ARTICLE VI

HYDARTHROSE,

On désigne sous le nom d' hydarthrose l'accumulation, dans une cavité articulaire, du liquide synovial plus ou moins modifié.

Cette maladie, désignée par A. Paré sous le nom d'apostème aqueux, par J. L. Petit sous le nom d'épanckements synoviaux, et par beaucoup d'auteurs sous le nom d'hydarthrus ou hydarthrose, hydropisie des articulations, paraît avoir été peu connue de leurs prédécesseurs qui ne la séparaient pas du rhumatisme, de la goutte et des ankyloses. On comprend d'ailleurs difficilement comment ils ont pu la méconnaître, surtout lorsqu'elle siège à l'articulation tibio-fémorale, là où elle est si facile à diagnostiquer, rien qu'à la déformation qu'elle imprime au membre.

Les capsules synoviales ne sont que des séreuses modifiées pour l'usage qu'elles doivent remplir : or, comme les séreuses, elles sont sujettes à une hydropisie, c'est-à-dire à une accumulation, dans leur cavité, du liquide que normalement elles sécrètent pour entretenir la souplesse des tissus et faciliter le glissement des surfaces articulaires. Ce liquide, en s'accumulant, tend à déplisser la séreuse, à élargir sa cavité, à écarter les surfaces articulaires, et, par conséquent, repousse en dehors les parties molles qui enveloppent l'articulation. Cette expansion constitue, au niveau de l'articulation, une tumeur plus ou moins apparente : il existe alors une hydarthrose.

Cette maladie peut envahir toutes les articulations pourvues d'une membrane synoviale qui soit étendue et qui permette l'accumulation du liquide sécrété. On comprend tout de suite que plus la synoviale présentera d'étendue, plus il y aura lieu de redouter l'épanchement : aussi la synoviale du genou est-elle, de toutes, la plus souvent atteinte; et, après elle, celles de la hanche, de l'épaule, du coude, du poignet, du pied, etc., etc. Très-rares dans les articulations serrées, les hydarthroses n'y sont cependant point impossibles, comme le prouvent les observations faites par les accoucheurs sur les symphyses du bassin. On sait, en effet, depuis Séverin Pineau, que ces symphyses se gonflent, et qu'un liquide s'y accumule quelque temps avant la parturition dans le but de favoriser l'accouchement.

Étiologie. — Quelle est la cause prochaine de cette accumulation de liquide? C'est là une question à laquelle il est impossible de donner une solution satisfaisante. En effet, dire avec les médecins qu'elle est due, comme toutes les hydropisies, à un défaut d'équilibre entre les

puissances absorbante et exhalante, c'est exprimer le même fait en d'autres termes.

Quant aux causes déterminantes, il nous sera plus facile de les apprécier; elles peuvent être traumatiques, et, par conséquent, agir localement, ou bien être liées à une maladie de l'organisme dont l'action s'exerce d'une manière générale.

Les causes locales sont les coups, les chutes, les contusions d'une articulation. Rien n'est fréquent comme de voir, à la suite d'une entorse, se former un épanchement dans la cavité séreuse, alors même que le membre n'a point été frappé directement, mais uniquement parce que l'articulation a subi un violent tiraillement. Un exercice violent, une marche forcée, la présence de concrétions ou de corps étrangers dans l'article,le voisinage d'une plaie, peuvent souvent aussi déterminer l'hydarthrose.

Quant aux causes générales, elles se distinguent des causes locales en ce qu'elles peuvent agir sur une ou plusieurs articulations à la fois, qu'elles peuvent attaquer aujourd'hui telle jointure, demain telle autre, en sorte que l'on pourrait penser que le gonflement de ces diverses articulations est dû à un véritable transport d'une manière morbifique, ou, en d'autres termes, à une métastase. Tel est le mode d'agir des affections rhumatismales et goutteuses, du froid humide, etc. Chez les femmes en couches, chez les individus affectés d'écoulement blennorrhagique, dans l'espace de vingt-quatre heures, ne voit-on point se former, dans une ou plusieurs articulations, 'des épanchements qui disparaissent (ce qui est à la vérité plus rare) avec la même facilité ?

Toutefois, il faut reconnaître que si les épanchements synoviaux semblent quelquefois liés à des maladies affectant l'organisme d'une manière générale, ils ne coïncident que très-rarement avec d'autres épanchements séreux. Quelques médecins nient même qu'il y ait relation intime entre le fait de l'épanchement articulaire survenant pendant la fièvre qui suit la parturition, ou pendant une blennorrhagie, et ces maladies elles-mêmes; ils ne voient là qu'une simple coïncidence.

Certaines constitutions, certains tempéraments paraissent favoriser le développement de l'hydarthrose : ainsi on la voit survenir, chez les sujets débilités par les excès ou doués d'un tempérament lymphatique, avec une facilité désespérante. On n'a pas remarqué que les enfants y fussent plus sujets aue les adultes ou que les vieillards, ni les femmes plus que les hommes.

