V. — Corps étrangers dans la tunique vaginale

On trouve quelquefois dans la tunique vaginale de petits corps étrangers lisses, polis à leur surface, qui rappellent par leur forme, par leur structure, les corps étrangers des articulations ; en général ils sont fibro-cartilagineux. Curling a trouvé dans leur intérieur des corpuscules osseux bien marqués.

Le mode d'origine de ces corps étrangers paraît être le suivant. Un dépôt se forme au-dessous de la tunique vaginale et la soulève peu à peu jusqu'à ce qu'il forme une tumeur mobile, adhérant par un pédicule plus ou moins étroit et qui se déchire spontanément ou à la suite d'une secousse plus ou moins vive. Morgagni et M. Gosselin (1) ont observé quelques-uns de ces corps étrangers encore adhérents à leur pédicule.

Presque toujours ces corps étrangers sont accompagnés d'une hydrocèle de la tunique vaginale, peut-être sont-ils la cause de cette aflection en déterminant par leur présence une hypersécrétion de la membrane séreuse. Lorsqu'ils sont libres on peut facilement les faire mouvoir autour du testicule.

Si ces corps devinnent trop gênants, on peut les extraire en faisant une petite incision à la tunique vaginale.

§ IV. — Hématocèle de la tunique vaginale et vaginalite chronique.

L'épanchement de sang dans la tunique vaginale est traumatique ou spontané.

'L' hématocèle traumatique a été décrite par presque tous les auteurs.

V hématocèle vaginale spontanée, c'est-à-dire l'épanchement de sang survenu sans violences extérieures apparentes et sans allération du testicule ou de l'épididyme, n'est connue que depuis le commencement de ce siècle.

J. Hunter paraît être le premier qui ait signalé l'hématocèle spontanée de la tunique vaginale {hématocèle specifica testis). Il la distingue parfaitement de l'hématocèle traumatique. « Le liquide renfermé dans la tumeur est, dit-il, du sang, du sérum, et souvent du sang solidement coagulé. Dans cette maladie, l'extravasation sanguine est l'elTet d'une action morbide ou d'un mode particulier de sécrétion, et non

(1) Note à la traduction de Curling, loc cit., p. 435.

le résultat d'une violence extérieure, comme dans l'hématocèle traumatique (1). »

Boyer, dans un article spécial ayant pour titre : De quelques tumeurs des bourses auquelles on a donné improprement le nom de sarcocèle, décrit parfaitement l'hématocèle spontané de la tunique vaginale. Il la considère comme le résultat d'une inflammation chronique de la tunique vaginale, survenue spontanément ou déterminée par une contusion, ou bien par l'épanchement de sang à la suite d'une opération d'hydrocèle. « La partie albumineuse, dit-il, a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule. » Il signale les divers degrés d'épaississement de la tunique vaginale, et les indications qui découlent de cet état pathologique.

Dupuytren (2) confond l'hématocèle spontanée avec l'hydrocèle; il signale des hydrocèles dans lesquelles la tunique vaginale acquiert une grande épaisseur et une densité voisine du cartilage ; il indique les difficultés du diagnostic, et pose des indications de traitement autres que celles qu'il conseille pour l'hydrocèle ordinaire. Il connaissait donc la maladie, mais il n'en avait pas fait une affection particulière.

Moulinié (de Bordeaux) (3) parle de l'hématocèle spontanée ; il suppose que la maladie est produite par le sang déposé par les vaisseaux dilatés de la tunique vaginale, et il donne à cette affection le nom d'hématocèle par exhalation.

Bientôt Velpeau démontra que c'était à tort que l'hématocèle de la tunique vaginale avait été confondue avec l'hydrocèle. En parlant de cette affection, ii dit que son histoire reste à faire presque tout entière. « Cette variété, dit-il (4), présente plusieurs phénomènes pathologiques qui n'ont pas encore fixé l'attention des chirurgiens, et dont or. n'a pas toujours cherché à se rendre compte. Une foule d'observaticns rangées parmi les cas d'hydrocèle doivent être rapportées à l'hénatocèle. Ainsi, partout oil il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d'une consistance de miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin, on peut être sûr qu'il s'agit d'une hémalocèle. Il en est de môme des exemples oii le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans la coque vaginale épaissie, comme fibro-cartilagineuse, formée de plaques cartilagineuses superposées. » ^ Dans une excellente thèse soutenue en 4846 par E. Gloquet, ayant

(1) Hunter, Œuvres complètes. Paris, 1839, t. I, p. 701.

(2) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 307.

(3) Moulinié, Maladies des organes génito-urinaires, t. II, p. 138.

(4) Leçons orales de clinique chirtirgicale, t. II, p. 392.

BÉMATOCÈLE. 569

pour titre : De V hématocèle vaginale, on trouve des faits bien observés et des considérations pratiques extrêmement importantes.

Enfin, en 1851, M. Gosselin (1), dans son mémoire, examine la question des hématocèles spontanées sous un point de vue tout à fait nouveau. Il recherche l'origine de l'épanchement sanguin et décrit avec grand soin l'état particulier que présente la tunique vaginale; il formule un nouveau procédé opératoire.

Virchow, depuis, a considéré l'hématocèle comme une périorchite et une sclérose ulcéreuse de la tunique vaginale (2).

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement l'hématocèle traumatique et Thématocèle spontanée.

Hématocèle traumatique. — L'épanchement dans la tunique vaginale est compliquée d'une infiltration sanguine entre les lames extérieures à cette membrane : tantôt on ne rencontre aucune solution de continuité à la séreuse ; tantôt existe un orifice de communication entre le tissu cellulaire des bourses et la tunique vaginale, en un mot, la tunique séreuse et la tunique fibreuse qui la double sont déchirées. C'est surtout lorsqu'il existait une hydrocèle que l'on a constaté une déchirure de la tunique vaginale. Quelquefois cette solution de continuité est large; d'autres fois, Torifice de communication est étroit, bouché par un caillot, de sorte qu'il peut être difficile d'en trouver l'ouverture.

Si on examine le liquide contenu dans la poche, on trouve du sang à des états fort différents. Cette partie de l'anatomie pathologique de l'hématocèle vaginale a été parfaitement élucidée par Velpeau.

On rencontre dans la tunique vaginale :

1° Du sang 'pur. — C'est seulement au début, et alors que le travail de l'absorption n'est pas encore commencé, que l'on rencontre du sang non altéré ; il faut en outre que l'hématocèle ne soit pas venue compliquer une hydrocèle. Dans ce cas, le liquide que l'on extrait de la tumeur est bien fluide, mais l'intensité de la coloration est en raison du rapport qui existe entre la quantité du sang épanché et l'abondance du liquide séreux qui constitue Thydrocèle.

2° Des grumeaux flottent dans un liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide. — Ces grumeaux sont constitués par une certaine quantité de fibrine concrétée ; le liquide au milieu duquel ils nagent est le sérum qui retient plus ou moins la matière colorante du sang.

3° La tunique vaginale contient un liquide séro-sanguinolent, sans concrétions fibrineuses. — Cet état peut avoir deux origines: tantôt c'est une hydrocèle qui vient compliquer une hématocèle, mais plus souvent

(1) Voy. pour plus de détails Jamain. Thèse pour l'agrégation en chirurgie sur 17iemalocèle du scrotum. Paris, 1853, in-8.

(2) Virchow, Traité des tumeurs, t. I, p. 185 et suiv.

l'hématocèle vient compliquer l'hydrocèle, et le sang épanché se mêle, ainsi que nous l'avons dit plus haut, avec le liquide de l'hydrocèle. Dans ces cas, la fibrine a été absorbée, et la matière colorante du sang est venue se mêler à la sérosité.

4" La tunique vaginale renferme une matière épaisse, de la consistance du miel, couleur de café, de chocolat, de lie de vin; d'autres fois ce sont des caillots plus ou moins foncés, des concrétions blanchâtres qui s'appliquent sur les parois de la tunique vaginale. La tunique ellemême paraît comme épaissie ; elle est dure, crie sous le scalpel.

5° Le foyer sanguin peut se transformer en foyer purulent. — Cette terminaison est rare.

La membrane séreuse du testicule ne présente pas d'altération profonde. Au début de l'hématocèle traumatique, elle a une coloration analogue à celle du liquide renfermé dans sa cavité ; mais, avec le temps, soit qu'elle s'enflamme par suite de la présence du corps étranger contenu dans la poche, soit qu'il se dépose à sa surface des concrétions fibrineuses, elle paraît présenter un épaississement extrêmement remarquable, sur lequel nous aurons d'ailleurs à revenir plus loin.

Hématocèle spontanée. Vaginalite chronique. — Trois points doivent être examinés : 4° les parois de la poche hématique ; 2" le Hquide ; 3° les altérations du testicule et de ses annexes, et les rapports que cet organe présente avec la poche.

1» Parois de la poche. — M. Gosselin admet que l'épaississement de la paroi du foyer sanguin est dû au développement d'une fausse membrane sur la tunique vaginale (fig. 69).

La pseudo-membrane tapisse le feuillet pariétal de la membrane vaginale; rarement elle se prolonge sur le feuillet viscéral, c'est-à-dire sur le testicule lui-même. Sur cinq pièces disséquées par M. Gosselin, trois fois la fausse membrane s'arrêtait au voisinage de l'épididyme ; sur les deux autres elle se prolongeait sur le testicule, où elle était très mince et très adhérente. Dans un cas observé par Ph. Boyer, le testicule se trouvait comme renfermé dans la paroi du kyste et était si peu apparent qu'on pouvait croire qu'il n'existait plus. Mais en examinant attentivement cette paroi dans toute sa face externe, on trouvait, tant sur cette face externe que sur sa face interne, une légère saillie formée par les faces latérales du testicule, englobé pour ainsi dire dans le tissu de nouvelle formation.

La face interne du kyste ne présente, le plus souvent, aucune espèce de prolongements ou d'adhérence anormale.

Dupuytren (1) a rapporté un cas dans lequel la cavité était divisée

(1) Loc. cit., p. 208.

IIÉMATOCÈLK. 571

par des productions couenneuses, rudiments de cloisons qui se seraient peut-être organisées plus tard et qui auraient séparé la cavité principale en cavités secondaires.

Cette pseudo-membrane présente donc deux faces : l'une externe, en rapport avec la tunique vaginale avec laquelle elle se confond ; l'autre interne, qui forme la paroi du kyste. La surface interne est rugueuse, comme chagrinée; elle est en rapport avec le liquide contenu dans le kyste, elle est tapissée par des caillots fibrineux diversement colorés, depuis le rouge jusqu'au blanc, qui augmentent Té-

FlG. 69, — Hématocèle de la tunique vaginale. Yaginalite chronique : ici le testicule est libre en avant dans la tumeur.

paisseur de la fausse membrane, dont il est facile de les séparer. Quelquefois des fausses membranes de nouvelle formation viennent se surajouter à la première.

L'épaisseur de la pseudo-membrane est variable. M. Gosselin en décrit trois états:

a. Le tissu de nouvelle formation offre à peu près l'épaisseur de la tunique vaginale, 1 millimètre environ ; il est souple, flexible, et revient en général facilement sur lui-même après l'évacuation du liquide.

b. La pseudo-membrane a une épaisseur de quelques millimètres; elle est moins souple, s'affaisse encore quand on la serre entre les doigts.

572 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

c. Enfin elle est très épaisse, très dense, inflexible, et forme une espèce de coque extrôn:ienaent résistante. Dans cet état, elle présente des éléments calcaires disséminés d'une manière irrégulière ; ceux-ci donnent encore à la poche une consistance beaucoup plus grande: elle ne peut s'affaisser, même sous une pression assez forte.

Lorsque la fausse membrane est épaisse, elle est formée découches superposées ; son apparence est celle du tissu fibreux dense ou du fibro-cartilage; mais la couleur n'est pas celle de ce tissu, la vascularisation est plus abondante.

Examinée au microscope, on n'y trouve ni les cellules des cartilages normaux, ni les grands faisceaux des fibres celluleuses, ni les fibres à noyaux propres aux séreuses. On ne rencontre que des fibres courtes, étroites, non réunies en faisceaux, peu nombreuses et perdues au milieu d'une matière amorphe.

Quant aux éléments calcaires que l'on voit dans l'épaisseur de la fausse membrane, ils ne présentent au microscope aucun des caractères du tissu osseux ; ce n'est donc point de l'ossification que l'on observe, mais bien une transformation crétacée analogue à celle qui se dépose dans les fausses membranes de la plèvre.

