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et produit des décollements quelquefois très-étendus ; il peut même faire irruption dans la cavité pleurale.

Bien que les abcès suivent et décollent de préférence certains muscles et en particulier le deltoïde, le biceps et le sous-scapulaire, il peut arriver que tous les muscles du moignon de l'épaule soient disséqués et baignés par les liquides purulents. Alors ces muscles s'amincissent, dégénèrent en un tissu de consistance fibro-cartilagineuse et d'apparence lardacée. En même temps on voit le grand dorsal et le grand pectoral s'atrophier. Enfin, le long tendon du biceps perd toute fermeté : ce n'est plus qu'un cordon grêle, et, dans l'intérieur de l'article, il devient souvent impossible d'en retrouver les traces.

Les vaisseaux sanguins et les nerfs sont habituellement entourés de fongosités qui les rendent difficiles à reconnaître. Les vaisseaux lymphatiques peuvent être, surtout quand l'affection est primitivement tuberculeuse, le siège d'altérations; il arrive alors que les ganglions de l'aisselle sont plus ou moins volumineux.

Notons enfin, pour compléter cette étude anatomo-pathologique, les cas d'ankyloses signalés par Warren, par Bonnet, et à leurs deux observations ajoutons-en deux autres : l'une que M. J. Cruveilhier a placée au musée Dupuytren ; l'autre que M. Péan montrait à ses élèves lorsqu'il était prosecteur à l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux. Cette dernière était complètement osseuse.

Quant aux luxations spontanées qui, pour Malgaigne, sont un accident assez fréquent de la scapulalgie, nous ne pouvons en'^dire qu'une chose, c'est que les autopsies les ont mal et rarement constatées.

Symptomatologie. — Symptômes physiologiques, — La douleur, plus ou moins intense, a le plus souvent son foyer principal et fixe dans l'articulation; mais d'autres fois elle s'irradie le long de la face interne du bras et descend jusqu'au coude; il peut même arriver que le patient se plaigne, à l'exclusion de tout autre symptôme, d'une douleur au coude. Quoi qu'il en soit, il est toujours possible, par la pression, et c'est là un signe précieux pour le chirurgien, de provoquer la douleur, soit à la partie antérieure du moignon de l'épaule, soit à la face externedu creux de l'aisselle. La douleur est aussi éveillée, à défaut de mouvements volontaires, qui sont rares et prudents, par les mouvements communiqués. Enfin tout dans l'habitude extérieure du malade révèle la crainte de cette douleur : le bras, alourdi, repose au côté de la poitrine; l'épaule s'est abaissée; le coude, maintenu dans une légère abduction, reste fléchi et redoute l'extension.

Signes physiques. — Au début, le moignon articulaire ne présente guère qu'une légère tuméfaction à la partie antérieure et externe ; mais bientôt l'épaule augmente beaucoup de volume et prend une configuration irrégulièrement conoïde ; le gonflement peut être tel, que le

creux axillaire se nivelle complètement; il peut aussi s'exagérer aux points où des abcès se forment et aux points encore où ces mêmes abcès vont s'ouvrir au dehors.

Parfois la marche des choses est tout autre : au début, au lieu d'un gonflement quelconque, on observe un amaigrissement, un aplatissement de l'épaule; puis, après quelque temps, le gonflement se prononce, et peut alors s'étendre jusqu'au coude : le membre œdématié prend une teinte livide et un aspect variqueux.

Cette diminution de volume est encore observée au moment où se vident les collections purulentes. L'aspect que l'épaule offre alors est tout particulier : le moignon, aplati d'avant en arrière, présente, au lieu de la convexité normale, une dépression antéro-externe qui se continue sur le bras.

Le membre peut paraître allongé et ne l'être pas réellement. Une mensuration exacte prouve dans ce cas que cet allongement apparent est dû à l'abaissement de l'épaule, à l'effacement du creux de l'aisselle, enfin à toute cette habitude extérieure que nous avons précédemment décrite.

