombreux, et d'un volume très peu considérable; quelquefois ils se trouvent sous la membrane muqueuse uréthrale. M. Béraud a vu deux calculs situés de chaque côté du vérumontanum, et se prolongeant par des branches jusque dans les conduits prostatiques. Le calcul gauche était moins volumineux que le droit. La muqueuse qui les recouvrait était si mince, que le moindre frottement aurait pu la rompre et rendre ces calculs libres dans l'urèthre par une de leurs surfaces ; ils n'étaient point mobiles, car, après l'incision de la membrane muqueuse, le calcul restait encore dans sa situation à cause de ses prolongements. Les calculs se montrent beaucoup plus souvent dans les conduits prostatiques que dans les canaux éjaculateurs.

Quelquefois on rencontre dans la prostate de petites concrétions arrondies, qui pourraient faire croire à des calculs prostatiques. Ce ne

(1) Des affections calculeuses, trad. de Riffault, 1833, in-8°.

(2) Wiirteinb, Corresp., 1852, pi. 38.

(d) Anatomie pathologique du corps humain, livr. 17, 22, 26, 30, in-folio, avec planches.

sont autre chose que des concrétions des veines de la prostate, des phlébolithes. On les trouve surtout sur les parties latérales de la prostate, vers le col de la vessie, là où les plexus veineux prostatiques viennent se porter vers les vésicules séminales. L'existence de ces corps est assez fréquente. M. Denonvilliers (1) en a rapporté une observation intéressante.

Enfin, quand les tubercules passent à l'état crétacé, on pourrait croire à des calculs.

Les calculs de la prostate trouvent leur origine dans le produit de sécrélion de cette glande, ou dans le sperme, ou dans ces deux liquides. Il serait difficile de déterminer, dans l'état actuel de la science, quels sont les caractères qui pourraient faire distinguer leur origine quand ils ont atteint un certain développement, car alors on ne sait plus si la poche qui les contient a été formée aux dépens des conduits éjaculateurs ou des conduits prostatiques.

Leur structure est fort remarquable : les uns, en général blanchâtres, d'une consistance peu grande, sont amorphes; mais le plus souvent ils sont formés de couches concentriques ayant pour noyau de petites granulations.

MM. A. Kobin et Béraud ont constaté que ces calculs oilraient les caractères suivants :

« De toutes les glandes sans exception, la plus communément affectée de calculs est, sans aucun doute, la prostate. Sur trois sujets ayant dépassé l'âge de trente-cinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre, et quelquefois beaucoup de calculs que nous allons décrire.

)) Ces faits s'observent, soit dans les prostates qui ont le volume normal, soit dans celles qui dépassent les dimensions ordinaires. Notons, cependant, qu'il est exceptionnel de trouver une prostate hypertrophiée dans laquelle ces calculs invisibles à l'oeil nu, ou à peine perceptibles, ne soient très abondants. Les calculs dont nous décrivons la structure, et que Ton peut considérer en quelque sorte comme normaux, tellement ils sont communs dans des prostates saines, offrent un diamètre qui varie depuis deux centièmes de millimètre jusqu'à celui d'une tête d'épingle. Notons que ces derniers ne se rencontrent guère que chez les individus ayant atteint ou dépassé l'âge de cinquante ans, ou chez ceux qui ont une hypertrophie de la prostate ou bien des calculs phosphatiques. Un supplicié, âgé de quarante-cinq ans, avait sa prostate un peu volumineuse, mais nullement malade; les conduits étaient tellement rem.plis par ces concrétions, que celles-ci y formaient de petites masses d'un jaune d'ambre demi-

(1) Bull, de la Soc. anat., 1833, p. 76.

transparent, facile à apercevoir sur la coupe de l'organe. Or, en dissociant ces petites masses dans une goutte d'eau, on pouvait y apercevoir des calculs d'un millimètre et un millimètre et demi de diamètre.

» Voici maintenant quelle est la structure intime de ces calculs; leur forme est très variable: quelquefois ovoïdes, arrondis ou prismatiques triangulaires, ils sont plus souvent quadrilatères ou polyédriques à angles arrondis, lorsqu'ils atteignent un dixième de millimètre ou un millimètre. Leur coloration est le plus souvent presque nulle, lorsqu'ils sont très petits, d'un jaune d'ambre, tantôt pâles, tantôt foncés, lorsqu'ils sont visibles à l'œil nu. Nous verrons bientôt que c'est à une particularité assez remarquable de structure que, dans de certains cas, ces calculs offrent, à l'œil nu, une coloi-ation noirâtre qui peut les faire comparer à des grains de tabac, tandis que, sous le microscope, vus par transparence, ils offrent une coloration rougeâtre, semblable à celle de l'hématoïdine.

» Ces calculs se composent presque toujours d'un petit noyau central, souvent granuleux, plus formé que le reste du calcul. Dans les cas où ces concrétions sont de coloration noirâtre ou rougeâtre, ce noyau, granuleux ou non, offre particulièrement la coloration que nous venons d'indiquer, et semble être formé par de l'hématosine provenant de quelques épanchements sanguins. On trouve quelquefois dans l'épaisseur de ce noyau, auprès de sa surface, soit des cellules épithéliales, soit des noyaux de Tépithélium prostatique englobés dans son épaisseur.

» Il est une particularité de structure qui donne à ces calculs un aspect d'une élégance toute spéciale, et dont aucune autre concrétion n'offre d'exemples aussi tranchés. Autour du noyau, la masse des calculs est en effet composée d'un nombre plus ou moins considérable de couches concentriques régulièrement disposées, les plus grandes et plus extérieures autour des plus petites et plus internes.

s> De l'épaisseur et de la régularité de ces couches concentriques peuvent résulter sous le microscope des variétés d'aspect presque infinies. Plus les calculs sont volumineux, plus sont épaisses les couches concentriques, plus larges sont les intervalles interposés aux lignes qui les séparent. Dans ces cas, la substance de ces couches concentriques est finement granuleuse, au lieu d'être tout à fait homogène comme dans les calculs invisibles à l'œil nu. Lorsqu'on vient à comprimer ces calculs entre deux lames de verre, ils se brisent, éclatent en quelque sorte de la surface jusqu'au noyau, qui tantôt résiste, tantôt est déprimé lui-même. 11 est commun dans ces conditions de voir les couches concentriques se séparer les unes des autres et s'exfolier en quelque sorte. Quel que soit le volume de ces calculs, tant qu'ils sont encore

transparents ou demi-transparents sous le microscope, traités par l'acide chlorhydrique ou par l'acide acétique, ils ne font que devenir un peu plus pâles sans qu'il y ait dégagement de gaz. Ce n'est que lorsqu'ils sont devenus opaques que l'emploi de ces réactifs produit un dégagement gazeux et les attaque comme ils le font lorsqu'il s'agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L'emploi de la teinture d'iode, avant comme après l'action des acides, détermine l'apparition dans ces calculs d'une teinte d'un brun jaunâtre ou rougeâtre, semblable à celle dont la teinture d'iode détermine l'apparition sur toutes les substances azotées. De ces faits nous sommes donc autorisé h conclure que les calculs transparents ou demi-transparents, de couleur ambrée ou rougeâire, que nous venons de décrire, sont essentiellement des concrétions de nature azotée. »

Les caractères chimiques des calculs de la prostate sont assez variables ; Wollaston (1) leur donne le phosphate de chaux pour base. D'après Virchow, les concrétions propres de la glande prostate sont formées d'une substance protéique insoluble qu'on rencontre encore dans la liqueur séminale. Au microscope, cette substance est composée de petits fragments amorphes homogènes qui sont insolubles dans l'eau et solubles dans Tacide acétique à un plus haut degré que les autres substances protéiques. Cette dissolution acétique précipite par le cyanoferrure de potassium.

Un des caractères de ces concrétions serait d'être combustibles sans résidu; de plus, insolubles dans l'éther, l'alcool, elles sont légèrement solubles dans les solutions alcalines. Enfin les acides en amènent le gonflement. Meckel, Virchow les croient composées d'une matière azotée spéciale et propre à la glande.

Deuxième espèce de calculs prostatiques. — Lorsqu'on pratique la taille latéralisée ou bilatérale, la prostate est divisée dans une étendue plus ou moins considérable, et c'est à travers cette incision que doivent passer les calculs de la vessie. Si le calcul est petit, dur, on le retire ordinairement tout entier, on ne laisse pas le moindre fragment ni dans la vessie, ni dans le trajet. Mais s'il reste des calculs plus petits, si le calcul est très friable, la pression des tenettes morcelle le calcul ; des fragments de corps étrangers restent ainsi, soit dans la vessie, soit dans la plaie du périnée. Quelques-uns de ces fragments restent entre les lèvres de la plaie de la prostate, s'y développent, s'y emprisonnent en s'isolant complètement des voies urinaires.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre de calculs développés dans ces conditions ; le plus souvent il n'existe

(1) Verhandhingen (1er phijsilcalisch-niedicinischen Gesellschaft in Wûrzburg, 1852, t. II, p. 52.

qu'un seul calcul, quelquefois cependant on en rencontre plusieurs. Louis (i) en a observé deux chez un enfant de dix ans, qui, deux ans auparavant, avait subi l'opération de la taille.

La présence des calculs arrêtés dans la prostate ne se manifeste pas immédiatement; ce n'est que longtemps après l'opération de la taille qu'on s'aperçoit de leur existence dans la prostate. Souvent ils ne se montrent qu'après un an, deux ans, trois ans et même davantage ; dans une observation de Millet, chirurgien de Ghâlon-sur-Saône, le calcul prostatique ne fut constaté qu'après quinze ans.

Ces calculs présentent diverses variétés. Parfois la plaie faite à la prostate se cicatrise du côté de l'urèthre et du périnée; puis, au bout d'un temps variable, la plaie cutanée se rouvre, pour se fermer encore, et finit par s'ouvrir définitivement. Dans ce cas, le calcul conserve à peu près la forme qu'il avait au moment où il s'est logé dans la prostate.

D'autres fois, la plaie périnéale se cicatrise complètement, l'ouverture uréthrale de la prostate ne se ferme que pour se rouvrir. Le calcul se trouve en contact avec l'urine; de nouvelles stratifications se forment incessamment à sa surface. Aussi on le voit croître, à la fois, et du côté de la vessie, et du côté du périnée.

Enfin, lorsque les deux plaies se ferment définitivement, le calcul se trouve enfermé comme dans un kyste oii il reste sans s'accroître et sans manifester sa présence.

