ARTICLE III

Que doit-on entendre par articulation? — Telle serait la première question que nous devrions résoudre avant d'entrer en matière. En effet, la plupart des auteurs, pour ne pas dire tous, assimilant les cavités articulaires aux cavités splanchniques, divisent les plaies articulaires en plaies pénétrantes et plaies non pénétrantes. Or, si l'on s'en tenait aux notions anatomiques sur la nature des articulations, il serait difficile de comprendre une solution de continuité qui n'intéresserait que la capsule articulaire sans entamer la synoviale. Bien plus, il y a des points où, les synoviales étant dépourvues de capsule fibreuse, les plaies ne pourraient être que pénétrantes. Cependant, pour ne point déroger aux usages généralement reçus, nous continuerons à regarder, au point de vue de la chirurgie, les articulations comme constituées, non-seulement par les surfaces articulaires osseuses, leurs ligaments et la synoviale, mais encore par toutes les parties molles environnantes qui se trouvent en dehors de la séreuse articulaire, jusques et y compris la peau. De cette manière, nous aurons des plaies non pénétrantes ou péri-articulaires, et des plaies pénétrantes ou articulaires proprement dites.

1° Plaies non pénétrantes ou péri-articulaires. ■ — Elles sont très-fréquentes et ne diffèrent point sensiblement des plaies que Ton observe dans la continuité des membres. Il faut seulement se rappeler qu'en raison de la forme anguleuse des jointures, du glissement facile des téguments, et des frottements auxquels ils sont exposés pendant les mouvements d'extension, de l'abondance du tissu cellulo-fibreux, du passage des tendons, du voisinage des coulisses et bourses synoviales, ces plaies présentent souvent des complications particulières qui pourraient en imposer au chirurgien, et que quelquefois l'inflammation se propage par continuité jusqu'à la membrane synoviale sous-

jacente. Cet accident est surtout à redouter dans les plaies par armes à feu qui intéressent l'enveloppe fibreuse de la région. C'est ainsi que chez l'un des blessés auxquels M. Denonvilliers donna des soins à l'hôpital Saint-Antoine en 1848, l'inflammation reparut au genou gauche à trois reprises différentes, et chaque fois Fépanchement disparut sous l'influence des ventouses et des vésicatoires appliqués sur l'articulation phlogosée. Le malade fut toutefois assez heureux pour guérir sans aucune gêne des mouvements.

S'il y avait perte de substance, il faudrait se rappeler que le tissu de cicatrice pourrait déterminer des brides, des difformités, etc., auxquelles il serait plus tard difficile de remédier.

Le traitement est celui de toutes les plaies simples. Nous nous bornerons à faire observer que la réunion immédiate, qu'il faut autant que possible toujours tenter, pourra ne pas être obtenue, en raison du peu de vitalité des tissus fibreux péri-articulaires, de leur mobilité, et de la difficulté que présente souvent un pansement pratiqué sur des surfaces inégales.

2° Des plaies pénétrantes ou articulaires. — Celles-ci méritent de nous occuper plus longuement, en raison de leur gravité et de la nature toute spéciale des accidents qui les accompagnent.

Elles peuvent avoir été faites par des instruments piquants, tranchants, contondants, par les projectiles que lance la poudre à canon, par arrachement ou par déchirement.

Il existe encore une autre espèce de plaie des articulations que nous ne savons pas trop comment classer ; les auteurs n'en parlent point : il s'agit de l'ouverture d'une cavité articulaire par le progrès d'un abcès, d'un ulcère, ou par la chute d'une eschare, que cette eschare ait été produite soit par la gangrène, soit par l'application du fer rouge, soit par des moxas maladroitement placés vis-à-vis d'une articulation superficielle, comme celle du genou, par exemple.

Les plaies pénétrantes sont simples ou compliquées.

a. Plaies simples. — Les plaies produites par un instrument piquant se cicatrisent le plus souvent en peu de jours, par première intention, et sans donner lieu à aucun accident ; cela s'observe presque constamment lorsque l'instrument vulnérant est d'un petit volume, comme une aiguille ou un poinçon, et qu'il a parcouru un trajet oblique avant de pénétrer dans la cavité articulaire ; mais si l'instrument est plus volumineux que nous venons de le dire, si, au lieu de la forme exactement conique, il affecte la forme lancéolée, et surtout s'il a pénétré directement, la plaie a plus de tendance à se conduire comme celles qui sont produites par un instrument tranchant. Quant à celles-ci, il n'est pas extrêmement rare de les voir se cicatriser, comme les précédentes, en peu de jours. Cela a lieu surtout lorsque l'articulation ouverte n'a pas

une grande étendue, que la plaie elle-même n'a que de petites dimensions, que ses lèvres n'ont point de tendance à s'écarter, et qu'elle n'est point restée longtemps exposée au contact de l'air ou de tout autre corps irritant. Cette heureuse terminaison a encore été observée malgré les circonstances défavorables que- je viens de signaler, mais plus rarement à la vérité. Ainsi, Boyer rapporte trois cas où l'articulation radio-carpienne avait été largement ouverte par un instrument tranchant : dans ces trois cas, la cicatrisation immédiate fut obtenue dans un temps très-court. J'ai vu de même l'articulation du genou complètement pénétrée par un coup de serpe porté transversalement audessus du bord supérieur de la rotule, et, bien que dans ce cas les tendons extenseurs de la jambe fussent divisés dans leurs trois quarts externes, la réunion par première intention put être obtenue, et le malade put se servir de son membre presque aussi librement qu'avant sa blessure. Mais, il faut le dire, ce sont là des faits exceptionnels.

Les plaies articulaires par instruments contondants, par armes à feu, par arrachement et par déchirement sont toujours suivies de quelquesunes des complications que nous allons décrire.

b. Plaies compliquées. — Parmi les complications des plaies des articulations, les unes leur sont propres; telles sont : Y arthrite traumatique, Yépanchement de sang ou de pus dans la cavité articulaire.

Les autres leur sont communes avec les plaies de toute autre région : or, parmi ces dernières, les unes, telles que V infection purulente, l'infection putride, le tétanos, les corps étrangers, les fractures et les luxations, doivent, à cause de leur fréquence, appeler notre attention ; tandis que d'autres, telles que les blessures des principaux nerfs ou vaisseaux, le délire nerveux et la pourriture d'hôpital, ne nous présentent ici rien de spécial à étudier.

\° Arthrite traumatique . — Il est rare que cet accident se déclare dès le premier jour : aussi voit-on les malades atteints de ces plaies reprendre leurs travaux comme s'il ne s'agissait que d'une solution de continuité de peu d'importance. Mais vers la fin du deuxième jour, le plus ordinairement du troisième, quelquefois même le quatrième ou le cinquième, des douleurs extrêmement vives, accompagnées de tension et de gonflement, commencent à se manifester dans l'articulation blessée.