Enfin, cbez quelques malades, l'hydarthrose coïncide avec l'œdème d'un membre ou l'anasarque ; mais l'hydarthrose n'est alors qu'une complication secondaire qui ne mérite pas d'appeler d'une manière spéciale l'attention du chirurgien.

Anatomie pathologique. — Comme, à son état de simplicité, l'hy-

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darthrose n'entraîne point la mort et ne nécessite jamais l'ablation d'un membre, on a rarement l'occasion d'examiner les altérations pathologiques qui accompagnent ces épanchements synoviaux. Lorsque la mort arrive ou que l'amputation devient nécessaire, ce n'est plus aune hydarthrose qu'on a affaire, mais à une maladie plus grave, à une tumeur blanche. Toutefois, Blandin, qui a eu l'occasion d'examiner des articulations à ce premier degré, dit avoir toujours rencontré la synoviale plus ou moins vivement injectée, et la cavité séreuse contenant un liquide filant et onctueux. Les cartilages étaient toujours sans trace de vascularisation, seulement ils présentaient quelquefois une dissociation de leurs fibres. Mais ce qui doit faire supposer que Blandin a eu affaire à des cas d'arthrites inflammatoires avec épanchements, c'est que Dupuytren, qui a eu l'occasion d'examiner les genoux d'un supplicié porteur de deux hydarthroses, n'a point vu que la membrane synoviale fût beaucoup plus vasculaire qu'à l'état normal : elle était seulement un peu rouge, épaissie, et de sa surface pendaient de petites houppes pédiculées qui laissaient suinter de la synovie lorsqu'on les pressait. (Dict. des se. méd., tome XXII, page 148.) ■ — M. Richet a examiné de son côté plusieurs cas d'hydarthrose sur le cadavre, et il a trouvé la synoviale aussi blanche, plus blanche même que de coutume, et comme lavée. Or, ces derniers faits s'accordent parfaitement avec ce que nous savons sur l'état des autres membranes séreuses affectées d'hydropisie. L'inflammation de la membrane synoviale n'est donc point un phénomène constant, et il serait inexact de s'appuyer sur le petit nombre de faits dans lesquels on a trouvé une injection sanguine bien prononcée, pour en conclure que toutes les hydarthroses sont inflammatoires. Les ligaments sont toujours un peu allongés, ce qui permet une mobilité plus grande entre les os correspondants.

Quant à la nature du liquide, elle varie : ordinairement onctueux et filant comme la synovie, il est d'une couleur jaunâtre, et, quand il s'écoule par la canule, il présente la densité de l'huile. Quelquefois cependant il est rougeâtre, ou même tout à fait rouge. Quelquefois aussi ce liquide est séreux; mais c'est là le cas le moins commun. On a été souvent à même de vérifier ce fait depuis que les ponctions dans les articulations sont devenues des méthodes de traitement de l'hydarthrose. Rarement ce liquide, dans les hydarthroses franches, est mélangé de sang, de flocons fibrineux et albumineux ou de grains hordéiformes; dans ces cas, on peut supposer d'une manière à peu près certaine qu'il y a eu, soit une inflammation assez vive, soit une violence extérieure, soit une arthrite sèche comme cause de la maladie.

La quantité de ce liquide, avons-nous dit, peut être considérable. Quant aux altérations plus profondes et plus avancées des os et de la

synoviale, il en sera question quand nous traiterons de l'arthrite chronique et des tumeurs blanches.

Symptomatologie. — L'hydropisie articulaire peut se présenter sous la forme aiguë et sous la forme chronique, mais il ne paraît pas indispensable que la forme chronique, pour s'établir, soit précédée de la forme aiguë. On voit quelquefois, en effet, du liquide s'accumuler dans une articulation sans que la plus petite douleur annonce sa venue ; le malade ne s'en aperçoit même qu'alors qu'il y est très-abondant ; et si ce n'était le volume anormal du membre affecté, il n'aurait pas songé à consulter le chirurgien.

L'hydarthrose aiguë qui survient à la suite des contusions, des coups portés sur les articulations, n'étant qu'un des accidents concomitants de l'arthrite, de même que l'hydrocèle aiguë n'est qu'un des phénomènes qui accompagnent Forchite, nous croyons devoir renvoyer à l'article Arthrite pour sa description.

Mais il est une autre variété d'hydarthrose aiguë que nous nommons ainsi, non point parce qu'elle cause de vives douleurs, mais parce qu'elle s'établit d'emblée, et qu'elle arrive rapidement, dans l'espace de vingt-quatre heures, à son plus grand développement : celle-là, nous devions la signaler ici; toutefois, comme les symptômes qui la caractérisent ne diffèrent point de ceux qui appartiennent à l'hydarthrose chronique, qui est de beaucoup la plus fréquente, nous décrirons simultanément leurs symptômes, nous réservant de signaler, chemin faisant, les quelques différences qui les distinguent.

