Exostoses éburnées de laj'face interne du crâne

les formes les plus variées. On voit, dans le musée Dupuytren, trois pièces anatomiques recueillies par Desault, A. Dubois etMarjolin, nous montrant de ces exostoses intra-crâniennes sans aucune altération à la surface externe du crâne; c'est à la face concave de l'os frontal, immédiatement au-dessus de la région orbitaire, que l'on remarque ces tumeurs sur les trois pièces que je viens de citer. Celle qui fut recueillie par Marjolin est très-remarquable (fig. 211): on y voit, de chaque côté de la rainure, qui vient se terminer à l'apophyse cristagalli, une tumeur représentant, par sa forme et son volume, la moitié d'une noix; celle-ci fait, à l'intérieur du crâne, une saillie d'un centimètre et demi environ, bien circonscrite, représentant la moitié d'un ovoïde fendu selon son plus grand diamètre. La pièce de A. Dubois, portant le n° 372, montre une agglomération de mamelons osseux qui occupent toute l'étendue des deux fosses coronales, en laissant entre elles un sillon profond qui correspond à l'extrémité du sinus longitudinal supérieur. La troisième pièce ressemble beaucoup à celle que je viens de décrire ; les mamelons osseux en. sont seulement moins élevés. On trouve également, dans le traité des tumeurs de M. Virchow, l'exemple d'une tumeur osseuse/de la grandeur d'une petite pomme qui avait pris naissance sur la face interne de l'os frontal, près de la faux du cerveau, et qui faisait saillie dans la cavité antérieure du

crâne. Cette tumeur perforait la dure-mère et déprimait fortement le lobe antérieur du cerveau. La surface était dure, lobulée. Une coupe perpendiculaire montra que la tumeur était éburnée et entourée d'une enveloppe fibreuse très- mince, qui lui donnait quelques vaisseaux. Ceuxci pénétraient dans des canaux médullaires reconnaissablesau microscope au milieu des couches osseuses stratifiées et remplies d'ostéoplastes.

Les exostoses externes (fig. 2 12)peuvent également former à la surface de la boîte crânienne un relief plus ou moins considérable. On trouve, dans les auteurs, plusieurs exemples d'exostoses adhérentes à la face ex-

Fig. 212. — Exostoses multiples aplaties et nodulaires de la face externe du frontal. (Virchow.)

terne des os qui faisaient saillie vers la voûte orbitaire et la région surcilière. I/une d'elles, née sur le frontal et figurée par Bruns, avait atteint lentement la grosseur d'une noix. J. L. Petit, qui paraît avoir trouvé quelques tumeurs semblables, en décrit une qui; née à la face externe du temporal, avait acquis un volume égal à celui d'un petit melon. Les auteurs citent quelques exemples de tumeurs analogues qui sont restées mobiles à la surface du crâne. L'une d'elles, au dire de Bruns, formait à l'occiput une tumeur pesant dix livres. Mais ces faits sont extrêmement rares.

Certaines exostoses font une saillie à peu près égaie sur les deux faces des os du crâne; c'est ce que l'on remarque sur une pièce extrêmement curieuse qui fut envoyée à l'Académie de chirurgie par Bonnet, chirurgien à Clermont-Ferrand, et que possède maintenant le musée Dupuytren. On voit sur cette pièce, dont nous reproduisons la figure ci-contre (fig. 213), deux exostoses, dont l'une occupe

FiG. 213.

Exostoses faisant une saillie à peu près égale sur les deux, faces des os crâniens.

la partie supérieure de l'os frontal, et l'autre l'angle postérieur et supérieur des deux pariétaux; elles ont une forme presque complètement sphérique, Les os du crâne, prolongés par la pensée dans l'intérieur de ces tumeurs, les partageraient en deux moitiés à peu près égales, dont l'une proémine extérieurement, tandis que l'autre forme une saillie à l'intérieur de la boîte osseuse; mais ce qui a surtout lieu de nous surprendre, c'est le volume de ces tumeurs, dont l'une, celle qui correspond à l'os frontal, atteint à peu près le volume d'une orange. On comprend difficilement que le cerveau ait pu supporter une compression semblable à celle que produisaient ces tumeurs. Les musées de Hunter, de Vrolik et la collection de Prague contiennent de beaux

échantillons de tumeurs semblables qui pénétraient à la fois dans les cavités orbitaire et crânienne.

Parmi les exostoses qui se développent simultanément à l'intérieur et a l'extérieur du crâne, nous devons mentionner d'une façon toute particulière celles qui surviennent dans l'état puerpéral. Découvertes par M. Ducrest, ancien interne de la Maternité de Paris, ces exostoses sont aujourd'hui connues de tous les chirurgiens depuis les beaux travaux de MM. Rokitansky, Al. Moreau et Lebert. Sur un relevé de 332 femmes autopsiées par M. Moreau à la suite de couches, 130 présentaient des excroissances osseuses. Ces tumeurs, qui restent souvent à l'état d'ostéophytes, peuvent atteindre une épaisseur de 3 à U millimètres. Elles se composent de deux couches, Tune externe, aréolaire, l'autre interne, compacte. Leur adhérence au crâne est la règle, celle à la dure-mère, l'exception. Quelquefois elles s'étendent aux os de la face, mais cela est beaucoup plus rare. La structure de ces excroissances est d'abord cartilagineuse et ensuite osseuse. Leur présence ne produit sur la dure-mère aucune altération spéciale. Leur position est assez souvent symétrique. Ces tumeurs ne donnent lieu à aucun symptôme. M. Virchow, qui a fait sur ce sujet des recherches spéciales, observe qu'il a rencontré un certain nombre d'excroissances semblables dans le crâne des tuberculeux. Suivant lui, l'atrophie dite sénile coïnciderait également chez certains vieillards avec l'apparition d 'exostoses qui feraient simultanément saillie à l'intérieur et à l'extérieur de la boîte crânienne. Cette disposition, assez rare d'ailleurs, s'observe très-bien sur quelques pièces déposées au musée Dupuytren.

Les ostéocèles qui prennent naissance dans les sinus ethmoïdaux, frontaux et orbitaires, sont presque toujours osseuses, et c'est à peine si l'on trouve, dans les auteurs, quelques exemples de tumeurs ostéocartilagineuses dont la valeur soit nettement établie. Ces exostoses sont habituellement constituées par une substance éburnée d'une dureté considérable; cependant il n'est pas rare de trouver du tissu spongieux dans leur intérieur. Tantôt elles sont adhérentes aux parois osseuses, ainsi que cela résulte des observations de Baillie, Jobert, Busch, Paget, Pech et Romhild (fig. 214) : plus souvent elles demeurent indépendantes des os, et alors elles semblent provenir du périoste fibro-muqueux qui ytapisse les sinus. C'est ce qui avait lieu dans les cas de Otto, Roux, Holmes-Coot et Dolbeau. Cette disposition, depuis longtemps signalée par M. le baron J. Cloquet, avait conduit ce savant chirurgien à considérer les exostoses des sinus comme des polypes ossifiés. Quelques auteurs ont vivement combattu cette manière de voir : les uns en prétendant que ces tumeurs ne deviennent mobiles qu'après avoir refoulé et détruit par compression la lame osseuse qui