Il semblerait même que, plus l'incubation (qu'on nous passe l'expression) a été longue, plus les symptômes sont intenses. La peau devient tendue et luisante tout autour de l'articulation; les lèvres de la plaie sont tuméfiées, blafardes, œdémateuses ; l'empâtement du tissu cellulaire ambiant triple son volume normal, et la moindre pression, le plus petit ébranlement, suffisent pour arracher au malade des cris aigus. Malgré cet appareil de symptômes locaux qui annoncent une

inflammation des plus aiguës., la peau est à peine rosée, ou même est remarquablement pâle.

En même temps, les accidents généraux se déclarent : le pouls devient dur et fréquent, la langue se sèche, la soif se développe, la peau se couvre de sueur, et souvent même le délire apparaît, délire d'autant plus funeste qu'alors le malade imprime à son membre des mouvements qui aggravent encore l'inflammation locale, source de tous les accidents.

Si la plaie a été produite par un instrument qui a fait une ouverture assez large, il s'écoule dans les premiers jours un peu de sang mêlé d'un liquide onctueux et filant qui n'est autre que la synovie. Puis, au moment où apparaissent les premiers symptômes de l'arthrite, le liquide qui s'écoule se trouble, devient séreux et grisâtre. Enfin, lorsque les accidents ont acquis leur summum de développement, c'est une sérosité purulente mélangée de flocons qui sort par l'ouverture devenue fistuleuse.

La suppuration une fois établie dans l'article, les symptômes vont en augmentant d'intensité; le gonflement, qui jusqu'ici était resté borné à l'articulation, gagne les parties du membre situées au-dessus et audessous d'elle; souvent alors des abcès circonvoisins se montrent dans les intervalles musculaires, dans les muscles, dans les gaines tendineuses ou dans le tissu cellulaire qui entoure les jointures; quelquefois enfin on observe des points gangreneux et même la gangrène complète de la portion inférieure du membre, déterminée probablement par la compression exercée sur les vaisseaux par l'engorgement inflammatoire.

Quant aux symptômes généraux, ils s'aggravent dans la même proportion que les accidents locaux : la fièvre est intense; la langue, les dents et les lèvres se recouvrent d'une couche noirâtre, fuligineuse; les traits se tirent, le délire ne quitte plus le malade, qui finit par succomber dans le marasme.

La mort arrive quelquefois beaucoup plus tôt, alors que la suppuration est à peine établie ; elle est, dans ce cas, déterminée dès les premiers jours, non plus par l'épuisement, mais par l'intensité des symptômes inflammatoires.

Telle est la marche des plaies pénétrantes des articulations, alors qu'elles doivent avoir une terminaison funeste ; mais heureusement il n'en est pas toujours ainsi : on voit alors l'inflammation se calmer, les douleurs cesser, et le malade, après une convalescence qui ordinairement se fait longtemps attendre, guérir avec une roideur plus ou moins prononcée ou avec une luxation incomplète de la jointure ; et presque toujours, lorsque l'articulation a longtemps suppuré, la soudure ou ankylose des surfaces articulaires est complète et osseuse, en

raison de la destruction des cartilages d'encroûtement, de la dénudation et de l'inflammation des extrémités osseuses.

Les auteurs ont rapporté des cas, rares il est vrai, dans lesquels la plaie étant très-étroite, l'inflammation, au lieu d'acquérir l'intensité que nous venons de signaler, se borne à produire un gonflement à peine douloureux de la jointure, caractérisé par un épanchement de liquide, comme dans l'hydarthrose (Lacombe, 1828, thèse n° 253). Il peut alors arriver, dit Velpeau, que la plaie agglutinée cède, et laisse échapper de la synovie normale, ou mélangée à une petite quantité de pus ; puis elle se referme de nouveau pour se rouvrir plus tard, jusqu'à guérison définitive.

Si, dans de pareils cas, le membre n'est pas maintenu par un appareil, il se fléchit plus ou moins, comme cela a lieu dans la plupart des inflammations articulaires. Cette position fléchie, que le malade donne en quelque sorte instinctivement au membre blessé, serait, d'après Bonnet, celle qui permet à la jointure de contenir le plus de liquide lorsqu'on la distend expérimentalement au moyen d'une injection forcée. Bien que cette théorie soit assez ingénieuse, elle n'explique pas pourquoi les malades prennent une position semblable dans les arthrites qui ne sont pas accompagnées d'épanchement articulaire, ni pourquoi, dans certains cas où le liquide s'est accumulé peu à peu, mais en grande abondance dans les articulations, le membre reste étendu. Aussi d'autres chirurgiens, et en particulier Desprez et M. Billroth, ont-ils attribué ce choix de position à un effet réflexe qui serait dû à l'irritation des nerfs sensibles de la synoviale enflammée, irritation qui se transmettrait principalement aux nerfs moteurs des muscles fléchisseurs.

Pendant que ces phénomènes se montrent à l'extérieur, des changements importants s'opèrent dans les tissus qui composent l'articulation. Au début, la synoviale irritée sécrète, à la manière des séreuses enflammées, une assez grande quantité de sérum; elle perd son aspect lisse et brillant; elle rougit de plus en plus à mesure que ses capillaires se dilatent et que cette dilatation se rapproche de la surface. Lorsque l'inflammation augmente, il n'est pas rare de voir cette membrane se couvrir d'une couche fibrineuse ou pseudo-membraneuse dont l'épaisseur est variable. Puis elle fournit un liquide trouble au milieu duquel on voit se former peu à peu les corpuscules du pus. En même temps, le tissu conjonctif qui la double prend une consistance gélatineuse analogue à celle des bourgeons charnus qui recouvrent les plaies.

A une période plus avancée, la surface de la synoviale devient de plus en plus vasculaire, se couvre de fongosités et produit non-seulement des fausses membranes qui se désagrègent, mais encore un pus épais et abondant. Quelquefois même on a à constater la fonte du tissu

de la synoviale et le pus se fraye un passage dans le tissu cellulaire sous-synovial. Enfin, il n'est pas jusqu'au tissu cellulaire périphérique qui ne puisse simultanément devenir le siège d'autres foyers de suppuration, ceux-ci ne communiquant pas avec l'articulation.

Les cartilages d'encroûtement deviennent également le siège d'altérations que l'on a comparées à celles qui se produisent dans la cornée à la suite de la conjonctivite purulente : en effet, leur surface devient terne, leur tissu se ramollit, s'altère, se fond par parcelles; parfois même ils se nécrosent et se détachent sous l'influence de la suppuration qui s'établit au-dessous d'eux. Au microscope, on constate que les cellules sont les premières atteintes. Tout d'abord elles se multiplient et se gonflent ; ensuite elles se confondent les unes avec les autres et refoulent la substance fondamentale qui disparaît peu à peu. En même temps leurs noyaux se multiplient. Un peu plus tard, les cellules éclatent, se remplissent de granulations graisseuses ou de corpuscules de pus. C'est alors que la substance fondamentale perd sa transparence, qu'elle se couvre de stries d'apparence fibreuse, entre lesquelles on voit surgir des vaisseaux de nouvelle formation.