Nous avons dit que l'hydarthrose était caractérisée par une tuméfaction fluctuante occupant une articulation. Que Fépanchement soit survenu rapidement ou à la longue (il n'est pas question de celui qui accompagne l'arthrite), la peau conserve presque toujours son état normal, ainsi que les tissus sous-jacents jusqu'à la capsule articulaire; de sorte que c'est à travers tous ces tissus restés sains que l'on sent la fluctuation; en un mot, il n'y a ni œdème ni empâtement. Ordinairement cette fluctuation n'est pas également appréciable sur tout le pourtour de l'articulation. Comme la synoviale est toujours moins bien soutenue par les muscles, les os ou les tissus fibreux, dans certains points que dans d'autres, elle proémine précisément dans ces points, toujours les mêmes pour une articulation donnée; ce sont, pour le genou, les deux côtés du tendon rotulien et la partie supérieure de la rotule ; pour le pied, le devant des deux malléoles ; au poignet, la face dorsale et palmaire ; au coude, les côtés de l'olécràne ; à l'épaule, l'interstice musculaire du deltoïde et du grand pectoral. A la hanche, l'articulation est trop profonde pour qu'on puisse apprécier la présence du liquide : aussi l'avait-on niée ; mais les observations de J. L. Petit,

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Parise et Lesauvage (Archiv. de médec, 1825) ne laissent plus de doute à cet égard.

Cette fluctuation, pour être perçue, exige de l'habitude et certaines précautions. Pour le genou, par exemple, on place les mains, l'une au-dessus de la rotule, l'autre au-dessous ; on accumule ainsi le liquide au-dessous de cet os, qui se trouve soulevé ; puis alors, pressant sur la rotule vivement avec lé doigt indicateur, on lui fait traverser le liquide, et elle va, en le déplaçant, frapper les condyles du fémur, ce qui produit un choc tout à fait caractéristique. On s'assure de cette manière de la présence de l'épanchement le plus minime. Mais nous devons signaler ici une précaution indispensable pour que cette exploration donne le résultat qu'on en attend : elle consiste à étendre préalablement la jambe sur la cuisse ; sans cela les muscles extenseurs et le ligament rotulien étant tendus, fixent la rotule, l'appliquent dans la gouttière intercondylienne, et empêchent par conséquent le double mouvement dont nous avons parlé. Pour les autres articulations, on place une main de manière à envelopper la moitié du contour du membre, puis on presse alternativement avec l'autre main, dans plusieurs sens, de manière à renvoyer le flot de l'une à l'autre.

La présence d'un liquide dans une jointure déforme toujours plus ou moins le membre. Quand ce liquide est accumulé en grande quantité, il tend à éloigner les surfaces articulaires et à gêner leurs mouvements : à la hanche, il peut produire la sortie de la tête fémorale hors la cavité cotyloïde ; au genou, au coude, il peut empêcher le mouvement d'extension du membre ; quant il siège à l'épaule, le bras est légèrement abaissé. De plus, pour chaque articulation, la déformation a quelque chose de caractéristique qui, rien qu'à la vue, peut mettre sur la voie du diagnostic. Nous avons déjà dit où faisait saillie le liquide de chaque jointure; c'est donc là que doivent se trouver les bosselures qui, au genou par exemple, sont au nombre de trois : deux sur les côtés du ligament rotulien, et l'autre au-dessus de la rotule.

Lorsque l'épanchement est considérable, et qu'il s'est produit avec rapidité, le membre prend ordinairement une position fixe, que l'on ne peut changer sans faire éprouver au malade de vives douleurs, fait dont les expériences de Bonnet sur les injections articulaires donnent une explication des plus satisfaisantes. En effet, ce chirurgien a démontré que la capacité des cavités articulaires varie suivant les divers mouvements qui se produisent dans une articulation. Or, lorsque l'accumulation du liquide est très-considérable, celui-ci réagit sur la capsule, et tend à faire prendre au membre la position dans laquelle l'articulation a son maximum de capacité. Une injection poussée dans l'articulation du genou distend d'abord la capsule synoviale, et imprime bientôt à la jambe un mouvement de flexion sur la cuisse : aussi voyons-nous

le membre prendre cette position dans les hydarthroses aiguës du genou. On comprend de même qu'une fois cette accumulation de liquide produite, on ne pourra plus faire varier la position du membre, car tout mouvement que l'on imprimera à la jointure tendra à diminuer sa capacité. Or, le liquide ne pouvant s'échapper, réagira sur la capsule et la membrane synoviale, et leur fera éprouver une distension douloureuse. Mais, je le répète, ce phénomène ne s'observe que quand l'accumulation de liquide s'est faite rapidement, qu'elle est récente ; car, dans le cas contraire, les ligaments cèdent peu à peu, se distendent, laissent au membre sa position naturelle et lui permettent des mouvements qui n'existent pas à l'état physiologique. M. Richet nous a communiqué l'observation d'une femme affectée d'une hydarthose du genou droit, chez laquelle le volume de l'articulation atteignait celui de la tête d'un enfant de trois ans. Il y avait un tel éloignement des surfaces articulaires que la jambe ballottait en tous sens comme une jambe de 'polichinelle.