La composition chimique de ces calculs est la même que celle des calculs vésicaux. On a dit cependant que les calculs de la prostate sont presque entièrement formés de phosphate de chaux, qu'ils ne contenaient point ou que très rarement de l'acide urique; il est extrêmement probable qu'on avait ici en vue les calculs constitués par les débris résultant de l'opération de la taille, car les calculs d'acide urique très durs, naturellement, ne se laissent pas briser par les tenettes, et par conséquent ils ne peuvent laisser que bien rarement des fragments dans la prostate.

Troisième espèce de calculs prostatiques. — Ces calculs arrivent de la vessie dans la prostate, indépendamment de toute opération. Un petit gravier formé dans le réservoir urinaire s'engage par l'urèthre, arrive dans la région prostatique et s'arrête sur les côtés du vérumontanum. Trois cas peuvent se présenter: 1° le gravier obture le canal de l'urèthre ; le chirurgien intervient immédiatement et l'enlève (voy. Calculs de l'urèthre) ; 2" il est expulsé avec l'urine; 3'' il se fixe dans la place qu'il occupe; il déprime peu à peu la muqueuse uréthrale, Tulcère,

(1) Mém. sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles de l'urine (Mém. de l'Acad. roy. de chir., Paris, 1747, t. III, p. 333).

bientôt il se loge dans les tissus. Si ce calcul perd sa comuiunicalion avec l'urèthre, il conserve le môme volume et ne se manifeste par aucun symptôme sérieux; mais, si la solution de continuité reste béante, il augmente rapidement par l'addition de nouvelles couches apportées avec l'urine. C'est par le môme mécanisme que se forment les calculs dans les cavernes de la prostate, l'urine afflue constamment dans la cavité nouvelle, y séjourne et laisse déposer des sédiments calcaires qui ne tarderont pas à devenir des noyaux de calculs.

Telle est la classification qui a été proposée pour les calculs de la prostate, eu égard à leur origine ; il est une autre classification proposée par Vidal, dans laquelle ce chirurgien a tenu compte surtout de l'évolution des calculs. A part les calculs prostatiques proprement dits, c'est-à-dire qui se développent dans le tissu même de la prostate, ce chirurgien divise les concrétions calculeuses de la prostate en : 1° calculs vésico- prostatiques; 2° calculs prostato-vésicaux. Dans la première forme, le calcul de la vessie est situé au voisinage du col, augmente de volume, bientôt envoie un prolongement du côté de la prostate, s'engage même dans l'épaisseur de cette glande, et se développe à la fois du côté de la vessie et du côté de la prostate; il présente deux lobes inégaux en volume, mais le lobe vésicai est plus considérable. Si l'on veut extraire la pierre dans ces conditions, on aura beaucoup de peine à la dégager, tandis qu'elle rentrera facilement dans la vessie. Dans la seconde espèce, le calcul, quelle que soit son origine, se développe beaucoup plus du côté de la prostate, de sorte que le calcul ne peut être repoussé dans la vessie ; et, si on veut le morceler par la lithotritie, il faut pratiquer l'opération dans le canal de l'urèthre et dans la cavité constituée par la prostate.

Nous avons exposé un peu longuement l'histoire anatomique des calculs de la prostate. Nous avons cru devoir nous étendre sur ce point, à cause des faits nouveaux et encore peu connus qui se trouvaient consignés dans le remarquable travail de M. Béraud. Il nous reste, pour terminer l'histoire de l'anatoraie pathologique, à signaler les altérations que les calculs de la prostate font subir à cette glande, à l'urèthre et à la vessie.

Lorsque le calcul est volumineux, la portion prostatique de l'urèthre se dilate au point d'acquérir une capacité qui rappelle celle de la vessie; ce réservoir, au contraire, diminue de capacité; ses parois s'hypertrophient, tandis que les parois de la poche prostatique diminuent d'épaisseur en augmentant de dimension. Mais, en même temps que la concrétion calculeuse fait des progrès et qu'elle refoule le tissu de la prostate, on voit cette glande se détruire par un travail d'ulcération progressif, et le calcul finit par proéminer du côté du rectum et s'échappe quelquefois par cet intestin.

264 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

Symptomatologie. — Les petits calculs de la prostate annoncent leur présence par les signes suivants: douleur et pesanteur au périnée, envies plus fréquentes d'uriner. Une sonde introduite dans l'urèthre donne une sensation toute particulière, produite par le frottement de la sonde sur le calcul ; cette sensation se fait sentir moins profondément que dans le cas de calcul de la vessie ; une grosse bougie de cire molle, laissée quelques minutes dans l'urèthre, ramène quelquefois des empreintes caractéristiques.

Quand ils sont plus volumineux, on observe, outre une dysurie plus ou moins complète, de la gêne dans l'émission du sperme; et Blandin, dans un cas, a constaté une demi-érection continuelle de la verge.

Lorsque la tumeur présente un volume considérable, elle détermine une sensation de gène et de pesanteur au périnée. Le doigt introduit dans le rectum sent la prostate bosselée, inégale, plus dure qu'à l'état normal. La pression détermine dans cette région de la douleur et une sensation rappelant celle d'une piqûre. S'il existe plusieurs calculs assez volumineux, on sent une espèce de crépitation produite par la collision des pierres qui frottent les unes contre les autres. Ajoutons que les calculs de la prostate, même d'un certain volume, échappent quelquefois à l'examen le plus attentif. Vidal cite un cas de calcul gros comme un œuf qui n'avait pas été reconnu.

Pronostic. — L'affection calculeuse de la prostate est fort grave, à cause des symptômes qu'elle provoque, des accidents qu'elle détermine. Abandonnés à eux-mêmes, les calculs prostatiques se font quelquefois jour spontanément, soit par l'urèthre préalablement ulcéré, soit par le périnée, soit par le rectum.

Traitement. — Lorsque les calculs de la prostate sont peu volumineux, il faut les extraire par l'urèthre : on se sert alors de la pince de Hunier ou d'un instrument analogue, ainsi qu'il a été dit pour les corps étrangers de l'urèthre; il est bien entendu que, s'il existait un rétrécissement de l'urèthre, ce canal serait préalablement dilaté. Dans les cas oîi il existerait une fistule, ce serait par cette voie qu'il faudrait aller chercher le calcul, si l'extraction par l'urèthre n'était plus facile.

Si le calcul est trop volumineux pour être extrait par l'urèthre, on a proposé de le broyer sur place, et, pour cela, on a fait construire des lilhotriteurs de toute petite dimension.

Nous ne saurions trop protester contre ce procédé difficile à mettre à exécution et s'accoQipagnant souvent d'accidents graves; aussi n'hésitons-nous pas à conseiller de pratiquer la boutonnière uréthrale et d'aller à la recherche du calcul ou des calculs, soit avec latenette,soit, comme l'a conseillé M. Manzani (de Rome), de les faire sortir avec un

crochet mousse que l'on passe derrière pour les attirer ensuite en dehors.

Dans un cas où le calcul assez volumineux était enclavé dans la prostate, nous nous sommes très bien trouvés en dilatant la région prostatique avec le dilatateur de Dolbeau pour la lithotritie périnéale. Manœuvre qui a permis la bascule facile du calcul et son extraction avec la tenelte.

Si enfin le calcul pouvait être repoussé dans la vessie, il ne faudrait pas hésitera l'y rejeter, et ensuite on le broierait comme les calculs vésicaux.

Quant à la recherche des calculs de la prostate par le rectum, nous n'en sommes nullement partisan.

§ VI. — Kystes de la prostate.

Les kystes de la prostate sont fort rares, et il est impossible de tracer, avec le petit nombre de faits que Ton possède, une histoire de cette affection. Morgani (1) a vu dans la partie antérieure de la glande prostate une cavité close ayant la forme et la grosseur d'un grain de raisin, et dont les parois, de la même couleur que le reste de la glande, semblaient tapissées par une membrane.

Lowel et Curling (2) ont tous deux rapporté chacun une observation de kyste de la prostate. Dans le premier cas, observé chez un homme de soixante-quatre ans, il y eut de la rétention d'urine; on ne put sonder le malade, à cause des nombreuses fausses routes qui existaient dans la région prostatique du canal; le bec de la sonde était senti, tantôt au-dessus du pubis en avant de la vessie, tantôt il se perdait dans un point beaucoup plus profond. Par le toucher rectal, on découvrit une tumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure, et située dans le point qu'occupe la prostate ; elle remplissait presque entièrement le bassin. A l'autopsie, on trouva la vessie fortement épaisse, et au niveau de la prostate une tumeur plus grosse que la tête d'un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Ce kyste était tellement rempli d'hydatides comprimées les unes contre les autres, que la coupe en paraissait uniforme. La substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste. L'urèthre était sain dans tout son trajet, et tellement comprimé dans sa portion prostatique, que le cathéter l'avait labouré dans tous les sens. Dans le second cas, observé par Curling, il est question d'un homme de cinquante-huit

(1) Desedibus et causis morb., iX" lettre.

(2) Arch. gén. de méd., l" série, t. XVII, p. 101.

ans, qui éprouvait depuis longtemps des difficultés à uriner. En examinant par le rectum, on sentit du côté de la vessie une tumeur qui donnait au doigt une sensation peu distincte de fluctuation. A l'autopsie, on trouva la vessie vide, contractée et refoulée Jusqu'au-dessus du pubis. Entre la vessie et le rectum, il y avait un kyste hydatique du volume d'un œuf d'autruche, et qui remplissait presque entièrement le bassin. Le rectum était fortement rétréci dans une étendue de 2 pouces; ses parois, fortement épaissies, renfermaient un kyste hydatique du volume d'une grosse noix, qui n'avait aucun rapport avec le kyste prostatique. La surface interne de la vessie était très rugueuse,, et sa membrane muqueuse d'un rouge foncé. L'urèthre était refoulé en haut, et déchiré à 1 pouce de son extrémité vésicale ; là se trouvait un long sinus qui s'étendait en partie dans l'épaisseur de la vessie, en partie entre la vessie et le gros kyste hydatique, pour s'ouvrir dans le péritoine.

M. Dolbeau (1) a vu, dans une disseclion, deux kystes sur la prostate d'un sujet qui avait environ soixante ans. Ces kystes, du volume d'un pois, étaient situés symétriquement de chaque côté du vérumontanum, immédiatement au-dessous de la crête uréthrale. Ils contenaient un liquide blanchâtre dont l'analyse n'a pas été faite. Ils paraissent s'être formés aux dépens et dans l'intérieur des conduits prostatiques. Il existait une hypertrophie assez notable de la glande prostatique.