Le mode d'apparition de ces vaisseaux a donné lieu à diverses interprétations. Les uns pensent qu'ils proviennent des vaisseaux normaux que les injections pénétrantes seules permettent de reconnaître dans l'épaisseur du cartilage ; d'autres, en plus grand nombre, prétendent qu'à l'état sain, le tissu cartilagineux, de même que le tissu cornéal, est dépourvu de vascularité et pensent que les vaisseaux se forment de toutes pièces aux dépens des cellules de tissu conjonctif émises par les capillaires des épiphyses ou de la synoviale, capillaires avec lesquels ces vaisseaux de nouvelle formation entrent bientôt en communication.

Ce n'est pas ici le lieu d'aborder cette discussion. Disons seulement qu'il est facile d'enlever les vaisseaux qui s'étendent sur les bords du cartilage d'encroûtement et qui couvrent sa surface, tandis qu'il est très-difficile de détacher ceux qui pénètrent à l'intérieur.

Les tissus fibreux articulaires conservent pendant assez longtemps, au milieu de ces désordres, leurs caractères normaux. Cependant, sous l'influence de l'infiltration séreuse ou purulente du tissu cellulaire qui les relie, les fibres de la capsule et des ligaments perdent leur aspect nacré, se gonflent, se dissocient et s'affaiblissent.

Si, arrivée à cette période, la maladie rétrograde, il n'est pas rare de voir ces tissus se rétracter et opposer une assez grande résistance aux tentatives de redressement. Si, au contraire, la maladie continue sa marche, les ligaments trop relâchés permettent successivement l'écarîement des surfaces articulaires, les déviations et les subluxations consécutives.

De tout temps, les plaies intéressant la capsule synoviale ont été regardées comme très-graves; mais on a diversement interprété les formidables accidents auxquels elles donnent lieu.

A. Paré attribuait ces accidents à la blessure des aponévroses et des tendons, qu'il pensait être les parties les plus sensibles de l'économie. Fernel donne une explication équivalente.

Brasdor, dans les Mémoires, de l'Académie de chirurgie, attribue leur gravité, non plus à la blessure des aponévroses, mais à la résistance de ces mêmes aponévroses, lorsque l'inflammation se développe, et au croupissement du pus.

David et Hévin reconnaissent l'altération des sucs épanebés comme la cause principale ; ce dernier y ajoute l'action de l'air sur la synovie.

B. Bell, Monro, Thompson, pensent que c'est l'air qui agit sur la membrane synoviale.

Boyer invoque l'action de l'air et les pansements mal faits.

Bichat suppose qu'il y a inflammation avec étranglement des parties fibreuses, comme dans les panaris.

En résumé, les accidents qui accompagnent les plaies pénétrantes des articulations ont été attribués, tantôt à la lésion des tissus fibreux, tantôt à l'étranglement exercé sur les parties enflammées par ces mêmes tissus; d'autres fois au croupissement des liquides (pus, sang, synovie altérés); enfin, à l'action de l'air sur les surfaces articulaires.

Avant de choisir entre ces diverses opinions, disons d'abord que celle de A. Paré et Fernel n'est pas soutenable aujourd'hui, depuis les travaux de Haller et de son école, qui ont surabondamment démontré l'insensibilité du tissu fibreux.

Le séjour du pus altéré ne peut être invoqué, puisqu'il ne se forme qu'en raison même des accidents qui surviennent ; tout au plus pourrait-on lui attribuer la persistance de ces accidents.

Quant à la synovie et au sang, il est possible qu'ils s'altèrent ; mais alors d'où dépend cette altération? C'est là précisément la question.

Il ne nous reste donc plus à discuter que ces deux causes présumées :

A. — L'entrée de l'air et son action malfaisante sur les surfaces articulaires.

B. — L'étranglement produit par les tissus aponévro tiques périarticulaires.

Les travaux des chirurgiens modernes, et en particulier les faits empruntés à la ténotomie, vont nous être d'une grande utilité dans l'examen de la première question. Sans nous rendre compte d'une manière bien positive de l'action de l'air sur les tissus divisés, nous ne pouvons cependant nier cette action, puisque l'expérience nous fournit

chaque jour la preuve que ce fluide exerce sur ces mêmes tissus une influence pernicieuse, en vertu de laquelle, au lieu de se réunir par première intention, ils tendent à suppurer. Et de ce qu'on obtient quelquefois des réunions immédiates, alors que les tissus divisés ont été exposés à l'air, il n'en faudrait pas conclure que sa présence est indifférente: car on peut affirmer que presque jamais la suppuration n'a lieu dans les sections sous-cutanées, alors que l'on a pris les précautions convenables pour que l'air ne pénètre point dans la plaie. Ne voyons-nous pas, d'ailleurs, les larges déchirures des capsules articulaires, les vastes épanchements sanguins qui succèdent aux luxations, ne donner lieu à aucun des accidents que l'on observe si souvent quand l'articulation est ouverte à l'air ambiant.

D'après ces faits, nous pouvons conclure que la pénétration de l'air dans une cavité séreuse est très-probablement la source des graves accidents que nous avons décrits.

Velpeau, précédé d'ailleurs par J. Fournier, chirurgien militaire (thèse, 1823, n° 150), pense que si l'air exerce une influence délétère sur les tissus, ce n'est pas alors qu'ils sont sains, mais lorsque déjà ils sont enflammés par l'action môme de la cause traumatique ; les liquides, doués alors de qualités nouvelles, se décomposent, réagissent sur la membrane synoviale, et excitent à un très-haut degré son irritabilité. C'est de cette façon, ajoute J. Fournier, que l'on comprend l'action de l'air sur la plèvre chroniquement enflammée, lorsqu'on pratique l'opération de l'empyème, et que l'entrée de ce fluide dans la cavité pleurale fait naître des accidents presque constamment mortels. On le voit, Velpeau cherche à s'expliquer l'action de l'air sur les tissus; mais il ne nie point cette action même.

Quanta l'étranglement des parties enflammées par les tissus fibreux inextensibles, il peut bien jouer un rôle, même fort important; mais ce rôle n'est point primitif. Ce n'est point l'étranglement qui provoque l'inflammation ; cette inflammation même n'aurait pas lieu si l'air n'avait pas pénétré dans l'articulation. Toutefois, il faudra, lorsque nous parlerons du traitement, tenir compte de ce phénomène, puisqu'il a conduit plusieurs praticiens à pratiquer des débridements qui paraissent leur avoir donné des résultats avantageux.

En raison de l'importance du sujet, on nous pardonnera d'être entrés dans quelques développements sur la cause des accidents consécutifs aux plaies pénétrantes. On comprendra facilement tout le parti qu'on pourra tirer, sous le rapport du traitement, de la donnée que nous venons d'établir. C'est sur cette même donnée que reposent les procédés d'extraction des corps étrangers articulaires, extraction qu'on pratique sans laisser pénétrer l'air dans la cavité synoviale.

Nous venons de voir comment marche une plaie pénétrante des ar-

ticulations, alors que se déclarent les phénomènes inflammatoires et que la suppuration s'empare de la synoviale. Mais les accidents qu'elle occasionne ne sont pas toujours les mêmes; ils varient selon la grandeur de l'articulation, son importance et les conditions dans lesquelles se trouve le blessé.