Les douleurs éprouvées par les malades sont en général très-peu vives, et l'on peut dire à peu près nulles, alors que le membre est en repos. Ce n'est guère que lorsque l'épanchement s'est effectué rapidement qu'il existe quelques symptômes fébriles accompagnés d'une sensibilité peu développée. Il est bien entendu que nous faisons abstraction de l'épanchement qui succède à l'arthrite aiguë, suite de contusion ou de rhumatisme aigu.

En explorant attentivement le pourtour de l'articulation, on découvre souvent, si l'hydarthrose est ancienne, dans la profondeur des tissus, une induration circonscrite formant un noyau dur qui roule sous le doigt, et qui jouit d'une certaine mobilité. C'est ordinairement au niveau du point où la synoviale se replie pour passer de la surface de l'os à la face interne de la capsule que cette induration se rencontre. C'est au genou qu'on l'observe le plus souvent, et elle est située à sa partie antérieure et externe, à 3 ou k centimètres au-dessus du bord supérieur de la rotule, quelquefois plus haut, ainsi qu'on le comprend aisément, lorsque la poche synoviale a subi une grande distension. On la rencontre aussi vers le côté antérieur et interne. Marjolin, qui le premier a découvert cette particularité, rapporte dans ses cours qu'étant un jour appelé, comme consultant, pour donner son avis sur l'extraction d'un corps étranger de l'articulation du genou, il arriva à temps pour arrêter la main du chirurgien qui avait été trompé par les apparences.

La marche et la durée de l'hydarthrose sont très-variables; il est rare que la résorption du liquide épanché se fasse spontanément lorsqu'il existe depuis un certain temps et qu'il s'est formé lentement. La maladie se termine, au contraire souvent d'elle-même lorsqu'elle est

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venue rapidement et que le liquide n'est pas en grande quantité. Nous avons déjà dit que, lorsque l'épanchement était abondant, il pouvait luxer les os en allongeant leurs moyens d'union ; mais ce n'est point là la seule, terminaison de l'hydarthrose : l'altération des cartilages, l'épaississement et l'inflammation de la membrane synoviale, l'altération des os, sont souvent la conséquence, je ne dirai point de l'épanchement synovial, mais de la cause qui a déterminé cet épanchement, et alors la suppuration s'emparant de la jointure, la maladie dégénère en tumeur blanche. (Voy. Tumeurs blanches.)

Enfin, on a cité des cas de rupture de la synoviale par le liquide accumulé en trop grande quantité, lequel s'est alors infiltré dans les tissus ambiants. Cette terminaison très-rare a été observée plusieurs fois au genou, soit par suite d'accident, soit spontanément par le seul excès de dilatation de la capsule.

Au dire de Parmentier {Thèses de Paris, n° 267, 1827, p. 13), Bretonneau (de Tours) aurait observé la rupture de la synoviale du coude, de l'épaule et de l'articulation coxo-fémorale, et par suite le passage de la sérosité dans le tissu cellulaire extérieur. Dans un cas semblable, observé par Bonnet, la guérison définitive eut lieu peu de temps après cette déchirure.

Après la disparition de l'épanchement, il reste toujours une roideur plus ou moins prononcée, mais qui ne va jamais jusqu'à l'ankylose complète, à moins que la suppuration n'ait envahi la capsule, ce qui n'est plus le cas d'une hydarthrose simple.

Diagnostic. — D'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, on voit que l'hydarthrose des articulations superficielles sera facile à diagnostiquer, tandis qu'elle sera très-difficile à reconnaître dans les articulations profondes telle que celle de la hanche : aussi, comme elle s'annonce là par des symptômes particuliers, nous renvoyons aux articles Tumeurs blanches, Coxalgie et Cancer, pour de plus amples détails.

La dificulté du diagnostic augmente encore quand il y a coïncidence d'un épanchement et de fongosités. Toutefois, la nature de la sensation de fluctuation que la main éprouve et la marche de la maladie ne peuvent tromper longtemps un chirurgien exercé. Il n'est pas utile d'ailleurs, dans les cas douteux, de vouloir porter trop tôt un diagnostic précis, car les indications thérapeutiques sont à peu près les mêmes, surtout au début de ces deux affections.

On a cité aussi des tumeurs encéphaloïdes et colloïdes circonscrites qui, en se développant dans les articulations profondes, la scapulo-humérale, par exemple, ont donné lieu à une sensation de fluctuation assez trompeuse pour faire croire à la présence d'un liquide abondant dans la cavité synoviale; mais les douleurs lancinantes, le développe-

ment veineux caractéristique, les phénomènes ultérieurs et au besoin la ponction exploratrice, suffisent habituellement pour faire disparaître les doutes.

Quant à l'œdème des articulations, aux tumeurs hématiques, aux hygromas, il sera toujours facile de les distinguer. La tumeur formée par l'infiltration de sérosité s'affaisse par une légère pression, et con-. serve l'impression des doigts. Dans l'hygroma, le liquide est placé au devant de la rotule, ce qui se reconnaît aisément d'après la situation de la tumeur, la saillie généralement bien circonscrite qu'elle forme à la partie antérieure du genou ; enfin, si Ton applique à ces tumeurs le mode d'exploration que nous avons indiqué pour reconnaître le soulèvement de la rotule dans le cas d'hydarthrose, le doigt déprime la partie antérieure de la tumeur, déplace le liquide, et vient toucher la face antérieure de la rotule, qui est profondément cachée.