Les vaisseaux de la fausse membrane sont plus ou moins nombreux; on remarque quelquefois dans son épaisseur des petits épanchements sanguins, comme si quelques-uns de ces vaisseaux s'étaient rompus. A part cette pseudo membrane, les enveloppes du testicule ne présentent pas d'altérations profondes; à peine observe-t-on quelquefois un peu d'épaississement.

2" Liquide. — Le liquide contenu dans le kyste est d'une coloration variable; le plus souvent il est d'un rouge lie de vin, couleur de chocolat ou de café ; il a été trouvé séreux, citrin. Quant à sa consistance, elle est aussi très variable; tantôt il est fluide, d'autres fois il aune consistance sirupeuse qui rappelle celle de la mélasse. Dans un certain nombre de cas, on a trouvé au milieu du liquide des cristaux de cholestérine.

Lorsque le liquide contenu dans le kyste est séreux, doit-on considérer l'affection comme une hématocèle? Quoi qu'il en soit, comme c'est surtout l'état de la poche qui donne le cachet spécial à l'affection que nous décrivons, nous rapprocherons cette forme de l'hématocèle proprement dite.

3» Testicule^ épididyme, canal déférent. — Le testicule occupe le plus souvent la partie postérieure et supérieure de la poche, moins souvent la partie postérieure et inférieure, plus rarement encore il est situé en avant. Letesticule a presque toujours'perdu sa forme; il est plus aplati, plus allongé que dans l'état normal. Il n'y a que dans les petites hématocèles qu'il fait saillie.

HÉMATOGÈLE. 573

L'épididynic est quelquefois h su place naturelle le long du bord posléro-supérieur du testicule ; d'autres fois il s'est éloigné du bord postérieur de 2, 3, 4 ou 5 centimètres. Cet éloignerncnt se fait surtout aux dépens du corps ; la tête s'éloigne un peu moins, et la queue un peu moins encore ; de telle sorte que dans son ensemble l'épididyme représente une courbe à convexité externe et supérieure, à concavité interne et inférieure. En même temps qn'il s'éloigne, cet organe s'aplatit et s'allonge; aussi est-il difficilement reconnu h l'aide du toucher. M. Gosselin n'a pas trouvé une disparition complète des conduits, malgré l'épaississement considérable du kyste.

Dans un cas, M. Gosselin a rencontré dans le canal déférent et dans l'épididyme du sperme contenant des spermatozoaires, dans un autre cas il n'y avait pas d'animalcules spermatiques. La sécrétion du sperme est donc tout au plus ralentie.

Le canal déférent et les autres éléments du cordon peuvent se dissocier.

Physiologie pathologique. — 1° L'épaississement est-il causé par l'altération de la membrane séreuse et de la membrane fibreuse? P. Boyer décrit celte altération sous le nom de dégénét^escence fibrocartilagineuse de la tunique vaginale. 11 est probable, dit-il, que celte maladie n'appartient pas à la tunique vaginale, mais à la membrane fibreuse qui la recouvre (1).

2' Se forme-t-il à la surface de la membrane séreuse des dépôts tibrineux qui augmentent son épaisseur ? Telle est l'opinion de Velpeau; c'était celle que professait Boyer, qui dit que la parlie albumineuse du sang a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule (2).

3° L'épaississement est-il dû à une fausse membrane consécutive à une phlegmasie?

Nul doute que lorsqu'il se fait un épanchement dans la tunique vaginale, si cet épanchement n'est pas résorbé, il ne se forme des caillots plus ou moins épais, et que ces caillots ne viennent s'appliquer à la membrane séreuse, qui s'altère à la longue; ceci est admissible pour l'hémalocèle spontané.

D'après M. Gosselin, « Tépanchement sanguin serait fourni par la fausse membrane en voie d'organisation. L'anatomie pathologique, dit-il, nous apprend que lorsque les fausses membranes commencent à s'organiser, leurs vaisseaux sont abondants, pourvus de parois minces, que leur substance est molle. Ne sont-ce pas là des conditions

(1) Boyer, Maladies chirurgicales^ 5" édit., publiée par Ph. Boyer, t. XI, p. 750.

(2) Boyer, ^'^ édit., t. X, p. 241.

574 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'HOMME.

favorables à la production d'un épanchement sanguin, soit par exhalation spontanée, soit par une rupture consécutive à un choc, à une pression légère ou simple froissement qui a lieu pendant la marche et dans les autres mouvements? » Les hémorrhagies méningées ne se produisent pas d'une autre manière. C'est pour cela que j'ai appelé l'hématocèle spontané de la tunique vaginale vaginalite hémorrhagique.

Stmptomatologie. — Hématocèle traumatique. — Aussitôt après l'accident on voit se former une tumeur qui se développe avec rapidité. Cette tumeur est généralement arrondie^ lisse, quelquefois pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Son volume est souvent considérable, elle peut quelquefois acquérir celui des deux poings, de la tête d'un fœtus à terme.

La peau est distendue, d'un brun noirâtre ; l'infiltration sanguine peut s'étendre à la verge, au périnée, à la partie supérieure et interne des cuisses, et jusque sous les téguments de l'abdomen ; les diverses couches du scrotum adhèrent entre elles et ne glissent point, comme on l'observe dans les diverses tumeurs du testicule (4).

Si l'hématocèle vaginale a succédé à la ponction d'une hydrocèle,la tumeur des bourses ne tarde pas à présenter une dimension aussi considérable qu'avant la ponction. L'ecchymose ne se développe pas rapidement comme dans la variété précédente ; quelquefois même la peau des bourses conserve toujours sa coloration normale.

La fluctuation peut être facilement sentie au commencement de l'affection; mais peu à peu elle devient plus obscure à mesure que la densité du liquide augmente l'épaisseur des parois. Au bout d'une semaine environ, elle devient beaucoup plus profonde et très difficile à percevoir dans certains points. Ailleurs, au contraire, elle peut être encore perçue avec assez de facilité ; la tumeur est molle dans quelques points, tandis que dans d'autres on trouve des noyaux plus résistants, qui donnent la sensation d'un corps solide.

Lorsque, par suite de la marche de la maladie, la face interne de la tunique vaginale s'est recouverte de fausses membranes, la fluctuation cesse d'être perçue, surtout si la consistance de ces pseudomembranes devient très considérable ; la tumeur, au contraire, jouit d'une élasticité toute particulière sur laquelle d'ailleurs nous aurons occasion de revenir en traitant de la symptomatologie de l'hématocèle spontanée.

Le testicule est bien rarement distinct. Lorsque cet organe peut être senti, il a perdu sa mobilité, et il ne peut plus être déplacé.

La tumeur est complètement opaque.

La douleur est quelquefois peu considérable ; dans d'autres cir-

(1) DespréSj Diag. des tum. du teslicUle. Th. Paris, 1861.

HÉMATOCÈLE. 575

constances elle est extrêmement vive : elle s'étend dans la région inguinale, jusqu'au ventre et même jusqu'aux reins.

Lorsque l'hématocèle survient à la suite d'une plaie d'un des vaisseaux du scrotum, du cordon ou du testicule, tantôt le sang peut s'infdtrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt il s'échappe à l'extérieur. Cette hémorrhagie externe ne se manifeste pas immédiatement; ce n'est le plus souvent que lorsque le liquide s'est accumulé dans la poche de l'hydrocèle que celui-ci vient se faire jour au dehors. C'est ce qui s'est passé dans un cas observé par Scarpa, et dans lequel l'artère spermatique avait été blessée.

Les symptômes de rhématocèle spontanée ou vaginalite chronique diffèrent de ceux de l'hématocèle traumatique.

La tumeur est souvent peu volumineuse au début de la maladie, et elle augmente graduellement et acquiert des dimensions assez considérables, moindres toutefois que celles des tumeurs hématiques qui dépendent d'une cause externe traumatique.

La tumeur est en général pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas; plus rarement elle est arrondie. Le plus souvent elle est lisse, régulière, rarement irrégulière, bosselée, inégale à sa surface.

La peau est tendue, lisse, mobile sur la tumeur; le plus souvent elle a conservé sa coloration normale ; elle est sillonnée quelquefois par des vaisseaux veineux dilatés ; dans des circonstances fort rares, elle présente une coloration brunâtre; elle donne au toucher la sensation d'une tumeur solide ou semi-liquide. La fluctuation est rarement facile à sentir; elle est encore plus obscure et plus profonde que dans l'hématocèle traumatique. Au lieu de fluctuation, on perçoit quelquefois une certaine élasticité, comme si la paroi de la poche hématique se laissait déprimer pour reprendre sa forme normale après que la compression a cessé. Cette sensation a été comparée à celle que donnerait un morceau de parchemin, et ressemble beaucoup à celle que l'on observe dans certains kystes osseux. Il n'y a aucune transparence.

Si l'on cherche à déterminer la position du testicule, on ne peut souvent pas y parvenir. L'organe, englobé dans la tumeur, ne peut être isolé, et lorsqu'on arrive à le circonscrire, on ne peut lui imprimer aucune espèce de mouvement.

Dans la plupart des cas, la tumeur est complètement indolente, soit par elle-même, soit à la pression. Mais par son poids, si elle n'est pas soutenue, elle gêne le malade et provoque des tiraillements dans les aines, dans les reins; cette douleur augmente pendant la marche. Dans quelques cas, la pression cause une douleur souvent limitée à la région occupée par le testicule.

La MARCHE de l'hématocèle de la tunique vaginale ditt'ère selon

576 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME.

qu'on examine l'hématocèle traumatique ou l'hématocèle spontanée. Dans l'hématocèle traumatique, la tumeur, comme nous l'avons déjà dit, acquiert très rapidement des dimensions assez considérables, puis elle reste stationnaire, soit que l'accumulation du sang dans la membrane séreuse vienne exercer une compression sur les vaisseaux qui fournissaient le sang, soit que l'hémorrhagie se soit arrêtée spontanément. L'ecchymose du scrotum disparaît en parcourant toutes les phases que l'on observe dans les épanchements sanguins; la peau, de noirâtre qu'elle était, perd sa couleur, devient jaunâtre et reprend sa coloration normale. Pendant ce temps, la tumeur de la tunique vaginale se réduit un peu ; mais elle augmente de dureté, soit à cause de l'absorption des parties les plus liquides du sang et de la formation de caillots, soit par le développement d'une pseudo-membrane sur la face interne de la tunique vaginale. Arrivée à ce point, la maladie suit toutes les phases de l'hémathocèle spontanée.

On n'a que très rarement constaté la résorption du liquide épanché.

Dans l'hématocèle spontanée on observe au début une tumeur d'un faible volume, douloureuse d'abord, mais qui devient indolente. Cette tumeur reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long, puis, sous l'influence d'une cause quelquefois légère, d'un effort, elle prend tout à coup un développement plus considérable pour rester encore pendant un certain temps dans le même état. D'autres fois elle augmente graduellement mais très lentement de volume, et cela est à peu près la règle. Toutes ces phases de la maladie s'observent sans que le malade en soit autrement incommodé que par le volume et le poids de la tumeur scrotale; aussi n'est-il pas étonnant de rencontrer des sujets qui ne sont venus demander les secours de l'art qu'au bout d'un temps très long.

La résolution n'a point été, que nous le sachions, constatée dans les hématocèles vaginales spontanées. Quand à la suppuration, Nélaton l'a observée sur un vieillard à Bicêtre: il y avait une volumineuse tumeur à la région des bourses ; il existait à cette poche une perforation par laquelle s'écoulait une sanie putride, et du pus et des gaz d'une odeur infecte. Lorsque l'on comprimait celte poche, on pouvait appliquer les deux parois Tune contre l'autre, et lorsqu'on cessait la compression la poche reprenait sa dimension première, de la même manière que l'aurait fait une poche de caoutchouc; ainsi l'air pouvait pénétrer dans le foyer purulent et la compression faisait sortir ces gaz qui exhalaient une odeur telle que l'on aurait pu croire à l'existence d'une fistule intestinale.

Étiologie. — Les causes de l'hématocèle de la tunique vaginale sont nombreuses; elles peuvent toutefois se trouver rangées en quatre catégories :

IIÉMATOCÈLE VAGINALE. 577

1° L'hématocèle se développe sous l'influence d'une contusion, l'agent vulnérant ayant porté directement sur les bourses.