2° Épanchement de sang dans V articulation. — S'il survient une hémorrhagie à laquelle on ne puisse remédier par la ligature du vaisseau divisé, l'écoulement du sang aura ici un double inconvénient qui ne se rencontre pas au même degré dans les autres, plaies, c'est que : 1° il distend quelquefois la synoviale au point de produire une demi-flexion du membre qui ne peut être combattue sans douleur ; 2° il ajoute, en cas d'accès de l'air dans la jointure, des éléments favorables à la décomposition ; 3° les moyens qu'on emploiera pour l'arrêter pourront, suivant, la remarque de Boyer et Richerand, être la source de terribles accidents inflammatoires.

Ces hémorrhagies sont très-fréquentes dans les plaies qui intéressent les articulations du coude, du genou, du cou-de-pied, etc., en raison du nombre considérable des vaisseaux artériels qui forment, ainsi qu'on le sait, un réseau très-compliqué autour de ces articulations.

3° Infection purulente. — Elle a été fréquemment observée à la suite des plaies articulaires, soit que des veines aient été directement intéressées, soit que la solution de continuité portât sur d'autres tissus. Un fait certain, c'est la propension qu'ont les autres membranes séreuses à suppurer lorsque l'une d'elles fournit du pus ; de plus, on trouve souvent des foyers purulents dans le foie, dans les poumons, dans les reins et dans la rate. Quelques auteurs, frappés de cette coïncidence, disaient que les articulations avaient, comme les téguments du crâne et le cerveau, une affinité pour le foie et le poumon. (Bégin, art. Arthrite, Dictionnaire en 15 volumes, p. U81.)

La doctrine de l'infection purulente a fait depuis longtemps justice de toutes ces théories, et il reste seulement acquis à la science que les plaies pénétrantes des articulations exposent singulièrement les blessés à cette effrayante complication, contre laquelle jusqu'à présent l'art est resté presque toujours impuissant.

k° Infection putride. — Suivant Bonnet, lorsque du sang ou du pus épanché dans une articulation subit la décomposition putride, on observe des accidents bien différents de ceux de l'infection purulente, et qui doivent être attribués à l'infection putride.

Les symptômes locaux qui se manifestent alors n'ont rien de bien spécial : l'articulation se tuméfie, devient le siège d'une douleur extrêmement vive; les liquides qui sortent par la plaie sont fétides, mélangés à des bulles de gaz; en même temps, les symptômes généraux prennent un caractère alarmant ; la fièvre s'allume ; le pouls est extrê-

tnement fréquent; la peau prend une teinte légèrement ictérique; la langue se sèche ; le délire est continu, non bruyant : les selles ont une fétidité extrême ; enfin, la mort arrive sans avoir été précédée de frissons suivis de sueurs. A l'autopsie, on ne trouve pas d'abcès dans les organes intérieurs.

5° Tétanos. — On a remarqué que les plaies des petites articulations sont fréquemment suivies de tétanos, tandis que cette complication survient rarement à la suite de l'ouverture des larges capsules synoviales. Tous les chirurgiens militaires rapportent de nombreux exemples de tétanos à la suite de blessures par armes à feu ou de déchirures des articulations des pieds ou des mains. (J, Fournier, loc. cit. Lefrançois, thèse de Paris, 1820.)

6° Corps étrangers. — Les plaies pénétrantes articulaires produites par un instrument piquant ou tranchant, se compliquent rarement de la présence de corps étrangers, et, quand cela a lieu, ces corps étrangers sont presque toujours implantés dans quelque point des parois articulaires. Au contraire, rien n'est plus fréquent que de constater la présence de corps étrangers à la suite des plaies pénétrantes articulaires produites par les projectiles de guerre. Tantôt alors, après avoir fait un seul trou pour entrer, ces projectiles tombent dans l'article et y restent libres et mobiles, tantôt ils s'enclavent plus ou moins profondément dans l'os ou dans les parties molles environnantes; tantôt ils se creusent un canal tout au travers de la région et s'échappent par une ouverture de sortie, laissant après eux, dans les cavités articulaires, d'autres corps étrangers, tels que des portions de vêtements ou tous autres objets que ces mêmes projectiles auront poussés devant eux.

La présence des projectiles de guerre qui ont pénétré dans les articulations est habituellement facile à reconnaître, soit à la vue, soit au toucher, lorsque la plaie est large et que le trajet suivi par ces corps étrangers est direct. Mais lorsque la plaie est étroite et que le trajet suivi est sinueux, on ne peut guère constater la présence du corps étranger qu'en plaçant le membre dans la position où il se trouvait au moment de l'accident et en explorant la plaie soit à l'aide du stylet simple, soit, mieux encore, à l'aide du stylet à boule de porcelaine que nous avons précédemment décrit.

On conçoit également que le contact d'un corps métallique pourrait être certifié par un stylet qui serait parcouru par un courant galvanique.

La présence des projectiles de guerre dans les cavités articulaires est habituellement grave. Sans doute on a vu des balles s'enkyster dans les extrémités articulaires et y séjourner sans déterminer d'autres accidents qu'une certaine tuméfaction ; mais c'est là une chance heureuse sur laquelle il ne faut pas compter. Presque toujours, ces projectiles

deviennent le point de départ d'une ostéite, d'une arthrite, de la chute de fragments nécrosés, de la formation d'abcès auxquels succèdent des fistules intarissables. Il faut même compter, en pareil cas, avec l'infection purulente et toutes ses chances de mort.

7° Fractures et luxations. — Nous avons dit, en parlant des plaies et des fractures des os, la gravité spéciale de celles qui, produites par les instruments piquants, tranchants ou contondants, intéressent les extrémités articulaires. Le volume de ces extrémités articulaires, la mollesse du tissu osseux qui les compose, expliquent assez comment elles sont aussi fréquemment et aussi facilement pénétrées, soit par la pointe des instruments piquants, soit par le tranchant des armes blanches qui détachent parfois des portions très-considérables des surfaces articulaires, soit enfin par les projectiles de guerre qui, lorsqu'ils sont petits, peuvent ne pas déterminer d'éclats et s'enkystent quelquefois dans leur tissu spongieux, mais qui, le plus souvent, à plus forte raison lorsqu'ils sont de gros calibre, produisent des écrasements, des fissures, des fêlures, des fractures comminutives qui pénètrent jusque dans l'article, ou même la contusion, le broiement et la destruction partielle ou totale des os et des parties molles qui entourent les articulations. Nous n'insisterons donc pas sur ces complications.

Tl est aussi facile de concevoir que les projectiles de guerre, surtout, quand ils sont volumineux, pesants ou animés d'une grande vitesse, sont capables de produire des luxations en agissant sur les extrémités articulaires. On a même cité des exemples de luxations compliquées de plaies sans fracture; mais ces faits sont beaucoup plus rares. Enfin, nous verrons plus loin, à propos des luxations, ce qu'il faut penser de celles qui s'accompagnent de l'issue des surfaces articulaires à travers les téguments.