Dans la séance du 7 février 1883, M. Tillaux a communiqué à la Société de chirurgie, un cas de kyste hydatique de la prostate. Lorsque le malade entra à Beaujon,il avait une rétention incomplète. Depuis un an, le malade avait de la difficulté à uriner, avec des troubles du côté du rectum. Les deux lobes étaient confondus ; le toucher donnait une sensation de fermeté non élastique, mais on ne pouvait pas sentir de fluctuation. M. Tillaux incisa par le rectum et, trois jours après l'incision, il sortit plusieurs membranes de poches hydatiques. Le malade guérit rapidement.

M. Nicaise a observé un second cas de kyste hydatique, dont on put extraire 700 grammes de liquide transparent, contenant des crochets. Ces deux faits semblent infirmer l'opinion soutenue jusqu'à cette époque : qu'il ne peut pas se développer des kystes hydatiques dans la prostate ; mais, en entendant la communication de M. Tillaux, plusieurs chirurgiens se sont demandés si ce kyste n'était pas développé dans le tissu cellulaire situé entre le rectum et la vessie, comme dans les cas observés par Curling.

(1) Béraud, Thèse citée, p. 123.

!^ VII. — Tubercules de la prostate.

L'histoire des tubercules de la prostate est de date récente ; ce n'est en effet que depuis la thèse de Béraud qu'on a pu en tracer un tableau d'ensemble. C'est dans ce remarquable travail que l'on trouve indiquée, contrairement àTopinion de tous, la possibilité des tuberculoses locales, puisque c'est Béraud qui le premier a écrit qu'on pouvait trouver des tubercules de la prostate alors qu'il n'en existait dans aucun autre organe. Depuis Béraud, des documents se sont multipliés, et nous pourrons en donner une description assez complète.

Anatomie pathologique. — On rencontre dans la prostate tous les degrés et toutes les formes du tubercule, depuis la granulation grise jusqu'aux collections puriformes, ce que nous désignions dans notre première édition en disant qu'ils se présentaient à l'état de crudité ou de ramollissement.

La forme la plus ordinaire sous laquelle se présentent les tubercules de la prostate consiste en masses caséeuses, La prostate est hypertrophiée et, dans la profondeur, on constate de gros noyaux à contours difficiles à délimiter. A la coupe, ces noyaux présentent cette coloration blanc jaunâtre comparable à du marbre, le tissu environnant, enflammé chroniquement, est couleur ardoise, mais peut être le siège de granulations jaunes ou grises.

La granulation grise est moins fréquente que la jaune, mais on la rencontre quelquefois dans la muqueuse prostatique urélhrale (Guy on).

Ces masses granuleuses, dans cette région, sont une des formes de la tuberculose du canal de Turèthre, qui dans d'autres cas, se manifeste par des masses caséeuses soulevant la muqueuse, par des ulcérations ou par des foyers purulents.

Les ulcérations de la muqueuse uréthrale ont des formes variées, mais elles sont surtout formées par de petits bourgeons blanchâtres recouverts de matières pultacées.

Les granulations jaunes, qui sont les plus fréquentes, peuvent infiltrer toute la prostate (Velpeau); leur dimension varie du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noisette.

Le tubercule de la prostate peut subir les mêmes transformations et se compliquer des mêmes accidents que dans les autres tissus.

La guérison par crétification n'est peut-être pas aussi exceptionnelle qu'on pourrait le croire, car ce processus doit échapper souvent à l'attention de l'anatomo-pathologiste; ce qui nous permet d'émettre cette opinion, c'est l'observation clinique. On rencontre en effet des

268 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

malades chez lesquels on porte le diagnostic des tubercules de la prostate et, lorsque, plusieurs années après, on les examine, on constate que tous les accidents fonclionnels ont disparu, et l'exploration de la prostate fait reconnaître une prostate un peu plus dure, comme ratatinée.

La transformation purulente, qu'il ne faut pas confondre avec les abcès concomitants qui sont des complications des tubercules, est très fréquente ; elle est le mode de développement de ces vastes cavernes sur lesquelles Velpeau a si justement appelé l'attention.

Lorsque le tubercule est petit et superficiel, sa fonte n'entraîne pas forcément une lésion inguérissable; les petits foyers en effet guérissent, mais, lorsque le ramollissemerit frappe ses énormes masses caséeuses dont nous avons parlé, la guérison est presque impossible. Par la position et par la situation de la prostate dans sa loge aponévrotique, ces vastes cavernes ne peuvent pas revenir sur elles-mêmes et elles restent béantes ; dans un cas observé par Velpeau, la poche purulente aurait pu contenir un œuf de poule. Ces cavernes anfractueuses, traversées par des brides du tissu respecté par la destruction purulente, ont des parois bourgeonnantes et gribâtres contenant du pus et de Purine mélangés.

Cette fonte purulente des masses tuberculeuses ou des granulations s'accompagne souvent de véritable inflammation ou se manifeste par de la douleur, de la fièvre, symptômes rares dans la fonte tuberculeuse, et ces abcès viennent se faire jour très souvent à la marge de l'anus et quelquefois au niveau de Taicade de Fallope en suivant le canal déférent.

Y a-t-il un lobe de la prostate plus fréquemment atteint, ou les deux lobes sont-ils pris simultanément ? Le plus souvent les deux lobes sont atteints, mais inégalement, il y en a un plus malade que l'autre.

Sîjmptomatologie. — Il est presque impossible d'assigner un signe fonctionnel pathognomonique à la tuberculisation de la prostate, car tous les signes basés sur le ténesme, la dysurie, la douleur sont communs à beaucoup d'autres affections et ne se présentent jamais avec des caractères identiques chez les individus atteints de tuberculose prostatique. De plus, suivant le siège des néoplasmes, l'intensité et la rapidité des accidents sont très variables; les tubercules périphériques, surtout ceux qui avoisinentl'urèthre, donnent naissance à des symptômes bien plus tranchés que ceux siégeant à la face rectale ou au centre.

Si le tubercule évolue sans complications inflammatoires, les malades ne se plaignent que de pesanteur et de gêne dans la miction, quelquefois tellement insignifiantes qu'ils ne les signalent que lors-

qu'on les interroge sur leurs antécédents, et le premier symptôme qui vient donner l'alarme est une liématurie.

L'écoulement sanguin, ordinairement peu abondant, présente quelquefois les caractères d'une véritable hémorrhagie; il se reproduit fréquemment et peut se comparer à l'hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire. Le sang s'écoule avant l'urine, au début de la miction.

A la suite de l'hématurie survient un écoulement rauco-purulent analogue à la goutte militaire que Ricord a signalé, depuis longtemps, en décrivant la blennorrhagie tuberculeuse. Ce suintement muco-purulent peut arriver sans avoir été précédé d'hématurie, et a permis de pronostiquer une tuberculose génitale (Dolbeau).

La douleur, simple gêne au début de l'affection, s'accentue et se caractérise par une sensation de brijlure qui persiste entre deux mictions.

Les besoin d'uriner se rapprochent et finissent par devenir un véritable ténesme; les malades ne restent quelquefois pas plus d'une demi-heure sans uriner.

Les urines présentent rapidement les troubles d^ la cystite: sanglantes au début, elles ne tardent pas à devenir troubles, purulentes, ' ce qui s'explique facilement par Tinflammation du voisinage de la vessie.

Lorsque les tubercules ont envahi particulièrement la face rectale de la prostate, les symptômes uréthraux sont presque nuls, mais en revanche, on constate des défécations douloureuses, de la constipation.

L'exploration de la prostate peut s'exécuter, soit directement par le rectum, soit avec une bougie par le canal de l'urèthre.

Pour explorer la prostate, il faut placer le malade soit dans le riécubitus dorsal, ce qui permet de combiner le toucher rectal avec le palper abdominal, soit dans la position préconisée pour l'opération de la fistule anale, soit appuyé sur les genoux et les coudes; cette dernière position est bonne, car elle vous permet une exploration très étendue. La prostate normale donne au doigt une sensation de mollesse élastique dont les limites ne sont pas très nettes. Les tubercules changent cette consistance et permettent de constater une induration isolée ou des noyaux d'induration disséminés comme un semis de grains de plomb; une comparaison exacte est bien difficile à donner et, pour pouvoir reconnaître une prostate tuberculeuse, il faut avoir bien au bout du doigt la sensation que doit donner une prostate normale.

Lorsque les masses tuberculeuses se ramollissent et se transforment en collections puriformes, le doigt retrouve la sensation que donne un foyer purulent profond.

L'exploration par le canal de l'urèthre donne des renseignements beaucoup moins précis; quelquefois, mais exceptionnellement, impra-

270 AFFECTIONS DE l'aPPAUEIL URINAIRE.

ticable, le cathétérisme, avec une bougie à boule, permet de constater, au niveau de la région, une certaine résistance qui développe une douleur assez précise pour que, dans un cas, Dolbeau ait pu affirmer le début d'une tuberculose. On doit être très réservé dans le catbétérisme, car il pourrait être le point de départ d'accidents inflammatoires toujours sérieux.

Étiologie, — Toutes les causes qui peuvent amener le développement de la tuberculose doivent être susceptibles de donner naissance aux tubercules de la prostate. Mais doit-on admettre que des accidents locaux, tels qu'uréthrites ou prostatites, puissent favoriser le développement de ce néoplasme. Nous ne croyons pas que les blennorrhagies puissent être suivies de tubercules de la prostate et nous croyons que bien souvent on a pris l'efTet pour la cause ; en outre, on sait combien les inflammations chroniques s'établissent facilement, chez les individus de faible constitution, il est donc aisé de comprendre pourquoi on peut rencontrer dans les antécédents de tuberculeux prostatiques des uréthrites ayant persisté pendant des temps infinis. L'inflammation de la prostate a peut-être une influence plus marquée, mais il est bien certain qu'il faut une prédisposition générale.

Les tubercules delà prostate se rencontrent principalement de vingt à quarante ans, c'est-à-dire à l'âge où les organes génito-urinaires sont dans la période d'activité. On a observé quelques cas exceptionnels chez les enfants de dix à quinze ans, cette rareté n'a rien que de très naturel lorsqu'on réfléchit qu'à cet âge la prostate est tout à fait rudimentaire. Mais, en revanche, dans l'âge av^cé où la prostate subit cette dégénérescence séniledont nous avons parlé et qui n'est en résumé qu'une forme spéciale de déchéance, les tubercules ont une nouvelle tendance à envahir la prostate, mais à un bien moindre degré que dans l'âge adulte. ■

Un point intéressant dans l'étiologie de la tuberculose génito-urinaire, et par conséquent de la tuberculose prostatique, est de savoir si la tuberculose pulmonaire s'accompagne souvent de celle des organes génitaux.