Mais l'allongement peut être réel, etLarrey a constaté sur Je vivant qu'il coïncide avec un épanchement dans la cavité de l'article. Cet allongement réel est rarement considérable : il n'atteint, sur le cadavre et après injection articulaire, qu'un centimètre et demi. Pour qu'il atteignît sur le vivant 2 centimètres, il faudrait supposer la rupture du ligament orbiculaire.

Quand, par exception, l'épaule, au lieu d'être comme à l'ordinaire fortement abaissée, est entraînée en haut par la prédominance des muscles élévateurs sur les abaisseurs envahis par la transformation graisseuse, il peut se produire un raccourcissement apparent. Mais le raccourcissement devient réel si une partie de la tête humérale est détruite ou si cette épiphyse est spontanément luxée sur la cavité glénoïde : on conçoit combien une mensuration exacte doit donner de valeur à cet important symptôme.

Enfin, la fluctuation sera observée quand se formeront les abcès intra ou péri-articulaires, et de la crépitation sera produite si les ligaments sont très-relâchés et les surfaces osseuses profondément détruites.

Symptômes généraux. — Ils peuvent manquer au début, mais plus tard ils se déclarent tels que nous les avons décrits à l'article Tumeurs blanches en général.

Marche. — Dès que les phénomènes de réaction se déclarent, les symptômes locaux prennent de la gravité : l'inflammation articulaire passe à la période suppurative; les liquides épanchés s'accumulent; la peau rougit, s'amincit ; du pus se fait jour à l'extérieur. Puis de nouyeaux abcès se forment, et comme les premiers n'ont pas guéri, l'arti-

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culation est entourée de trajets fistuleux et de clapiers où séjourne un pus grisâtre dont la décomposition influe à son tour sur l'état général.

Terminaison. — Bientôt le malade ressent chaque soir un léger frisson, le mouvement fébrile qui lui est habituel redouble et se prolonge; puis surviennent les sueurs abondantes, l'haleine exhale une odeur fétide, la langue se sèche ; la toux apparaît fréquente et dure, la soif devient ardente ; et si l'art, par une prompte intervention n'arrête ces ravages, la mort vient, qui ferme la scène.

Mais, fort heureusement, il n'est pas rare de voir la tumeur blanche s'arrêter dans sa marche, quel que soit d'ailleurs le degré auquel elle est arrivée, et se terminer soit par ankylose fausse ou incomplète, soit par ankylose vraie ou complète. C'est là une favorable éventualité qu'on pourrait, s'il n'y avait parfois récidive, considérer comme une véritable guérison.

Quand les surfaces osseuses ne sont plus maintenues en rapport que par des ligaments dont les fibres ont perdu toute résistance, elles se laissent entraîner dans lé sens où les attirent les muscles les plus puissants, et c'est alors que se produisent les luxations dites spontanées dont on peut admettre deux variétés :1a luxation en dehors ou axillaire, et la luxation en haut et en avant ou sous-claviculaire.

Diagnostic. — L'ostéite et la nécrose de la tête humérale, les phlegmasics périarticulaires , l'arthrite rhumatismale chronique, l'hydarthrose chronique, doivent être différenciées de la scapulalgie avec d'autant plus de soin, que chacune de ces affections peut elle-même être le point de départ de la tumeur blanche de l'épaule, et que le chirurgien est souvent appelé à se prononcer prématurément sur le pronostic de l'affection qui lui est soumise. Il convient aussi de s'appliquer à distinguer la scapulalgie de l'arthrite sèche, de la paralysie du deltoïde, de la contracture idiopathique d'un ou de plusieurs muscles périarticulaires, de certaines névralgies brachiales, de la névrite du plexus brachial, de la luxation du long tendon du biceps décrite par Soden, des luxations anciennes et des luxations congénitales qui peuvent simuler les luxations spontanées que nous venons de décrire, de l'adénite chronique de l'aisselle, et enfin des exostoses, des enchondromes, du cancer et autres tumeurs de l'extrémité supérieure de l'humérus. Aidée de l'exacte description que nous avons donnée , l'analyse attentive des symptômes aura bientôt raison de chacun de ces problèmes de diagnostic dont les solutions nous entraîneraient hors du cadre de cet ouvrage.