Diagnostic. — Il est, en général, facile à porter; la direction et la situation de la plaie, la profondeur des couches divisées, l'examen de la plaie faite à la synoviale, l'écoulement d'un liquide filant et visqueux, quelquefois mélangé d'air et de sang lorsqu'on fait mouvoir les surfaces articulaires, la douleur qui accompagne l'arthrite, suffisent pour mettre sur la voie. Il faut se rappeler toutefois qu'autour des articulations existent des gaines tendineuses, ou des bourses séreuses remplies d'un liquide onctueux et filant comme la synovie, dont l'écoulement pourrait en imposer pour celui de ce liquide. C'est ce qui eut lieu chez un malade qui succomba dans le service de M. Denonvilliers. Tous ceux qui l'avaient examiné pendant la vie croyaient que la plaie, située au côté interne du genou, communiquait avec l'articulation. L'autopsie démontra que celle-ci était intacte ; le liquide séro-synovial provenait de la bourse placée entre le ligament rotulien et le tibia, et c'était l'inflammation développée dans cette bourse qui avait causé

la mort. Comme moyen d'éviter cette erreur, nous indiquerons : 1° La quantité beaucoup plus considérable de ce fluide dans le cas de plaie pénétrante de l'article ; 2° Sa sortie alors qu'on fait mouvoir les surfaces articulaires. Lorsque la plaie est étroite, sinueuse et profonde, faite avec un instrument piquant, ou un projectile qui a pu dévier; lorsque le blessé a reçu le coup dans une position autre que celle dans laquelle vous l'examinez, il peut arriver que le parallélisme entre l'ouverture faite aux téguments et celle de la capsule soit détruit, et que dès lors vous soyez forcé de suspendre votre diagnostic. Nous disons qu'il faut le suspendre, et ne pas chercher par des manœuvres imprudentes, par l'introduction d'un stylet par exemple, à sonder la plaie pour s'assurer de la pénétration. A quoi servirait la connaissance de la pénétration? A surveiller les accidents, à prévenir leur développement, et à les combattre s'ils survenaient? Eh bien, dans le doute, un chirurgien prudent devra agir comme s'il était convaincu que la plaie fût pénétrante.

Alors même qu'on soupçonnerait la présence d'un corps étranger dans la jointure, il ne faudrait chercher à l'extraire que s'il se présentait pour ainsi dire de lui-même. Pour appuyer notre manière de voir, nous dirons qu'on a souvent retiré sans le moindre accident, et longtemps après la guérison de la plaie, des corps étrangers, tels que des balles laissées par les chirurgiens qui avaient primitivement pansé les blessés. Néanmoins, lorsque le fracas produit dans l'article est considérable, il importe de rechercher avec le doigt ou avec une sonde métallique quelle est l'étendue des désordres intérieurs.

Pronostic. — Toutes les plaies pénétrantes des articulations sont graves : voilà un axiome dont personne ne contestera la justesse. Mais elles sont loin d'être toutes graves au même degré. Les simples piqûres sont de toutes les moins graves, excepté lorsqu'elles sont produites par un instrument chargé d'un virus contagieux, tel que le pus ou le virus anatomique par exemple. Presque tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point. On comprend, en effet, qu'elles doivent moins exposer à Fhémorrhagie et à l'entrée de l'air, et par conséquent à tous les phénomènes qui suivent l'action de ce fluide sur les tissus divisés. C'est même là une nouvelle preuve à invoquer pour démontrer son influence délétère.

Les plaies par instrument tranchant, en raison de ce qu'elles donnent un accès plus facile à l'air, sont aussi plus graves. Si elles sont étroites et.si elles ont été réunies immédiatement, alors même que l'air aurait pénétré dans l'article, elles se comportent quelquefois comme des plaies simples. C'est là ce que l'expérience de tous les chirurgiens a démontré. Mais si la suppuration survient, plus l'articulation sera

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largement ouverte, et plus l'ouverture sera située dans un point déclive, plus le malade aura de probabilités de guérison; c'est là l'opinion de Boyer, de Dupuytren, etc.

Quant aux plaies par instrument contondant, elles sont toujours d'autant plus graves qu'il est impossible d'en obtenir la réunion immédiate: dès lors devront se manifester presque constamment les accidents les plus redoutables, suivis de la suppuration de la synoviale. C'est dans ce cas que Ledran , J. Bell, Dupuytren, J. Fournier regardent presque comme impossible la guérison d'une plaie faite à une grande articulation par une balle ou autres projectiles lancés par la poudre à canon. La mort du malade est, selon eux, inévitable.

D'autres auteurs ont toutefois cité des faits qui démontrent la possibilité d'une guérison : ainsi on en trouve dans lathèse de Noël Rabase (Paris, 1811, n° 84), dans celle de Héricé (Paris, 1828, n° 34), dans le Traité des plaies par armes à feu de M. Legouest, p. 613, 616 et 627, et surtout dans les statistiques qui ont été faites à la suite des guerres qui ont eu lieu ces dernières années. Ces faits nous démontrent là possibilité d'une guérison, et paraissent avoir été surtout observés dans les cas où les coups de feu ont traversé les articulations sans toucher les os ou produit dans le tissu spongieux des épiphyses de simples perforations sans fracas ; mais il n'en reste pas moins démontré que les plaies pénétrantes par instrument contondant, et en particulier les plaies par armes à feu des grandes articulations, sont aussi graves que les plaies pénétrantes des cavités splanchiques. En effet, ce n'est pas seulement lorsque le projectile qui divise l'article est large, volumineux; lorsqu'il meurtrit, déchire et broie les organes voisins, peau, muscles, vaisseaux, nerfs et os, lorsqu'il produit une commotion générale et plonge le malade dans la stupeur, que les symptômes les plus formidables éclatent à la suite du traumatisme : cette terminaison funeste est presque aussi à craindre lorsque la plaie est faite par des projectiles de petit calibre, attendu que derrière les ouvertures si étroites et si simples qu'elles produisent, on voit ordinairement se produire, après quelques jours d'un calme trompeur, des symptômes locaux et généraux qui prouvent le danger des désordres produits et qui réclament, les opérations les plus sérieuses. Ajoutons enfin qu'alors même que les malades guérissent, ils restent presque infailliblement estropiés.

Les plaies par déchirement ou arrachement exposent sans doute à de graves accidents, tels que le tétanos, la gangrène, etc.; mais encore est- il qu'elles paraissent moins dangereuses que celles par instrument contondant, probablement parce qu'elles n'intéressent ordinairement que des articulations plus petites, et que les os n'ont point été contus ou brisés.

Nous ne reviendrons point sur ce que nous avons dit des plaies qui sont compliquées de corps étrangers, de fracture, de luxation ou même de carie ou de nécrose des extrémités articulaires. On comprend que ces accidents constituent autant de nouvelles voies d'absorption pour les éléments septiques qui peuvent s'introduire dans l'économie. Nous ne parlerons pas non plus de celles qui succèdent à la chute des eschares ; nous avons insisté sur leur gravité. On comprend que dans ces cas le danger sera d'autant plus grand que l'inflammation éliminatrice aura préparé là synoviale à recevoir l'influence délétère du fluide ' atmosphérique.