La tuberculose génito-urinaire, dans plus de la moitié des observations, se présente seule sans retentissement sur les poumons. Chez un sujet mourant de tubercules pulmonaires, on rencontre quelquefois des néoplasmes de même nature dans les organes génito-urinaires, mais ces tubercules sont très peu avancés et présentent rarement cette fonte purulente, ces cavernes dont nous avons parlé.

La tuberculisation des organes génito-urinaires est certainement une des tuberculoses locales des plus intéressantes à étudier. Elle peut évoluer dans tout son processus sans amener de grands désordres dans l'économie, nous y reviendrons au pronostic.

La prostate est, parmi les organes génito-urinaires, l'organe le plus souvent envahi par le tubercule, aussi a-t-on pu affirmer que, lorsqu'on trouvait des productions de cette nature dans le testicule, on devait en constater dans la prostate, à plus forte raison lorsqu'on en rencontre dans les reins ou dans la vessie.

Marche. Pi'onostic. — La marche de la tuberculose prostatique est le plus ordinairement lente et si les annexes de la prostate, vessie, uretères, reins, canal déférent, testicule (nous ne disons pas épididymes) ne sont pas pris, la tuberculose prostatique guérit souvent.

On constate une hématurie suivie d'un écoulement purulent ou séro-purulent plus ou moins abondant, une douleur peu intense ; ces accidents durent plus ou moins longtemps, l'examen de la prostate a fait reconnaître une altération tuberculeuse et, cependant, après un temps plus ou moins long, une amélioration survient et enfin la guérison naturelle.

Si le néoplasme se trouve plutôt du côté de la face rectale, les symptômes fonctionnels sont presque insignifiants; le développement du tubercule se fait sans douleurs et on constate des fistules uréthro-rectales survenues sans douleur. D'après ce que nous savons, le néoplasme tuberculeux se développe principalement dans les glandules prostatiques, or il est probable qu'il y a là un mécanisme analogue à celui par lequel se produit quelquefois Je pneumothorax dans la tuberculose pulmonaire. Un tubercule superficiel s'ouvre dans le rectum et fait communiquer l'urèthre avec le rectum. Ces fistules peuvent guérir naturellement, nous en avons observé deux cas des plus nets à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Horteloup.

Cette marche à froid est plus fréquente qu'on ne l'a dit et explique comment on trouve des lésions tuberculeuses de la prostate chez des sujets qui ne se sont jamais plaints; mais on observe souvent une marche à forme aiguë, amenant rapidement les ramollissements puriformes dont nous avons parlé, les cavernes qui sont au-dessus des ressources de l'art. Cette marche rapide et douloureuse amène un dépérissement s'accompagnant bientôt de marasme et amenant la mort.

Ces deux formes, lente et rapide, peuvent se compliquer d'accidents inflammatoires qui viennent modifier la marche et la symptomatologie de la tuberculose prostatique.

L'inflammation donne principalement au symptôme douleur une acuité considérable; du côté de l'urèthre on constate un ténesme extrême, des brûlures intenses; du côté du rectum, de la pesanteur avec besoins incessants d'aller à la garde-robe, des douleurs s'irradiantdansle bassin. Mais à côté de ces symptômes, l'inflammation est la cause d'abcès plus ou moins considérables, qui peuvent s'ouvrir

272 AFFliCTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

dans le rectum ou dans l'urèthre, mais qui viennent souvent se faire Jour à la région anale et, comme nous l'avons vu deux fois, au niveau de l'arcade de Fallope en suivant le canal déférent.

Ces fislules anales, de nature tuberculeuse, qui forment une classe importante de la fistule à l'anus, ont été surtout bien étudiées par M. Ricord. Elles sont presque inguérissables, puisque, lorsqu'on pratique le traitement rationnel de la fistule, la cause première persistant on ne peut arriver à les voir se cicatriser. Ce sont ces fistules qui ont certainement contribué à établir cette coïncidence de la fistule anale et de la tuberculose pulmonaire.

Ces fistules n'ont pas une marche à allure très franche et elles ont souvent plusieurs orifices externes. Nous avons vu un beau cas de fistule en bissac d'origine tuberculeuse.

Le pronostic de la tuberculose prostatique est beaucoup plus grave, lorsqu'il y a envahissement des autres organes génito-urinaires; cela va de soi.

Traitement. — Dans notre première édition, voici quels conseils nous donnions pour combattre cette difflcile affection : on cherchera à soulager le malade à l'aide d'un traitement palliatif qui rende plus supportables les accidents déterminés par les troubles fonctionnels; puis on s'efforcera de soutenir ses forces au moyen de toniques : huile de foie de morue, préparations de fer ou de quinquina, séjour à la campagne.

Ces indications seront toujours la base du traitement à établir contre la tuberculose prostatique; mais nous croyons qu'en présence d'un vaste abcès delà prostate ouvert soit dans le rectum, soit au niveau de l'anus, c'est-à-dire abcès que l'on peut atteindre, il y a quelque chose de plus important à employer. Il ne faut pas hésiter à aller au centre du foyer pour y porl.er le fer rouge. Dans le cas de l'observation de la fistule anale en bissac dont nous avons parlé, nous n'avons pas hésité à fendre les deux foyers qui se réunissaient comme les deux côtés d'un triangle à un point central et nous y avons porté l'extrémité du couteau thermocautère, la guérison a été complète en deux mois.

§ VIII. — Cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate a été, dans ces dernières années, l'objet d'importants travaux qui ont entièrement modifié les opinions que nous avions soutenues dans notre première édition.

Anatomie pathologique. — Le cancer de la prostate est presque toujours primitif et l'envahissement delà prostate par un cancer d'un

organe voisin est tout k fait exceptionnel ; cependant il existe deux observations, recueillies par Bennet et par Curling, de cancer du rectum s'étant propagé à la prostate. Mercier et Jolly ont établi que, contrairement à l'opinion courante, jamais le cancer de la vessie n'envahit la prostate. En revanche, le cancer, ayant débuté primitivement dans la prostate, gagne très souvent la vessie. Jullien, dans son excellent article Vkostate (Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie » a cherché à donner l'explication de ce fait, en se basant sur la direction des lymphatiques de la prostate et sur l'absence de lymphatiques de la vessie.

Disons que la prostate peut être atteinte par un cancer généralisé ayant débuté dans un organe éloigné.

Comme nature de cancer, on rencontre le sarcome et le carcinome : le sarcome chez les enfants elle carcinome chez les vieillards; le carcinome le plus fréquent est l'ericéphaloïde.

Symptomatologie. — Excessivement obscure, elle peut être complètement nulle si l'on en juge par le nombre de cancers de la prostate, découverts à l'autopsie, qui n'avaient pas été soupçonnés sur le vivant (Jullien).

Comme nous le disions, les symptômes sont très insignifiants et ne présentent quelque caractère qu'aune période avancée de la maladie.

Les premiers symptômes indiqués par les malades sont la difficulté dans la miction et des troubles dans la nature des urines. Sensation de brûlure dans tout le canal avec un caractère d'intermittence qui pourrait faire pensera une cystite; les urines deviennent louches, sales, et, lorsque l'affection est déjà avancée, on voit apparaître des morceaux de fongosités qui peuvent permettre de reconnaître la nature de la maladie.

A côté de ces troubles dans la nature des urines, il faut indiquer les hématuries, qui surviennent souvent dès le début. Ces hématuries, qui sont rares chez les enfants probablement à cause de la forme sarcomateuse que revêt le cancer dans la jeunesse, peuvent être assez abondantes pour être une cause de dangers; il faut redouter les explorations avec des instruments qui pourraient, en produisant des fausses routes, faciliter ces hématuries.

L'examen direct par le rectum donne souvent fort peu de renseignements, mais, lorsque le néoplasme a pris un grand développement, ce volume exagéré suffirait pour faire porter le diagnostic de cancer.

Lesdouleurs excessivement vives s'étendent dans toutes les branches du plexus sacré; elles peuvent présenter un tel degré d'acuité qu'elles hâtent la terminaison des malades.

Le retentissement sur les ganglions ne survient que lorsque le cancer de la prostate est déjà assez ancien; les ganglions lombaires et pel-

viens sont tous envahis ainsi, que le palper abdominal permet de le constater.

Dans un cas de cancer, nous avons constaté à l'urine une odeur infecte qui servit à établir le diagnostic (Horteloup).

Le cancer de la prostate marche lentement, sa durée est en moyenne de trois ans.

D'après les autopsies de cancer de la prostate, on peut dire que, dans certains cas, la marche du néoplasme est arrêtée par les aponévroses qui entourent cet organe à l'état normal ; mais le cancer, avec sa force d'expansion^ détruit souvent ces barrières naturelles et envahit l'urèLhre, la vessie et les vésicules séminales. Dans un cas de M. Dréo, rapporté par Jullien, la masse cancéreuse était venue se faire jour, par une ulcération de la peau, au périnée.

Le diagnostic est très difficile lorsque la maladie n'est qu'à son début.

Chez un enfant où il n'y a pas à songer à l'hypertrophie prostatique, l'idée d'un cancer viendra forcément lorsqu'on constatera une prostate très volumineuse ; mais, chez le vieillard, le diagnostic est plus délicat. Cependant l'abondance des hématuries avec douleurs analogues à celles de la cystite, mais, surtout, l'altération générale de l'économie, feront certainement penser à un cancer, que viendra confirmer très probablement le mauvais résultat obtenu par l'usage de la sonde. Chez un individu atteint d'hypertrophie de la prostate, Tusage méthodique de la sonde rend toujours service en facilitant l'évacuation de l'urine stagnante; chez un individu atteint de cancer de la prostate, le calhétérisme amènera forcément un redoublement de douleurs avec hémorrhagies.

Lorsqu'on introduit chez un cancéreux une sonde métallique, on éprouve quelquefois la sensation de rencontrer des calculs. Cette impression a souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic en faisant croire à un calcul vésical. Des tailles ont été commencées à la suite d'erreurs semblables. Mais on remarquera que le gravier n'est pas libre, de plus on a une sensation granuleuse et cartilagineuse un peu différente de celle de la pierre.

Traitement. — Il ne peut être que palliatif, car il n'y a rien à tenter et pour notre compte nous protestons hautement contre ces ablations complètes qui ne sont que de tristes mutilations. Nous serions peutêtre moins éloignés, en présence d'un cancéreux souffrant beaucoup de douleurs cystalgiques, d'essayer l'incision de la taille médiane faite avec le thermocautère, opération analogue à la rectotomie linéaire dans le cas de cancer du rectum.

VICE DE CONFORMATION DE L'URÈïIIRE. 275

ARTICLE X

AFFECTIONS DE l'uRÈTHRE

§ lei. — Vices de conformation.