2" A la suite de la ponction d'une liydrocèle, un vaisseau des téguments, du cordon, ou môme du testicule, peut être ouvert par la pointe de l'instrument.

S" L'hématocèle vaginale se développe parfois sous l'influence d'un violent effort musculaire.

A" Enfin l'hématocèle se montre sans cause appréciable; on la désigne alors sous le nom à' hématocèle spontanée ou vaginalUe hémorrhagique.

Nous allons examiner successivement ces diverses espèces de causes de l'hématocèle vaginale, et voir quelle est la part qu'il faut leur accorder dans la production de la maladie.

1° Des causes de l'hématocèle traumatique. — Il n'est pas rare de rencontrer un épanchement dans la tunique vaginale, à la suite de contusion violente des bourses.

L'hydrocèle peut avec raison être considérée comme une cause prédisposante de l'hématocèle de la tunique vaginale; l'augmentation du volume des bourses, en effet, expose cette région à l'action des agents extérieurs, la saillie de la tumeur les présentant pour ainsi dire à l'agent vulnérant; la tension des téguments les empêche de fuir au-devant du coup. Aussi les observations d'hématocèle traumatique consécutive à l'hydrocèle ne sont-elles pas très rares. Velpeau appelait ces tumeurs des hydro-hématocèles.

L'hématocèle vaginale, produite par la ponction pratiquée pour la guérison de l'hydrocèle, n'est pas un accident commun. Cette complication de la maladie primitive reconnaît pour cause la lésion d'un vaisseau qui rampe sous la peau, ou qui se trouve dans la paroi du kyste, ou bien la piqûre du cordon ou du testicule lui-même.

Parmi les causes de l'hématocèle traumatique de la tunique vaginale, on a encore signalé les efforts musculaires. Toutefois, il faut le dire, les épanchements sanguins dépendant de cette cause sont rares.

2° Causes de l'hématocèle spontanée. — Hunter et Moulinié croient à une exhalation sanguine dans la cavité de la tunique vaginale. Les observations présentées à l'appui de cette opinion n'ont pas paru à Velpeau suffisamment concluantes ; aussi sans nier la possibilité de ce phénomène, que l'analogie, du reste, semble confirmer, n'admet-il l'exhalation sanguine qu'avec une certaine réserve.

Ernest Gloquet conclut, d'après les faits qu'il a rencontrés, et dans lesquels on n'avait observé ni hydrocèle préexistante ni contusion des bourses, à une exhalation sanguine à la surface de la tunique vaginale pendant la période d'activité du testicule, c'est-à-dire à une époque

assez rapprochée de la puberté. Sans nier l'influence de cette cause, que E. Cloquet n'admet, du reste, qu'avec une certaine réserve, nous croyons qu'il faut en invoquer une autre ; ce n'est point, en efTel, à l'époque de la puberté qu'on rencontre le plus souvent les hématocèles de la tunique vaginale. Sur vingt-trois cas bien authentiques d'hématocèle spontanée de la tunique vaginale;, nous trouvons que dans plus des quatre cinquièmes les malades avaient dépassé cet âge, et que les deux tiers avaient plus de quarante ans quand ils sont venus demander les secours de l'art. On peut donc supposer que la maladie a débuté, dans la plupart des cas, à une époque assez éloignée de la puberté.

D'après M. Gosselin, l'hématocèle serait déterminée par une exhalation sanguine d'une pseudo-membrane, par la rupture d'un des vaisseaux qui rampent dans son épaisseur. Si la théorie qu'il invoque est exacte, on aurait donc la cause réelle de l'hématocèle spontanée dès qu'on aurait déterminé celle de la fausse membrane. Ces causes, d'après ce chirurgien, sont toutes celles qui peuvent donner lieu à une vaginalite chronique sourde et longtemps inaperçue. La maladie est quelquefois spontanée ou occasionnée par des causes internes ; d'autres fois elle est due à une orchite ou à une épididymite chronique, la phlegmasie se propageant alors par continuité de tissu des organes aux enveloppes; ou bien enfin elle est d'origine traumatique, soit qu'elle ait été, comme on l'observe quelquefois, produite par l'injection d'une bydrocèle ordinaire qui n'a pas provoqué une inflammation adhésive franche, soii que le scrotum ait été soumis à une contusion violente ou légère, mais souvent répétée, comme celle qui résulte de l'équitation.

Diagnostic. — Nous aurons d'abord, parmi les hématocèles Iraumatiques, à distinguer l'hématocèle exlra-vaginale de l'épanchement qui a son siège dans la tunique vaginale. Quant à l'hématocèle spontanée, celle-ci ri ofî're aucun changement de couleur à la peau, par conséquent on ne peut la confondre avec l'infiltration sanguine extravaginale.

Dans l'hématocèle extra-vaginale, le testicule peut être isolé, on peut le mouvoir dans tous les sens; dans l'autre affection, au contraire, l'organe ne peut être saisi qu'avec difficulté au milieu du sang et des caillots qui l'entourent, il est immobile. Dans le premier cas, le testicule est juxtaposé à la tumeur et appliqué à la surface ; dans le second, il est enfermé dans la tumeur elle-même.

Dans un cas où le testicule pouvait être senti au-dessous de la tumeur, M. Gosselin crut à une bydrocèle enkystée du cordon.

On ne confondra pas l'hématocèle avec les affections inflammatoires du testicule et du scrotum; la réaction vive, la chaleur de la peau, la

nÉMATOCELE VAGINALE. 579

rougeur, manquent dans l'hématocèle, tandis qu'on les observe dans les inflammations.

Vhi/drocèle sera facilement distinguée de l'hématocèle, malgré la forme de la tumeur, son aspect lisse et régulier. La transparence est le caractère de l'hydrocèle, l'opacité appartient t\ l'hématocèle ; à la vérité certaines tumeurs contenant un liquide séreux citrin et décrites par la plupart des auteurs sous le nom d'hydrocèle, ne présentent pas de transparence à cause de l'épaississement de la poche qui renferme le liquide; mais ce point ne doit en aucune façon nous arrêter. Nous avons admis, en effet, que ces affections semblaient appartenir à l'hématocèle spontanée, et d'ailleurs, quel que soit le nom que l'on donne à cette tumeur, comme c'est l'épaisseur de la fausse membrane qui donne le cachet à la maladie et non le liquide, le signe que nous indiquons nous apprendra, sinon la nature du liquide, du moins l'état de la poche, et c'est là le point capital pour la thérapeutique.

Peut-être pourrait-on confondre l'hématocèle lorsqu'elle est petite avec la maladie kystique du testicule.

Ast. Cooper assigne à cette dernière affection certains caractères qui peut-être peuvent éviter la confusion. Si dans les deux maladies il y a absence complète de transparence, on observe dans les kystes, d'après Cooper : la conservation de la forme générale du testicule, bien qu'il soit un peu plus piriforme que dans l'état naturel; la sensation de douleur dans le testicule quand la compression est considérable; l'état variqueux des veines du cordon, caractères qui manquent dans l'hématocèle de la tunique vaginale. D'ailleurs, dans ces cas, il y a souvent une légère hydrocèle symptomatique.

Mais c'est surtout le sarcocèle qui pourrait être confondu avec l'hématocèle spontanée. Ainsi dans ces deux affections on observe une tumeur qni s'est développée assez lentement, qui n'offre aucune espèce de transparence; dans le sarcocèle on invoque l'existence de douleurs lancinantes qui manqueraient dans l'hématocèle. Mais aussi il ne faut pas oublier que la douleur lancinante n'est pas un symptôme pathognomonique des affections cancéreuses, et que des hématocèles, dont l'existence a étéparfaitement constatée par l'autopsie, ont fait éprouver aux malades des élancements qui en ont imposé à Dupuytren luimême. La fluctuation est obscure dans l'hématocèle : le cancer avec un commencement de ramollissement présente le même caractère.

Il n'y a que les cancers sans hydrocèle symptomatique qui puissent être confondus avec l'hématocèle, car la facilité de sentir le testicule dur sous une couchemincede liquide de l'hydrocèle éloigne toute idée d'hématocèle.

Quand le cancer occupe le testicule seul, ou a débuté par le testicule il n'y a pas d'hydrocèle, mais la tumeur est moins régulière que

l'hématocèle et les enveloppes du scrotum sont saines, glissent les unes sur les autres, et cela n'existe pas dans l'hématocèle. Enfin le cancer marche toujours beaucoup plus vite ou beaucoup moins vite qu'une hématocèle; d'ailleurs, il faut partir de ce principe que toutes les fois qu'on hésite entre un cancer et une hématocèle spontanée, il faut diagnostiquer un cancer.

En principe, en cherchant attentivement on trouve le plus souvent dans le cancer des bosselures qui manquent dans le cas d'hématocèle, et c'est vers le cordon en haut qu'il faut chercher.

Il resterait encore la ponction exploratrice qui devra être toujours faite avant de se décider à pratiquer une opération grave et qui compromet dans beaucoup de cas l'organe de la génération.

Mais ce moyen peut lui-même induire en erreur. Dans un cas observé par Hunter, dans un autre d'A. Bérard, il ne s'écoula point de liquide; l'instrument explorateur s'était arrêté dans les parois indurées et épaissies du foyer sanguin. D'autres fois, le sang est tellement épais qu'il ne peut s'écouler par la canule du trocart. E. Cloquet a entendu rapporter ce fait à Lisfranc dans une de ses leçons cliniques. La matière contenue dans le kyste qui fut incisé ressemblait à de la boue splénique. D'autres fois la ponction exploratrice peut faire croire à une hématocèle qui n'existe pas.

Pronostic. — L'hématocèle est une affection assez sérieuse ; à la vérité, elle ne compromet point la vie des malades et elle ne dégénère pas ; l'affection a de la tendance à rester stationnaire, à moins que des nouvelles causes, des contusions ne viennent s'ajouter à la maladie première.

Mais comme affection locale, l'hématocèle est grave ; elle gêne par le poids, par le volume du scrotum. La compression exercée sur le testicule et les altérations de forme de l'épididyme compromettent un peu les fonctions génitales. Il n'y a point de résolution à espérer, et le malade ne peut être débarrassé que par une opération qui est loin d'être toujours sans danger.

L'hématocèle traumatique aiguë récente est moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que l'hématocèle traumatique chronique ou que l'hématocèle spontanée.

Traitement. — Nous avons vu qu'il y avait dans l'hématocèle de la tunique vaginale deux formes principales : une dans laquelle on trouve la séreuse à peu près saine, c'est-à-dire non épaissie par un dépôt pseudo-membraneux; l'autre qui présente une tunique vaginale doublée par une fausse membrane dont l'épaisseur, la consistance peuvent varier.

Quand l'hématocèle de la tunique vaginale nécessite une opération, quel procédé faut-il choisir?

IlÉMATOCÈLE VAGINALE. 581

Traitement de riiématocèle sans apératiun chirurgicale. — Position. — Résolutifs. — Antiphloyistiques. — E. Cloquet dit quela terminaison par résolution ne peut être obtenue que dans les hématocèles trauniatiques; il faut en outre que dans ces dernières l'épanchement soit peu considérable. Il en est de môme de l'hémalocèle succédant à la ponction faite pour évacuer le liquide d'une bydrocèle.

Quand on supposera que le liquide peut se résorber, on se conduira de la sorte : le malade gardera le repos au lit, les bourses seront soulevées, c'est-à-dire ramenées en haut et en avant à l'aide d'une cravate fixée à une ceinture passée autour de l'abdomen, ou mieux on supportera les bourses sur une plaque de bois échancrée ; des cataplasmes émollients seront appliqués sur la tumeur. Si l'on observait quelques signes de réaction, une ou deux saignées plus ou moins fortes, suivant la vigueur du sujet, seront de quelque secours; on donnera au malade une petite quantité d'aliments; enfin on pourra encore administrer des purgatifs doux.

Bauderis a employé avec succès les réfrigérants unis à la position.

