PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN

moire sur les tumeurs du petit bassin. Nonal (1), Arun {il), Gallard (3), l'ont étudiée avec soin. Enfin, Bernulz, Goupil (4) et A. Guérinont repris cette question. Les deux premiers la regardent comme une péritonite partielle^ pelvi-péritonite, limitée au cul-de-sac utéro-rectal, à

FxG. 76. — Phlegmon péri-utéiin.

cause du peu d'abondance du tissu cellulairede la face postérieure de l'utérus, et ils n'admettent à titre de phlegmons péri-utérins que les abcès des ligaments larges. A. Guérin (5) n'admet guère que la lymphangite ou l'adénite pelvienne, de même que Martineau (6). C'est J. Lucas-Ghampionnière (7) qui, par ses recherches anatomiques et anatomo-pathologiques, a ouvert la voie à cette manière de voir.

Anatomie pathologique. — L'inflammation est limitée ou diffuse; elle se montre, soit dans le tissu cellulaire des ligaments larges, soit dans celui qui sépare la face postérieure de l'utérus de la face antérieure du rectum, et que plusieurs auteurs ont voulu mettre en doute ; elle occupe plus rarement la face antérieure de l'utérus et les fosses iliaques.

Vhypérémie (engorgement et infiltration plastique), l'induration quand l'affection devient chronique, la suppuration, sont les trois degrés par où passe cette affection, comme dans toute autre inflammation.

(1) Nonat et Linas, Traité prat. des malad. de l'utérus et de ses annexes, 2'= édition,

(2) Aran ne voyait partout qu'ovarite ou salpingite.

(3) Gallard, De V inflammation du tissu cellulaire qui environne la matrice, ou du phlegmon péri-utérin. Thèse, Paris, 29 janvier 1855.

(4] Goupil, Arch. gén. de méd., 1855; et Bernutz, Phlegmon des ligaments larges, in Arch. de iocologie, 1874.

(5) A. Guérin, Leçons sur les maladies des organes génitaux internes de la femme {adéno-plilegmon juxta-pubien), 1878, p. 257 et 375.

(6) Martineau, Traité clin, des affect. de l'utérus et de ses annexes {adéno-lympIUte péri-utérine, adéno-phlegmon et adéno-pelvi-péritonite). Paris, 1879.

(7) J. Lucas-Championnière, Lymphatiques utérins et lymphangite utérine (Du rôle que joue la lymphangite dans les complications puerpérales et les maladies utérines). Thèse inaugurale, Paris, 1870. — Les lymphatiques utérins, leur rôle dans la pathol. utérine,

'Pendant la première péinode, les ligaments larges sont œdémaliés et offrent des noyaux durs et rouges qui ne sont que des ganglions lymphatiques enflammés {adénites pelviennes). — Le péritoine, à la deuxième période, est souvent le siège d'une tumeur globuleuse séparée de l'utérus par un sillon et constituée en partie par des fausses membranes épaisses : c'est le phlegmon péri-utérin chronique. Le corps de l'organe est plus ou moins englobé par ces adhérences et altéré dans sa mobilité et sa direction. — Quand la troisième période survient, abcès péri-utérins, la suppuration occupe des sièges divers (phlegmon des ligaments larges, adéno-phlegmon suppuré, phlegmon rétro-pubien (Guérin), phlegmon de la fosse iliaque). C'est surtout à gauche que se trouve le siège de prédilection de ces abcès. On trouve le pus infdlré ou réuni en collections, et ces foyers varient quant à leur forme et à leur étendue; ils font en général saillie vers le rectum, le vagin, la vessie, l'utérus, qui sont enflammés et avec lesquels ils communiquent souvent par des trajets tlstuleux et des clapiers très étendus.

Symptômes. — Dans la forme aigûe, cette affection se déclare quelquefois tout à coup et avec une certaine intensité. On observe alors un mouvement fébrile assez intense, accélération du pouls, frissons, douleurs vives dans le petit bassin. D'autres fois elle se développe avec lenteur et avec des symptômes généraux mal définis.

Les malades accusent une douleur vive, avec sensation de gêne, de pesanteur dans le petit bassin, et à la région hypogastrique ; elle irradie dans les régions lombaire, inguinale, et augmente par la marche et par toute espèce d'effort.