L'hydropisie de la bourse séreuse, située derrière le ligament rotulien et au devant de l'extrémité supérieure du tibia, est plus difficile à diagnostiquer; en effet, lorsque la poche séreuse est largement dilatée, elle forme de chaque côté du ligament un relief arrondi qui donne au genou une forme qui se rapproche de celle qu'il présente dans l'hydropisie articulaire., Ajoutons, en outre, que l'on peut, comme dans l'hydarthrose, percevoir la fluctuation à l'aide de deux doigts placés de chaque côté du ligament rotulien ; mais on arrivera à préciser le diagnostic en considérant que dans l'hydropisie de la bourse séreuse : 1° la tuméfaction est bien circonscrite et bornée à la région sous-rotulienne de l'article; 2° le liquide ne peut être repoussé dans l'articulation par une pression lente et uniforme ; 3° la rotule n'est point soulevée ; elle est, au contraire, assez fortement appliquée sur les condyles fémoraux, par suite de la tension qu'éprouve le ligament rotulien soulevé par le kyste séreux.

L'hydarthrose est rarement circonscrite à une partie plus ou moins étendue d'une synoviale. Cependant le fait a été observé plusieurs fois. C'est ainsi qu'au genou en particulier nous avons vu le vaste cul-desac synovial situé au-dessous du triceps être le siège d'une hydropisie parfois assez considérable qui n'offrait, avec le reste de la synoviale, aucune communication. L'anatomie nous démontre, en effet, qu'en certains cas cette portion de la synoviale peut être plus ou moins complètement séparée du reste de la séreuse. Il suffit d'être prévenu de cette particularité pour établir aisément le diagnostic.

On trouve aussi dans l'articulation du genou certaines hydarthroses qui communiquent avec la cavité des bourses séreuses qui, normalement, existent au pourtour de la capsule fibreuse articulaire. Parmi ces bourses, nous citerons celle qui est située au-dessous du muscle jumeau interne. Foucher, qui a particulièrement insisté sur ce point, a

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démontré qu'il est habituellement facile de savoir si les kystes développés dans cette bourse séreuse et qui coexistent souvent avec une hydarthrose du genou, communiquent ou non avec la séreuse articulaire. Ayant observé que l'orifice de communication, toujours étroit quand il existe, se trouve habituellement obturé lorsque le membre est dans l'extension forcée, Foucher a conseillé, pour explorer, de fléchir le genou. Si l'orifice existe, la main du chirurgien, en pressant sur le kyste, fait passer le liquide qu'il contient dans la synoviale commune qui se tend à mesure que la tumeur du jarret disparaît.

Pronostic. — L' hydarthrose est grave; cette affection peut, en effet, résister à tous les moyens employés, et se terminer par la destruction des cartilages, la suppuration de la synoviale et l'inflammation des extrémités osseuses. Cette terminaison est surtout à craindre chez les sujets scrofuleux, ou gravement débilités par les excès ou des maladies antérieures. Mais heureusement il n'en est point toujours ainsi, et la résolution peut être obtenue à l'aide des moyens que nous allons bientôt indiquer. Quant à la roideur qui reste toujours dans les mouvements après la guérison d'une hydarthrose qui a duré quelque temps, elle n'est point dangereuse et cède facilement aux fondants, aux douches et à l'exercice modéré.

Quand il y a lieu de craindre une communication entre la cavité synoviale et l'une des bourses séreuses voisines, celle du jumeau interne, par exemple, le chirurgien doit être prévenu que l'inflammation suppurative est plus à redouter.

Traitement. — Selon que les hydarthroses paraissent ou non liées à une cause générale, selon qu'elles existent depuis longtemps ou qu'elles se sont développées rapidement, le traitement devra varier.

Ainsi, dans les cas où la maladie est survenue sous l'influence d'une cause rhumatismale, d'un refroidissement, il faudra combattre d'abord l'affection générale par les moyens appropriés. (Voy. Rhumatisme, Pathol. méd. de Requin.)

Si l'épanchement s'est effectué pendant le cours d'une blennorrhagie, on emploiera les balsamiques antiblennorrhagiques, le poivre cubèbe ou le baume de copahu.

L'hydarthrose des femmes en couches sera traitée comme une complication de la fièvre puerpérale elle-même, c'est-à-dire que l'on aura recours aux moyens énergiques dirigés d'ordinaire contre cette affection, émissions sanguines ou purgatifs, tandis que l'articulation ou les articulations malades seront fomentées avec des liniments adoucissants, ou enveloppées de larges vésicatoires. [Fièvre puerpérale, Pathol. méd. de Requin.)