Le traitement chirurgical de l'hématocèle sans épaississement de la tunique vaginale, c'est-à-dire Thydro-hématocèle, est la ponction et l'injection iodée. Gomme l'hydrocèle simple, l'hydro-hématocèle guérit par ce traitement, seulement on est quelquefois obligé de faire une seconde fois l'opération.

l'raitement de l'hématocèle avec épaississement de la tunique vaginale par une opération chirurgicale. — Ponction dans riiématocèle spontanée. — « On ne doit pas, dit M. Gosselin, songer au traitement palliatif de la ponction, car il serait inutile, et peut-être dangereux, en provoquant une fistule et une suppuration de longue durée, qui serait une maladie plus incommode substituée à celle qui existait auparavant, w Nous partageons l'opinion de M. Gosselin ; cependant une observation publiée dans la thèse de E. Gloquet, semblerait une objection à cette proposition; dans ce cas il ne s'agit pas d'une hématocèle pure, mais bien d'une hydro-hématocèle, l'épanchement du sang n'avait pas été considérable, puisque nous avions nous-même constaté de la transparence. De plus, on est en droit de supposer qu'il n'y avait pas de caillots, puisque la poche fut complètement vidée par la ponction.

Quelquefois la ponction peut être suivie d'accidents sérieux, causés surtout par l'introduction de l'air dans un foyer dont les parois n'ont aucune tendance à se rapprocher.

Les injections ne sauraient convenir dans l'hématocèle traumatique; il ne faut pas plus toucher à cette hématocèle qu'aux épanchements de sang récents.

Cependant si la tumeur existe depuis six mois, s'il n'y a point de caillots, si l'on constate dans le liquide des grumeaux peu volumineux

582 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

qui puissent s'échapper avec le liquide épanché, on pourra obtenir quelque succès avec ce procédé. Il ne faut pas toutefois espérer une guérison aussi rapide que celle que l'on observe après l'injection de rhydrocèle.

Dans l'hématocèle spontanée ou vaginalite chronique, la ponction et l'injection iodée sont inefficaces.

On ne doit donc compter sur l'injection que dans un petit nombre de cas assez restreint. Nous croyons pouvoir formuler de la manière suivante les indications de l'injection :

Il faut, i° que le sang épanché soit assez liquide pour que toutes les matières contenues dans la tunique vaginale puissent sortir par la canule; 2» qu'il n'y ait pas une vive inflammation de la membrane séreuse ; 3° dans l'hématocèle spontanée, il est indispensable que l'altération pathologique de la poche ne soit pas trop considérable. Dans tous les autres cas l'injection doit être rejetée.

Incisions simples. — L'incision simple de la poche hématique a été souvent pratiquée; mais avec des résultats qui ont varié avec l'espèce de l'hématocèle. L'hématocèle traumatique réclame l'incision, mais cette opération est désastreuse dans l'hématocèle spontanée. Aussi, sur onze malades affectés d'hématocèles de la tunique vaginale, tenant soit à une contusion des bourses, soit à une hémorrhagie consécutive à la ponction de l'hydrocèle, nous avons trouvé onze cas de succès. Dans l'hématocèle spontanée, au contraire, sur neuf malades dont nous avons trouvé les observations détaillées, et sur sept sur lesquels nous n'avons que des indications plus ou moins complètes, nous trouvons, disait Nélaton, six morts ; quatre foison observa des accidents fort graves, tels que la gangrène du testicule, infection putride; deux fois on fut obligé de recourir à la castration ; deux fois l'opération réussit complètement.

L'incision ne doit donc pas être pratiquée.

Incisions multiples ; séton. — Les incisions multiples et le selon seront indiqués lorsqu'il n'existe pas un épaississement trop considérable de la tunique vaginale, et lorsque la tumeur n'est pas très volumineuse, c'est-à-dire dans les cas où l'on peut espérer que la suppuration ne sera pas de longue durée.

Yelpeau, à qui appartient cette méthode, la décrit de la manière suivante : « Après avoir fait une incision à la partie antérieure de la tumeur, le doigt indicateur porté dans le sac détache les concrétions, et sert de guide pour l'établissement vers le point le plus déclive ou le plus aminci, d'une contre-ouverture que l'on pratique soit de l'intérieur à l'extérieur, soit de l'extérieur à l'intérieur. Après avoir lavé, par une injection à grande eau, toute la cavité vaginale, on n'a plus, pour terminer l'opération, qu'à passer au travers des deux incisions un

HÉMATOCÈLE VAGINALE. 583

stylet flexible, armé d'une longue mèche de linge enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là, à titre deséton.»

Le tube à drainage de Chassaignac substitué à la mèche rend ce traitement absolument efficace, mais il faut laisser le tube en place de deux à quatre mois et faire des injections iodées immédiatement et les renouveler tous les quatre jours.

M. Gosselin reprochait au procédé Velpeau d'exposer à la lésion du testicule lorsque cet organe ne fîiit aucune saillie appréciable dans la cavité, ou à celle de l'épididyme lorsqu'il s'est perdu dans l'épaisseur des parois, Velpeau donne le conseil de refouler le testicule avant de faire une contre-ouverture, et de pratiquer cette dernière sur l'endroit oîi les parties paraissent les plus minces. Mais lorsque le testicule est aplati et refoulé et la fausse membrane très épaisse, il est extrêmement difficile de déterminer le siège de l'organe sécréteur du sperme; il suffit généralement alors de passer le drain en avant de haut en bas.

Excision. — L'excision de la tunique vaginale n'expose pas aux mêmes dangers que l'incision, puisqu'on enlève la pseudo-membrane. Mais l'opération est longue, difficile ; de plus elle expose à la sec-tion de l'épididyme, du canal déférent et même à la blessure du testicule.

Boyer décrit ce procédé de la manière suivante (1): « Le malade étant couché sur le bord droit de son lit et le chirurgien placé du même côté, on saisit la tumeur de la main gauche de manière à tendre la peau des bourses ; on incise la peau dans toute la longueur de la partie antérieure moyenne de la tumeur, on la sépare de la tunique vaginale en dedans et en dehors, en coupant le tissu cellulaire qui les unit et on pousse cette opération jusqu'auprès de l'endroit où la timique vaginale se réfléchit sur Tépididyme et le testicule. En faisant cette dissection, on doit avoir la double attention de conserver le plus possible de tissu cellulaire sur la face interne du scrotum, et de ne point inciser sur la tunique vaginale avant d'avoir découvert toute Ua partie que l'on veut emporter... Lorsque la tunique vaginale est découverte, on l'incise dans toute sa longueur; ensuite on la retranche avec des ciseaux le plus près possible du testicule, pendant qu'un aide soutient cet organe... »

Ainsi donc Boyer enlevait toute la tunique vaginale et la tunique fibreuse qui la double; Dupuytren, après avoir incisé la peau, tirait fortement les téguments en arrière, refoulant la tumeur en avant, puis incisait et excisait comme Boyer. Ces deux genres d'opérations, ainsi que le fait remarquer Velpeau, sont douloureux, pénibles, dangereux. Il est souvent difficile de ménager tous les éléments du cordon testiculaire; Tépididyme et le canal déférent ont été plus d'une fois

(1) Loc. cit., t. X, p. 166.

584 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'uOMME.

compris dans les excisions; l'énorme plaie que l'on est obligé d'établir, la suppuration abondante qui ne manque pas de survenir, exposent à des conséquences infiniment plus graves que celles de la castration,

Blandin conseille le procédé suivant : « La tumeur (1) ayant été fendue préalablement dans toute sa longueur, on saisit avec des pinces le feuillet pariétal de la tunique vaginale, on le dissèque jusqu'au lieu où il se réfléchit pour se continuer avec le feuillet testiculaire, là on pratique l'excision, mais cette dissection est extrêmement laborieuse; de plus, on laisse sur le testicule lui-même une fausse membrane dont la suppuration entraînerait tous les accidents que nous avons signalés plus haut, car il ne faut pas espérer une réunion immédiate.

On peut pratiquer, à l'exemple de M. Manec, des scarifications sur la tunique albuginée.

L'excision partielle ou totale de la tunique vaginale est une opération qui doit être rejetée dans la plupart des cas, à cause de sa glande.

Décortication. — Cette méthode n'est pas nouvelle: déjà Saviard avait pu enlever eiitièremement la fausse membrane qui tapisse la tunique vaginale. On trouve, en effet, dans ses observations le fait suivant : a Je connus par le moyen de mon doigt, introduit dans l'ouverture, qu'il y avait un kyste fort dur qui contenait une autre collection de matière; j'ouvris le kyste dans toute son étendue, qui était presque aussi dure que de la corne^ aussi bien que la séparation des deux cavités du scrotum, et je détachai tout cela comme on sépare la membrane intérieure des gésiers de la volaille pour les nettoyer (2). »

Malgaigne, en septembre 1848, sur un malade affecté d'hématocèle, avec épaississement de la tunique vaginale, détachait une fausse membrane épaisse de 3 à 4 millimètres, qui doublait la tunique vaginale, et obtint très rapidement la guérison de son malade. Il désigne celte opération sous le nom de pi^océdé par décollement.

Plus tard M. Gosselin, guidé par ses recherches surl'anatomie et la physiologie pathologiques de cette affection, fixa les règles de cette opération.

M. Gosselin, après avoir reconnu par la ponction exploratrice l'état de la tumeur et s'être assuré de la position du testicule, procède à l'opération de la manière suivante : il fait sur la face antérieure et sur toute la longueur de la tumeur une incision verticale et divise les tissus couches par couches; lorsqu'il ne reste plus qu'une petite épaisseur de tissus, il plonge le bistouri au bas de l'incision, qu'il agrandit de bas en haut, avec un bistouri boutonné; puis il saisit avec des pinces

(I) Dict. de méd. et de chir. prat. en 15 volumes, t. X, p. 122. ^ (2) Saviard, Recueil d'observations chirurgicales. Paris, 1785, p. lOi'.

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ordinaires ou à griffes un des côtés de l'incision, le feuillet le plus interne et le plus dense, il l'attire en dedans on môme temps qu'avec les doigts de l'autre main il retient les autres enveloppes. S'il éprouve trop de résistance, il donne quelques coups de bistouri ou de ciseaux. Dès qu'un espace commence à s'établir entre les deux feuillets, il achève la séparation avec le doigt, le manche d'un scalpel ou d'une spatule, pendant qu'avec l'autre main il exerce toujours des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'il arrive à la partie postérieure, dans le voisinage du testicule, là oij la pseudo-membrane est plus adhérente, il s'arrête et il fait le décollement de la même manière du côté opposé.

Enfin, avec le bistouri ou mieux des ciseaux, il coupe la fausse membrane décollée, au niveau du point oii elle reste adhérente, en ayant soin de ne pas comprendre les autres tissus dans la section.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, il vaut mieux en inciser une portion : on fait donc surla partie antérieure de la poche deux incisions semi-elliptiques, on pénètre dans la cavité par une de ces incisions et on coupe toute l'épaisseur des enveloppes au niveau de l'autre. De cette manière, la plaie qui reste a beaucoup moins d'étendue.

Une certaine quantité de sang s'échappe à la suite du décollement, il devra s'arrêter seul le plus souvent.

Le fond de la plaie produite par cette opération n'est plus tapissé par un tissu anormal peu llexible et d'une vitalité rebelle à la cicatrisation : c'est le tissu séro-fibreux natnrel, un peu épaissi dans quelques cas, mais non transformé; il est apte à prendre une inflammation de bon caractère, à se couvrir promptement de bourgeons cliarnus, et à se rétracter pour l'achèvement de la cicatrice.

Le pansement est très simple: on met dans la cavité un peu de charpie sèche par-dessus un linge cératé, de la charpie et des compresses imbibées d'eau alcoolisée, le tout maintenu avec un bandage triangulaire. On a d'ailleurs soin de tenir les bourses relevées, comme on le fait à la suite de toutes les opérations pratiquées sur le scrotum La cicatrisation est très longue.

Les avantages principaux de cette opération sont : 1" de ne pas exposer à la lésion des organes sécréteurs et excréteurs du sperme; ^- d'éviter les accidents inflammatoires graves que l'on observe à la suite des incisions. Les dangers sont grands, la décortication a donné une mortalité plus considérable que la castration.

Enfin il n'est pas possible, dans la plupart des cas, de mener l'opération à bonne fin.

Je ne pourrais pas affirmer, ajoute M. Gosselin, que cette opération sera praticable dans tous les cas. Il peut se faire que la pseudo-membrane prenne quelquefois une adhérence si solide avec la séreuse, que la décortication soit absolument impossible.