On pourrait encore croire à une tumeur blanche de l'épaule, dans certains cas où le scapulum est le point de départ d'abcès chroniques. C'est ainsi que dans un cas semblable observé dernièrement par M. Péan, la déformation apparente aurait pu en imposer, si l'on n'eût

constaté que l'articulation jouissait de tous ses mouvements : l'abcès faisait saillie dans l'aisselle, en même temps qu'il communiquait, à travers le scapulum perforé, avec d'autres saillies faciles à découvrir dans les fosses sus- et sous-épineuses.

Un dernier mot sur un procédé d'examen que les nécessités de la pratique m'ont conduit à imaginer : s'agit-il de reconnaître pendant la vie si la tête de l'humérus est seule affectée ou bien si l'angle de l'omoplate est en même temps compromis? J'introduis un ou deux stylets par les fistules et je touche les parties dénudées; pendant ce temps j'applique l'oreille alternativement sur l'angle du scapulum et sur l'extrémité inférieure de l'humérus. D'après la direction que suivent les vibrations sonores, je juge quel est l'os percuté par le stylet. Cette recherche, mise à l'épreuve sur plusieurs malades, a toujours fourni des renseignements positifs.

Pronostic. — Quand la scapulalgie est convenablement traitée dès le début et que le sujet est jeune, il y a lieu d'espérer la guérison par ankylose; même il est des cas favorables ou le chirurgien, par des soins bien dirigés, prévient, soit les soudures osseuses, soit les adhérences et la rétraction des tissus fibreux. Au reste, l'ankylose est moins grave qu'on ne pourrait le supposer : avec le temps, la perte des mouvements articulaires est compensée par la mobilité du scapulum.

Mais lorsque les complications ordinaires se sont produites, et que le sujet est avancé en âge, il est d'observation presque constante, plus constante pourH'épaule que pour les autres articulations, que la tumeur blanche conduira fatalement le malade au marasme et à la mort, et, comme nous le verrons plus loin, il n'existe alors qu'une ressource : la résection des os malades.

Quant aux luxations spontanées, elles ne constituent qu'une nouvelle et fâcheuse complication.

Etiologie. — La scapulalgie est une des tumeurs blanches les plus rares. Sur IZiO observations recueillies par M. Crocq, 43 cas de tumeur blanche de la hanche seront produits, et 3 cas seulement de scapulalgie ont été relevés. Quant à l'âge des sujets, c'est depuis l'enfance jusqu'à trente ou quarante ans, qu'on rencontre le plus souvent cette affection. Par exception, M. Péan l'a observée deux fois chez des nouveau-nés.

Nous ne reviendrons pas ici sur les causes occasionnelles et les diahèses qui doivent être comptées parmi les causes prédominantes de la scapulalgie; nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à l'article Considérations générales.

Traitement. — Même observation pour ce qui est du traitement général ou médical de la scapulalgie, et nous serions aussi bref à propos du traitement local ou chirurgical, si l'affection qui nous occupe ne

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présentait, à diverses dates, des indications spéciales d'une haute importance et qui nécessitent l'emploi de moyens particuliers dont nous allons discuter la valeur,

Pendant la période d'acuité, à l'épaule comme ailleurs, Fimraobilité est essentielle; mais elle est là, plus qu'ailleurs, difficile à obtenir. Les appareils destinés à cet effet doivent calmer la douleur, exercer une compression suffisante, maintenir le membre dans la position d'élection que les malades recherchent instinctivement : le bras pendant le long du corps, le coude tourné en dehors et en avant, l'avant-bras demi-fléchi et le poignet dans l'extension. A tous les appareils qu'on a proposés, je préfère l'appareil amovo-inamovible analogue à celui de Burggraêve et semblable à ceux que j'emploie pour la plupart des tumeurs blanches. Le membre est entouré d'ouate depuis la main jusqu'à l'omoplate, et, pour que la compression soit uniforme, des pelotes d'ouate sont placées au niveau des creux naturels. Gela fait, on

FlG. 281. — Appareil Bonnet. Il est destiné à communiquer à la tête de l'humérus les mouvements de rotation.