Quant à l'hydarthrose de cause locale, nous avons dit qu'elle peut survenir très-rapidement et à l'occasion d'une violente contusion de

l'articulation ; elle n'est plus dès lors qu'un symptôme de l'arthrite aiguë, et doit être traitée comme complication de cette affection (voy. Arthrite), ou bien elle se développe plus ou moins lentement, et sans être accompagnée de symptômes inflammatoires bien prononcés ; c'est cette variété qui caractérise l'hydarthrose à forme chronique dont nous avons eu spécialement en vue la description, et dont le traitement va nous occuper.

Quelques chirurgiens, Blandin, Gerdy, par exemple, pensant que même sous cette forme chronique, il existe toujours une subinflammation plus ou moins marquée de la synoviale, prescrivent dès le début du traitement les évacuations sanguines, générales et locales; mais c'est surtout aux applications de sangsues autour de la jointure malade qu'ils donnent la préférence. Cette pratique est loin de réussir toujours, et surtout aussi bien que celle que nous allons mentionner ; mais il faut dire cependant qu'elle est utile dans les hydarthroses douloureuses qui ne datent pas de longtemps et dans lesquelles l'épanchement s'est fait rapidement.

Gimelle (Bulletin de thérapeutique, 1837) a publié un mémoire dans le but de démontrer que le tartre stibié à dose rasorienne déterminait la résolution prompte et complète des épanchements articulaires. Il le donnait à la dose de 20 centigrammes d'abord par vingt-quatre heures, puis il augmentait progressivement jusqu'à un gramme. Vingthuit malades soumis à ce traitement ont guéri sans récidive, et l'auteur nous apprend qu'ils étaient affectés de différentes espèces dliydarthroses.

J'ai employé plusieurs fois le traitement conseillé par Gimelle : dans certains cas, j'ai obtenu une guérison rapide, que n'avaient pu produire d'autres médications. D'autres fois, au contraire, je n'ai obtenu aucune amélioration, et les vésicatoires ont réussi après la cessation du traitement contro-stimulant.

La compression de l'articulation malade, jointe à l'immobilité, suffit souvent pour faire disparaître, ou au moins pour diminuer notablement l'épanchement articulaire. Mais il est rare que la guérison soit durable lorsqu'elle est obtenue par cette méthode unique ; il faut donc ne la regarder que comme un adjuvant des moyens proposés cidessus. Cette compression doit être faite bien exactement, et, pour y parvenir, on emploie avec avantage les bandelettes de diachylon gommé, recouvertes d'une bande sèche. L'immobilité sera obtenue par le moyen des gouttières ou des appareils dextrinés.

Les frictions sèches, les applications de liqueurs résolutives, pourront très-bien être employées concurremment avec la compression et l'immobilité.

Mais si, malgré ces moyens, la maladie résiste, il faut recourir à

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une médication locale plus énergique. Boyer, Marjolin, Velpeau, proposent d'employer les vésicatoires volants, souvent renouvelés, appliqués au pourtour de la jointure malade. Velpeau a particulièrement insisté sur l'avantage qu'on retire des grands vésicatoires, enveloppant comme un bracelet l'articulation et la dépassant par le haut et le bas. Puis on se sert de la dénudation de la peau pour pratiquer des frictions avec l'onguent napolitain ou la pommade d'iodure de plomb. Si, à l'emploi de ces moyens, on ajoute la compression et l'immobilité mentionnée plus haut, on obtient, dans l'immense majorité des cas, d'excellents résultats.

Larrey a proposé l'emploi des moxas, des cautères ; d'autres pratiticiens ont vanté la cautérisation transcurrente. Ces moyens thérapeutiques comptent également des succès.

Toutefois, lorsque l'hydarthrose est ancienne, que l'épanchement est considérable, tous ces moyens échouent. C'est dans ces cas que l'on a proposé d'évacuer le liquide. Pour parvenir à ce but, on a pratiqué l'incision simple de la capsule articulaire, l'incision avec déplacement des téguments, et enfin la ponction avec le trocart.

L'incision delà capsule est une opération tombée dans l'oubli en raison des dangers qu'elle présente et des accidents qu'elle a occasionnés : aussi n'en parlerons-nous que pour dire que Boyer l'a condamnée formellement, excepté dans le cas où un corps étranger compliquerait l'hydropisie articulaire.

L'incision avec déplacement des téguments a subi des variations qu'il importe d'exposer. Desault conseille de déplacer la peau, et de l'attirer dans le point où l'on veut inciser la capsule, puis on fait sortir le liquide, et après l'évacuation, la peau revient sur elle-même et détruit le parallélisme des deux ouvertures. Cette méthode, sans doute, expose moins que la précédente à l'introduction de l'air dans la cavité séreuse ; mais elle est encore formellement blâmée par les chirurgiens les plus distingués, Blandin, par exemple [Dict. en 15 vol. , art. Hydarthr.). Goyrand (d'Aix) a pratiqué l'incision de la capsule par la méthode sous-cutanée ; il a ainsi fait passer le liquide synovial dans les tissus environnant l'articulation, et la guérison sans accidents a suivi cette opération. Cette méthode expose à moins de dangers que les précédentes ; mais est-elle susceptible de guérir les hydarthroses rebelles à d'autres moyens? C'est ce que nous examinerons tout à l'heure.