586 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

Castration. — Si l'on jette un coup d'œil sur les résultats que donnent les difTérentes opérations pratiquées pour guérir l'hématocèle avec épaississement de la tunique vaginale, on ne sera pas étonné que la plupart des chirurgiens aient donné la préférence à la castration ; les avantages de cette opération sont incontestables : exécution rapide, guérison prompte généralement exempte d'accidents. Mais à côté de ces avantages réels il se présente un inconvénient, c'est la perte du testicule; les notions d'anatomie pathologique que nous possédons nous ont appris que cet organe était presque toujours sain : on comprend donc aisément que certains praticiens aient cherché à conserver cet organe ; mais si l'on examine comparativement les avantages et les inconvénients de ce procédé opératoire, on ne peut s'empêcher de conclure que la castration est la méthode qu'il faut choisir dans bien des cas.

Boyer la conseille dans le cas oij, après avoir incisé la tunique vaginale, il trouve le feuillet viscéral épaissi.

A. Bérard, M. Denonvilliers d'après M. Gosselin, lui donnent la préférence.

Voici le conseil que Nélaton donnait et le procédé opératoire qui lui semblait devoir mériter la préférence, tant pour garantir la vie du malade que pour lui conserver le testicule.

Le sujet est-il jeune, la décortication devra être préférée; en effet, l'hématocèle ne saurait être très ancienne, par conséquent il y a tout lieu de supposer que la fausse membrane n'est pas très adhérente à la tunique vaginale, et que la séreuse viscérale ne présente pas un trop grand épaississement. Le malade est-il avancé en âge, l'affection estelle ancienne, il y a lieu de craindre que la décortication ne soit pas possible, et que le testicule aplati soit lui-même recouvert par la pseudo-membrane.

Quoi qu'il en soit, l'opération sera exécutée d'après le procédé suivant :

Une ponction exploratrice indiquera la nature du liquide et répaisseur probable des fausses membranes, une incision ouvrira la poche. Si le décollement est possible, Usera prolongé aussi loin qu'on pourra le faire; mais si l'opérateur ne peut arriver jusqu'au testicule, ou plutôt ne peut faire qu'un décollement partiel, et se trouve dans l'obligation d'abandonner une portion de la fausse membrane, présentant une épaisseur notable, il continuera l'opération avec le bistouri, et l'on pratiquera la castration : c'est ce qui arrivera nécessairement quand, par suite de l'ancienneté de la maladie, le testicule aura été aminci, allongé, que ses annexes auront été profondément altérées.

Si nous conseillons la castration dans ces circonstances, à plus forte raison la regardons-nous comme indispensable dans les cas où

HÈMATOCÈLE VAGINALE. 58T

la fausse membrane ne saurait être séparée de la tunique vaginale sans l'instrument tranchant; à chaque coup^de bistouri, on se trouverait exposé à couper la séreuse et à blesser les annexes du testicule; et, d'ailleurs, en faisant une opération sanglante on perdrait tous les bénéfices de la décorticalion, et l'on n'obtiendrait que ceux de l'excision, car on aurait à exécuter une opération fort longue, fort douloureuse, et dont les résultats ne différeraient point de ceux qu'on obtient par une dernière opération.

Lorsque la tumeur présente un certain volume, il faut souvent réséquer une portion des téguments; on enlèvera donc une portion elliptique de la peau et des tissus sous-jacents. Il vaut mieux, en effet, ne pas conserver plus de téguments qu'il est nécessaire, pour obtenir une cicatrisation facile ; de celte manière, on diminue l'étendue de la plaie, tout en se mettant dans les meilleures conditions possibles pour obtenir la cicatrisation, sans qu'il en résulte de difformité.

Aussitôt que le testicule aura été enlevé, on procédera à la ligature des vaisseaux du cordon, ou bien on pratiquera la ligature en masse.

Le pansement sera fait comme nous l'avons indiqué plus haut dans l'opération de la décortication.

La guéi'ison ne se fait généralement pas attendre : de trois semaines à un mois la cicatrisation est complète.

Pour nous, voici aujourd'hui ce qui nous paraît le plus sage : dans l'hématocèle traumatique on essayera d'abord d'obtenir la résolution par la position, les émollients et le traitement antiphlogistique.

Si la résolution ne peut être obtenue, et si l'hématocèle ne présentait aucun symptôme d'inflammation, si par la palpation on ne trouve pas de caillots sanguins dans la tumeur, on ferait la ponction puis une injection iodée.

Si l'on soupçonne des caillots dans la poche hématique, ou si des symptômes généraux font craindre le développement d'accidents inflammatoires, on fera une incision proportionnée à l'étendue du foyer sanguin. On lavera et on placera un drain.

Dansl'hématocèlespontanée, au contraire, et dans celle qui se trouve compliquée de développement de pseudo-membranes, on agira de la manière suivante : si la poche n'est point dure, élastique, si l'on suppose enfin qu'il n'y a qu'un épaississement au premier degré, on pourra tenter la ponction et l'injection iodée.

La fausse membrane est-elle plus épaisse, on tentera l'opération par le drainage et les injections iodées, la décortication ne doit pas être pratiquée à notre avis.

Enfin, les fausses membranes sont-elles très épaissies, on fera la castration, après que Ton aura tenté le procédé du selon.

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

§ V. — Tumeurs du scrotum.

On a signalé quelques exemples de tumeurs développées dans l'épaisseur du scrotum, les unes sont de nature fibreuse^ elles se développent avec lenteur, mais ont une tendance continuelle à s'accroître. Un des points les plus curieux de leur histoire est leur adhérence avec la tunique vaginale, que l'on est quelquefois contraint d'ouvrir quand on veut procédera l'extirpalion de ces productions. .

Les tumeurs graisseuses sont excessivement rares; comme les précédentes, elles ne peuvent disparaître que par l'extirpation. Il en est de même des kystes sébacés ; ces derniers sontsemblables aux tumeurs kystiques signalées aux joues, aux lèvres, à la mamelle. Curling (1) en a rapporté un bel exemple observé par Crompton (de Birmingham) et Vanzelti en a montré à la Société de chirurgie. Les kystes deviennent quelquefois crétacés.

Signalons encore, parmi les tumeurs du scrotum, un cas de monstruosité par mclusion, observé par Velpeau (2). Il y est question d'un homme de vingt-huit ans qui portait sur le côté droit du scrotum une tumeur du volume du poing; elle était congénitale. La peau qui recouvrait cette tumeur était blanche, insensible, et offrait un contraste frappant avec celle du scrotum, qui était brune et très sensible. Dure dans certains points, molle et comme fluctuante dans d'autres, cette tumeur, pressée en arrière, permettait de sentir comme une espèce de concrétion Ooseuse ; elle présentait plusieurs ouvertures fisluleuses qui donnaient habituellement passage à une matière grasse ne ressemblant ni à du pus ni à de la sérosité. Une fois il en sortit un paquet de poils très fins. Les testicules, l'épididyme, paraissaient légèrement atrophiés, le cordon était sain; les fonctions génitales se faisaient parfaitement. Cette tumeur fut extirpée : elle renfermait, outre des lamelles et des fibres qui donnaient l'idée des tissus fibreux, celluleux et musculaires, de véritables pièces osseuses réunies par des articulations. Parmi ces os, Velpeau crut surtout reconnaître la clavicule, l'omoplate et une portion de l'humérus. (Voy. plus haut, Inclusions rectales).

É léphantiasis du scrotum.

L'éléphantiasis du scrotum est une affection caractérisée par le dé-

(1) Curling, loc. cit., p. 607.

(2j Bull, de l'Acad. de méd., t. IV, p. 598, el Leçons de clinique chirurg.,x. III, p. 198. Paris, 1841.

ÉLÉPnAiNTIASIS DU SCROTUM. 589

veloppement énorme du scrotum, avec hypertrophie considérable des éléments qui entrent dans la composition de cet organe.

Il est extrêmement rare que les chirurgiens aient l'occasion de rencontrer en France des affections de ce genre; parmi les faits observés chez nous, la plupart l'ont été chez des sujets étrangers à notre pays; néanmoins, d'après Delpech (i), cette affection se rencontrerait quelquefois dans le Roussilion. Rigal (de Gaillac) en a observé quelques cas dans le Midi; Imbert (de Lonnes) a opéré le ministre delà première république, Lacroix, pour une tumeur énorme du scrotum, qui était probablement un éléphantiasis.

L'éléphantiasis, au contraire, serait assez fréquent dans les pays qui se rapprochent des tropiques; il se rencontre assez souvent aux Barbades, au Bengale. Peixoto (2) a communiqué h l'Académie de médecine plusieurs cas observés au Brésil; Glot-Bey a vu assez fréquemment cette affection en Egypte : il a publié sur ce sujet un mémoire très intéressant, présenté h la Société de chirurgie (3), lequel a été l'objet d'un rapport des plus remarquables de M. H. Larrey (4). C'est h ce dernier travail que nous empruntons les principaux traits relatifs à cette maladie. Voillemier en a étudié une il y a quelques années, il avait pratiqué l'opération avec succès.

Anatomie et puysiologie pathologique. — La peau, dans les premiers temps, n'est pas modifiée; elle semble tout au plus s'amincir par distension; bientôt elle se durcit, devient épaisse, rugueuse. Chez un malade opéré par Delpech, elle avait la consistance d'un cuir demi tanné de trois pouces d'épaisseur dans le point correspondant au prépuce; à mesure qu'elle augmente d'épaisseur et de consistance, elle devient plus inextensible, surtout à la partie inférieure; en même temps l'épiderme s'épaissit, s'écaille en devenant adhérent au derme. La texture du derme finit par disparaître, et en s'hypertrophiant ce tissu devient homogène, de couleur blanchâtre, d'une consistance comme lardacée, comparable au squirrhe sans apparence ou trace de fibres; dans l'épaisseur du derme se trouvent des vacuoles, des espèces de kystes renfeimant une quantité variable de sérosité.

Le tissu cellulaire sous-cutané est également hypertrophié; ses lames sont d'autant plus épaisses et d'autant plus denses que l'on se rapproche davantage du derme; elles se cloisonnent et forment des cavités cellulo-fibreuses, remplies d'une sérosité fluide, albumineuse ou gélatiniforme. Dans quelques points on trouve des noyaux beaucoup plus durs, d'apparence squirrheuse, qui ne lardent pas à s'isoler et à

(1) Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, 1828.

("2) Mém. de rAcad. de méd., t. XIX, p. 16. Paris, 1855.

(3) Mém, de la Soc. de chir., t. IV, p. 519.

(i) Ihid., t. IV, p. 547.

former au milieu de la masse morbide des tumeurs distinctes, de -volume variable.

Les autres couches qui constituent les bourses sont également hypertrophiées. Delpech a vu les crémasters plus charnus qu'à l'état normal ; les tuniques vaginales sont distendues, contiennent presque toujours une certaine quantité de sérosité; souvent on y rencontre une matière semi-fluide, gélaliniforme, coagulable par la chaleur.

L'altération des ganglions et des vaisseaux lymphatiques a été observée chez quelques malades ; mais elle n'est pas assez constante pour justifier cette opinion qui consiste à regarder cette affection comme déterminée par une maladie des vaisseaux lymphatiques.

Le cordon, les testicules sont souvent sains et situés à la partie supérieure de la tumeur, dans le voisinage des anneaux. Chez quelques sujets, ils sont atrophiés ou hypertrophiés; chez d'autres, ils renferment de véritables kystes.

Le pénis participe souvent à l'hypertrophie des bourses, quelquefois il est complètement englobé par la tumeur.

Symptomatologie. — Quelques auteurs ont signalé quelques accidents prodromiques avant l'apparition de la tumeur. Ces accidents sont, comme Alard et Godard l'ont dit, des poussées d'érysipèle. Les malades éprouvent de la fièvre, de l'inappétence, de la soif, de la douleur au scrotum, puis le gonflement survient et augmente progressivement à mesure que les accès de fièvre sont plus rapprochés et plus intenses. La maladie débute quelquefois par le prépuce (Delpech), gagne toute la peau de la verge avant d'envahir les bourses ; quelquefois elle commence par le pénis ou par un point quelconque du scrotum. Le gonflement est généralement accompagné à son début d'une réaction inflammatoire assez vive; bientôt la réaction cesse, mais l'engorgement persiste. Cet état reste rarement stationnaire; le plus souvent la tuméfaction fait des progrès incessants, tantôt lents, tantôt rapides. L'éléphantiasis peut acquérir des dimensions énormes, descendre jusqu'aux genoux, jusqu'aux mollets, et même jusqu'aux talons ; il n'est pas rare de voir des tumeurs du poids de 20 à 25 kilo grammes. Les annales de la science renferment un assez grand nombre de faits où l'on a observé des tumeurs plus volumineuses. On lira dans le rapport de M. H, Larrey plusieurs cas extrêmement intéres sants; il y rapporte l'histoire de ce malade qui se promenait avec sa tumeur et s'en servait pour ainsi dire comme d'un escabeau lorsqu'il était fatigué, et prolongeait assez longtemps cette altitude sans éprou ver ni douleur ni malaise. En s'asseyant de la sorte il calmait quelques légers tiraillements, seuls symptômes, du reste, dont il se plaignait.