I. — Nous n'insisterons pas sur les cas d'absence totale ou partielle de Vurèthre; ils sont d'abord fort rares, et le plus souvent ils se trouvent liés à un vice de conformation de la vessie, avec l'exstrophie, par exemple. Chez la femme, l'absence de Turèthre est, sinon moins rare que chez l'homme, du moins plus complète : chez ce dernier, en etfet, l'urèthre appartient non seulement à l'appareil urinaire, mais encore aux organes de la génération, condition qui impliquerait nécessairement un double arrêt de développement, si l'urèthre venait à manquer complètement.

II. — Les exemples ù' imperméabilité de Vurèthre dans une partie de son étendue se présentent quelquefois à l'observation. Tantôt il existe une ouverture en arrière de l'obstacle : cette espèce de vice de conformation a été désignée sous le nom d'hypospadias, lorsque l'ouverture anormale se présente sur la face uréthrale de la verge; sous celui û'épispadias, lorsqu'elle se trouve sur la face dorsale; dans ce dernier cas il y a arrêt de développement des corps caverneux, et l'urèthre est divisé sur sa face supérieure. Ces deux états, qui ont la plus grande analogie avec les fistules uréthro-péniennes, seront étudiés plus loin (voy. Fistules uréthro-péniennes). Tantôt cette ouverture anormale manque, l'urine ne peut passer par l'urèthre et s'accumule dans la vessie, ou bien l'ouverture reste perméable, et l'on constate l'existence d'une fistule urinaire de l'ombilic. Nous avons rapporté précédemment (t. IV, p. 522) un cas de ce genre observé par Gabrol.

L'obstacle apporté au cours de l'urine est plus ou moins considérable; souvent il est constitué par une simple membrane, il se montre au méat; quelquefois il est beaucoup plus profond. M. Ségalas rapporte, d'après M. J. Cloquet, un cas d'oblitération observé chez un nouvcau-né. L'obstacle avait 27 millimètres de hauteur; il était situé à la partie moyenne de l'urèthre.

Pour remédier à un semblable état, il suffit de détruire l'obstacle à l'aide d'une incision ou d'une ponction, et de s'opposer à la réunion des bords de la solution de continuité à l'aide d'une canule de plomb ou d'une sonde en gomme.

III. — Il n'est pas très rare de rencontrer dans la configuration, la

276 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

longueur et le calibre de l'urèthre des modifications qui acquièrent de l'importance lorsqu'il est nécessaire de pratiquer le cathétérisme.

La longueur du canal de l'urèthre est très variable. Cette proposition n'a pas besoin d'être développée, tous les auteurs sont d'accord sur ce point; mais ce qui doit surprendre, c'est de voir que la moyenne assignée par les anatomistes est bien dilîerente; cela tient à ce que les uns ont examiné l'urèthre eu place et sans dissection préalable, tandis que les autres ont mesuré ce canal après l'avoir isolé de toutes les parties molles qui l'entourent. Sur cinquante sujets, M. Jarjavay a trouvé chez trente-trois une longueur de 14 à 18 centimètres: ces chiffres sont à peu près ceux qui ont été adoptés par Vidal. M. Malgaigne a obtenu des nombres un peu moins élevés; ce qui, d'après M. Jarjavay, tiendrait à ce qu'il a pris ces mesures sur des sujets de vingt à trente ans, morts au Val-de-Grâce, et chez lesquels le sang séjourne après la mort en moins grande quantité dans le tissu spongio-vascu- Faire que chez les sujets d'un âge plus avancé, et dont les vaisseaux ont déjà perdu une partie de leur tonicité. 11 est fort important de connaître ces mesures: en effet, si l'urèthre est plus court ({u'à l'état normal, une sonde laissée à demeure dans la vessie pourra être trop enfoncée et déterminer des accidents; si, au contraire, le canal est plus long, il faudra, pour pénétrer dans la vessie, introduire une sonde un peu plus longue que les sondes ordidaires. Nous avons vu qu'il était prudent de prendre une précaution semblable lorsque la longueui' de la portion prostatique de l'urèthre était augmentée par le fait de l'hypertrophie de la glande qui l'entoure.

Les auteurs ont signalé quelques exemples de rétrécissements congénitaux de l'urèthre. La forme la plus fréquente est celle qui consiste dans Vétroitesse congénitale du méat urinaire. Lorsque cette disposition n'est pas très prononcée, elle n'attire l'attention ni des médecins, ni des malades; le jet d'urine est plus délié, mais la miction facile, et ce n'est que lorsqu'on pratique le cathétérisme que l'on s'aperçoit de ce vice de conformation qui s'oppose à l'introduction d'instruments d'un volume suffisant. Mais, lorsque le méat est très étroit, il faut de toute nécessité procéder à son élargissement. On pourrait le dilater graduellement à l'aide de petites bougies de corde à boyau ; mais la dilatation est presque constamment impuissante ; il vaut mieux, se guidant sur un stylet cannelé introduit dans le méat, débrider l'ouverture. On aura soin de maintenir une sonde entre les lèvres de la plaie, afin de prévenir un rétrécissement ultérieur, TI est rare, malgré cette précaution, que le nouvel orifice conserve les dimensions nouvelles qui lui ont été données par l'instrument tranchant.

On trouve quelquefois une dilatation assez considérable de la fosse naviculaire. Nous ne rappelons cette disposition que pour signaler les

VICES DE CONFORMATION DE l'uRÈTHRE. 277

phénomènes auxquels elle peut donner lieu, ;\ savoir l'accumulalion de l'urine el de la matière calculeuse, l'imperfection de l'éjaeulation. Ces accidents sont d'autant plus sérieux que le méat est plus étroit, que le rétrécissement soit congénital ou déterminé par une cicatrice.

Quelquefois le renflement bulbaire est beaucoup plus considérable qu'à l'état normal; la sonde s'engage dans un cul-de-sac assez profondj et ne peut être que très difficilement introduite dans la vessie. Dans d'autres cas, la sonde est arrêtée par la saillie de l'espèce d'éperon qui se trouve en arrière de la portion bulbeuse. Dans d'autres cas, l'obstacle provient d'un cul-de-sac qui se trouve soit en avant, soit sur les côtés du vérumontanum, ou bien de deux replis latéraux qui partent de cet organe, ou bien d'une dépression qui existerait quelquefois, selon Lisfranc, entre les lobes moyens de la prostate; enfin, la déformation, la déviation du vérumontanum lui-même peuvent apporter des difficultés dans le cathétérisme.

Terminons cette longue énuméralion en signalant plusieurs dispositions qui offrent encore un intérêt pratique, important au point de vue du cathétérisme. On sait que chez l'adulte il est facile de faire pénétrer un instrument droit dans la vessie, et que chez l'enfant cette manœuvre est beaucoup plus difficile, à cause de l'élévation de la vessie. II est un certain nombre d'adultes dont la forme de l'urètbre se rapproche de celle de l'enfant; mais cette disposition tient à une cause spéciale: elle est due à l'élévation de l'arcade pubienne. Dans ces circonstances, la courbure de l'urètbre est plus considérable, et le canal ne peut être assez redressé pour qu'un instrument droit puisse pénétrer dans la vessie.

Il est quelques sujets chez lesquels le bas-fond de la vessie est très prononcé, et dont le canal paraît s'insérer plus bas qu'à l'état normal. En général, la portion prostatique de l'urètbre suit cette anomalie; la glande est traversée beaucoup plus bas, de sorte qu'une bien moins grande épaisseur de tissu sépare le canal du rectum; on a même rapporté quelques cas dans lesquels l'urèthre n'était séparé du rectum que par du tissu cellulaire. Par contre, on trouve souvent une disposition inverse.

Enfin, on a vu l'urèthre situé sur la face dorsale de la verge, les corps caverneux formant la face inférieure du pénis.

IV. — Les auteurs ont signalé plusieurs cas de perforation double du gland, et ont conclu à l'existence d'un urèthre double; mais les détails anatomiques sont loin d'être suffisants pourjustifier le titre donné à ces observations.

278 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

§ II. — Affections traumatiques de l'urèthre.

Plaies de l'urèthre.

Les solutions de continuité du canal de l'urèthre ne sont pas très rares; elles doivent être étudiées sous plusieurs points de vue, eu égard à leur siège, à leur direction et à leur cause.

L'urèthre peut être divisé dans sa portion pénienne ou dans sa portion périnéale : on conçoit quelle est l'importance de cette distinction. En effet, une des conséquences d'une semblable blessure est l'écoulement de l'urine à travers les lèvres de la plaie; si donc ce liquide doit traverser une certaine épaisseur de tissu, surtout dans des points oii existent des lames celluleuses peu adhérentes entre elles, on doit craindre l'infiltration; par contre, si le canal est intéressé dans une région où il est superficiel, l'urine coulera facilement au dehors, et l'infiltration sera beaucoup moins à redouter. D'une manière générale, on peut dire que les plaies de l'urèthre sont d'autant moins graves immédiatement qu'elles sont plus rapprochées du gland; les plus sérieuses sont celles qui existent au voisinage de la vessie, car l'urine, en s'infillrant à travers les tissus, peut venir se mettre en contact avec le péritoine et provoquer une péritonite des plus graves. Au contraire, les solutions de continuité de la portion pénienne de l'urèthre sont consécutivement beaucoup plus sérieuses, car elles laissent fort souvent, après leur cicatrisation, des rétrécissements infranchissables.

La direction des plaies de l'urèthre n'est pas sans influence sur la marche de cette espèce de solution de continuité. Les plaies transversales, qui sont les plus communes, sont très longues à se cicatriser, et après leur guérison elles laissent souvent des rétrécissements qui nécessitent remploi très longtemps prolongé des sondes; tandis que les plaies longitudinales guérissent en général avec la plus grande facilité; il en est de même des plaies légèrement obliques.

Si nous étudions les causes des plaies de l'urèthre, nous voyons qu'elles peuvent être rangées en plusieurs catégories distinctes, qui toutes impriment à la solution de continuité un caractère particulier. Les plaies par instruments tranchants s'observent sur toute la longueur du canal ; elles sont complètes ou incomplètes. Celles de la portion pénienne sont presque toujours le résultat d'une mutilation volontaire ou produite par une main homicide; beaucoup plus rarement elles sont la conséquence d'un accident. Ces plaies sont transversales; rarement elles sont simples; presque toujours les corps caverneux sont intéressés dans une plus ou moins grande partie de leur épaisseur,

PLAIES DE L'URÈTIinE, 279

quelquefois môme la verge est complèlement amputée. Il est quelques plaies de la poiiion pénienne qui sont faites par le chirurgien luimême: c'est lorsqu'il se propose d'aller à la recherche de corps étrangers ou de calculs arrêtés dans l'urcthrc.