On constate dans la fosse iliaque une tumeur rénitente et résistante, douloureuse à la pression. Le doigt introduit dans le vagin perçoit une augmentation dans la température de ce conduit, Vimmobilité de l'utérus et de son coi. C'est sur un des côtés, le gauche principalement, qu'on trouve au toucher celte tuméfaction non dépressible, qui est plus ou moins saillante, entourant parfois le col utérin comme un demi-bourrelet limitant un sillon net (fig. 76) : cette induration est très douloureuse, et l'on sent parfois à sa surface (Nonat) le battement de vaisseaux volumineux. Le toucher rectal donne des sensations analogues.

Le pouls est accéléré, la peau chaude, la température élevée, la soif vive, l'appétit nul; souvent il y a vomissement. Les envies d'uriner sont fréquentes; la miction est pénible, la constipation très opiniâtre. Bientôt les douleurs sont continues et deviennent lancinantes; de petits frissons irréguliers annonc&ni la suppuration ; et si le foyer est i collecté, on sent par la palpation et les touchers vaginal et rectal une tumeur molle, fluctuante; mais si le pus est à l'état d'infiltration, on constate seulement une espèce d'empâtement et de ramollissement.

rHLlîGMON PÉRI-UÏÉRIN. 705

Au bout d'un temps variable, le pus se fait jour au dehors, soit fi travers la paroi abdominale, dans le voisinage de la région inguinocrurale ou de la fosse iliaque, soit en perforant le vagin, la vessie, le rectum, le péritoine. Il n'est pas très rare de voir s'ouvrir ces collections dans plusieurs points à la fois (Bernutz).

Lorsque l'ouverture est assez large pour permettre un écoulement facile du pus, les symptômes généraux s'amendent; cet écoulement diminue progressivement, finit par se tarir, et la guérison a lieu. Mais souvent elle se fait longtemps attendre, parce que la suppuration se prolonge indéfiniment (fistules interminables), et l'on peut môme voir les malades succomber à l'épuisement et à l'infection putride; tantôt on observe des exacerbations; tantôt les ouvertures à.n communication se ferment, et la série des accidenis se reproduit avec une nouvelle intensité.

La suppuration est certainement fréquente, mais il n'est pas rare d'observer la résolution, surtout lorsque le phlegmon n'est pas consécutif à un accouchement (Gallard). Dans quelques cas, la maladie se termine par induration; les symptômes alors s'amendent graduellement; quelquefois l'induration, au lieu de se faire en masse, a lieu par noyaux isolés (Gosselin), et cela lorsque l'affection a subi des exacerbations et des redoublements .

Étiologie. — Le phlegmon péri-ulérin se montre dans deux circonstances différentes : l°hors de l'état puerpéral, 2° à la suite de couches vraies ou avortement.

Dans le premier cas, il est ou spontané et consécutif à une inflammation de l'utérus ou de ses annexes, à une vaginite subaiguë. — Les excès génésiques agissent d'une manière efficace dans ce sens. Une émotion morale vive, l'impression brusque du froid jouent aussi un rôle. — Ou bien il est traumatique et provoqué par le toucher, le ca- Ihélérisme utérin, les injections irritantes et caustiques vaginales et utérines, la présence de corps étrangers, d'un pessaire par exemple, enfin par toutes les opérations chirurgicales.

On rencontre très fréquemment cette affection à la suite du ti^aumatisme de l'accouchement : il débute deux ou trois jours après la parturition; dans d'autres cas, beaucoup plus tard. La longueur et la difficulté du travail, les lésions produites par les manœuvres obstétricales, l'indocilité des malades qui se lèvent trop tôt, les tentatives d'avortement, en sont souvent la cause.

Diagnostic. — Il est souvent difficile. La métrite aiguë et chronique, l'inflammation des c-vaires, le phlegmon iliaque, sont souvent confondus avec le phlegmon péri-utérin à sa première période; à la période de suppuration, l'erreur est plus difficile. L'hématocèle péri-utérine est aussi caractérisée par une tumeur

fluctuante dans le petit bassin ; mais la nature des accidents et surtout la marche de la maladie mettront sur la voie : nous en avons déjà exposé le diagnostic différentiel.

La pelvi-péritonite {périmétrité) est relativement plus fréquente (Bernutz et Goupil) que l'inflammation des ligaments larges (paramétrite), toutefois elles coïncident très souvent ensemble.