DES EX0ST0SES &9l

leur avait donné naissance ; les autres, en affirmant que les cas observés par M. Cloquet n'étaient en réalité que des polypes ou des tumeurs kystiques dont la coque ou le centre étaient ossifiés. A l'appui de cette

8*OOuK£.4CJ

FïG. 214. — Exostose éburnée des sinus frontaux. La petite figure représente la pièce vue à l'extérieur.

opinion, M. Virchow invoque les exemples d'ostéomes kystomateux signalés par les auteurs. Lui-même aurait observé un cas semblable

Fie. 215. — Ostéome kystomateux de l'orbite. (Virchow.)

dans les sinus frontaux d'un adulte (fig. 215). La tumeur avait percé les deux tables, remplissait les sinus frontaux et faisait saillie à l'intérieur et à l'extérieur de l'os. L'autopsie démontra que cette excroissance

était éburnée dans la plus grande partie de son étendue, tandis que sur les autres points elle était constituée par un tissu poreux, riche en vaisseaux et par des kystes muqueux revêtus d'une couche d'épithélium vibratile. Or, dans ce cas, la muqueuse des sinus était épaissie et en partie crétifiée, mais elle n'était pas le siège de la tumeur. Ce fait, de môme que ceux de J. L. Petit, Delpech et Busch, nous paraissent se rattacher moins aux véritables exostoses qu'à un groupe de tumeurs mixtes dont l'étude mérite encore un nouvel examen.

Les exostoses qui prennent naissance entre les deux tables, sur les autres parties du crâne, sont rares, et présentent de bonne heure tous les caractères de celles qui naissent sur l'une des faces de la boîte crânienne.

Les maxillaires supérieurs, et surtout les inférieurs, sont, de tous les os de la face, ceux qui sont le plus souvent affectés d'exostoses, on y observe toutes les variétés dont nous venons de parler ; mais celles qui procèdent de l'antre d'Highmore, des dents, ou des alvéoles, méritent seules une mention spéciale.

Les exostoses du sinus peuvent être adhérentes ou discontinues. Celle qui fut enlevée par Michon était mobile. Sur un sujet qui servait à ses cours pratiques de médecine opératoire, lorsqu'il était prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux, M. Péan trouvant une résistance presque insurmontable au passage de la scie à chaîne, soupçonna que le sinus pouvait être rempli par une exostose. Le maxillaire supérieur fut alors détaché avec le plus grand soin, et l'examen de la pièce permit de reconnaître qu'une tumeur éburnée remplissait complètement la cavité du sinus à la paroi supérieure duquel elle adhérait intimement. La pituitaire, épaissie, vascularisée, couverte de mucus, était facile à isoler de la production morbide. La tumeur était implantée sur une lame osseuse tellement mince et fragile, qu'il eût été impossible, si on l'eût extraite pendant la vie, de savoir si elle était ou non adhérente aux parois osseuses.

Les exostoses dentaires procèdent de la dentine ou du cément. Celles qui naissent de la dentine sont rares, et se montrent tantôt sur une partie de dent saine, tantôt sur une dent cariée. Elles sont formées par une substance analogue à la dentine et contiennent toujours une beaucoup plus grande quantité de corpuscules osseux, quelques vaisseaux et un peu de tissu conjonctif. Au dire de quelques auteurs qui ont écrit sur ce sujet, les exostoses proviendraient rarement du cément, et il faudrait attribuer au périoste les hyperostoses que l'on observe assez fréquemment autour des racines de certaines dents.

Étudiées histologiquement, les exostoses du cément ont pour physionomie constante une hypergenèse de la substance osseuse, avec production de canaux de Havers servant de centre aux stratifications concentriques

d'ostéoplastes irréguliers comme ceux du cément normal. Suivant M. Magitot, dont chacun connaît les consciencieux travaux sur l'anatomie et la pathologie dentaires, le cément serait le point de départ de toutes les exostoses que l'on observe chez l'adulte et le vieillard, tandis que les exostoses dans lesquelles on trouve la dentine mêlée à du cément et même à de Témail ne se produiraient jamais après l'achèvement complet de l'évolution dentaire. Les premières seraient presque toujours consécutives à une affection antérieure, telle que la carie, les luxations incomplètes et l'ostéite, tandis que les secondes ne seraient dues qu'à un trouble de nutrition qui surviendrait dans la pulpe, c'est-àdire dans l'organe producteur de la dentine. Cette opinion repose sur l'obser- Fig. 216. -- Exostose delà ra-

,. j, . , , , j r ., cine d'une dent cariée,

vation d un très-grand nombre de faits.

Quoi qu'il en soit, il est aujourd'hui bien

établi que les exostoses du cément sont petites et se présentent habituellement sous la forme de dépôts plus ou moins réguliers qui entourent la racine de la dent (fig. 216), tandis que les exostoses dans lesquelles on découvre une proportion notable de dentine naissent plus spécialement au niveau de la couronne, et peuvent, en se développant, acquérir un volume extraordinaire. Elles avaient atteint la grandeur d'une noix chez les malades observés par MM. Wedl et Billroth. Sur une pièce déposée par M. Maisonneuve au musée Dupuytren, la tumeur avait acquis encore un plus grand volume. Les dents irrégulièrement groupées ou développées peuvent également donner naissance à des productions osseuses sur presque tous les points des os maxillaires. Ces anomalies rendent quelquefois, au premier abord, le point de départ de la production morbide difficile à déterminer.

Les exostoses nées dans le tissu osseux péri-alvéolaire déterminent un travail de tuméfaction et d'éburnation dans une partie plus ou moins étendue de l'un des maxillaires qui permet habituellement, pendant la vie, de les distinguer des précédentes.

Les exostoses sont moins fréquentes sur les os du tronc, tels que les vertèbres, le bassin et l'omoplate ; cependant on en observe quelques exemples. C'est ainsi que Regnauld a vu une exostose cartilagineuse se développer, sans cause connue, sur la branche descendante de l'ischion d'un portefaix âgé de quarante-trois ans {Observ. chir., Pisa, 1836). Follin et M. Cl. Bernard en ont rencontré dans le bassin de femmes mortes à la suite de l'état puerpéral. Les recherches faites par M. Péan, à la Maternité de Paris, lui ont démontré que ces exostoses puerpérales

sont rares et assez souvent symétriques. Les accoucheurs allemands ont donné dans ces derniers temps le nom d'épineux aux bassins atteints de cette singulière affection. Suivant eux, quelques-unes de ces saillies ont pu occasionner la déchirure de l'utérus au moment de la parturition. M. Virchow prétend qu'elles occupent de préférence les points où les os pubis, iléon et ischion, se réunissent primitivement.