moule des attelles de carton mouillé sur toute la longueur du membre jusqu'au scapulum. Une bande roulée, qu'on peut amidonner, est jetée autour de l'avant-bras, du bras et même du tronc. On peut même exercer une compression plus forte, si, à l'exemple de M. Péan, on construit l'appareil avec deux bandes dont on entrecroise simultanément les tours pendant la confection de l'appareil. S'il s'agit, après la période d'acuité, de combattre les roideurs et de

prévenir l'ankylose, le chirurgien provoquera des mouvements d'abord gradués, limités, puis essayés dans tous les sens; il pratiquera des tractions sur le bras, sans que les craquements ni la contracture musculaire lui soient une contre-indication. Enfin, à l'aide de l'un des appareils décrits par Bonnet et quelques chirurgiens, le malade lui-même pourra répéter et prolonger les manœuvres du chirurgien (fig. 281 et 282).

FiG. 282. — Appareil Bonnet. Il est destiné à permettre au malade de combattre lui-même l'ankylose scapulo-humérale.

Enfin, s'il existe une luxation spontanée, il est urgent de tenter la réduction. Et encore trop heureux sera le chirurgien si cette opération suffit à l'indication; car, pour l'ordinaire, quand se produit la luxation spontanée, les désordres les plus graves ont envahi l'articulation : les surfaces articulaires sont dénudées par l'ostéite, la carie, la nécrose,

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le tubercule ; des séquestres existent, trop profondément situés pour être extraits isolément; la suppuration menace d'épuiser le malade; et il ne reste que deux seules ressources : l'amputation, qui sacrifie le membre, et la résection, qui le conserve.

Pour guider le chirurgien dans le choix qu'il doit faire entre ces deux opérations, M. Péan a pris soin de relever avec la plus grande exactitude toutes les données statistiques que pouvait lui fournir l'histoire de la science, et son travail nous montre, par des chiffres dont l'éloquence peut difficilement être contestée, non-seulement combien plus dangereuse que la résection est la désarticulation scapulo-humérale, mais encore que la résection, considérée comme ressource extrême, garde au patient de nombreuses chances d'existence.

Voyons maintenant quel important bénéfice la résection réserve au malade en lui conservant son membre. Les études anatomo-pathologiques faites chez l'homme par Chaussier, Roux, Syme, Textor, Heyfelder, Thou, Green et Hutchinson, ont montré par quels admirables procédés la nature travaille à restituer une nouvelle articulation douée d'une suffisante mobilité, restitution qui sera plus complète encore s'il a été donné au chirurgien de conserver le périoste. Les expériences faites chez les animaux sont ensuite venues contrôler et confirmer ces premières recherches, et enfin l'étude de l'état du membre après l'opération a achevé la démonstration : sauf le mouvement d'abduction, tous les opérés ont recouvré l'usage du membre que l'amputation eût complètement sacrifié ; ils possédaient le mécanisme si important des doigts, de la main et de l'avant -bras; tous ont pu reprendre les professions les plus pénibles, celles même qui exigent de l'adresse; certains restèrent habiles à manier toutes sortes d'instruments; l'un d'entre eux, opéré par nous, continue à manœuvrer le sabre et le fusil. Mais ce n'est assez : ce mouvement même d'abduction, perdu par la plupart des opérés, peut, suivant Syme, se rétablir en totalité, et nul plus que nous n'est disposé à accepter ce témoignage, puisque nous avons pu constater chez tous nos opérés le rétablissement de ce mouvement presque sans limites.

- Épaule après l'opération de la résection.

(Dessin pris sur le malade que j'ai opéré en 1859.)

Si, de l'examen des faits, il résulte que les bienfaits de la résection scapulo-humérale sont immenses, il importe d'ajouter qu'il serait imprudent d'en conclure que la résection appliquée aux autres articulations donnera les mêmes résultats. Ici les surfaces osseuses sont peu serrées, faciles à découvrir, les muscles sont facilement ménagés; les principaux troncs vasculaires et nerveux sont groupés en un faisceau distant du champ de l'opération; il est commode d'ouvrir largement la jointure ; la couche des parties molles à traverser est peu épaisse ; il suffit le plus souvent de réséquer la tête de l'humérus; enfin, tandis qu'à la hanche il est indispensable et bien difficile d'obtenir un cal solide; à l'épaule, une pseudarthrose favorable s'établit presque d'elle-même.