Selon Bernutz, on pourrait nettement distinguer le phlegmon du ligament large de la pelvi-péritonite : ainsi l'invasion de la pelvi-péritonite est plus rapide et se fait beaucoup plus souvent en dehors de la puerpéralité, la sensibilité du ventre est plus grande et les symptômes généraux plus graves ; tandis que la paramétrite est surtout le fait de l'accouchement et se termine plus fréquemment par la suppuration. La périmétrité (pelvi-péritonite) ne donne pas lieu à cette induration en plastron vaginale ou abdominale que détermine le phlegmon périutérin, mais bien à la présence d'une tumeur située derrière le col, et non de côté, comme dans l'autre affection (1).

Quoi qu'il en soit, malgré les affirmations des loartisans de la différence bien tranchée de ces deux maladies, nous croyons qu'il y a, dans bon nombre de cas, de grandes difficultés, sinon une impossibilité absolue, à établir franchement le diagnostic.

Pronostic. — Le phlegmon péri-utérin est sérieux parce que presque toujours c'est une maladie qui se prolonge pendant un temps fort long, et qu'elle présente souvent des récidives et des rechutes mettant chaque fois les malades en danger (Gallard).

Toutes choses égales d'ailleurs, le phlegmon péri-utérin qui se dé= veloppe en dehors de l'état puerpéral est moins grave.

L'ouverture par le rectum ou le vagin est moins sérieuse que celle qui a lieu par la vessie ou l'utérus. Comme conséquences fâcheuses, on rencontre après la guérisondes adhérences vicieuses des trompes et des ovaires, qui déterminent des déviations utérines, la dysménorrhée, la stérilité (Gaillard Thomas).

Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques; saignées générales, applications de sangsues à l'hypogastre, au périnée, au niveau des fosses iliaques, sur le col utérin (Aran). Bains prolongés et renouvelés, bains de siège ; applications émoUientes, onctions avec l'onguent napolitain belladone ; laxatifs, vésicatoires volants, iodure de potassium à l'intérieur et en onctions sur le ventre, quand il y a ten^ dance vers la résolution : telles sont les données principales du traite^ ment pendant le première période et avant que la suppuration soit établie.

Lorsque le pus est formé, il faut, sans trop se hâter toutefois, lui ou-

(1) Frarier, Etude sur lé phlegmon du ligament large. Thèse inaug., 1865-

AFFECTIONS DE l'uTJÎUUS. 707

vrir une issue suffisante dans un endroit favorable à son écoulemei^t, c'est-à-dire dans le point le plus déclive (bistouri, thermo-cautère, trocart, drainage). J'ai dû recourir avec succès, en 1878, à Beaujon,au drainage abdomino-vaginal (1) pratiqué à l'aide du trocart courbe de Chassaignac chez une négresse qui portait une vaste collection purulente du ligament large gauche, parce que l'ouverture abdominale médiane du foyer ne permettait pas au pus de s'échapper librement. Si la suppuration se prolonge et si surtout le pus devient sanieux, fétide, il est indiqué de faire des injections antiseptiques, pour prévenir les accidents de septicémie.

ARTICLE HT

AFFECTIONS DE l'UTÉRUS.

Nous passerons successivement en revue : i" les vices de conformation ; 2" les tmumatismes; 3" les déplacements ; 4° les ulcérations du col; 5° Vatrésie et le rétrécissement du col; 6° V hypertrophie du col; 7° les fongosités utérines; 8" les tumeurs {fibromes, polypes^ kystes, carcinomes).

§ I. — Vices de conformation.

Les vices de conformation de l'utérus n'ont qu'un intérêt tout à fait secondaire au point de vue chirurgical, aussi passerons-nous rapidement sur ce point (2).

L'absence complète de l'utérus, l'atrophie congénitale de cet organe, sont fort rares et au-dessus des ressources de l'art. C'est à l'aide des commémoratifs (aménorrhée), de la palpalion abdominale, des touchers vaginal et rectal, que le praticien pourra déterminer la nature du vice de conformation qui est cause de la stérilité.

L'atrophie congénitale du col utérin, et l'anomalie décrite sous le nom d'utérus unicorne (atrophie d'une des moitiés de l'organe), sont rares.

Les cas A' utérus double sont plus fréquents. Kresz (3) en avait déjà réuni un grand nombre d'observations dans sa thèse, où il expose avec soin les conséquences pouvant résulter de ce vice de conformation, relativement à la grossesse, l'accouchement et la conception. Depuis lors on en a signalé encore de très nombreux exemples.