On observe également de nombreux exemples d'exostoses sur les clavicules, le sternum, les côtes, le tibia ; en un mot, sur les os dont une des faces est placée au-dessous des téguments. Il faut remarquer cependant que l'on est exposé à exagérer la fréquence relative des exostoses profondes et superficielles; car celles-ci sont facilement reconnues, précisément parce qu'elles sont placées immédiatement au-dessous de la peau, tandis que celles qui sont développées sur des os cachés par des couches épaisses démuselés doivent plus facilement être méconnues; et, dans ce cas, si l'exostose est douloureuse, on se borne à dire que le malade est en proie à des douleurs ostéocopes. Les grands os des membres, l'humérus, le cubitus, le radius, le fémur, en sont assez souvent affectés. Tantôt c'est sur la diaphyse, tantôt au niveau de l'épiphyse, au niveau des points où s'attachent de fortes insertions musculaires, qu'elles prennent naissance. C'est surtout pour le fémur qu'il est vrai de dire que les exostoses affectent certains lieux de prédilection (fig. 205) ; en effet, on les observe presque constamment, ainsi que l'a fait remarquer A. Cooper, au-dessus du condyle interne de cet os. L'observation démontre également que le plus grand nombre des exostoses qui se développent sur les os longs, pendant la période de croissance, sont superficielles : cependant M. Virchow a trouvé dans la diaphyse du tibia d'un enfant, auprès de l'articulation, une tumeur assez dense, quoique encore spongieuse et qu'il considère comme une énostose (fig. 217). Mais ce fait doit être regardé comme exceptionnel.

Les tumeurs osseuses sont rares sur les os courts ;

on cite cependant quelques ostéocèles développées

sur les os du tarse, du carpe, sur les phalanges et

même sur l'os hyoïde ou les osselets de l'ouïe. Dupuy-

tren a décrit le premier une affection qui résulte

de la formation d'une exostose à la face supérieure

de la dernière phalange du gros orteil. [Leçons orales,

t. I, p. 110). Nous parlerons des diverses formes que peut revêtir

cette variété d'ostéocèles en décrivant les maladies propres à la région

dans laquelle elles apparaissent.

Souvent on ne rencontre sur un malade qu'une seule exostose; quelquefois on en voit deux, trois et même un plus grand nombre. Le doc-

FiG. 217. —Enostose poreuse recueillie par M.

Virchow dans l'extrémité supérieure du tibia.

teur C. Hawkins dit en avoir vu huit ou neuf sur un sujet traité par le docteur Eubank; et ce qui est fort curieux, c'est que plusieurs de ces exostoses occupaient exactement les mêmes points de deux os de chaque côté, tels que les deux radius, les deux cubitus et les deux péronés (exostoses symétriques) (fig. 209 et 210): On trouve aussi dans le musée Dupuytren trois squelettes dont presque tous les os sont couverts d'exostoses (voy. les pièces portant les nos 334 et 436, données par Breschet, et la pièce n° 437, donnée par Béclard). Une observation semblable a été rapportée par Paget. La loi de symétrie que nous avons énoncée précédemment se trouve encore confirmée par l'examen de ces pièces.

La forme des exostoses n'est pas moins variable que leur nombre : les unes offrent un relief considérable de la surface de l'os (fig. 219);

Fig. 218. — ■ Exostose osseuse du fémur. On voit que cette tumeur s'est recouverte d'une bourse séreuse.

d'autres représentent une élevure à peine saillante au-dessus du nL veau (fig. 212); les autres enfin sont globuleuses., plus ou moins régulières et attachées à l'os qui leur donne naissance par un pédicule plus

ou moins volumineux et se présentent sous la forme d'apophyses extrêmement longues et grêles (fig. 218). Leur volume est aussi très-variable : quelques-unes sont grosses à peine comme un pois, tandis que d'autres dépassent parleur volume la tête d'un adulte. Mais c'est là une limite extrême qu'elles atteignent bien rarement.

Les diverses espèces d'exostoses que nous venons de passer en revue sont recouvertes par le périoste, qui est généralement épaissi et faiblement adhérent à la tumeur. Lorsque celle-ci est volumineuse, les muscles qui la recouvrent peuvent être plus ou moins tendus, amincis, déviés de leur direction normale. Si ces organes ou les téguments exercent pendant les mouvements un frottement à la surface de l'exostose, il se forme entre les parties contiguës une de ces bourses séreuses (fig. 218) dont nous avons parlé (voy. chap. III, lome Ier, page 521). Stanley a même vu une articulation communiquer avec une bourse

Fig. 219. — Exostose spongieuse développée dans le diploé du maxillaire supérieur.

séreuse qui coiffait une exostose située très-près du genou (Diseuses of bones, p. 160). Les os, comprimés par la tumeur, sont déplacés si leurs articulations le permettent (fig. 209 et 210); s'ils résistent, tantôt ils contractent adhérence avec la tumeur, tantôt ils subissent une atrophie plus ou moins considérable. On trouve dans les Bulletins de la Faculté de médecine, t. IV, p. 332, une observation de Breschet dans laquelle

on voit une exostose de l'os maxillaire supérieur qui, par la pression qu'elle a exercée sur la mâchoire inférieure, a fait perdre à cet os plus des trois quarts de son volume normal (fig. 219).

Étiologie. — Nos connaissances sur les causes qui produisent les exostoses sont très -restreintes; on ne peut méconnaître que, chez certains sujets, ces tumeurs se développent sous l'influence d'une disposition générale de l'économie ; c'est à elle qu'il faut attribuer ces ostéocèles multiples observées sur le même sujet, dont nous avons cité plusieurs exemples dans l'anatomie pathologique. Cette prédisposition inconnue dans sa nature, et qui ne se traduit à nous que par ses effets, coïncide ordinairement avec une diathèse osseuse qui détermine l'ossification des tissus tendineux et ligamenteux. Abernethy a vu un jeune enfant du comté de Cornwall qui présentait plusieurs exostoses en même temps qu'une ossification de plusieurs muscles et de leurs tendons; le ligament cervical postérieur était ossifié de manière à rendre la tête immobile, et les deux bords des cavités axillaires, probablement les tendons du grand pectoral efrdu grand dorsal, également envahis par l'ossification, fixaient les bras sur les côtés de la poitrine. La même coïncidence peut être constatée sur une pièce pathologique déposée dans le musée des chirurgiens de Londres ; le sujet, qui mourut à l'âge de trente-neuf ans, avait presque la moitié de ses muscles ossifiés, et en outre un grand nombre d'exostoses {Gazette méd. de Londres, loc. cit.). Mais, quoique souvent combinés sur le même individu, ces deux genres d'ossifications anormales ne paraissent pas tenir exactement à la même disposition de l'économie. En effet, tandis que l'ossification des tissus fibreux se rencontre principalement chez les personnes avancées en âge, les exostoses que j'ai appelées autrefois constitutionnelles se montrent le plus souvent dans le jeune âge ; non pas précisément chez de jeunes enfants, mais dans la période de dix à vingt ans. On peut regarder comme exceptionnels les faits de Langenbeck et de Garl Textor, dans lesquels la maladie a été reconnue avant l'âge de deux ans.