Les plaies par instrument tranchant de la région périnéale sont presque toujours produites par le chirurgien. C'est ainsi que la portion membraneusede l'urèthre est intéressée dans l'opération de la taille, et dans celle qui consiste à pratiquer une boutonnière au périnée. Cette même région peut être intéressée accidentellemeet dans l'opération de la fistule à l'anus.

Les contusions, les plaies contuses de Turèthre ont été, depuis quelques années, l'objet de travaux importants qui ont donné des résultats intéressants; les travaux de Cras (de Brest), de F. Guyon, deTerrillon, d'OUier (de Lyon), doivent être cités en première ligne.

A l'état de flaccidité il est rare que la portion pénienne soit le siège de contusion, ce qu'explique facilement sa grande mobilité; cependant on a cité une contusion du pénis produite par le passage d'une voiture qui écrasa la verge sur le pubis, une rupture occasionnée par un coup de pied (Voillemier). Ce savant chirurgien a rapporté l'histoire d'un individu qui, étant en chemise, voulut fermer un tiroir de sa commode : il se prit, dans l'entrebâillement du tiroir, la verge, qui fut écrasée.

A l'état d'érection, les contusions de la portion de l'ui'èlhre sont beaucoup plus compréhensibles, mais elles s'accompagnent souvent de déchirures des corps caverneux et on se trouve en présence de ce que l'on a appelé fracture de la verge ou pseudo-fracture. Dans cette condition, la cause la plus fréquente est une violence produite pendant le coït ; Voillemier a rapporté un cas de rupture produite par un coup de pincette.

Les contusions et les plaies contuses de la portion profonde de l'urèthre sont beaucoup plus fréquentes; elles peuvent être produites par un fragment du pubis fracturé ou par une contusion directe du dehors en dedans sur le périnée.

Les lésions produites par une fracture du pubis siègent principalement à la portion membraneuse. Celles qui sont occasionnées par une contusion du périnée, se rencontrent à la portion bulbeuse de l'urèthre; aussi a-t-on pu avec raison étudier séparément les contusions de la portion périnéale profonde et celles de la portion périnéale antérieure.

Les contusions de l'urèthre occasionnées par une fracture, se produisent par la compression directe de l'urèthre par un fragment enfoncé dans le bassin; elles peuvent survenir par un autre mécanisme: le fragment, enfoncé dans le bassin, entraîne avec lui l'aponévrose

280 AFFECTIONS DE l'apPAREIL URINAIRE.

périnéale profonde qui déchire Turèthre (Terrillon), enfin la simple dislocation des os du bassin, faisant distendre les plans aponévro" tiques, pourra déchirer l'urèihre.

Les lésions de la portion périnéale antérieure, région bulbeuse, sont, comme nous l'avons dit, produites le plus ordinairement par une contusion directe du périnée dans une chute à califourchon sur une barre de bois, sur une vergue (marins), sur une roue de voiture, sur le pommeau de la selle (cavaliers), sur la séparation d'un box, sur une corde ou sur une planche en tombant d'un échafaudage. Dans un cas vraiment exceptionnel, la lésion fut produite par le talon de la botte qui, dans la chute, fut atteinte par le périnée.

Le mécanisme, par lequel la contusion du périnée produit une lésion de l'urèthre, a été très diversement interprété. Longtemps on admit sans contester que l'urèthre, poussé de dehors en dedans, rencontrait le pubis contre lequel il était écrasé (Franc, Velpeau, Voillemier). Cras (de Brest), en 1876, chercha à élucider ce mécanisme, et, s'appuyant sur l'éloignement de l'urèthre des os du pubis et sa position avec l'aponévrose de Garcassonne, il admit que l'urèthre peut être comprimé sur la face antérieure du pubis; mais il pensa aussi qu'un corps contondant, d'un petit volume, en voulant se loger dans l'angle pubien, repoussait du côté opposé le canal de l'urèthre qui se trouvait pincé entre le corps contondant et la branche descendante du pubis.

Ollier et Poncet soutinrent que la déchirure du canal était le résultat d'une véritable section du canal contre le rebord tranchant du ligament transverse de Henle. Pour ces chirurgiens, ce serait donc la face supérieure du canal qui serait déchirée.

Terrillon, dans la remarquable thèse qu'il soutint sur les ruptures de l'urèthre, a discuté avec grand talent ces différentes opinions et, à la suite de nouvelles expériences dirigées avec soin, il a formulé les conclusions suivantes:

i° La chute à califourchon sur un corps dont le diamètre est peu volumineux et peut s'enclaver facilement dans l'angle sous-pubien produit la rupture de l'urèthre par le mécanisme indiqué par Cras: refoulement de l'urèthre contre un des côtés de l'ogive pubienne sur laquelle le canal se déchire aux dépens de la paroi inféro-latérale.

2° Lorsque la chute a lieu sur un corps volumineux s'enclavant difficilement sous le pubis, l'urèthre est pressé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis et se rompt à ce niveau. C'est la paroi inférieure de l'urèthre qui est la seule brisée. Dans ce cas la rupture sera moins nettement linéaire et elle formera des lambeaux.

3" Les contusions du périnée produites par des corps contondants

PLAIES DE l'uBÈTHRE. 281

et dirigés dans le sens antéro-postérieur produisent des résultats analogues aux précédents.

4° Les autres variétés de contusions, telles que celles produites par coups de pied ou traumatismes agissant transversalement sur la partie antérieure du périnée, produisent des ruptures dont les caractères sont analogues aux autres, mais il est probable, vu leur siège et leur disposition, que c'est encore ici le pubis qui sert de point d'appui pour la rupture (Terrillon, 1878).

Les plaies de l'urèthre par armes à feu peuvent occuper tous les points du canal; celles du périnée sont compliquées de désordres en général très étendus, auxquels viennent se joindre comme complication le contact de l'urine avec les tissus; celles de la région pénienne sont presque toujours accompagnées de lésion des corps caverneux: nous les étudierons avec les plaies du pénis; quelquefois, l'agent vulnérant n'intéresse que le gland.

Les corps étrangers introduits dans l'urèthre, les calculs qui de la vessie passent dans ce canal, déterminent assez souvent des déchirures de la membrane muqueuse. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point, lorsque nous avons décrit les corps étrangers et les calculs de l'urèthre, nous n'y reviendrons pas; il nous suffit de les rappeler pour présenter au lecteur le tableau des causes qui peuvent amener la lésion de l'urèthre. Signalons encore, comme appartenant à cette catégorie de causes, les excoriations et les déchirures quelquefois assez profondes produites parles fragments de calcul qui restent entre les mors des brise-pierres, et par la matière lithique qui se dépose sur les sondes ou les bougies laissées trop longtemps à demeure dans la vessie.

Les solutions de continuité de l'urèthre produites par les sondes et par les instruments explorateurs, par les instruments de lithotritie, sont assez fréquentes; on les observe presque toujours lorsqu'il existe une déviation du canal ou un rétrécissement; quelquefois cependant le cathétérisme pratiqué sur un canal sain par un chirurgien maladroit peut être suivi de la production d'une fausse route : la fausse route existe alors presque toujours à la fin de la portion bulbeuse; dans ce point, en effet, le canal de l'urèthre qui n'est pas soutenu est repoussé par le bec de l'instrument vers le ligament du pubis, et se déchire. A part cette particularité, les fausses routes peuvent se rencontrer dans tous les points du canal. M. Monod en a observé une qui commençait à la fosse naviculaire, et qui de là se rendait vers l'anus. Presque toujours l'urèthre est percé sur sa face antérieure, moins souvent sur les parties latérales; les fausses routes de la parlie supérieure sont extrêmement rares. On observe quelquefois plusieurs fausses routes sur le même individu.

282 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

Il est très important d'étudier le trajet que parcourt la sonde h travers les tissus, et de déterminer le point de terminaison de ce diverliculum. Dans la plupart des cas, la fausse route est incomplète, la perforation se termine en cul-de-sac; d'autres fois l'extrémité de la fausse route correspond à une cavité. C'est ainsi que l'on observe : 1" une communication avec un autre point de l'urèthre ; dans ce cas, l'urèthre a été perforé d'abord de dedans en dehors, et après un trajet plus ou moins long la sonde a traversé le canal de dehors en dedans. Il existe une espèce de canal accessoire dont la surface s'organise quelquefois et donne passage à l'urine. Dans quelques cas de rétrécissements très considérables et incoercibles, cette espèce de fausse roule peut être considérée comme une conséquence très heureuse, puisque le nouveau canal remplace le canal normal, qui a cessé d'être perméable. Nous ferons remarquer, toutefois, qu'il a besoin d'être tenu dilaté à l'aide d'un calhétérisme fréquent, sans quoi il pourrait se rétrécir et même s'oblitérer; alors la rétention d'urine se reproduirait. 2° La fausse route fait quelquefois communiquer l'urèthre avec la vessie. Dans ce cas, la sonde arrive dans l'épaisseur de la prostate, traverse celte glande et vient pénétrer dans le réservoir urinaire, non pas par le col, mais par une ouverture artificielle située en arrière du col ou sur ses parties latérales. Cet accident, malgré la présence de ia prostate, est fort grave et provoque souvent l'infiltration urineuse dans la cavité du bassin. 3" La sonde peut passer de l'urèthre dans le rectum ; dans ce cas, non seulement le malade est exposé à toutes les chances d'une infiltration urineuse, mais encore on voit persister une fistule urélhro-reclale. La perforation du rectum se présente quelquefois avec un caractère tout particulier : c'est ainsi que l'on voit une sonde rentrer dans la vessie par son bas-fond après avoir traversé deux fois les parois du rectum. Il est inutile d'insister sur l'extrême gravité d'un semblable accident.

Pour compléter l'anatomie pathologique des lésions traumatiques de l'urèthre, il nous reste à décrire la solution de continuité. Nous avons à étudier trois points: 1" la blessure elle-même; 2Mes désordres que produit le contact de Turine ; 3° l'état consécutif de la plaie. Nous insisterons dans ce paragraphe sur le premier point seulement; nous étudierons plus loin l'infiltration d'urine; quant au troisième, il appartient aux rétrécissements traumatiques de l'urèthre.

Lorsqu'un instrument tranchant a traversé l'urèthre, la plaie se présente avec les mêmes caractères que dans les autres points du corps : les lèvres sont plus éloignées l'une de l'autre dans les plaies transversales que dans les plaies longitudinales. La rétraction de la peau est, en général, aussi grande que celle du canal; aussi est-il rare qu'il y ait infiltration immédiate d'urine. Souvent aussi l'inflammation

PLAIES DE l'urÈTHRE. !283

produite par la blessure elle-même détermine le gonflement des bords de la solution de continuité; on observe une obstruction momentanée de l'urôllire, obstruction qui peut être telle que les sondes ne puissent pénétrer dans la vessie.