La ponction à l'aide du trocart a été proposée depuis longtemps. Mais Camper, Larrey, Boyer, J. Guérin etMalgaigne, qui l'ont mise en usage depuis, ne s'étaient proposé que l'évacuation pure et simple du liquide épanché. Cette opération est d'une exécution facile et ne présente pas de grands dangers.

Ici se présente la question de «savoir si cette évacuation de liquide

peut amener dans tous les cas la guérison des hydropisies articulaires qui ont résisté aux autres médications. Eh bien ! nous ne le pensons point. En effet, la présence de l'épanchement articulaire ne constitue pas à lui seul la maladie; il n'en est, pour ainsi dire, que le symptôme : la cause première est une modification, quelle qu'elle soit d'ailleurs, de la membrane sécrétante.

Soustraire l'effet, ce ne sera point enlever la cause, et la maladie pourra reparaître. C'est là du moins ce que la théorie devait faire prévoir, et c'est là ce qui est prouvé par l'expérience. Nous avons, en effet, cité des cas de rupture spontanée de la synoviale et d'épanchement de liquide dans les tissus environnants. Bonnet en cite d'autres de son côté. Dans ce cas, le liquide est reproduit après avoir momentanément disparu, et, certes, ici les malades étaient dans les meilleures conditions possibles, puisqu'il n'y avait pas eu d'incision de la peau. D'ailleurs nous avons été souvent témoin de ces reproductions de l'épanchement articulaire après la ponction. Nous trouvons dans la thèse de M. Richet l'observation d'un homme ponctionné deux fois par J. Guérin, et dont l'articulation, loin de guérir par ce procédé opératoire, devint tellement malade, que l'amputation fut jugée nécessaire et pratiquée.

Mais, dira-t-on, Goyrand a guéri son malade. Mais Goyrand n'a essayé aucun traitement avant de se décider à l'incision sous-cutanée, et il a soin de nous dire lui-même que, connaissant par expérience l'inefficacité du traitement médical, il résolut sans préambule de vider l'articulation.

Or, nous comprendrions qu'on agît ainsi, si d'une part l'innocuité complète des ponctions ou incisions sous-cutanées de la capsule était prouvée (et nous venons de voir qu'elles ne sont pas toujours sans danger), et si, d'autre part, le traitement appelé médical par Goyrand ne donnait que des résultats incertains, ce qui heureusement n'est pas exact. Nous croyons donc que les ponctions ou incisions sous-cutanées ne doivent être employées qu'avec réserve dans les cas spéciaux où tous les autres moyens ont échoué, et qu'alors il faut aider par la compression et les résolutifs l'action des moyens opératoires.

Mais, malgré tous ces moyens, s'il arrive que l'épanchement persiste, comme alors les mouvements sont de plus en plus gênés, et qu'il y a lieu de redouter une destruction des ligaments, des cartilages, une tumeur blanche enfin, on a pensé qu'il ne suffisait point d'évacuer le liquide, mais qu'il fallait, pour guérir, modifier l'état de la membrane synoviale.

On trouve, dans le Recueil périodique de la Société de médecine (t. II, p. 169), l'histoire d'une négresse à qui Gay, chirurgien de l'hôpital du Gap, injecta dans l'articulation du genou affecté d'hydarthrose un mélange d'eau de Goulard animée avec du tafia. Il est probable, ainsi

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que l'a fait remarquer Velpeau, que cette opération ne fut point faite, comme on l'a prétendu, dans l'intention d'imprimer à la membrane synoviale une modification qui pût prévenir la reproduction de l'épanchement, mais seulement pour entraîner des grumeaux contenus dans l'article. Quoi qu'il en soit, cette opération était pour ainsi dire oubliée, lorsque Jobert, en 1830, résolut de soumettre les hydarthroses à un traitement analogue à celui des hydrocèles, et injecta dans trois articulations fémoro-tibiales de l'eau d'orge alcoolisée. Nous manquons de renseignements sur les résultats définitifs de ces opérations. Cependant il est permis de croire qu'ils ne furent point très-satisfaisants, car Jobert avait complètement abandonné cette méthode thérapeutique. Onze ans plus tard (en 1841), Bonnet (1) et "Velpeau (2) rappelèrent l'attention sur cette opération, et proposèrent de traiter les hydarthroses à l'aide de l'injection iodée. Le procédé opératoire conseillé par ces auteurs est fort simple : le membre étant placé dans l'extension, afin de refouler le liquide à la partie antérieure du genou, d'éloigner la rotule et le triceps de la partie antérieure du fémur, le chirurgien, armé d'un trocart de petite dimension, l'enfonce au-dessus de la rotule, vers le côté interne ou externe du genou, pendant qu'un aide comprime avec la main le côté opposé à la tumeur, afin delà rendre plus saillante. Le poinçon doit pénétrer à deux centimètres environ, et ne s'arrêter que lorsque la pointe touche la face antérieure du fémur ; on est sûr alors que la canule plonge dans le liquide que contient l'articulation. Il est de précepte de faire un pli à la peau, et de ponctionner à la base de ce pli, afin que l'ouverture de la peau et celle des muscles cessent de se correspondre dès que les téguments seront abandonnés à leur élasticité. Le liquide sort en bavant à l'extrémité de la canule, que l'on a le soin de tenir toujours verticale, afin que l'air ne s'introduise pas dans la cavité synoviale. Il n'est point nécessaire de faire sortir toute la synovie accumulée dans l'article.