L'hérédité paraît également exercer une influence sur la production de cette maladie. Un des cas les plus remarquables, et qui met dans toute son évidence la puissance de cette cause, est rapporté par Boyer : c'est l'observation de Pèlerin, qui était elle-même affectée de plusieurs exostoses, et dont le père, les frères, les sœurs, les neveux et les enfants portaient de semblables tumeurs (1).

On a accusé les scrofules de pouvoir déterminer le développement de ces tumeurs osseuses. Quelle est l'affection des os que l'on n'a point cherché à faire dériver de cette cause ? Certes il est bien fréquent de

(1) Traité des maladies chirurgicales, t. III, p. 598.

voir chez les sujets scrofuleux les extrémités articulaires tuméfiées ; mais le plus souvent le gonflement osseux ne se montre que comme épiphénomène de la maladie principale, qui est constituée tantôt par une ostéite, une carie ou une nécrose de l'os, tantôt par des tubercules, tantôt par un ulcère profond, tantôt par une affection de la membrane synoviale articulaire, etc. En effet, il ne faut pas confondre les ostéophytes, c'est-à-dire les couches osseuses de nouvelle formation, auxquelles ces affections donnent lieu et qui ont pour caractère distinctif d'être minces, aplaties, étendues à la surface de Fos auquel. elles n'adhèrent pas ordinairement d'une façon intime, avec les exostoses à base concrète et confinées sur une place déterminée de la longueur de l'os avec lequel elles se confondent. On ne pourrait, sous peine de confondre des choses très -différentes, ranger ces gonflements osseux au nombre des exostoses.

Les exostoses scorbutiques sont extrêmement rares. J. L. Petit rapporte que dans les années 1692 et 1693, il ne vit à l'hôpital de Bovigne, qui contenait toujours quatre ou cinq 'cents scorbutiques, que trois sujets affectés d' exostoses {Traité des maladies des os, t. II, p. 366). L'expérience de Gullerier vient à l'appui de la même opinion. Cependant il dit avoir vu plusieurs de ces tumeurs lorsqu'il était chirurgien de l'hospice de Bicêtre, où l'on observait alors un grand nombre de sujets affectés de scorbut parmi les prisonniers et parmi les vieillards. A l'époque où j'étais interne à la Salpêtrière, dans le service de M. Falret, en 1831, j'eus l'occasion de voir de nombreux exemples de scorbut à toutes les périodes de la maladie, et cependant je n'ai pas vu une seule de ces exostoses. Je suis donc porté à les considérer comme excessivement rares ; ce que confirmerait encore au besoin le passage suivant que j'emprunte à J. L. Petit : « Elles n'arrivent point au scorbut de toutes les espèces, et pour l'ordinaire c'est à celui qui est compliqué de rachitis, des écrouelles ou de la vérole. » Est-il permis dans ces cas d'attribuer l'exostose au scorbut, plutôt qu'aux autres causes qui peuvent agir simultanément.

Outre la goutte, qui produit souvent des nodosités autour des articulations, on a souvent mis au nombre des causes des exostoses le rhumatisme et le rachitisme ; mais leur influence est plus que contestable.

De toutes les causes générales, celle que nous voyons le plus souvent produire les exostoses, c'est la syphilis. On sait que ces tumeurs appartiennent à la période des accidents tertiaires ; nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur ce point en traitant du diagnostic.

Quelques médecins ont pensé que le mercure pouvait produire ces ostéocèles ; mais c'est là une supposition qui ne peut tenir devant une analyse rigoureuse des faits ; d'autres ont cru, avec Fallope et Fernel,

DES EXOSTOSES. Zi99

que le mercure agissant sur un sujet dont la constitution est déjà entachée par le virus syphilitique, pouvait alors déterminer l'apparition d'exostoses ; mais cette supposition n'est pas plus fondée que la pre^ mière. Comment supposer, en effet, que le mercure, que nous voyons chaque jour amener la résolution des exostoses déjà développées sur des sujets affectés de syphilis, puisse les produire chez un sujet qui n'en présentait point avant le traitement?

Pour terminer ce qui est relatif à l'étiologie, disons que les contusions des os peuvent produire ces tumeurs, lorsqu'elles ont été assez fortes pour déterminer un épanchement sanguin entre la surface de l'os et le périoste. Sur l'enfant que nous avons déjà cité d'après Abernethy, toute contusion sur un point quelconque des os faisait naître une exostose. C'est sans doute à cette cause qu'il convient de rattacher les exostoses qui se produisent sous l'influence 'de certaines professions, telles que celles du pubis que l'on a observées sur les écuyers.

Ruysch pensait que la traction puissante exercée par certains muscles pouvait déterminer la formation d'une tumeur osseuse au niveau de leur point d'insertion. 11 se fondait sur le siège habituel des ostéocèles multiples qui se remarquent principalement dans le voisinage des extrémités articulaires, là où les muscles des membres viennent prendre leurs plus solides insertions (fig. 220). Cette manière de voir a été combattue par M. Broca, au moins pour ce qui a trait au développement des exostoses que l'on observe à l'âge de la puberté. Suivantlui, ces tumeurs prendraient constamment naissance dans le cartilage de conjugaison, et seraient la conséquence d'un trouble survenu dans le développement de l'os en longueur, tandis que les exostoses qui surviennent après la période ostéogénique n'auraient pas la même tendance à se montrer exclusivement au voisinage des épiphyses. Ces propositions ont été habilement discutées par M. Soulier, et, bien qu'elles ne soient pas applicables à tous les cas, comme le prouve la figure ci-contre, cependant elles méritent d'être prises en considération, attendu qu'elles sont basées sur les recherches les plus récentes en ostéogénie (thèses de Paris, 1864). — Cette influence du travail d'accrois

Fig. 220. — Exostose numérale développée sur la diaphyse au niveau de l'insertion deltoïdienne .

sèment des os sur le développement des exostoses, travail sur lequel plusieurs auteurs, et nous-même en particulier, avons depuis longtemps insisté, a été également indiquée par M. Virchow pour expliquer la naissance des exostoses dans les sinus frontaux et orbitaires. On sait, en effet, que le développement de ces sinus se poursuit jusque dans un âge avancé de la vie.

Enfin, dans certains cas rares, une exostose se développe à la surface d'un os sans qu'il soit possible de lui assigner aucune cause préprédisposante ou occasionnelle.

Symptomatologie. — Les exostoses ont des symptômes communs que nous exposerons d'abord, nous réservant de faire connaître ensuite, autant qu'il est permis de le faire dans l'état actuel de la science, les symptômes propres à chaque variété.

Toute exostose est constituée par une tumeur d'un volume et d'une forme variables, faisant saillie au dehors, ou cachée profondément au milieu des parties molles, présentant une dureté qui rappelle la consistance du tissu osseux, intimement unie avec un des os sous-jacents dont elle suit tous les mouvements.