Lorsque la lésion de l'urèlhre est produite par un corps contondant, elle peut présenter des particularités que Terrillon, dans la thèse que nous avons déjà citée, a divisées en trois degrés.

Dans le premier degré, la lésion porte exclusivement sur le tissu spongieux, qui est limité en dedans par la muqueuse et en dehors par l'enveloppe fibreuse. C'est ce que Reybard a décrit sous le nom de rupture interstitielle; la portion spongieuse de l'urèlhre est formée par des vacuoles remplies de sang. Si une brusque pression cherche à déprimer ces vacuoles, le sang qui ne peut être comprimé, dit ce savant chirurgien, fera éclater les parois de ces vacuoles; le sang s'accumulera dans la cavité produite par la déchirure du corps spongieux et formera une poche sanguine, limitée en avant et en arrière par du tissu spongieux intact, mais à surface déchiquetée en dedans par la muqueuse et en dehors par la membrane fibreuse.

Dans le second degré, la muqueuse est plus ou moins atteinte et sa rupture communique avec le foyer interstitiel. A ce degré la muqueuse est rarement atteinte dans tout son pourtour, et c'est la paroi inférieure qui est lésée (Terrillon). Dans le troisième degré, tout est rompu, le tissu spongieux et les deux membranes, muqueuse et fibreuse; mais la rupture de la muqueuse peut être complète ou incomplète. Lorsqu'elle est incomplète, on trouve une petite languette qui relie l'un à l'autre deux bouts de l'urèthre qui, sous l'influence de la rétractilité des tissus, vont s'écarter l'un de l'autre. Lorsque la muqueuse est rompue complètement, les deux portions du canal sont écartées de 2 à -i centimètres, laissant une cavité intermédiaire qui est remplie de caillots. Les deux surfaces des bouts antérieur et postérieur du canal sont mâchonnées et présentent des débris qui flottent dans la cavité intermédiaire. La muqueuse recroquevillée peut produire un véritable rétrécissement ne permettant pas le passage de la sonde.

Si la déchirure a atteint la portion membraneuse, il n'y a plus à considérer plusieurs degrés dans la contusion, car dans cette région, on ne rencontre plus de tissu spongieux et presque toujours la déchirure comprend toute l'épaisseur de la paroi uréthrale, dont les deux sections sont souvent très écartées.

Quel que soit le point du canal de l'urèthre qui ait été atteint, il y a une disposition sur laquelle M. Terrillon a insisté avec raison, c'est que la déchirure est presque toujours transversale, ce qui explique la facilité avec laquelle se produit le rétrécissement.

A la suite d'une contusion du périnée, la région la plus fréquemment atteinte est la partie moyenne du bulbe; à la suite d'une fracture du pubis, c'est la région membraneuse qui est plutôt le siège des complications que l'on peut observer du côté de l'urèlhre.

Dans la majorité des cas de plaies contuses de l'urèthre, le périnée est le siège de désordres assez considérables, épanchements de sang, déchirure des muscles, La peau peut même présenter une déchirure communiquant avec celle de l'urèthre, mais c'est exceptionnel.

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels varient suivant la nature de la solution de continuité ; examinons d'abord le cas le plus simple, celui d'une plaie pénétrante de l'urèthre par instrument tranchant. Immédiatement après l'accident, une quantité plus ou moins grande de sang s'écoule à la fois par la plaie et par le méat, puis au moment de la miction, l'urine sort, mélangée à une certaine quantité de sang, partie par le méat, partie entre les lèvres de la plaie; si cependant cette dernière est très étroite, tout le liquide s'échappera par le méat, et il en sera de même lorsque le gonflement aura obturé la solution de continuité. Le blessé éprouve, pendant la miction, de la douleur dans toute la longueur du canal et dans le trajet de la plaie; la miction est en général assez facile d'abord, mais au bout de six ou huit heures, quelquefois plus tard, le gonflement des parois de l'urèthre, dû à la blessure elle-même et surtout au contact de l'urine, diminue le calibre du canal, l'obstrue même complètement; il y a rétention d'urine et, si l'on veut introduire une sonde dans la vessie, on ne peut quelquefois franchir cet obstacle.

Les accidents produits par une fausse route sont quelquefois insignifiants parce qu'ils sont dominés par ceux de la lésion pour laquelle on pratiquait le cathétérisme. Au moment où elle est produite, la main de l'opérateur sent que l'instrument pénètre par saccade dans un tissu mollasse; une goutte de sang, remontant le long de l'instrument, vient souvent donner une preuve certaine de la lésion.

Une fois la fausse route formée, si elle est petite et incomplète, la guérison peut s'obtenir naturellement; elle s'obtient lentement, mais elle finit par se produire. Si la fausse route est complète, elle s'accompagne d'infiltration urineuse et d'accidents inflammatoires qui, le plus ordinairement, sont suivis de mort. Les plaies contuses de l'urèthre produites par une contusion du périnée présentent des symptômes intéressants à étudier, car ils peuvent guider dans la thérapeutique qu'il faut instituer contre cette grave lésion.

La douleur qui accompagne la contusion est peut-être plus vive dans les contusions peu prononcées que dans les violentes contusions ayant amené un broiement complet des tissus (Terrillon), Mais un genre de douleurs beaucoup plus efl'rayantes vient remplacer cette

FLAIES DE L'URÈTHRE. 285

douleur de contusion, c'est celle produite par le besoin incessant d'uriner et par le passage de l'urine sur la plaie. Lorsque la rupture de l'urèthre se produit dans la région pénienne pendant le coït, c'est la douleur qui indique la lésion.

Peu de temps après la contusion, il se produit de l'uréthrorrhagie qui vient indiquer la déchirure de la muqueuse.

La quantité de sang est très variable ; quelquefois très considérable, souvent elle est minime et le sang n'apparaît que goutte à goutte ou par unpetit suintement. A la suite de contusion même violente, on peut ne voir survenir le sang que quelques jours après l'accident ou lorsqu'on introduit une sonde dans le canal, et certains chirurgiens ont cru pouvoir expliquer ce phénomène par la formation d'un caillot venant oblitérer le canal; M. Terrillon, dans son excellente thèse, croit que, dans ce cas, la muqueuse, décollée par le sang, se perfore soit spontanément par du sphacèle, soit artificiellement par le bec de la sonde.

A la suite de contusion de l'urèthre, le sang peut refluer dans la vessie, principalement lorsque la lésion siège en arrière du bulbe.

L'écoulement du sang, à la suite de plaies contuses de l'urèthre, n'est pas en rapport avec l'étendue et surtout la profondeur de la lésion; une déchirure superficielle peut saigner longtemps, rien ne venant l'arrêter ; dans une plaie profonde, au contraire, l'infiltration des tissus peut rapidement amener un gonflement qui arrêtera l'hémorrhagie et produira la rétention d'urine.

La rétention d'urine peut exister d'emblée ou ne survenir que quelques heures plus tard. Lorsque la déchirure a été complète, assez étendue pour amener une rétraction des deux bouts du canal, ou lorsque le broiement des tissus s'est accompagné de suite d'un épanchement sanguin considérable, la rétraction se produit d'emblée ; si, au contraire, la lésion rentre dans ce que l'on appelle rupture interstitielle, ou qu'elle ne s'accompagne que de peu de déplacements des organes, la rétention ne se produira que lorsque l'inflammation ou l'épanchement de sang et même d'urine auront amené une oblitération du canal.

Quelquefois la rétention, après avoir persisté pendant plusieurs heures, cesse d'elle-même ; dans ces cas, il faut admettre que le spasme de la portion membraneuse est la cause occasionnelle de cet accident.

L'examen de la région de la vessie permettra facilement de constater la plénitude de la vessie, qui indiquera au chirurgien la nécessité d'intervenir.

Outre ces diû"érents symptômes, les plaies contuses de l'urèthre, survenant à la suite d'une contusion du périnée, s'accompagnent le plus ordinairement de la présence d'une tumeur sanguine périnéale

286 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

pouvant présenter jusqu'au volume de la tête d'un fœtus (Voillemier) et même d'un chapeau (Demarquay).

Cette poche remplie d'abord de sang, puis ensuite d'urine, peut devenir le point de départ d'accidents excessivement graves qui déterminent les indications de la thérapeutique.

Les plaies de l'urèlbre par armes à feu s'accompagnent de délabrements assez considérables des parties environnantes, de brûlures et souvent de mâchures des lèvres de la plaie impossibles à préciser, mais qui peuvent augmenter les accidents développés par l'inflammation consécutive.

Nous venons d'étudier les symptômes qui se présentent au moment même des plaies contuses du canal de l'urèthre, il faut maintenant dire un mot des phénomènes qui vont survenir et qui peuvent être considérés comme de véritables complications.

L'infiltration urineuse est un des accidents les plus constants; elle se produit dans les quarante-huit premières heures et peut atteindre des proportions considérables.

Bientôt l'inflammation envahit les parties contusionnées et trouve dans ces tissus écrasés, infiltrés de sang et d'urine, un terrain disposé à se laisser détruire entièrement et à être le foyer de phlegmons considérables.

Lorsque le canal a été entièrem.ent détruit, le bout antérieur se rétracte et devient le siège d'un rétrécissement; le bout postérieur adhère aux parties voisines, mais est beaucoup plus rarement atteint de rétrécissement.

Lorsque le malade, grâce à une thérapeutique énergique, a pu triompher des accidents primitifs et secondaires, on voit les tissus se rétracter, mais dans la majorité des cas il persiste une ou plusieurs fistules et de plus le canal de l'urèthre devient toujours le siège d'un rétrécissement des plus prononcés ; nous y reviendrons en parlant du rétrécissement de l'urèthre.

Dans quelques cas heureux où la cicatrisation extérieure s'est produite, il reste souvent une poche entre les deux bouts du canal, qui se remplit à chaque miction et que les malades sont obligés de vider avec leur main.

Diagnostic. — Il est en général facile : l'écoulement de sang par le méat en dehors du moment de la miction, l'écoulement de l'urine par l'orifice cutané, sont des caractères certains de la solution de continuité du canal.

On ne saurait confondre cette affection avec une lésion de la vessie, des reins ou des uretères, puisque dans ces cas la présence du sang dans le canal ne se manifesterait qu'au moment de la miction, et que l'écoulement d'urine par la plaie serait continu. Si cependant l'écou-

PLAIES I)E L'unÈTORE. 287

lement sanguin venait h manquer, si la plaie en raison de son étroitesscou de sa disposition valvulaire ne donnait point passage à Purine, on pourrait croire à une plaie non pénétrante; mais la rétention, et même la diminution du jet d'urine, mettront facilement sur la voie.