La solution que l'on emploie de préférence est celle qu'a conseillée Velpeau; elle contient une partie de teinture d'iode sur deux parties d'eau. La quantité de liquide injectée ne doit jamais dépasser celle qui a été retirée par les ponctions : 10 à 15 grammes suffisent généralement. On malaxe ensuite la tumeur, afin de mettre toute la surface interne de la synoviale en contact avec le liquide irritant qu'on laisse s'écouler de lui-même sans comprimer les parties molles. Après cette injection, apparaissent tous les symptômes d'une arthrite aiguë. Mais la douleur et la fièvre cessent ordinairement au bout de quelques jours, et si la terminaison doit être heureuse, la résolution du liquide ne

(1) Bulletin de thérapeutique, octobre et décembre 1842.

(2) Annales de chirurgie, 1843 : Recherches sur les cavités closes.

tarde pas à s'opérer. Après l'opération, le membre doit èlre tenu dans l'immobilité complète : un traitement antiphlogistique général et local doit être employé, afin de prévenir l'inflammation suppurative.

Cette opération a maintenant été tentée un assez grand nombre de fois. Bonnet et Velpeau l'avaient déjà pratiquée chacun dix l'ois à l'époque de leur première publication. A. Bérard Ta faite au moins trois fois ; M. Péan et moi l'avons pratiquée plusieurs fois : sur ce nombre d'opérations, on ne compte pas un seul cas d'arthrite suppurative, et si le succès n'a pas toujours été complet, il n'y a jamais eu d'accidents graves; et c'est là, comme l'a fait remarquer Velpeau, le point capital. Cependant M. J. Boux a public un cas d'hydarthrose scapulo-humérale dans lequel l'injection iodée produisit la suppuration. Le malade a néanmoins guéri.

On a pu constater que Je succès avait été complet dans la moitié des cas environ; l'opération a réussi lorsque l'hydarthrose n'était pas extrêmement ancienne, lorsqu'elle n'était compliquée ni d'induration des parties molles extérieures à sa synoviale, ni cle cette altération des cartilages qui produit un craquement perceptible pour le malade ou le chirurgien pendant les mouvements. Dans ces circonstances, elle a échoué ou n'a eu qu'un résultat incomplet. M. Dolbeau prétend même qu'elle a produit entre ses mains une arthrite suppurée qui nécessita l'amputation de la cuisse (Gaz. deshôp., 1865).

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que, dans les cas favorables que nous venons de citer, la guérison a été obtenue sans ankylose. Il n'y a donc point eu d'adhérence des surfaces séreuses; ells n'ont été que modifiées dans leur vitalité par le liquide irritant.

On le voit, la question est loin d'être résolue; l'expérience et l'avenir pourront seuls lui donner une solution. Nous ne croyons pas toutefois que cette méthode des injections devienne jamais la méthode générale de traitement des hydarthroses comme elle est celle de l'hydrocèle. Il faudra toujours la réserver pour certains cas spéciaux, et notamment pour les hydarthroses rebelles à tout autre mode de traitement.

Quelques faits nous ont même démontré que ce mode de guérison pourrait être tenté sans danger dans quelques hydarthroses symptomatiques qui, par leur présence, apportent une gêne considérable aux fonctions du membre. C'est ce qui eut lieu chez un malade qui fut traité en 1862 par M. Péan. Le malade, âgé de vingt-trois ans, portait sur plusieurs os, et en particulier à l'extrémité inférieure du fémur, des traces d'une inflammation osseuse intense. Par suite du voisinage de l'ostéite, une hypersécrétion abondante de synovie s'était produite peu à peu dans l'articulation du genou. L'affection osseuse paraissait être de nature syphilitique : elle céda graduellement à l'aide d'un traitement approprié, à la fois local et général; mais plusieurs mois après

la disparition complète du gonflement osseux, l'hydartbrose résistait encore à l'action d'une médication dirigée avec le plus grand soin. L'opération, réclamée avec instance par le malade, fut alors pratiquée par M. Péan : la guérison fut prompte et ne fut pas suivie de récidive.

Enfin, je dois mentionner ici une méthode de traitement employée plusieurs fois avec succès par Pravaz : je veux parler de la compression exercée sur Farticulation à l'aide de l'air condensé.

Après la guérison des hydarthroses, il reste toujours une roideur plus ou moins grande dans la jointure, une difficulté dans les mouvements. Pour assouplir les ligaments et diminuer la gêne dans la flexion et l'extension, les douches, les bains, le massage, seront utilement employés.

Enfin , quelques praticiens ont l'habitude de faire porter à leurs malades, longtemps après la guérison, des bandages compresseurs appliqués exactement aux contours articulaires, et destinés à empêcher la reproduction de répanchement.