Ces ostéocèles ont généralement un accroissement très-lent; et lorsqu'elles ont acquis un certain volume, elles exercent sur les parties contiguës une compression dont les effets varient suivant le siège de l'exostose : ainsi on a vu de ces tumeurs développées dans l'intérieur du crâne produire des troubles nerveux de diverse nature, tels que des convulsions, la paralysie, l'ëpilepsie, etc.; d'autres, situées sur le trajet des nerfs, déterminer des douleurs extrêmement violentes, la paralysie des muscles auxquels allaient se distribuer ces nerfs, l'abolition de certaines fonctions des organes des sens, de la vue par exemple, le nerf optique étant comprimé par une tumeur développée sur le sphénoïde ou dans l'intérieur de l'orbite. On possède de nombreux exemples d'exorbitis produits par ces dernières tumeurs. Breschet a vu l'os maxillaire inférieur luxé par la pression qu'exerçait sur lui une exostose de l'os maxillaire supérieur. Tous les traités d'accouchement renferment des observations de dystocie reconnaissant pour cause des productions osseuses intra-pelviennes. Aux membres, lorsque les exostoses sont développées dans le voisinage des articulations, elles déplacent souvent les muscles, les tendons, et apportent ainsi une gêne plus ou moins considérable à l'accomplissement des mouvements. Il serait facile d'ajouter à cette énumération, déjà assez longue, beaucoup d'autres exemples qui montrent les effets que la compression exercée par une exostose peut produire sur les organes voisins; mais le lecteur suppléera aisément à ce que nous avons omis à dessein.

Les exostoses osseuses n'ont point généralement un volume considérable : souvent elles se bornent à produire une ou plusieurs petites

nodosités à peine perceptibles par le toucher, à la surface d'un os ; d'autres fois la tumeur est bien circonscrite, hémisphérique ou pédiculée, présentant, en un mot. toutes les variétés de formes cpue nous avons indiquées à l'occasion de Fanatomie pathologique. L'accroissement, généralement lent, semble être en rapport avec la densité de la tumeur : ainsi les exostoses celluleuses se développent avec plus de rapidité que les exostoses éburnées. Celles-ci n'ont souvent encore qu'un petit volume au bout de plusieurs années. Quelques exostoses sont indolentes à toutes les époques de leur évolution; mais le plus souvent elles sont douloureuses à leur début, puis les douleurs disparaissent en même temps que la tumeur cesse de s'accroître. Tel est, en effet, le mode de terminaison habituel des exostoses qui ne sont entretenues par aucun vice général.

On voit quelquefois des symptômes de phlegmasie locale se développer autour des exostoses osseuses, et ces phlegmasies se terminer par suppuration. Tantôt alors il existe un simple abcès extérieur, semblable à toute collection purulente du tissu cellulaire sous-cutané, qui tend à se fermer après l'évacuation du pus ; tantôt on trouve la surface de l'exostose mise à nu et même cariée. Mais cette complication est excessivement rare; j'en dirai autant de la nécrose, qui, dans certains cas, a été suivie d'une guérison complète. Un cas curieux de ce mode de guérison se trouve consigné dans un journal anglais (Guy's Hospital Reports) : la tumeur, développée dans l'os maxillaire supérieur, fut frappée de nécrose et complètement éliminée. Dans le petit nombre de faits où la nécrose a été observée, on a remarqué que la tumeur était formée par du tissu osseux éburné ; la mortification s'explique facilement dans ce cas par la texture extrêmement dense de ces tumeurs, où l'on n'aperçoit point de vaisseaux. Enfin, on a vu le traumatisme fracturer les exostoses. C'est ce qui eut lieu chez deux malades observés par MM. Azam et Gosselin. Dans le premier, il s'agissait d'une tumeur développée dans l'aisselle d'une jeune fille de vingt -six ans, et qui produisit un double craquement pendant que celle-ci tirait de l'eau à un puits. Pendant l'extirpation, M. Azam découvrit encore quelques adhérences au scapulum et au tendon du grand dorsal. Chez le malade de M. Gosselin, il s'agissait d'une exostose du fémur qui fut opérée. La mort eut lieu par suite d'infection purulente.

Les exostoses ostéo-cartilaginenses, plus rares que les précédentes, peuvent atteindre un volume assez considérable. Leur forme est assez souvent sphôroïdale. Leur surface est mamelonnée. Comme elles sont enveloppées par une couche cartilagineuse, celle-ci cède parfois sous le doigt qui les presse; et cette circonstance peut induire en erreur, en faisant croire au déplacement de la tumeur, qui cependant est intimement soudée avec l'os sous-jacent. Cette méprise est surtout facile

lorsque l'exostose est recouverte par des muscles qui glissent à sa surface lorsque l'on cherche à lui imprimer des mouvements.

Ces ostéocèles sont habituellement indolentes, et ne gênent que par leur masse et par la compression qu'elles peuvent exercer sur les organes voisins. La peau, plus ou moins distendue, suivant le volume de la tumeur, conserve longtemps son aspect normal ; on remarque rarement des veines volumineuses qui rampent à sa face profonde ; mais on conçoit que, si elle subit une distension, elle s'amincit, devient lisse et peut s'enflammer facilement.

En résumé, le passage à un état stationnaire serait la terminaison habituelle des exostoses, et surtout de celles qui sont liées au développement du squelette et que nous appelons constitutionnelles ; mais ce résultat peut se faire attendre pendant un temps très-long, et la production morbide ne s'arrêter dans son développement qu'après avoir acquis un volume considérable.

Il nous reste encore un groupe d'exostoses qui mérite une description spéciale ; je veux parler des exostoses vénériennes. Celles-ci appartiennent à la classe des exostoses osseuses;, elles sont ordinairement précédées par une périostose ; or, on sait que M. Ricord reconnaît dans cette dernière affection trois variétés : la périostose 1° phlegmoneuse, 2° gommeuse, 3° plastique; c'est cette dernière variété qui donne naissance aux exostoses syphilitiques. — Ces exostoses affectent certains lieux d'élection : c'est presque toujours sur les os placés immédiatement au-dessous de la peau qu'on les rencontre, et presque toujours sur la face sous-cutanée de ces os. Elles sont presque toujours latérales; il est très-rare, en effet, qu'elles affectent toute la circonférence de la diaphyse. Les lieux où on les observe le plus souvent sont : la face interne du tibia, le bord antérieur de la clavicule ; la face externe du sternum, des côtes, des os du crâne ; le bord externe du radius, un peu plus haut que l'articulation radio-carpienne ; le bord postérieur du cubitus, à peu de distance au-dessous de l'olécrâne ; la face externe de la malléole péronéale.

Les exostoses vénériennes présentent rarement un volume considérable : tantôt elles forment une couche osseuse peu épaisse, déposée à la surface de l'os, tantôt une tumeur hémisphérique ou pédiculée.Leur surface est ordinairement régulière ; en un mot, comme elles rentrent dans la classe des exostoses osseuses, ce que nous avons dit de ces tumeurs leur est applicable.

Mais ce qui les distingue des exostoses osseuses non syphilitiques, c'est qu'elles donnent lieu à des douleurs qui ont un caractère particulier, et que l'on désigne sous le nom de douleurs ostéocopes. Ces douleurs se font ordinairement sentir pendant un temps plus ou moins long, trois à quatre mois, un an même, avant l'apparition de l'exostose.