D'une manière générale, on peut dire que les plaies des articulations guérissent mieux, et que la réaction inflammatoire est moins violente chez les enfants que chez les adultes. L'observation démontre également que toute suppuration articulaire, quel que soit le genre d'instrument qui l'a provoquée, expose le malade à perdre la vie ou tout au moins le mouvement de son membre ; car si le malade guérit, une ankylose plus ou moins complète succédera, presque infailliblement, à cette suppuration qui a détruit la synoviale, les cartilages, etc., en un mot, tous les moyens de glissement. Mais ce n'est point, comme le fait remarquer Boyer, dans les premiers moments de la blessure qu'il faut porter un pronostic trop absolu, car souvent l'événement pourrait donner un démenti; on voit, en effet, guérir des malades qu'on avait condamnés, et l'on en voit qui succombent alors que tout pouvait faire espérer qu'ils survivraient. On ne saurait donc se prononcer avec trop de réserve.

Traitement. — Certes, si quelque chose peut démontrer combien est fatal un traitement dirigé par un grossier empirisme, c'est celui que certaines personnes, ignorantes des préceptes de l'art, appliquent aux plaies des articulations. De l'huile, du vin, de l'eau salée, des onguents excitants, des plantes vulnéraires : tels sont les topiques qu'elles mettent en usage pour toutes sortes de plaies. On comprend comment un traitement aussi incendiaire, en appelant l'irritation sur les lèvres de la plaie, peut faire naître des accidents mortels, d'autant mieux que dans ces cas, on s'efforce de ne pas réunir les bords de la solution de continuité, afin que le topique soit en contact avec elle. Évidemment, si l'on voulait favoriser l'accès de l'air dans la cavité articulaire, on ne pourrait mieux faire.

Le traitement chirurgical de ces plaies varie suivant l'espèce d'instrument qui les a produites, la période de la maladie à laquelle on est appelé, et la nature oies accidents que l'on a à combattre. Nous examinerons quelles sont les indications à remplir :

Dans les premiers instants qui suivent la blessure, avant que l'inflammation se soit développée;

A l'époque où l'arthrite existe déjà ;

Lorsque le pus ou la sanie purulente se sont formés et séjournent dans l'articulation.

A. — Dans le premier cas, l'indication qui se présente pour toute plaie simple et pénétrante d'une articulation faite par un instrument piquant ou tranchant, c'est de réunir immédiatement les lèvres de la solution de continuité.

Les auteurs fourmillent de faits qui prouvent qu'en agissant de la sorte on a pu guérir sans difformité ni gêne consécutive, et dans l'espace de quatre à dix jours, des plaies qui, traitées autrement, auraient entraîné presque certainement la perte des malades. Les mêmes auteurs n'ont eu que trop souvent l'occasion de déplorer les funestes effets de la pratique que nous blâmons. C'est ce qui avait fait dire à Richerand (Nosographie chirurgicale, t. II, p. 270) que les pansements peu méthodiques étaient la source principale des accidents dans les plaies articulaires.

Pour effectuer convenablement ce pansement, pour rapprocher et, tenir réunies les lèvres de la plaie, on se servira de bandelettes de diachylon gommé ou mieux encore de bandelettes de taffetas gommé fixées avec du collodion. M. Péan a eu également à se louer des sutures sèches dans plusieurs cas de plaies articulaires faites par des instruments tranchants. Elles permettent, comme les bandelettes gommées, de mieux surveiller les progrès de la cicatrisation. On placera le membre dans une immobilité absolue, afin d'empêcher l'air d'être aspiré par les mouvements des surfaces articulaires, et on le comprimera légèrement à l'aide d'un bandage roulé, en ayant soin de garnir de charpie toute l'articulation blessée. Dans ces mêmes circonstances, Bonnet recommande l'emploi de la suture entortillée, à l'aide de laquelle on obtient une occlusion plus parfaite de la plaie. Il conseille en outre les irrigations continues d'eau fraîche, ou les applications de pulpe de pomme de terre froide, renouvelées tous les quarts d'heure, si le lieu de la blessure ne permet pas l'usage des irrigations.

Voyons maintenant quel est le traitement qu'il faut appliquer aux plaies confuses, aux plaies par arrachement, aux plaies compliquées de corps étrangers, alors que les malades se présentent immédiatement après Faccident. Nous avons dit précédemment que, de toutes, elles étaient les plus graves, si graves que quelques chirurgiens du plus haut mérite se sont posé la question de savoir s'il ne fallait point toujours recourir à la résection ou à l'amputation immédiate. Nous avons démontré par les faits que la guérison n'était pas impossible ; par conséquent, il est permis de la tenter, surtout lorsqu'on a affaire à des plaies intéressant des articulations peu étendues et appartenant aux membres supérieurs.

Au lieu de réunir les lèvres de la plaie, qui ne s'agglutineraient point par première intention, vu leur contusion plus ou moins violente, il faut se contenter de les panser mollement; mais ne pas imiter les praticiens qui, pour les tenir écartées, introduisent entre elles des bourdonnets et des tentes de charpie, lesquels ne sont propres qu'à y appeler une irritation qu'on n'aura déjà que trop de peine à prévenir.

S'il y a un épanchement notable dans l'articulation, faut-il, suivant le conseil de Lisfranc, en pratiquer immédiatement l'extraction par un large débridement et réunir ensuite, après avoir nettoyé l'articulation? Nous pensons, comme M. Denonvilliers, qu'une telle opération exposerait beaucoup plus à l'inflammation que le séjour du sang dans l'article, et qu'elle ne devrait être pratiquée que dans. les cas où l'épanchement serait très-considérable. C'est pour la même raison qu'il convient de ne recourir à la ligature qu'autant qu'elle est indispensable pour arrêter l'hémorrhagie.

Par contre, il faut se hâter d'opérer la réduction des extrémités articulaires lorsqu'elles sont déplacées par suite de la section ou de la déchirure des liens fibreux qui les unissent.

Dans les cas les plus graves, où l'attrition des parties molles fait craindre une réaction très-intense, Schmùker, et plus particulièrement Lombard, professeur de Strasbourg, ont employé les irrigations d'eau froide. Cette pratique, vantée par Percy, avait été presque oubliée, lorsque, dans les journées de juillet 1830 et de juin 1832, on eut occasion de la soumettre de nouveau à l'expérience. Les résultats furent très-encourageants, et actuellement on peut dire qu'elle a donné de grands avantages, surtout pour les plaies de la main, du poignet, du coude, du pied et de l'articulation tibio-tarsienne. A. Bérard et Velpeau s'en sont particulièrement constitués les défenseurs. Pour réussir, il faut que les irrigations soient continues, longtemps prolongées et ne mouillent pas les objets de literie; l'eau tiède sera employée de préférence à l'eau froide et surtout à la glace qui a été trop vantée par Baudens; l'eau froide et la glace, en effet, arrêtent la circulation et exposent à la gangrène. Nous sommes au contraire convaincus qu'à l'aide des irrigations tièdes on a conservé beaucoup de membres qu'on aurait sans nul doute été forcé d'amputer.