Le diagnostic des fausses routes est parfois très difficile, souvent cet accident se produit sans que le praticien ou le malade en ait conscience. Dans certains cas on reconnaîtra que l'urèthre a été blessé par la sonde à l'écoulement sanguin, à la déviation de l'instrument explorateur ; mais l'écoulement du sang peut être produit par le frottement de l'instrument sur des fongosités uréthrales, et la sonde n'est pas déviée lorsque la fausse route est parallèle au canal. Il est des cas où l'on ne reconnaît l'accident dont il est ici question, qu'à la possibilité d'enfoncer la sonde jusqu'au pavillon sans qu'on pénètre dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies contuses du canal de l'urèthre est toujours grave, car si^ dans quelques cas heureux, la guérison s'obtient facilement, dans la majorité, on a à combattre des accidents secondaires graves et de plus on doit toujours redouter, excepté peut-être à la suite des fausses routes, un rétrécissement traumatique.

Le pronostic éloigné des plaies contuses de l'urèthre est donc toujours très sérieux, mais le pronostic que l'on pourrait appeler immédiat, celui qui dépend des accidents consécutifs, est excessivement variable.

Le pronostic des fausses routes est toujours grave, car il survient souvent des accidents infectieux ; celui des plaies par armes à feu est beaucoup moins sérieux lorsque l'écoulement de l'urine se fait aisément.

Les plaies par instruments tranchants sont plus difficiles à guérir lorsqu'elles sont transversales que lorsqu'elles sont longitudinales; mais les plaies dans lesquelles le pronostic est peut-être le plus variable, sont celles qui surviennent à la suite de contusions. Dans un remarquable rapport que M. F. Guyon fit, à la Société de chirurgie, sur un mémoire de M. Gras (de Brest), le savant chirurgien de Necker a admis trois variétés: \° cas légers; 2° cas de gravité moyenne, et 3" cas graves.

Cas légers. — Ce sont ceux dans lesquels il apparaît peu de sang à l'extrémité du méat, la miction est douloureuse, mais peut s'etfectuer, absence de tumeur au périnée, et l'introduction de la sonde s'exécute facilement.

Dans les cas de ce genre, sauf la crainte du rétrécissement cicatriciel consécutif, tout se passe bien.

Cas de gravité moyenne. — L'hémorrhagie a été et est encore abon- 1 dante, la miction est difficile, douloureuse et la vessie ne se vide pas

entièrement ; il y a une tumeur au périnée. Si l'on peut, grâce à une sonde à demeure, éviter l'introduction de Turine dans le foyer, si la sonde n'est pas une cause d'inflammation, on peut obtenir encore un assez bon résultat.

Cas graves. — La rétention d'urine est complète, et il est impossible de pénétrer dans la vessie, de plus il existe une volumineuse tumeur périnéale et l'hémorrhagie est très abondante. Ici les conditions de la rupture du corps spongieux et de l'urèthre sont telles, que les deux bouts rétractés à une grande distance ou disposés en bec de flûte quand la paroi supérieure a résisté, empêchent l'introduction de la sonde; la présence des caillots est en grande partie la cause de la difficulté de miction; enfin, l'abondance du sang épanché, la meurtrissure des corps spongieux et des parties voisines sont telles, que presque fatalement l'inflammation va envahir ces parties.

L'infiltration d'urine dans tout le périnée sera la conséquence inévitable de ces désordres (Terrillon).

La division que nous venons de donner est intéressante à connaître^ car elle peut servir à guider le chirurgien dans la thérapeutique qu'il doit opposer à de semblables lésions ; mais il est bon de savoir qu'elle est loin d'être absolue et que certains cas, légers au début, peuvent devenir le point de départ d'accidents excessivement graves.

Il faut toujours se rappeler ce que nous disions plus haut, conformément à l'opinion de Beckel, que toute rupture de l'urèthre est le point de départ d'un rétrécissement. Ce rétrécissement est formé par une bride cicatricielle portant sur la partie lésée, mais il peut y avoir des rétrécissements que l'on pourrait appeler rétrécissements extérieurs qui sont peu connus.

A la suite d'une contusion du périnée, il se présente presque toujours une masse fibreuse, dure, qui fait partie de la bride cicatricielle, mais il peut se former, dans la région confuse, de véritables tumeurs qui compriment le canal de dehors en dedans. Nous en avons vu un cas dans le service de M. Horteloup, au Midi : un homme, tombé six ans auparavant sur le périnée, avait vu survenir un rétrécissement qui le fit exempter du service militaire. Lorsqu'il vint à l'hôpital du Midi, il avait une fistule urinaire siégeant derrière ce rétrécissement, on sentait très distinctement une tumeur du volume d'une orange, au niveau du périnée et paraissant faire partie du noyau cicatriciel. M. Horteloup pratiqua l'uréthrotomieexterne, un cathéter fut introduit jusqu'au rétrécissement et une large incision divisa la tumeur en deux; coupant lentement, le chirurgien aperçut, au fond de la plaie, le canal de l'urèthre dans lequel on sentait le cathéter. Avant de le sectionner, on fit appuyer sur le cathéter qui pénétra lentement dans la vessie; i'incision de cette tumeur avait suffi pour faire cesser la pression

PLAIES DE l'urÈTIIRE. 289

qu'elle exerçait sur le canal de l'urèthre et qui déterminait le rétrécissement.

Cette compression extérieure de l'urèthre par ces masses indurées résultant de l'inflammation des tissus broyés dans la chute doit être un des modes de formation des rétrécissements survenant chez des individus dont la rupture n'avait souvent été qu'interstitielle.

Le début du rétrécissement après une contusion est souvent très variable ; dans le plus grand nombre de cas, les malades ont reconnu une gêne dans la miction, de suite après la chute, mais on a signalé quelquefois une période de deux et trois ans avant le début du rétrécissement.

Le pronostic immédiat des déchirures de l'urèthre est toujours grave, la mort peut survenir par infection purulente très rapidement, des fistules difficiles à guérir peuvent se présenter; enfin les rétrécissements, presque infaillibles, sont des plus difficiles à guérir, car ils ont une tendance prononcée à la récidive.

Enfin les complications qui accompagnent les divisions du canal de Turèthre ajoutent encore à la gravité de ces lésions.

Traitement. — Les premiers accidents sérieux qui se manifestent à la suite des plaies de l'urèthre sont: l'hémorrhagie, l'infiltration et la rétention d'urine; le chirurgien devra donc s'attacher à les prévenir, puis à les combattre. Aussitôt que Ton sera appelé auprès d'un malade affecté d'une plaie de l'urèthre, on introduira une sonde dans la vessie: cette manœuvre aura pour but: 1' d'arrêter l'écoulement sanguin; 2° d'empêcher l'infiltration d'urine; 3° de prévenir l'obstruction du canal par le gonflement. La sonde sera introduite doucement par le méat urinaire, et conduite jusque dans la vessie. Malheureusement, le calhélérisme n'est pas toujours possible, et l'on arrive auprès des malades alors qu'il y a impossibilité de faire pénétrer la sonde .L'instrument arrive bien jusqu'au niveau de la solution de continuité; mais, soit que l'orifice inférieur de la plaie ne se présente plus sur le même plan que l'orifice supérieur, soit que le gonflement ait détruit toute perméabilité, cet obstacle ne peut être franchi. Il faut alors recourir à un des procédés de ponction vésicale et nous conseillons d'employer la ponction capillaire avec l'aspiration. Cette ponction, presque insignifiante, permet d'attendre quelques heures sans crainte pour le blessé, mais elle n'est qu'un palliatif et il faut, sauf dans des cas très légers où la rétention est plutôt de cause spasmodique que par compression ou déchirures du canal, recourir à d'autres procédés qui ont été discutés avec grand soin dans les travaux que nous avons cités plus haut.

Dans les plaies du canal de l'urèthre il y a certainement deux grandes indications à remplir: remédier à la rétention d'urine et empêcher

2§0 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

l'infiltration d'urine, mais il faut encore mettre le malade à l'abri des terribles accidents qui vont se produire au milieu des tissus qui ont été broyés par le traumatisme. Chez un individu auquel on a pu introduire une sonde dans la vessie à travers un urèthre contusionné, on a encore des accidents d'inflammation et même d'infiltration d'urine à redouter.

D'abord l'introduction de la sonde est toujours difficile et peut augmenter les déchirures; de plus, elle peut irriter les organes et faciliter l'inflammation ; enfin elle ne met pas à l'abri de rinfiltration d'urine.

Malgré ces graves reproches que l'on peut adresser au cathétérisme, il est rare qu'on ne cherche pas à y avoir recours, car si on peut le pratiquer sans trop de difficultés, on est toujours à même d'employer d'antres procédés pour combattre les accidents ultérieurs.

A moins d'avoir une très grande habitude du cathétérisme où alors on peut employer des sondes métalliques, nous conseillons d'avoir recours à des sondes en caoutchouc vulcanisé (Gras).

Disons de suite que lorsqu'on a pu introduire une sonde en caoutchouc dans la vessie, il est préférable de la laisser à demeure pendant cinq ou six jours; il faut alors la retirer et attendre quelques heures pour savoir si le malade ne pourra pas uriner seul ; si la miction s'effectue, il ne faut plus intervenir; si, au contraire, le malade n'urine pas, il faudra avoir recours de nouveau au cathétérisme et, si on l'exécute facilement, ne plus laisser la sonde à demeure, mais y revenir lorsque cela sera nécessaire.

Quoiqu'il y ait de nombreuses observations prouvant que la sonde à demeure ait donné de bons résultats puisque les malades ont guéri, il faut savoir que laguérisonest toujours assez longue et que de plus ce mode de traitement ne suffit pas pour remédier à tous les accidents ultérieurs.

Nous dirons la même chose pour la ponction de la vessie, ce n'est qu'un palliatif; la ponction capillaire avec aspiration doit certainement être préférée à la ponction ordinaire avec le gros trocart. Elle ne donne que quelques heures de répit, mais elle ne fait pas courir au malade les dangers d'infiltration urineuse inhérente à la ponction ordinaire, qui a surtout pour motif de pouvoir laisser une sonde à demeure introduite par le gros trocart.

Quant à la ponction périnéale, c'est un procédé difficile et qui ne peut être érigé en méthode générale. Il en est de même pour la ponction pratiquée par le rectum.

En présence des difficultés que peut présenter le cathétérisme qui pas plus que la ponction vésicale ne met le blessé à l'abri de graves accidents, les chirurgiens ont cherché un autre traitement plus éner-