(1) (îillette, in Bullet. de la Soc. de chir., 1878.

(2) Sourice, Etude siu' quelques cas de malformations utérines considérées surtout au point de vue de la grossesse et de l'accoucliement. Thèse inaug., Paris, 14 juin 1884.

(3) Kresz, Recherches sur les cas d'utérus double. Thèse, Paris, 3 mars ]Sii.

Le cloisonnement peut être complet ou incomplet. Vimperforation congénitale de l'utérus présente plus d'intérêt pratique que les anomalies précédentes. Dans ce vice de conformation, qui a été bien étudié par Levaillanl (1), tantôt le col utérin est oblitéré par une membrane plus ou moins épaisse, tantôt il y a oblitération complète constituée par le tissu même du col.

Cette anomalie, qui reste ignorée jusqu'au moment où les règles s'établissent, provoque alors des accidents. A ce moment, l'écoulement menstruel devenant impossible, le sang reste dans la matrice et les jeunes filles éprouvent des douleurs lombaires, de la céphalalgie, de la pesanteur dans le bassin. Ces phénomènes se renouvelant chaque mois, le sang s'accumule de plus en phis, la matrice se distend et vient faire saillie au-dessusdu pubis au point même de simuler une grossesse; la compression du rectum et de la vessie détermine de la constipation et des troubles de la miction. Lorsque la membrane, généralement très épaisse, qui obstrue le col n'est pas trop résistante, elle se dilate et se rompt, le sang s'échappe par les voies normales, et tout rentre dans l'ordre ; mais quand l'obstacle est tel que la rupture soit impossible, la matrice se rompt et le sang s'épanche dans la vessie (Béclard) ou dans la cavité abdominale : ou bien le sang, restant dans l'utérus, se résorbe peu à peu entre chaque époque menstruelle, ou finit par s'altérer et par causer des accidents fort graves (Bernulz et Goupil).

Pour remédier à ce vice de conformation et surtout aux désordres qu'il entraîne, Boyer avait conseillé de pénétrer dans la matrice à l'aide d'un trocart ou d'un bistouri, soit par le vagin, soit par le rectum ; mais les deux tentatives qu'il fit ne furent guère heureuses (:2). Dupuytren avait même renoncé pour jamais à Tintervention. Nous pensons qu'il a exagéré le danger inhérent à cette opération, sans doute fort sérieuse, mais nécessaire, car un assez grand nombre de cas de guérison la justifient (Chelius, Velpeau, Le Fort) (3). On pénètre dans l'utérus avec un bistouri ou un trocart, en évitant de léser la vessie, le rectum et le péritoine ; on débarrasse la cavité utérine du sang épais, visqueux, qu'elle renferme ; on se met en garde contre les accidents de septicémie ; enfin on maintient l'ouverture béante, ce qui est assez difficile à obtenir. Waltmann conseille l'usage de la canule en bouton de chemise.

(1) Lcvaillant, Essai sur Vimperforation congénitale de l'utérus. Tlièse, Paris, 1846.

(2) Chelius, Traité de chir., t. II, p. 62, Irad. de Pigné. Paris, 1844.

(3) L. Le Fort, Des vices de conformation de l'utérus et du vagin, et des moyens d'y remédier. Thèse agrég., 1863.

AFFECTIONS TRAIJMATIQUES DE L'uTÉRUS. 709

î5 II- — Affections traumatiques de l'utérus. Plaies et ruptures de l'utérus.

Les lésions traumatiques de l'ulérus se produisent, ^o\i dans l'état de vacuité, ?,ù\i plus communément dans l'état de gestation, durant la grossesse ou pendant le travail de l'accouchement.

Les plaies accidentelles de Tutérus sont fort rares, en dehors de l'état de gestation; celles que l'on a le plus souvent l'occasion d'observer sont faites par le chirurgien lui-même (hystérectomie, amputation du col) ou par l'introduction d'un instrument porté dans la cavité de l'organe.

L. E. Dupuy, dans sa thèse (1), décrit dix-sept cas de perforation par l'hystéromètre sans qu'il soit survenu d'accident sérieux; mais nous devons bien nous garder de conclure, comme certains gynécologistes allemands, que la perforation de l'utérus est sans danger, ni de croire avec Mathews Duncan que si, dans le cathétérisme utérin, on sent la pointe de l'hystéromètre derrière l'abdomen, c'est qu'il a pénétré à travers une trompe temporairement dilatée. Mieux vaut éviter ce cathétérisme dans tous les cas où l'on présume que le parenchyme utérin est ramolli ou a tout au moins perdu un peu de sa consistance. Le danger auquel on expose les malades n'est guère compensé par le bien mince service que rend le cathétérisme pratiqué avec l'hystéromètre.