La peau du pénis, entraînée en bas par le poids de la tumeur et la distension du scrotum, présente une disposition des plus singulières,

ÉLÉPUANTIASIS DD SCROTUM. 591

le fourreau de la verge est retourné sur lui-même de manière à former au canal de l'urèlhre un prolongement quelquefois de 25 centimètres. Le nouveau méat est i^lacé sur la partie moyenne ou inférieure de la j tumeur; il a chez certains sujets la forme de l'ombilic, chez d'autres celle d'une vulve étroite. L'urine n'est plus projetée à distance, elle I suinte ou coule en nappe par celle espèce de canal. L'épaississement des téguments empêche l'irritation que causerait le contact de l'urine; chez quelques sujets cependant l'action du liquide sur la peau détermine des excoriations très douloureuses. La peau des régions pu- I biennes, inguino-crurale, ano-périnéale, est déplacée par le fait du ' développement de la tumeur, dont elle forme l'enveloppe tégumentaire.

La tumeur est arrondie ou ovoïde, souvent bilobée dans le sens vertical, c'est-à-dire selon la direction de la cloison des bourses; elle est supportée sur un pédicule plus ou moins large ; sa coloration est va,riable, elle est parsemée de mamelons plus ou moins foncés, de squames, de croûtes, au-dessous desquels se trouvent de petits ulcères.

La tumeur est molle au début, peu à peu elle augmente de consistance, mais d'une manière irrégulière; car, dans certains points, elle donne la sensation d'une fausse fluctuation, tandis que dans d'autres elle offre une dureté considérable. Les désirs vénériens sont généralement conservés.

Les symptômes généraux sont à peu près nuls; chez quelques malades on observe des accès de fièvre plus ou moins intenses, plus ou moins irréguliers, et coïncidant presque toujours avec une augmentation de volume de la tumeur.

Le DIAGNOSTIC de l'éléphantiasis des bourses est en général extrêmement facile; peut-être à la rigueur pourrait-on confondre l'oedème du scrotum avec un éléphantiasis commençant, mais la marche de la maladie, son mode de développement ne peuvent laisser longtemps le praticien dans le doute. Nous ne croyons pas qu'il soit possible de prendre un éléphantiasis pour une tumeur du testicule ou du cordon spermatique.

Pronostic. — Cette affection est sans gravité pour la santé générale ; mais elle ne disparaît presque jamais spontanément ou par l'action des médicaments; elle reste rarement stationnaire, finit au contraire, par le développement que peut prendre la tumeur, par apporter une gêne telle que l'on est obligé de recourir à une opération, dont les suites peuvent être des plus graves. D'un autre côté, on voit souvent survenir des ulcérations qui ont pour la santé des conséquences fort sérieuses; on peut donc dire que l'éléphantiasis du scrotum est grave.

Traitement. — La thérapeutique de l'éléphantiasis du scrotum est

à peu près nulle. Peut-être le changement de climat pourrait-il arrêter dans sa marche une tumeur commençante. Les antiphlogistiques, les sudorifiques, les préparations iodées ou iodurées, les mercuriaux, les purgatifs, les vomitifs, les préparations arsenicales, les vésicatoires, les cautérisations, les topiques les plus variés, et fort souvent les plus bizarres, ont été conseillés, mais presque toujours sans avantage appréciable. Peut-être la compression, le repos dans la position horizontale, sont- ils appelés à de meilleurs résultats; mais jusqu'à présent cette méthode n'a pas eu l'occasion d'être appliquée assez souvent pour qu'elle puisse être recommandée comme efficace. A la vérité, on a obtenu quelques cas de guérison, même défmiliye, à l'aide de la combinaison d'un certain nombre de ces derniers moyens ; mais les succès ont été assez rares pour qu'on ne puisse rien formuler sur leur valeur.

. Les ponctions et les scarifications amènent quelquefois la diminution de la tumeur, y procurent l'évacuation d'une certaine quantité de sérosité; peut-être des sétons pourraient-ils avoir de bons résultats. Larrey a obtenu un peu de diminution chez un vieillard qu'il eut à soigner au Caire : un large séton entretenait un écoulement continuel de sérosité.

U extirpation est la seule ressource, lorsque la tumeur par son développement excessif constitue une pénible et hideuse infirmité.

Quoique cette opération ait été pratiquée bien avant Larrey, c'est à ce chirurgien que revient l'honneur d'en avoir posé l'indication formelle. Depuis le commencement de ce siècle, elle a été faite un assez grand nombre de fois; plusieurs praticiens même ont souvent répété cette opération.

En pratiquant cette opération, à laquelle on a donné le nom à'oschéotomie, le chirurgien a un double but : 1° de débarrasser le malade de la masse morbide qu'il traîne avec lui; 2° de garantir, s'il est possible, les organes virils presque toujours intacts au milieu des dégénérescences les plus avancées.

Il est difficile de tracer des règles applicables, nous ne dirons pas à tous les cas, mais à la plupart des cas d'éléphanliasis; le volume de la tumeur, l'état du pénis, la position du testicule, l'intégrité d'un des côtés du scrotum, sont autant de circonstances qui doivent modifier le manuel opératoire : toutefois, on peut dire d'une manière générale qu'il faut pratiquer l'extirpation de tous les tissus hypertrophiés, indurés; il faut en outre se ménager vers le pédicule de la tumeur, ou sur les côtés, une quantité de peau assez saine, assez souple, pour servir de fourreau à la verge et d'enveloppe aux testicules. Le chirurgien aura la soin de faire ses incisions parallèles aux cordons spermatiques, afin d'éviter la lésion de ces organes. Esdaile conseille de tenir la

tumeur élevée pendant quelques minutes avant de Tenlamer, afin de la vider s'il est possible d'une partie du sang qu'elle contient.

Celte opération présente des difficultés réelles: il est à remarquer qu'elle n'est pas douloureuse en raison de l'état aneslhésique que la maladie elle-même imprime à la tumeur. Elle n'est pas excessivement grave, puisque Esdaile, qui a pratiqué 161 opérations d'éléphanliasis, n'aurait eu à déplorer que 5 morts pour 100 opérés.

Nous n'insisterons pas sur les complications qui peuvent se présenter : une hernie, par exemple. Tout le monde comprend qu'il faudrait, avant de pratiquer l'ablation de la tumeur, procédera la réduction. Nous ne dirons rien non plus des accidents qui pourraient survenir pendant l'opération, de l'hémorrhagie par exemple ; on s'en rendrait maître par la ligature, par la torsion, les pinces hémostatiques, etc. Mais il faut s'attendre à la récidive dans la cicatrice et autour.

Aussitôt que l'extirpation sera faite, on procédera à la réunion des lambeaux, en recouvrant le pénis et les testicules à l'aide des téguments ménagés à cet effet.

Cancer du scrotum. Cancer des ramoneurs. — Cette affection a été étudiée précédemment (voy. Cancer Ues ramoneurs, t. I), et aujourd'hui on sait qu'il s'agit d'un épithélioma tubulé, dont la marche est relativement lente.

ARTICLE V

AFFECTIONS DU PÉNIS Revues par le D"" Armand Després.

§ pr, — Vices de conformation.

Les vices de conformation du pénis portent sur l'urèthre, les corps caverneux, le prépuce; le pénis peut manquer entièrement. Nous avons déjà étudié dans les articles précédents les vices de conformation de l'urèthre ; nous avons vu en outre quelles étaient les principales anomalies des corps caverneux, lorsque nous avons décrit l'exstrophie de la vessie et l'épispadias ; nous n'aurons donc pas à nous arrêter sur ce point. Nous examinerons surtout ici les vices de conformation du prépuce.

L — Absence du pénis.

Nous avons observé, disait Nélaton, il y a peu de temps, un cas d'absence complète du pénis. Un enfant nous fut présenté à l'hôpital

594 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'uoMME.

des Cliniques par une sage-femme qui était très embarrassée pour déclarer le sexe à l'état civil. Il était, du reste, très bien conformé, tétant très bien ; le scrotum était à sa place habituelle, mais il y avait absence complète de pénis. Dans le point où cet organe aurait dû se rencontrer, il n'y avait pas trace de cicatrice. Nous reconnûmes parfaitement les testicules, qui étaient à leur place. Dans les bourses du côté gauche, nous reconnûmes une hydrocèle de la tunique vaginale.

Nous voulûmes savoir par où s'écoulait l'urine, mais le cordon ombilical était ce qu'il est ordinairement deux jours après la naissance, c'est-à-dire flasque, mou, tombant sur le ventre ; la ligature était intacte : il était donc certain qu'il ne donnait pas passage à l'urine. Le liquide ne pouvait donc sortir que par le rectum ; cet organe n'avait pas été exploré. La sage-femme, interrogée, répondit que les selles de l'enfant étaient toujours limpides et paraissaient contenir de l'urine.

Les anomalies qui portent sur le prépuce sont nombreuses. Il en est quelques-unes qui présentent un grand intérêt, principalement à cause des accidents qu'elles peuvent déterminer; telles sont:

A. Phimosis. — On donne le nom de phimosis à un état dans lequel l'ouverture préputiale est trop étroite pour pouvoir être ramenée en arrière de la couronne du gland. Le phimosis est le plus souvent congénital: quelquefois, cependant, il est accidentel ; il se développe alors sous l'influence de l'inflammation du prépuce, ou à la suite de Tirritation causée par des chancres ou des plaques muqueuses ou des érosions comme cela se voit chez les diabétiques.

Il y a un faux phimosis qui est constitué par une adhérence du prépuce au gland par une membrane de la même nature que la gélatine de Warthon. Ce phimosis guérit par un décollement que l'on pratique avec l'ongle.

Le phimosis congénital se présente à l'observateur sous un très grand nombre de formes : c'est ainsi que, dans certains cas, l'ouverture préputiale peut être extrêmement étroite et même complètement oblitérée ; dans d'autres, le prépuce peut encore être ramené en arrière du gland pendant l'état de flexibilité du pénis, mais ne peut franchir le gland lorsque l'organe est en érection. La longueur du prépuce donne lieu aussi à des distinctions qui sont d'une haute importance au point de vue delà médecine opératoire: ainsi, dans certains cas, le prépuce est très court, très mince, et s'applique immédiatement sur

le gland ; dans d'autres, il se prolonge plus ou moins en avant de la verge, et semble former la continuation de l'iirèlhre.

L'imperforation et môme l'élroitesse excessive du prépuce donnent lieu à un symptôme tout à fait spécial : la rétention d'urine. Le liquide s'accumule entre le prépuce et le gland ; il en résulte une tumeur qui peut devenir considérable, et même transparente, par suite de la distension de la peau (1).

On comprend qu'une semblable affection peut avoir des conséquences extrêmement fâcheuses. Lorsque le prépuce est très étroit, il n'y a pas rétention absolue d'urine; l'accumulation du liquide détermine non seulement la distension du prépuce,maisagitsur le canal, qui éprouve une dilatation tout à fait semblable à celle que l'on observe au-dessous de l'obstacle, dans les véritables rétrécissements. Vidal (2) rapporte, d'après un journal allemand, le fait suivant : Un jeune homme de vingt ans avait un phimosis congénital tellement prononcé, que la plus petite sonde ne pouvait pénétrer dans la cavité préputiale. L'urine s'accumulait dans le prépuce et le distendait. On fit la circoncision, l'urine sortit par un jet de la grosseur du petit doigt; mais ce jet n'était pas lancé; il tombait, pour ainsi dire, perpendiculairement à l'orifice uréthraL L'urèthre avait dépassé, dit l'auteur, le diamètre du col vésical ; la vessie était très distendue.

L'indication dans les cas de ce genre est précise. Il faut immédiatement faire l'opération du phimosis.

Mais la rétention d'urine à la suite du phimosis est très rare. Nous allons nous occuper d'autres accidents qui ont aussi leur importance, €t qui souvent rendent l'opération indispensable.