Un dernier mot sur le choix du procédé opératoire. Ceux qui ont été proposés par les auteurs sont nombreux. Les uns diffèrent en ce qui regarde la section des parties molles, les autres en ce qui regarde

Fig. 284. — Figure schématique représentant mon procédé de résection scapulo-humérale.

la section des parties dures» M. Péan a fait de ces divers et trèsnombreux procédés une revue complète à laquelle nous renvoyons le lecteur, nous contentant d'exposer ici celui de ces procédés qui m'est personnel et dont la pratique a paru jusqu'ici devoir justifier le choix (fig. 284). Je plonge le couteau a un centimètre en dedans et au-dessous de

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l'articulation acromio-claviculaire, je suis la courbe antérieure du bord acromio-claviculaire, et j'arrête l'instrument en arrière, au niveau de l'angle formé par l'acromion avec l'épine de l'omoplate. Je prends soin de pratiquer l'incision à un centimètre et demi plus bas que le rebord osseux, et pour mieux me rapprocher de la cavité glénoïde, je prolonge l'incision plutôt en arrière qu'en avant. De cette façon, je pratique une ouverture suffisante pour découvrir facilement les parties dures qu'il faut extraire, je ménage autant que possible le muscle deltoïde, puisque je ne sectionne que son faisceau moyen, et que je respecte en passant au-dessus d'eux les vaisseaux et nerfs circonflexes. Enfin, pour ce qui est de l'écoulement facile qu'il convient de réserver à la sanie purulente, j'utilise au besoin une des fistules les plus déclives, et j'en maintiens la dilatation pendant le temps nécessaire à la cicatrisation.

L'incision faite, je détache circulairement les insertions trochantériennes des muscles de la couche profonde, et je fais saillir par la plaie la tête numérale. Si cette tête numérale est seule malade, elle doit être seule emportée. Mais si la cavité glénoïde est aussi affectée, la rugination, l'abrasion, la cautérisation, l'ablation complète de la capsule, peuvent devenir nécessaires. Et si enfin l'apophyse acromiale et l'apophyse coronoïde sont elles-mêmes érodées, il faut avoir recours à la gouge et au ciseau.

Lorsqu'il s'agit d'exciser le col de l'omoplate, on peut se servir d'une pince incisive que j'ai fait exécuter par M. Charrière, et qui est analogue, soit, à une tenaille ordinaire dont les mors seraient tranchants (fig.285), soit à l'instrument appelé tricoises du maréchal. Armé de cette pince, le chirurgien étreint les deux faces du scapulum au niveau de la portion qu'il veut exciser : d'un seul coup, il retranche la partie maladie, et laisse à nu une surface osseuse nette et saine, d'autant plus rétrécie, que la section a porté sur le point le plus étroit du col de l'omoplate.

L'opération terminée, le chirurgien doit faire rentrer l'extrémité supérieure de l'humérus dans la plaie, abaisser le lambeau, rapprocher le bras du tronc et l'immobiliser à l'aide d'un appareil inamovible.

A une époque plus éloignée de l'opération, il deviendra utile d'imprimer des mouvements pour prévenir la soudure des surfaces excisées. Mais à quelque époque que ce soit, il faut, avec la plus grande attention, conserver au membre une position telle, que si, par malheur

FiG. 285, Tricoises du maréchal.

et malgré toute précaution, l'ankylose survient, il soit dans la position la moins défavorable.

Parmi les quelques accidents qui pourraient survenir pendant l'opération, signalons la fracture du corps de l'humérus, observée une fois par Ferguson et une autre fois par Mead. Signalons aussi, après l'opération, la persistance d'abcès et de fistules qui peuvent retarder le travail de cicatrisation, habituellement complet en six ou huit semaines. Mais les moyens les plus simples auront vite raison de ces complications, qui, en aucun cas, ne peuvent compromettre le succès de l'opération.