0. Larcher (2) a fait voir qu'en dehors de la grossesse et de l'accouchement, les polypes peuvent refouler le tissu utérin, le modifier, l'amincir, déterminer l'usure ou la gangrène de la paroi, et devenir, soit une cause préparatrice de rupture utérine, soit une cause déterminante de cette rupture, par suite des contractions énergiques de l'organe.

Dans l'état de gestation, les solutions de continuité de l'utérus sont plus communes et affectent surtout le caractère de rupture. Depuis la thèse de Deneux (3) bien des travaux ont été publiés sur ce sujet

(1) L. E. Dupuy, Elude sur la perforation des parois utérines par Vhysléromètre . Thèse de doct., Paris, 1871.

(2) 0. Larcher, De la rupture spontanée de Vutérus, et de quelques autres particularités dans leurs rapports avec les polypes fibreux intra-utérins, iii ArcJi. gén. de méd., 1867, vol. II, p. 545 et 697.

(3) Deneux, Essai sur la rupture de la matrice pendant la grossesse et l'accouchement. Thèse de doct., 180i.

qui appartient à l'art obstétrical, parmi lesquels nous citerons ceux de Taurin (1) et de Labusquière (5). Jacques Jolly a publié aussi une note détaillée pour servir à lliistoire des ruptures de l'utérus pendant le travail (3). — Parmi ces traumatismes, les uns sont déterminés par des tentatives d'avortement, et il n'est pas rare de les voir suivis d'une rnétrite suraiguë, et d'une péritonite mortelle; d'autres sont produits par le cbirurgien (opération césarienne, de Porro), opérations très graves, tant par la lésion du péritoine que par celle du tissu utérin, mais dont cependant on possède aujourd'hui d'assez nombreux cas de guérison. — Les annales de la science, et surtout la collection des thèses de Haller, renferment un certain nombre d'exemples de plaies do l'utérus par une balle, par un coup de corne de taureau, etc., guéries sans accident, — George Hays rapporte aussi (4) l'observation fort curieuse d'une plaie de l'utérus gravide par une balle qui pénétra dans l'abdomen à 5 centimètres de l'épine iliaque gauche : il y eut mort du fœtus, que le projectile avait traversé de part en part, et guérison de la mère après violente péritonite. Mais à ces quelques faits heureux combien ne pourrait-on pas opposer d'exemples avec terminaison funeste!

On a obtenu plusieurs cas de guérison de ruptures utérines après l'accouchement, à l'aide du drainage, soit de la cavité abdominale, accompagné ou non de lavages phéniqués, soit plutôt de la rupture seule (méthode deCarl Braun) : cette manière d'agir est du reste fort logique vu le grand danger qui consiste dans la rétention des fluides septiques dans l'abdomen (5).

§ III. -"- Déplacements de l'utérus.

On donne le nom de déplacements de Vutérus aux divers changements de situation de cet organe. Dans les uns, l'organe est élevé ou abaissé: ce sont les déplacements proprement dits. Dans d'autres, l'organe est dévié à droite, à gauche, en avant ou en arrière : ce sont les déviations utérines. Dans d'autres enfin, le col et le corps utérins ne conservent

(1) Taurin, Des ruptures de Vutérus pendant la grossesse et pendant le travail de V accouchement. Thèse, Paris, 26 décembre 1858.

(2) Labusquière, Des ruptures utérines dans le travail à terme, pathogénie et traitement. Thèse inaug., Paris, 26 juillet 1884.

(3) Jolly, in Arch. gén. de méd., 1868, p. 287, 428, 569.

(4) G. Hays, in New-Orleans Médical and Surgical Journal, 1879.

(5) In Ann. de gynécol., 1881, 2" semestre, p. 143 et 467. .

DEPLACEMENTS DE L UTERUS.

plus leurs rapports (suivant leur axe) : tels sont les flexions et renve?-sements. Ils sont donc nombreux, et nous donnerons, pour en faciliter l'élude, la classification suivante, qui est à peu près celle adoptée par Courty.