Elles se distinguent des douleurs que M. Ricord désigne sous le nom de rhumatoïdes, et qui appartiennent à la période des accidents secondaires, aux caractères suivants : Les douleurs ostéocopes augmentent par la pression; elles sont fixes, c'est-à-dire qu'elles occupent constamment le même points et ordinairement un des lieux de prédilection des exostoses vénériennes, et de plus elles affectent le caractère des douleurs nocturnes. Les douleurs rhumatoïdes, au contraire, se développent ordinairement dans le voisinage d'une articulation, et non au niveau de l'articulation elle-même (douleur préarticulaire, Ricord), et, de plus, elles se déplacent, quittent le voisinage d'une articulation pour reparaître à une distance plus ou moins grande du point où elles s'étaient d'abord développées ; la pression ne les augmente pas.

Nous avons dit que les douleurs ostéocopes présentent le caractère des douleurs nocturnes ; cela exige quelques explications. C'est le plus ordinairement pendant la nuit, de onze heures du soir à trois ou quatre heures du matin, qu'elles se font sentir avec plus de force. Mais il faut bien remarquer que ce n'est point la nuit qui rappelle ces douleurs, mais bien le séjour au lit ; ainsi tel malade qui éprouve chaque nuit ces douleurs, ne les ressentira pas une nuit où il veillera sans se coucher. M. Ricord, qui a fait sur ce point des recherches suivies, a vu que les boulangers, qui se couchent le jour et travaillent la nuit, n'éprouvent leurs douleurs que pendant le jour ; chez eux, les douleurs, au lieu d'être nocturnes, sont diurnes. C'est donc à la chaleur du lit qu'il faut les rapporter. Certains malades éprouvent des douleurs continues : ce sont ceux qui, par leur profession, sont pendant tout le jour exposés à la chaleur d'un foyer ardent. Toutes choses égales d'ailleurs, les douleurs ostéocopes sont plus violentes pendant les saisons froides que pendant l'été, sans doute à cause de la différence plus grande de la température à laquelle le malade est soumis pendant le jour et pendant la nuit.

Outre les symptômes que nous venons d'énumérer, quelques exostoses présentent ordinairement, pendant leur développement, des signes d'inflammation; les tissus ambiants sont rouges, douloureux, légèrement œdémateux. Quelquefois, mais cela est très-rare, un abcès se forme dans le voisinage de l'exostose. Nous répéterons ici que la carie et la nécrose sont des terminaisons rares dans les exostoses vénériennes comme dans les autres variétés que nous avons passées en revue.

La résolution est une terminaison que l'on obtient assez souvent par un traitement bien dirigé, et l'on atteint d'autant plus facilement ce but, que la tumeur est plus récente. En effet, l'exostose, qui, dans les premiers temps, était formée par un tissu celluleux contenant une trame vasculaire assez développée, acquiert plus de densité à mesure qu'elle devient plus ancienne, et finit par présenter la texture éburnée ; par-

venue à ce point, la résorption est impossible ; la tumeur reste stationnaire, et le traitement n'a d'autre effet que de combattre les douleurs ostéocopes. Lorsqu'une exostose est récente et qu'elle entre en voie de résolution, on voit sa surface, qui d'abord était régulière, devenir inégale, anfractueuse ; cela indique une résorption partielle. Quelquefois, lorsque toute la tumeur a disparu, l'absorption continue et fait éprouver à l'os une perte de substance, de sorte qu'une atrophie locale succède à une exostose. Cette remarque appartient encore à M. Ricord.

Diagnostic. — Une exostose placée à l'extérieur d'un os se reconnaîtra, en général, très-facilement, à l'aide des symptômes que nous avons exposés ci-dessus. Cependant il est bon d'être prévenu que l'on a plusieurs fois pris pour des ostéocèles des tumeurs complètement indépendantes des os. C. Hawkins (loc. cit.) parle d'un jeune garçon qui vint à l'hôpital de Guy, dans le service de Brodie, pour se faire traiter d'une tumeur placée dans l'orbite. Cette tumeur fut jugée être une exostose, et une opération fut entreprise d'après cette idée ; mais, au grand étonnement du chirurgien, des assistants et du patient, au lieu d'une exostose, on trouva un morceau de bois brûlé, long d'un pouce et large d'un demi-pouce : le malade, dans une explosion, avait été blessé à la région orbitaire un mois auparavant, mais il ne se doutait pas qu'un corps étranger eût pénétré sous la peau. Le docteur Mackenzie raconte qu'une tumeur squirrheuse de l'orbite fut prise pour une exostose et opérée comme telle. On se rappelle peut-être que nous avons fait mention, en traitant des anévrysmes, d'une tumeur résultant d'un anévrysme de l'artère poplitée guéri, qui fut pris pour une exostose, et pour lequel on pratiqua l'amputation de la cuisse. Enfin. M. J. Cloquet a montré à la Société de médecine une pièce où l'on voyait deux exostoses qui, nées de la face postérieure du pubis, avaient perforé la vessie, dans l'intérieur de laquelle elles faisaient saillie, de sorte que la sonde introduite dans cet organe aurait pu faire croire à l'existence d'un calcul. Nous verrons, dans les articles consacrés à l'arthrite sèche, au cancer et aux tumeurs enkystées des os, quels sont les signes qui peuvent aider à distinguer d'avec les exostoses ces tumeurs qui leur ressemblent par plusieurs caractères.

Lorsqu'une exostose est placée profondément, elle peut n'être reconnue qu'à l'occasion d'une contusion violente portée sur la région, et prise pour un cal vicieusement consolidé : c'est ce qui eut lieu chez un jeune homme qui se présenta en 1864 dans notre service à l'hôpital des Cliniques, six semaines environ après une chute sur l'épaule. Immédiatement après l'accident, ce malade s'était présenté à l'hôpital Beaujon. Le chirurgien, trouvant au voisinage du col de l'humérus une partie osseuse irrégulière, et pensant que ce dernier était fracturé, avait emprisonné le membre dans un appareil. Lorsque je vis le ma-

lade, je fus frappé de la forme aplatie, de la terminaison conique et de la direction oblique de cette tumeur, et je pensai que cette excroissance, qui avait été confondue d'abord avec une fracture et prise ensuite pour un cal vicieux, n'était sans doute qu'une exostose. Ma prévision fut bientôt confirmée, car en portant la main dans l'aisselle opposée, je découvris sur l'autre humérus une tumeur semblable et complètement symétrique.

Entin lorsqu'une exostose est inaccessible à nos moyens d'exploration directe, on ne peut la soupçonner que d'après les troubles fonctionnels qu'elle détermine. Mais comme ces phénomènes morbides ne sont autre chose que le résultat de la compression exercée sur les parties voisines, et qu'une foule de tumeurs de nature diverse peuvent également produire cette compression, on ne sera autorisé à admettre l'existence d'une exostose que si d'autres tumeurs osseuses se rencontrent dans quelques points du corps.