Examinons maintenant les cas où un instrument contondant a ouvert une large et vaste articulation telle que la hanche et le genou. Soumettra-t-on le malade à l'irrigation continue? Mais il n'y a guère de chances de pouvoir arrêter par ce moyen les symptômes inflammatoires, et le nombre de ces chances diminue encore lorsque l'agent vulnérant a produit, dans les extrémités osseuses ou dans les principaux troncs vasculaireset nerveux de la région, des désordres plus ou moins

grands; d'ailleurs, dans ce cas, l'irrigation a ses dangers: elle expose le malade à un refroidissement général, à des phlegmasies viscérales. Se bornera-t-on à panser simplement, en attendant que les symptômes inflammatoires se déclarent ? Mais alors on va priver le malade de la seule chance de salut qui lui reste ; car une fois les accidents développés, il ne faudra plus penser à l'amputation. C'est dans ces cas que Ledran, J. Bell, Dupuytren, n'hésitaient pas à recourir à ce moyen extrême. Si le malade refusait, Dupuytren proposait de débrider largement afin de permettre au liquide un facile écoulement. C'est là sans doute un remède bien terrible, mais il est malheureusement démontré nécessaire ; et pour un petit nombre de cas dans lesquels les malades, s'étant opposés à l'amputation, ont conservé leur membre, combien de malheureux n'ont-ils pas perdu la vie ! Lorsque cette opération est résolue, il faut la pratiquer, toutes les fois que cela est possible, à une certaine distance au-dessus de l'articulation blessée, à cause des fissures et des éclats qui peuvent s'étendre assez loin de la plaie.

Nous mentionnerons enfin les résections, qui offrent une précieuse ressource lorsque l'altération des parties molles et des extrémités osseuses est très-limitée. Nous avons dit, en parlant des fractures, que ces opérations ne conviennent guère qu'aux articulations des membres thoraciques et qu'il faut tenir compte, lorsqu'on les pratique, des fentes qui se prolongent souvent à une certaine distance de la plaie lorsque l'os a été touché par un projectile de guerre.

Les corps étrangers ne doivent être extraits qu'autant qu'ils sont facilement accessibles ou qu'ils déterminent, par leur présence, des désordres considérables, surtout lorsque le blessé refuse instariiment l'amputation. Dans ce cas, l'extraction doit être faite suivant les règles de l'art. Les pinces et la curette suffisent habituellement pour retirer ceux des parties molles, tandis qu'il est nécessaire, quand les corps étrangers sont logés au milieu des esquilles ou dans le tissu spongieux des os, de recourir aux incisions ou aux dilatations pour introduire le doigt dans l'article, pour y diriger la pince tire-balle, la spatule, l'élévatoire, le tire-fond ou même le trépan.

B. — Si l'on n'est appelé auprès du malade que lorsque les premiers accidents ont commencé à surgir, il faut recourir à un traitement antiphlogistique des plus énergiques, Des sangsues appliquées en grand nombre et plusieurs fois autour de l'articulation, des saignées générales, de grands bains, des topiques émollients ou narcotiques ont souvent arrêté une inflammation au début, alors que la suppuration n'avait pas encore apparu.

Fieury père, le chirurgien de l'hôpital de Clermont-Ferrand, a depuis longtemps attiré l'attention des chirurgiens sur un moyen qu'il qualifiait d'héroïque, et qui paraît, en effet, être d'une grande efficacité.

Il appliquait sur l'articulation enflammée un large vésicatoire volant, qu'il renouvelait au bout de quelques jours, si un premier ne suffisait point. Ce moyen n'interdit pas l'emploi des antiphlogistiques généraux et même locaux. Rappelant l'efficacité des vésicatoires dans la pleurésie. Fleury pensait que Fanalogie seule aurait dû conduire les praticiens à employer cette médication dans les arthrites traumatiques. Dupuytren avait souvent recours à ce mode de traitement, dont il faisait l'éloge dans ses leçons de clinique. Velpeau et M. Denonvilliers, qui l'ont expérimenté, paraissent en avoir aussi retiré de grands avantages.

On pourrait également retirer quelques avantages du badigeonnage fait avec la teinture d'iode très-concentrée. Nous-mêmes l'avons employée plusieurs fois avec succès.

Il importe enfin de placer le membre dans l'appareil qui, tout en assurant l'immobilité absolue, lui permettra le mieux de remplir ses fonctions dans le cas où il viendrait à s'ankyloser.

Nous ne citerons que pour la blâmer la méthode de Sch rager, qui consistait à toucher la plaie avec un bourdonnet imbibé d'acide nitrique, dans le but d'empêcher la sécrétion morbide (Busfs Magazine, t. XVII, cah. 2, p. 327). Il est probable que ce traitement lui avait été suggéré par la pratique des vétérinaires qui, comme on le sait, cautérisent avec le fer rouge les plaies articulaires pour former une eschare qui s'oppose à l'issue de la synovie.

G. — Si, malgré l'emploi de ces moyens sagement combinés, l'arthrite se termine par suppuration, que faut-il faire?

Dans la plupart des cas, il n'est plus possible d'amputer, alors que l'articulation suppure. En effet, dans les premiers temps, les symptômes généraux sont tellement graves, que l'ablation du membre les augmenterait, loin de les diminuer. Puis, lorsque ces accidents sont calmés, il est permis d'espérer que, par un traitement approprié et que nous allons décrire, on offrira au blessé au moins autant de chances de guérison que par l'amputation, en y ajoutant même cette considération, que le malade conservera son membre.

On devra chercher à favoriser la cicatrisation du foyer. Pour arriver à ce but, presque tous les chirurgiens ont proposé d'ouvrir et de débrider largement les articulations, d'y faire des contre-ouvertures dans les points déclives afin de favoriser l'expulsion du pus et de l'empêcher de fuser dans le tissu cellulaire profond, d'y pousser des injections avec de l'eau d'orge ou tout autre liquide émollient. C'était là la pratique de J.-L. Petit, de Boyer, de Dupuytren, de Lisfranc, et certes elle est beaucoup plus rationnelle que celle de David et de Lassus, qui conseillaient de ne pas aller au delà de simples ponctions. Autant, en effet, les débridements sont à redouter, alors que la synoviale n'est

pas encore enflammée, autant ils sont nécessaires,, alors que cette membrane sécrète du pus dont le croupissement, dans les nombreux culsde-sac qu'elle forme, détermine cette fièvre hectique à laquelle succombent la plupart des malades.

On pourra également recourir au séton, si vanté par les anciens et par Heister en particulier, pour faciliter l'écoulement des liquides. Toutefois ce but sera mieux atteint par l'emploi du tube en caoutchouc fenêtre de M. Ghassaignac. Ce moyen doit être préféré à celui de Reybard qui, pour faciliter la sortie du pus, n'avait pas craint de trépaner les condyles.