1° Lorsque le prépuce est étroit et que Furine s'écoule difficilement par son orifice, ce liquide laisse déposer quelquefois entre cet organe et le gland une certaine quantité de matière lithique, qui peut devenir le point de départ de calculs.

Les calculs du pi'épuce sont \aina.hles quant à leur volume et à leur nombre. Il en est qui sont à peine de la grosseur d'un grain de millet, tandis que d'autres acquièrent le volume d'une prune (J.-L. Petit). Tantôt il n'existe qu'un seul calcul arrondi ou ovalaire; quelquefois se moulant sur le gland, il remplit toute la cavité prépuiiale ; l'urine s'échappe alors, ou bien par une perforation du calcul au niveau de l'orifice de l'urèthre, ou bien filtre entre le gland et la face interne du calcul, contourne les bords de ce corps étranger pour s'échapper enfin entre sa face externe et la face interne du prépuce. Tantôt il existe des calculs en plus ou moins grand nombre. Brodie en a trouvé 60 dans

(1) Guyon, Vices de conformation de Vurèthre. Th. agr. Paris, 1863.

(2) Traité de pathol. chirurg , 3° édit., t. V, p. 273.

un prépuce ; l'un d'eux avait i5 millimèlres de long sur 10 de large. M. Demeaux (1) en a trouvé sur un sujet 38, pesant ensemble 15 grammes; le plus volumineux pesait 8 grammes : leur surface était très polie, leur forme assez régulière; ils présentaient presque tous la forme de pyramides à quatre faces. Le centre était formé d'une matière blanche peu consistante et très friable; la masse principale était formée par du phosphate ammoniaco-magnésien.

Chez ce malade, le pénis, peu développé à la racine, se terminait par un renflement du volume d'un œuf de poule; à la partie supérieure de cette tumeur se trouvait un petit pertuis correspondant à l'ouverture du prépuce, qui pouvait admettre avec peine la pointe d'un stylet. La cavité formée par la distension du prépuce était remplie d'un liquide lactescent qui s'écoulait constamment par la petite ouverture préputiale: ce liquide distendait quelquefois tellement l'extrémité de la verge, que le malade était obligé de porter une épingle dans l'ouverture pour refouler les corps étrangers qui empêchaient le liquide de s'échapper. En pressant sur la tumeur, on sentait une crépitation particulière due au frottement de ces graviers. Lorsque, après l'opération du phimosis, on eut extrait les calculs, mis le gland à découvert, on constata une déformation considérable de cet organe ; il avait presque entièrement disparu sous la pression des corps étrangers. Le prépuce était épaissi, comme lardacé , et présentait à sa racine au moins 1 centimètre d'épaisseur. Il n'existait aucune pierre dans la vessie. L'opération du phimosis guérit le malade.

2" Le contact de l'urine, la présence constante de la matière sébacée entre le gland et le prépuce, car le lavage est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, entretiennent une irritation constante; de là des suintements purulents, une balano-posthile très rebelle. Souvent aussi l'irritation du gland provoque des démangeaisons, de la douleur et des excitations qui déterminent des érections parfois très fréquentes, des pertes séminales, et portent les jeunes sujets à la masturbation.

3" A la suite d'un coït impur, le liquide délétère reste entre le prépuce et le gland, et l'on observe une balano-posthite vénérienne, et très souvent une blennorrhagie.

4° Le prépuce, tiraillé et aminci par le coït, peut se déchirer; de là des douleurs très vives, et quelquefois des accidents tels que l'induration du prépuce, etc., si ces lésions viennent à se répéter.

5° Le gland étant constamment recouvert, sa membrane muqueuse est fine, rosée, d'une sensibilité excessive; aussi le coït est-il douloureux, l'éjaculation quelquefois incomplète, et serait,

(1) Bull, de la Soc. anal., 1841, p. 179.

d'après Fleury (I), accompagnée d'une douleur vive à la région périnéale.

()°Dans les affections du gland et du prépuce, lorsqu'il existe des ulcérations syphilitiques dans cette région, on ne peut les mettre h découvert et leur appliquer le traitement convenable.

7" Chez certains malades, l'ouverture du prépuce peut encore laisser découvrir le gland, qui passe comme un coin ; mais le prépuce, arrêté par la couronne du gland, ne peut être ramené en avant, il étrangle la partie supérieure de la verge, il y a un paraphimosis. Cette affection sera étudiée plus loin.

Malgré tous les accidents adhérents au phimosis, on ne peut dire que cette affection soit sérieuse ; il est en effet très facile d'en triompher à l'aide d'une opération peu grave.

Traitement. — Les opérations conseillées contre le phimosis peuvent se rapporter à deux méthodes générales, Y incision et V excision.

i° Incision. — Cette opération est des plus simples; elle peut être pratiquée sur le dos de la verge, sur les parties latérales, ou au-dessous du gland. Cette méthode offre l'inconvénient de laisser deux lambeaux du prépuce, qui forment sur le point opposé à Tincision deux tumeurs, qui sont quelquefois assez saillantes pour nécessiter leur excision. Mais cela est rare. L'incision dorsale ou l'incision latérale laissent après elles une difformité plus grande que l'incision inférieure; aussi cette dernière est-elle préférable lorsqu'on se décide à opérer par cette méthode. Le procédé le plus généralement employé est le suivant: le malade est debout devant l'opérateur, qui est assis. Celui-ci saisit le prépuce d'une main, tandis que de l'autre il introduit entre le prépuce et le gland, dans le point oii il veut faire porter son incision, un bistouri droit, dont la pointe, implantée dans une petite boule de cire, peut être conduite facilement jusque dans le cul-de-sac de la base du gland. Arrivé là, la pointe dégagée de la boule de cire traverse le prépuce à sa base, le tranchant du bistouri est dirigé en avant. Le malade, dit Vidal, achève lui-même l'opération en fuyant; l'opérateur n'a qu'à tenir l'instrument ferme et immobile. Ce procédé est le procédé primitif de Celse.

On réunit ensuite les deux lèvres des plaies avec des serresfines qui valent mieux que tous les fils, de façon à souder la peau à la muqueuse. Les serres-fines sont enlevées au bout de trente-six heures.

2° Excision. — L'excision est surtout indiquée lorsque le prépuce est très développé, que sa structure est notablement modifiée,

(1) Bull, de VAcad. de méd., 1851, t. XVII, p. 79.

598 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

lorsque, par exemple, il existe une hypertrophie, un éléphantiasis, lorsque cet organe est épaissi et transformé en une espèce de coque cartilagineuse.

Un grand nombre de procédés ont été conseillés. Certains chirurgiens enlèvent avec un bistouri ou des ciseaux toute la partie du prépuce qu'ils veulent extirper, et qu'ils ont préalablement saisie entre les mors d'une pince ; d'autres font deux incisions latérales et excisent les lambeaux avec des ciseaux. Ce dernier procédé convient surtout lorsqu'il existe des adhérences entre le prépuce et le gland. Dans les cas de ce genre, on coupe, avec des ciseaux, toutes les adhérences qui se montrent au fur et à mesure qu'on rabat les lambeaux vers la racine de la verge.

On procède le plus souvent à l'opération du phimosis de la manière suivante :

On trace sur la peau ^u prépuce, avec de l'encre, une ligne dans la direction de la couronne du gland, on saisit avec des pinces toute la portion du prépuce qui est en avant de cette ligne. Vidal (de Cassis) et M. Ricord se servent de pinces spéciales commodes (1). L'opérateur tire avec les pinces le prépuce en avant, tandis qu'un aide tire en arrière le fourreau de la verge. Si l'on veut employer la suture, on passe des fils transversalement, à 5 millimètres de distance les uns des autres, c'est-à-dire en croisant la direction de la pince, puis avec de forts ciseaux à bec-de-lièvre ou avec un bistouri on coupe le prépuce parallèlement à la pince et en avant des fils. Lorsque l'on se sert de serres-fines, on fait l'incision de la même manière, mais sans passer de fils. L'opération faite, on procède au pansement.

Immédiatement après l'excision du prépuce, on observe une plaie assez large ; on sait en effet que la peau est douée d'une propriété très grande de rétraction, et que les téguments de la verge ne sont réunis aux tissus sous-jacents que par du tissu cellulaire extrêmement lâche. Il en résulte que la peau se trouve entraînée vers la racine de la verge, et qu'il existe un intervalle entre la section de la membrane muqueuse et celle destéguments(fig.70).Sidonconabandonnait la plaie dans cet état, la suppuration se prolongerait pendant fort longtemps. Au lieu d'exciser la membrane muqueuse, afin de diminuer l'étendue de la surface saignante, on a cherché à l'utiliser; on met en contact les deux bords de la solution de continuité, en renversant la membrane muqueuse jusqu'à ce que son bord soit approché de la section faite à la peau. On les maintient réunis à l'aide de la suture ou des

(1) De nombreuses pinces ont été imaginées par MM. Lefort, Panas, Horteloup ; elles ont pour but de permettre de couper la peau et la muqueuse au même niveau. M. Cusco avait imaginé aussi un instrument dans ce genre.

serres-fines; ce dernier mode de pansement appartient à Vidal (de Cassis).

Suture. — Nous avons dit plus haut que l'on traversait de part en part le prépuce avec une aiguille armée d'un fil ; ce fil doit être assez long pour que, coupé à sa partie moyenne, c'est-à-dire au niveau de la partie qui correspond au gland, il puisse servir à deux points de

FiG. 70. — Seconde incision sur la muqueuse qui a été coupée moins loin que la peau.

suture, l'un à droite, l'autre à gauche. Après l'ablation du prépuce, tous les fils sont coupés, ainsi qu'il vient d'être dit, puis on procède au rappiochement des lèvres de la solution de continuité, et l'on noue chaque fil l'un après l'autre. Les fils doivent être retirés vers le quatrième jour; à cette époque il y a réunion immédiate.

On peut encore employer le moyen suivant : au lieu de traverser le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment 011 leur pointe est aperçue du côté opposé à leur entrée, les aiguilles alors croisent la direction de la pince, après la section on y voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale; on lire alors chaque aiguille de manière à rendre les fils complètement libres, et l'on procède, au fur et à mesure, à la suture.

Serres- fines. — Après l'opération, un aide, avec deux petites pinces à disséquer, saisit la peau et la membrane muqueuse, les affronte sans intermédiaire de tissu cellulaire; là où les deux feuillets tégumentaires se touchent, l'opéraleur applique la serre-fine. 11 vaut mieux commencer la réunion du côté du frein ; on devra, dit Vidal, multiplier les serres-fines ; j'en place quinze et quelquefois vingt. Au commencement, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pour réunir, aujourd'hui j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseaux est donné. Le pansement est des plus simples : la verge est recouverte

600 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

d'une compresse, qu'on a soin d'humecter d'eau fraîche de temps en' temps; vingt-quatre heures après, les serres-fines sont enlevées et les parties sont réunies.

Il est rare que l'opération du phimosis soit suivie d'accidents. L'hémorrhagie, quand elle se montre, est fournie par un très petit vaisseau, qu'il suffit de tordre. Mais nous voulons appeler l'attention sur les conséquences fâcheuses de cette opération, pratiquée sans précautions.

Nous avons eu récemment dans nos salles, disait Nélaton, un jeune sujet qui, onze jours auparavant, avait été opéré de phimosis ; le procédé mis en usage a été l'excision. Or le médecin qui l'a pratiquée n'a pas réfléchi que la peau qui recouvre la verge est douée d'une extrême mobilité et d'une laxité très grande. Il a attiré les téguments à lui avec tant de force, que quand il a fait la section circulaire et que les téguments ont repris leur situation normale, ils se sont trouvés divisés presque à la base de la verge. L'aspect que présente l'organe est le suivant : le gland est à découvert; au-dessous de sa base, un large pli formé par la membrane muqueuse, puis un espace de plusieurs centimètres d'étendue privé de téguments, et enfin à 1 centimètre environ de la base de la verge, très près par conséquent de la paroi abdominale, la section de la peau. Il en est résulté que la verge présente une large surface suppurante, des érections très fréquentes qui ont déterminé des déchirures et des hémorrhagies. Lorsque la guérison sera complète, la verge éprouvera de grandes difficultés à se développer suivant sa longueur et sa largeur pendant les érections, car la cicatrisation produira un tube, qui bientôt, par suite de la rétraction des tissus, se convertira en un anneau rigide, et pendant les érections les corps caverneux seront véritablement étranglés douloureusement. En face d'un pareil accident, il est facile de comprendre l'importance de la précaution, qui consiste à tracer avec une plume chargée d'encre les limites des tégunàents à retrancher.