Après avoir reconnu la présence d'une exostose, il faut en outre déterminer à quelle cause elle est due, car toute thérapeutique est souvent basée sur cette connaissance ; cela est surtout vrai pour les exostoses syphilitiques. Lorsqu'une tumeur se présente avec tous les caractères que nous avons exposés à l'occasion des exostoses vénériennes (voy. p. 502), le diagnostic ne saurait être douteux ; mais on sait que la pratique nous montre tous les jours des malades qui ne se présentent pas avec l'ensemble des symptômes qui appartiennent, pour ainsi dire normalement à la maladie; dans ces cas, le diagnostic présente plus de difficulté. Il faut alors s'informer avec soin si le sujet n'a pas eu précédemment de chancres, et spécialement des chancres indurés ou des bubons ganglionnaires non suppures; on sait, en effet, que ce sont là les conditions qui annoncent infailliblement des accidents consécutifs, à moins que l'on ait recours à un traitement bien dirigé. 11 faut en outre avoir égard à l'époque à laquelle se montre l'exostose, relativement au d'Sbut des premiers symptômes vénériens ; car les accidents tertiaires auxquels appartiennent les exostoses dont nous traitons n'apparaissent pas, en général, avant le sixième mois, à partir de l'apparition du chancre. Si donc, vers le second, troisième ou quatrième mois après le début d'une affection syphilitique, on trouvait une exostose, il n'y aurait point lieu de croire que celle-ci dépend de cette affection ; il faudrait alors s'informer avec le plus grand soin si cette tumeur n'existait pas avant l'apparition des symptômes syphilitiques, s'il' n'y a point eu de syphilis antérieure, dont cette exostose ne serait qu'une conséquence éloignée, si le sujet enfin n'a p'oint été soumis à quelque autre cause capable de produire une exostose, telle qu'une contusion, etc. Je renvoie d'ailleurs, pour plus de détails, à l'article Syphilis de la Pathologie médicale de Requin.

L'exostose vénérienne peut très-aisément être confondue avec la périostose phlegmoneuse et gommeuse. La première sera caractérisée par les phénomènes d'une phlegmasie locale, qui tend à se terminer par suppuration; la seconde se reconnaîtra à sa consistance molle et pâteuse, indiquant l'existence d'un épanchement sous-périostal. Quant à la périostose plastique, nous avons vu qu'elle n'est pour ainsi dire que le premier degré de l'exostose. Il n'y a donc pas lieu d'établir un diagnostic entre ces deux affections.

On a indiqué plusieurs signes propres à faire reconnaître si une exostose est épiphysiforme ou parenchymateuse. Ainsi on a dit que la première présente une forme très-régulière et variée à l'infini : que sa superficie est inégale, raboteuse, stalacti forme; qu'elle siège sur la partie compacte des grands os; enfin que ces tumeurs sont ordinairement multiples, tandis -que les exostoses parenchymateuses ont généralement une forme hémisphérique, une surface lisse et régulière, qu'elles se voient sur les petits os, enfin qu'elles sont ordinairement solitaires, etc. Sans rejeter d'une manière absolue les caractères distinctifs que je viens de rappeler, je ne pense pas qu'il soit possible de les présenter comme des données définitivement acquises à la science. Comment, en effet, aurait-on pu apporter dans l'étude des symptômes une semblable précision, lorsque chaque jour, après avoir scié une de ces tumeurs, on est dans l'impossibilité d'affirmer à quelle variété elle appartient? C'est là ce qui m'a empêché de présenter isolément, à l'exemple de quelques auteurs modernes, l'histoire de ces deux espèces de tumeurs.

Pronostic. — Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic des exostoses est subordonné à leur nombre, à leur situation et au degré de compression qu'elles exercent sur les organes voisins. Cette proposition n'a pas besoin d'être développée, après lés détails dans lesquels nous sommes entrés à l'occasion de la symptomatologie.

Les exostoses de croissance sont moins graves que les autres, parce qu'elles acquièrent rarement un volume considérable. — Les exostoses vénériennes sont moins redoutables encore, parce que la science possède des moyens propres à en arrêter les progrès, et même à les faire disparaître. Rappelons-nous seulement que celte heureuse terminaison sera d'autant plus facilement atteinte que l'exostose sera plus récente.

Les exostoses, de même que la plupart des tumeurs, sont susceptibles de se généraliser. Les observations publiées par Laub et par Baillie au xvme siècle, et quelques pièces déposées dans nos musées, suffisent à l'attester. Mais doit-on admettre l'infection par généralisation? Cette manière de voir a été indiquée par Miïller. On sait, en effet, qu'il a décrit en 18i3, sous le nom de cancer ostéoïde, une espèce de tumeur qui, tout en ne renfermant que des éléments osseux, peut affecter la marche des productions malignes. Nous verrons, en parlant des ostéo-

fibroplaxomes et des cancers des os, ce qu'il faut penser de cette variété de tumeurs.

Traitement. — Il peut être divisé en médical et chirurgical.

A. Le traitement médical convient lorsque la tumeur développée sur un os dépend d'une cause générale contre laquelle la médecine a quelque prise ; au second appartiennent les exostoses qui résistent à toute médication interne et aux topiques propres à amener la résolution. On a dû voir dans l'étiologie que, si l'on en excepte la syphilis, les causes générales n'ont qu'une bien faible part dans la production des exostoses : aussi le traitement médical est-il presque exclusivement réservé aux exostoses vénériennes. ■ — Ces dernières appartiennent, ainsi que nous l'avons dit, à la période des accidents tertiaires : aussi doit-on, avant tout, avoir recours à la médication par excellence de cette période, c'est-à-dire à l'usage de l'iodure de potassium : on le donne à la dose de un ou deux grammes, et jusqu'à quatre grammes par jour ; il n'est pas toujours nécessaire d'atteindre cette dose. Il est rare que la douleur persiste au delà du septième jour après le commencement de ce traitement, dont l'effet se fait souvent sentir dès le troisième jour : on y joint ordinairement, pour hâter la résolution, l'application d'un emplâtre fait à parties égales de l'onguent de Vigo cum mercurio et d'extrait de ciguë. Sous l'influence combinée de ces deux moyens, on voit la tumeur se résoudre, si elle est récente et n'a point encore acquis une densité considérable. Dans le cas contraire, elle persiste, mais elle cesse de s'accroître et ne provoque aucune douleur. Dans tous les cas, ce traitement doit être continué pendant longtemps, deux ou trois mois, pour prévenir le retour des accidents. Avant que l'on eût appris à diriger convenablement la médication que je viens d'exposer, on avait souvent recours, pour combattre les douleurs ostéocopes, à l'application de vésicatoires volants sur le lieu même du mal, et il faut convenir que ce moyen réussissait ordinairement; mais le soulagement n'était que de peu de durée : aussi était-il nécessaire de revenir souvent à l'emploi de ce moyen. M. Ricord a vu un homme de lettres qui, n'ayant pu trouver aucun autre moyen pour calmer ses douleurs, s'était habitué à se placer des vésicatoires chaque fois qu'il souffrait : il en avait déjà eu près de quinze cents.

Pour les exostoses scorbutiques, le traitement interne consistera dans l'usage des antiscorbutiques pris dans les substances acides, les plantes de la famille des crucifères, les amers, les boissons fermentées ; pour l'extérieur, dans des topiques stimulants tels que les lotions alcoolisées, aromatisées, les onctions avec le styrax liquéfié, dont Cullerier dit avoir souvent constaté les bons effets.