Si, malgré ces incisions, de la sanie purulente, du sang putréfié séjournent dans l'articulation, on a lieu de craindre les accidents de l'infection putride. Il faut alors, ainsi que le conseille Bonnet, faire dans l'articulation des injections avec des liquides antiseptiques, tels qu'un mélange d'eau et d'eau-de-vie camphrée, le baume de Pioraventi, l'eau iodée ou la liqueur de coaltar.

En même temps que l'on pratique des débridements et des contreouvertures, il faut continuer à maintenir le membre dans l'immobilité absolue. On le placera donc dans une gouttière ouverte seulement en avant, ou dans un appareil inamovible qui ne laissera à découvert que la jointure malade, ou mieux dans un appareil qui, tout en assurant l'immobilité, permettra au pus et aux liquides employés pour les pansements de trouver un libre et facile écoulement sans qu'il soit nécessaire de déplacer le membre.

Fleury disait avoir encore, dans ces cas, retiré de grands avantages du vésicatoire volant, souvent renouvelé.

Enfin, lorsque le malade a traversé tous ces accidents et que la cicatrisation du foyer commence à s'opérer, on peut constater que les os, mis à nu par l'altération ou par la chute des cartilages, frottent les uns contre les autres, en rendant un léger bruit de crépitation ; dès lors il pourra arriver que les extrémités articulaires dénudées se couvrent de nouvelles lamelles cartilagineuses qui permettront à l'articulation de recouvrer ses mouvements, mais le plus ordinairement la guérison sera suivie d'une ankylose complète; il faudra donc faire tout ce qui sera possible pour que cette ankylose se produise, le membre étant dans la position la moins gênante. Si la maladie occupe le membre supérieur, au lieu de tenir, comme pour la jambe, le membre dans l'extension, il faudra le placer dans la flexion, comme mieux appropriée aux fonctions qu'il sera appelé à remplir.

Une médication tonique, de temps à autre des douches sulfureuses, pourront être administrées pour favoriser la nutrition du membre, qui presque toujours reste faible et amaigri. Des injections iodées pourront être faites dans les trajets fistuleux pour obtenir leur occlusion. Les

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séquestres, s'il s'en forme, seront extraits aussitôt qu'on le pourra taire facilement.

En résumé et d'une façon générale, il n'y a pas de principe unique qui soit applicable, pour le traitement, à tous les cas de plaies pénétrantes des articulations. Néanmoins, en tenant compte des considérations qu'il conviendrait de faire valoir à propos de chaque articulation en particulier, on peut dire que la méthode conservatrice telle que l'entend M. Larrey, et qui n'est pas la méthode expectante, est celle qui nous parait s'appuyer sur les meilleurs résultats. Il va sans dire que cette méthode conservatrice sera aidée d'une foule de moyens énergiques appropriés aux accidents, tels que les incisions, les débridements, les contre-ouvertures, les irrigations continues, le drainage, préconisé avec raison par M. Chassaignac. Ce sera seulement après avoir épuisé toutes ces ressources qu'on sera en droit d'en venir soit à la résection, soit à l'amputation.

A la suite des guerres qui ont eu lieu ces dernières années en Europe et en Amérique, des statistiques ont été faites, par les chirurgiens des divers pays qu'elles ont traversés, sur le traitement des plaies articulaires par armes à feu. Ces statistiques ont été utilisées par M. Spill mann, qui en a fait l'objet d'un travail spécial. Ce travail, d'ailleurs fort remarquable, aurait exigé pour être complet que l'ouverture des articulations eût été nettement spécifiée dans tous les cas. Néanmoins on peut en tirer les considérations suivantes.

Pour le. membre inférieur : 1° à l'articulation tibio-tarsienne, les plaies pénétrantes s'accompagnent presque toujours de désordres graves du côté des malléoles, de l'astragale et du calcanéum, et il paraît démontré que la chirurgie conservatrice adonné des résultats plus fâcheux que l'amputation primitive. Quant à la résection, elle a donné quelques succès en Europe; mais elle a fourni, entre les mains des chirurgiens américains, une effrayante proportion de mortalité.

2° A l'articulation du genou, la plupart des chirurgiens ont posé comme règle absolue la nécessité de pratiquer l'amputation immédiate toutes les fois que les plaies pénétrantes sont compliquées de fracture. Il existait cependant dans la science un assez grand nombre de succès pour que d'autres chirurgiens aient affirmé que l'opération n'est pas indispensable. Les dernières statistiques montrent que la méthode conservatrice n'est pas beaucoup plus meurtrière que l'amputation, soit secondaire, soit primitive, mais que dans les cas de guérison, le membre conservé est déformé, atrophié, complètement impropre à rendre quelque service. Quant aux résections, elles ont été traitées surtout par les chirurgiens américains et allemands; mais elles n'ont donné entre leurs mains aucun résultat encourageant.

3° A la hanche, la gravité des plaies pénétrantes est presque aussi

grande, soit qu'on pratique la résection, la désarticulation, ou qu'on tente de conserver le membre. Aussi, malgré quelques succès obtenus par les chirurgiens américains, à la suite de ces diverses opérations, qu'elles aient été faites primitivement ou tardivement, la plupart des chirurgiens font sagement en préférant borner leur intervention à l'enlèvement des esquilles mobiles et des corps étrangers, lors même que les gros vaisseaux ont été intéressés, et en se réservant de faire plus tard une opération plus radicale, quand les désordres se rapprocheront de ceux qu'on observe dans les cas pathologiques.

Pour le membre supérieur : 1° Au poignet, la conservation doit être posée en règle générale et l'amputation ne peut être proposée que dans les cas où les désordres sont excessifs, mais alors elle sera faite le plus rapidement possible, en raison des dangers de l'amputation secondaire. Quant à la résection, malgré quelques succès obtenus par les chirurgiens américains, elle ne se généralisera pas, puisque la conservation suffit.

2° Au coude, on doit se borner à pratiquer les débridements convenables et à extraire les esquilles, surtout quand la brisure des os est peu étendue. Mais dans les pas graves où il existe des éclats nombreux, où plusieurs sont atteints, il faut recourir à la résection, qui sera autant que possible primitive et toujours totale. La résection sera alors préférée à l'amputation car, à danger égal, elle évite de sacrifier le membre. Quant à l'amputation, elle ne doit être rigoureusement appliquée que dans les cas où des fêlures s'étendraient au loin sur la diaphyse des os et où les principaux vaisseaux et nerfs du membre seraient sérieusement intéressés.

3° A l'épaule, contrairement au coude, il faut donner la préférence à la résection, surtout lorsqu'il y a fracture de la tête humérale. 11 est même à remarquer, ainsi que M. Péan l'avait démontré dans le travail qu'il a fait sur la résection de l'épaule, que cette opération est moins grave que la conservation proprement dite et surtout que la désarticulation. D'ailleurs la conservation, lorsqu'elle n'est pas aidée de la résection, ne laisse habituellement qu'un membre peu utile. Les faits prouvent en outre que la résection doit être faite de bonne heure. Il n'y aurait enfin lieu de recourir à la désarticulation que si les vaisseaux et les nerfs étaient intéressés, et que si les désordres des parties molles étaient trop considérables.