Deux autres procédés ont été inventés pour opérer le phimosis :

La dilatation forcée avec une pince à anneau dont on écarte les mors jusqu'à ce que l'on entende un craquement (Nélaton);

La ligature élastique^ appliquée par Hue (de Rouen). Elle consiste dans le passage d'un fil élastique de l'orifice préputial à la base du prépuce et à serrer fortement (1).

Le phimosis accidentel doit aussi nous arrêter quelques instants. Il se montre tantôt à l'état aigu; il est alors déterminé par des chancres vivement enflammés, ou par une blennorrhagie très intense avec in-

(1) Hue, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1878, p. 682

llammation du prépuce et du gland; tantôt à l'état chronique, il succède quelquefois au phimosis aigu, quelquefois aussi il est consécutif à une irritation continuelle du prépuce; nous l'avons vu survenir à la suite d'un eczéma et d'un herpès preputialis chroniques. C'est chez les diabétiques que cela est observé (1).

J'ai opéré deux phimosis de ce genre.

Le phimosis accidentel s'observe principalement chez les sujets dont le prépuce est naturellement allongé, et dont l'ouverture est très étroite; il n'est pas très rare de voir l'ouverture du prépuce se rétrécir peu à peu, et présenter à sa circonférence un cercle fibreux, résistant, inextensible. Cette induration s'étend quelquefois à tout le prépuce.

Quant au traitement de cette affection, il est des plus simples : il faut attaquer la maladie qui est cause de la déformation, et si à l'aide d'un traitement convenable on ne pouvait en triompher, si le phimosis passait à l'état chronique, il y aurait lieu de pratiquer l'opération, ainsi qu'il a été dit plus haut. Nous n'avons, sur ce point, à faire qu'une seule remarque : on évitera de pratiquer l'opération du phimosis tant que les chancres qui se trouvent sur le prépuce ou à la couronne du gland ne seront pas entièrement cicatrisés, car si le pus qui s'écoule des ulcérations venait à se mettre en contact avec les lèvres de la plaie, il en résulterait de nouveaux chancres qui mettraient obstacle à la cicatrisation, et qui d'ailleurs pourraient prendre le caractère phagédénique, et causer des désordres très graves.

C'est pour les phimosis accidentels qu'ont été proposées les incisions multiples (Coster), la dilatation avec l'éponge préparée.

B. Paraphimosis. — On désigne sous ce nom une affection dans laquelle le prépuce, porté en arrière du gland et ne pouvant plus être ramené sur cet organe, occasionne l'étranglement de l'extrémité antérieure de la verge.

Le paraphimosis s'observe chez les individus dont le prépuce est normalement trop étroit ou rétréci par le fait d'ulcérations syphilitiques ou de l'inflammation blennorrhagique. Le mécanisme par lequel se produit cette affection est des plus simples. Le malade par un sentiment de curiosité, quelquefois par propreté, d'autres fois poussé par le libertinage, découvre brusquement le gland ; celui-ci cède, passe à travers le prépuce étroit; sa forme conique rend ce passage facile. Mais bientôt l'ouverture préputiale embrasse la couronne du gland, la saillie de cet organe empêche de ramener le prépuce dans sa position normale; le même accident peut se présenter chez les individus

(1) Des rés et Bouchut, art. Phimosis [Dict. de thér. méd. et dur., 1873).

aEFeclés de phimosis, par le coït, la verge est étranglée alors comme par un lien constricteur.

Symptomatologie. — La constriction exercée par le limbe du prépuce détermine la tuméfaction du gland, cette tuméfaction augmente l'intensité de la constriction, et bientôt l'orifice préputial forme une ligature circulaire en arrière de la couronne, la portion de membrane muqueuse qui a conservé son extensibilité se gonfle^, forme en avant du point où siège l'étranglement, un bourrelet plus ou moins volumineux, quelquefois régulier, quelquefois offrant des bosselures séparées par des sillons parallèles à l'axe du pénis et violacées.

Bientôt on voit survenir de l'inflammation ; le gland devient rouge, très volumineux ; le bourrelet formé par la membrane muqueuse du prépuce a des dimensions énormes, il rougit, se couvre de phlyclènes, le point de l'étranglement présente des déchirures quelquefois assez profondes pour déterminer un débridement naturel, quelquefois les accidents prennent une telle intensité, que l'on observe de la rétention d'urine, et même la gangrène des parties qui sont en avant de l'étranglement.

Lagneau(l) décrit une variété de paraphimosis qu'il ap^eWe indolent, et qui se présenterait avec les caractères suivants : L'irritation est moindre, le gonflement préputial est pâle, mou, cristallin; il prend la plus grande intensité surtout au-dessous du filet, et donne à la verge une forme contournée en spirale. Cette espèce est rare, l'étranglement est moins considérable que dans la précédente ; on l'observe surtout pendant le cours d'une blennorrbagie uréthrale, d'une balanite.

Pronostic. — Cette affection est sérieuse; elle est d'autant plus grave, que les accidents inflammatoires sont plus intenses; elle peut, si l'on ne procède pas à la réduction, avoir des conséquences très fâcheuses, et du moins elle laisse une déformation du pénis quelquefois assez grande pour gêner l'exercice du coït. Mais en général le mal guérit sans laisser de traces.

Traitement. — La première chose à faire aussitôt que l'on est appelé auprès d'un malade affecté de paraphimosis est de tenter la réduction. Pour cela, après avoir enduit le gland d'huile, l'opérateur saisit la verge au delà de la bride qui forme l'étranglement avec les doigts indicateur et médius de chaque main, les premiers en dessus, les seconds en dessous de la verge, et ramène le prépuce en avant, tandis qu'avec les deux pouces il appuie sur les côtés du gland, en le refoulant en arrière. Ce procédé a l'inconvénient d'élargir la base du

(1) Dict. de méd. en 30 vol., t. XXIII, p. 160.

PARAPHIMOSIS. 603

gland, aussi Coster conseille -t-il de comprimer d'abord fortement le gland dans la paume de la main pendant cinq, dix ou quinze minutes^ puis de ramener le prépuce en avant en pressant toujours. On achève la réduction comme cela est indiqué sur la figui-e.

Voici le procédé pratique auquel j'ai toujours eu recours avec succès: on enveloppe la verge avec un linge mouillé, puis on tient la verge ainsi enveloppée à pleine main et l'on comprime; le malade cherche à s'échapper et augmente ainsi les effets de la compression. Lorsque l'œdème est réduit, on sent la peau de la verge glisser sur le gland ; on comprime encore en attirant la verge, on sent alors un échappement; on cesse de comprimer, on enlève le linge et on voit le prépuce revenu sur le gland. On achève la réduction en tirant avec les doigts sur la peau du prépuce.

FiG. 71.-- Réduction du paraphimosis. — A, main gauche; B, main droite.

Quand le paraphimosis ne cède pas à ces tentatives, on peut, lorsqu'il n'est accompagné d'aucun accident grave, obtenir la réduction à l'aide de la compression. On applique sur le gland, sur le prépuce, sur la verge, une bande étroite, en fil ou en caoutchouc médiocrement serrée, on renouvelle ce bandage aussi souvent que l'exige la résolution de l'infiltration ; il faut avoir soin de presser avec ses doigts les parties infiltrées chaque fois qu'on renouvelle le bandage, et de relever la verge sur le ventre : la réduction se fait d'elle-même en l'espace de quelques jours.

Lorsque l'étranglement ne peut être détruit, qu'il existe une inflammation vive avec gonflement du gland, on procède au débridement.

604 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

Le chirurgien renverse en arrière le bourrelet préputial, reconnaît la surface mince, tendue, qui forme comme une corde circulaire autour du pénis : il introduit alors un bistouri sous cette bride et la divise ; il renouvelle cette petite opération dans autant de points que semble l'exiger le degré de la constriction, puis il procède à la réduction, ainsi qu'il a été dit plus haut. Mais celle-ci est souvent incomplète, à cause de l'inflammation du prépuce.

Aussitôt après la réduction, les malades éprouvent un soulagement très prompt, bientôt tout rentre dans l'ordre ; si cependant les accidents inflammatoires persistaient avec une certaine intensité, il serait indiqué de les combattre à l'aide des bains, des émoUients et même des émissions sanguines, telles que sangsues au périnée et même sur les aines.

G. Brièveté du frein. — Nous n'avons que peu de chose à dire de l'excessive binèveté du frein de la verge; dans l'immense majorité des cas, cette anomalie n'a aucun inconvénient. On voit quelquefois le frein, plus court et plus large qu'à l'état normal, s'étendre jusqu'au méat urinaire; la verge est, dans ce dernier cas, comme bridée; elle ne peut entrer complètement en érection, et dans le coït le méat urinaire est dirigé en bas et en arrière. L'acte de la copulation est douloureux et provoque quelquefois la déchirure du frein. On remédie aux inconvénients attachés à ces vices de conformation en faisant la section du frein dans une étendue en rapport avec la difformité. On sectionne avec des ciseaux courbes.

D. Symphysis. — Chez quelques sujets, le prépuce adhère au gland ; ces adhérences sont congénitales ou accidentelles, elles sont générales ou partielles; les premières sont le plus souvent congénitales. Dionis conseille de les détruire en introduisant une petite feuille de myrthe un peu tranchant entre le prépuce elle gland « en prenant garde de ne pas percer le prépuce, qui est mince et qui ne se réparerait pas aisément (1) », au lieu de disséquer circulairement avec le bistouri. Cette opération est pénible et douloureuse; aussi vaut-il mieux, lorsqu'il n'y a pas de complication de phimosis, abandonner les parties à elles-mêmes. Quant aux adhérences partielles, elles devront être détruites à l'aide de l'incision; on aura soin, en faisant le pansement, de séparer les deux surfaces sanglantes avec un linge enduit de cérat.

Chez quelques enfants le symphysis est constitué par un tissu analogue au tissu du cordon et il se déchire alors avec la plus grande facilité sans donner lieu à un écoulement de sang. Quand les adhérences sont plus fortes, c'est-à-dire organisées, et s'il

(1) Dionis, Cours d'opération, p. 266, 4« édit. Paris, 1751.

ABSENCE DE PUÉPUCE. 605

y a un phimosis, on opérera le phimosis et on ne touchera pas aux adhérences à moins que celles-ci ne soient constituées par des brides isolées. On les sectionne alors entre deux ligatures.

E. Absence du iwépuce. — Il nous suffit de mentionner celte difTormité, qui est le plus souvent la conséquence de la circoncision ou de l'opération du phimosis; elle est cependant quelquefois congénitale; elle n'offre d'autre inconvénient que délaisser le gland à découvert et de diminuer sa sensibililé; aussi nous ne comprenons pas la nécessité de reconstituer un prépuce à l'aide de l'autoplastie, ni même de ramener la peau de la verge en avant du gland. Cette dernière opération était pratiqiiée autrefois, et, afin de forcer la peau à rester en place, on incisait circulairemenl les téguments de la verge vers la racine. Cette opération était désignée sous le nom de recuti li (1).

F. Division congénitale du prépuce. — Signalons encore une division analogue à celle que l'on voit à la lèvre dans le bec-de-lièvre. Dans un cas de ce genre, J.-L. Petit (2) étendit et déplissa les lambeaux, vit qu'ils pouvaient recouvrir le gland sans le comprimer^ aviva les bouts de chaque lambeau et les réunit par la suture.

Après la réunion, l'extrémité du prépuce pourrait ne pas être assez grande, et le malade serait exposé consécutivement à un phimosis. Aussi Boyer préfère-t-il l'ablation d'un des côtés de chaque lambeau.

Si le prépuce était détruit en partie par la gangrène et par des ulcérations, et s'il restait des tubercules assez volumineux pour gêner le coït, on en ferait l'excision.

G. — Torsion congénitale de la verge. — MM. Guerlain, Dolbeau et Verneuil ont observé deux cas semblables, où la verge tordue sur ellemême de gauche à droite, l'urèthre s'ouvrait au-dessus de la verge ; le catéthérisme montrait que l'urèthre était réellement tourné avec la verge (3).

§ II. — Affections traumatiques du pénis,