S'il existe des signes de scrofules, on aura recours au traitement général de cette affection (voy. Scrofules). Les Anglais vantent beaucoup

les mercuriaux, qui, suivant eux, conviendraient dans presque tous les cas : ainsi ils les conseillent contre les exostoses vénériennes et non vénériennes, contre les exostoses osseuses et celles que nous avons désignées sous le nom d'exostosesostéo-cartilagineuses. Ils préconisent également les applications locales de chlorhydrate d'ammoniaque, soit en solution, soit incorporé à une matière emplastique. Mais, à l'exception des mercuriaux, qui ont une action favorable lorsque l'exostose est de nature syphilitique, tous ces moyens sont le plus souvent sans effet. On a maintenant renoncé à l'usage des acides pris à l'intérieur, qui avaient été recommandés d'après des idées théoriques fort peu rationnelles.

S'il existe des symptômes d'inflammation, on devra les combattre par un traitement antiphlogistique local. S'il se forme un abcès, il réclame les mêmes moyens thérapeutiques que toutes les collections purulentes dont la marche est aiguë.

B. Le traitement chirurgical comprend l'excision de la tumeur, la dénudation, la cautérisation et l'amputation; mais ces diverses opérations ne doivent point être appliquées indistinctement à toute exostose. En effet, lorsque la tumeur est située au voisinage d'organes très-importants, le cerveau ou l'orbite, par exemple, il ne faut pas hésiter à les faire disparaître de bonne heure. Mais lorsque la tumeur est petite, indolente, et lorsqu'elle a cessé de faire des progrès, si elle est indolente, il faut en général s'abstenir d'y toucher. Un de ces moyens chirurgicaux ne serait indiqué que dans le cas où la tumeur produirait une difformité très-choquante et difficile à cacher, ou si, par la compression produite sur les organes voisins, elle déterminait des symptômes capables de faire craindre une issue funeste.

1° Excision. — Pour pratiquer cette opération, on fait tantôt une incision simple, tantôt une incision cruciale divisant tous les tissus qui recouvrent la tumeur ; on dissèque les lambeaux ou l'on écarte les lèvres de la plaie, que l'on maintient à distance à l'aide de crochets mousses; puis, si l'ostéocèle est supportée par un pédicule, on peut l'exciser à l'aide de fortes pinces tranchantes ou à l'aide d'une petite scie. Roux a modifié le procédé opératoire de la manière suivante : Il fait de chaque côté de la tumeur deux incisions parallèles l'une à l'autre; par ces incisions, il fait passer une lame de scie, ou, ce qui est encore plus commode, une scie à chaîne, coupe à la surface de l'os le pédicule de l'exostose, qu'il extrait par une des deux incisions. Il a pu par ce procédé extirper fort heureusement une tumeur osseuse implantée sur l'extrémité supérieure de l'humérus et placée au-dessous du deltoïde. Je dois dire cependant qu'après avoir scié le pédicule, il est quelquefois très-difficile d'isoler l'ostéocèle de toutes les parties qui l'entourent; dans un cas où Roux opérait une exostose placée à la partie antérieure

et inférieure du fémur, j'ai vu ce chirurgien être obligé de réunir les deux incisions latérales par une troisième incision transversale, qui dut comprendre la peau, le muscle crural antérieur et la partie inférieure du triceps crural, de manière à former deux lambeaux carrés qu'il fallut disséquer pour dégager la tumeur.

Quand la tumeur est fixée à Fos par une large base, Boyer conseille de la diviser, par plusieurs traits de scie perpendiculaires à sa surface, en plusieurs segments que Ton enlève successivement à l'aide de la gouge et du maillet. Mais cette opéralion assez compliquée, assez irrégulière, paraît devoir être abandonnée maintenant; en effet, les divers ostéotomes, en particulier celui de Heyne, la scie à mollette perfectionnée par M. Cbarrière, permettent de faire une section circulaire à la base de la tumeur, dont on pourra compléter la séparation à l'aide de la scie à chaîne. Peut-être, dans le cas que je viens de supposer, vaudrait-il mieux ne point tenter l'ablation de la tumeur.

Lorsque l'exostose siège dans les sinus, il importe d'ouvrir largement la cavité qui contient l'exostose, afin de l'ébranler et l'attirer au dehors. On sait, en effet, que ces tumeurs sont habituellement trop dures pour pouvoir être extraites par parcelles à l'aide de la gouge et du maillet.

Lorsque l'exostose est sous-cutanée, cette excision est en somme une opération dont les suites présentent peu de gravité. Les lambeaux se réappliquent à la surface de section du pédicule, contractent adhérence dans ce point, et le malade est définitivement guéri; mais lorsque la production osseuse est cachée profondément au-dessous de muscles très-épais, il n'est pas rare de voir, après l'excision, des fusées purulentes qui suivent la surface de l'os, se propagent dans les interstices musculaires, et produisent dans la profondeur du membre des désordres bientôt suivis de la mort du malade.

2° Dénudât ion. — Astley Cooper, voulant imiter un mode de guérison spontanée que l'on observe quelquefois dans l'affection dont nous traitons, a proposé de mettre à nu la tumeur, d'enlever tout le périoste qui la recouvre, de manière à la priver de ses éléments de nutrition et à en provoquer la nécrose. Mais on peut objecter à cette opération : 1° que la dénudation peut ne point atteindre son but, car la tumeur continue à être nourrie par les vaisseaux qui pénètrent par sa base ; 2° en supposant que la mortification ait lieu, elle peut n'être que partielle, et dans ce cas, après l'élimination de la partie nécrosée, on serait obligé de pratiquer de nouveau la dénudation de la partie qui reste; 3° cette dénudation peut produire une nécrose qui ne se bornera point à la partie altérée de l'os ; U" enfin, pour pratiquer cette opération, il fout que l'on puisse découvrir la tumeur dans toute son étendue. Or, dans ce cas, l'excision est généralement facile, plus expéditive et plus sûre dans ses résultats. La dénudation des exostoses est donc une mauvaise opération.

3° Cautérisation, — La cautérisation, quoique plus puissante, peut être rapprochée de la dénudation par la manière dont elle agit. En effet, elle détruit le périoste, et altère en outre une partie de la surface de la tumeur. Par conséquent, les objections que nous avons faites à la dénudation lui sont également applicables. Il pourrait se faire cependant que la situation de la tumeur rendît l'excision et la dénudation impossibles, auquel cas la cautérisation pourrait être employée avec avantage. Pour la pratiquer, on porte à la surface de l'ostéocèle un pinceau trempé dans un acide concentré, tel que l'acide azotique ou l'azotate acide de mercure.

U" Amputation. — Enfin, lorsque la tumeur occupe un des membres, qu'elle présente un volume considérable, on peut avoir recours à l'amputation. Mais, nous le répétons, cette opération, comme les précédentes, n'est indiquée que dans les cas où l'exostose met en péril la vie du malade.