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en effet, par places, des points où la substance fondamentale est formée de chondroplastes, de cellules et de noyaux semblables à ceux que l'on rencontre dans le cartilage physiologique. Toutefois, contrairement à ce qui a lieu pour ce dernier, on constate: 1° qu'un certain nombre de chondroplastes sont entourés d'une trame fibreuse ; 2° que d'autres sont envahis, ainsi que la substance fondamentale et les cellules, par des granulations calcaires, ce qui donne à la préparation l'aspect d'une véritable incrustation; 3° que d'autres sont, ainsi que la substance intermédiaire, le siège d'une véritable ossification; toutefois ceci est beaucoup plus rare. Quant aux produits que Ton rencontre accessoirement dans ces tumeurs, tels que la matière phymatoïde, les dépôts de sang ou de pus plus ou moins altérés, ils n'offrent rien de particulier. Il en est de même des cavités kystiques dont nous allon/ parler, et dont les parois sont constituées, tantôt par le tissu cartilagineux lui-même, tantôt par une mince couche de tissu fibreux (fîg. 226).

B. Altération des chondromes. — Les chondromes des os, comme ceux des autres organes, sont susceptibles de présenter, pendant les diverses phases de leur évolution, un certain nombre d'altérations dont les unes, telles que lavascularisation, les épanchements sanguins, l'ossification, le ramollissement, les kystes ou l'ossification, sont trèsfréquentes, tandis que les autres, telles que l'inflammation, l'ulcération ou la gangrène, sont beaucoup plus rares. Tous ces épiphénomènes impriment à la tumeur des modifications qu'il importe de faire connaître.

Nous avons dit en effet que, pendant la première phase de leur évolution, le tissu chondromateux était bleuâtre, à reflet laiteux, luisant à la coupe, ferme, facile à écraser sous le doigt, composé d'une substance transparente, entourée elle-même d'une trame fibro-membraneuse ou spongieuse. Or, à cette période, le tissu morbide ne contient pas de vaisseaux. Mais, en se développant, la tumeur se vascularise. On voit alors de beaux réseaux, composés d'artérioles et de veinules, apparaître au centre et à la périphérie du tissu cartilagineux, qui devient alors plus tenace et plus élastique.

A mesure que la tumeur s'accroît, ces vaisseaux se multiplient comme ceux de l'os et des parties molles avoisinantes ; ils se dilatent, deviennent flexueux, souvent même ils se rompent, et donnent lieu à des épanchements sanguins. On trouve alors une partie plus ou moins grande de la tumeur formée par des caillots séparés par des cloisons très-vasculaires. Ce sang extravasé se modifie peu à peu par l'absorption, et donne à la portion de tumeur qui le contient un aspect qui pourrait au premier abord en imposer à un chirurgien peu exercé et lui faire croire à de l'encéphaloïde (fig. 227). Sur d'autres points, le cartilage

devenu friable perd son élasticité et se convertit en substance phymatoïde.

D'autres fois une portion de la tumeur se creuse de vacuoles ou de cavités kystiques. Celles-ci ne sont habituellement tapissées par aucune fausse membrane. Leur contour est tantôt gélatineux et d'une magnifique transparence: tantôt il est hyalin, clair; tantôt il est jaunâtre,

Fig. 227. — Chondrome du premier métatarsien. Cette tumeur, opérée par moi en 1848, avait été prise à tort pendant la vie pour un encéphaloïde. On voit qu'elle contient beaucoup de kystes et de matière phymatoïde. (Musée Dupuytren.)

visqueux ou môme sanguinolent (tumeurs myxoïdes de Virchow); plus rarement ils contiennent des paillettes de cholestérine. Le nombre de ces kystes est variable : quelquefois il est considérable, et alors on les trouve irrégulièrement disséminés dans la masse du cartilage, qui forme autour de chacun d'eux une coque d'épaisseur variable. Quelques-unes de ces cavités peuvent atteindre les dimensions les plus extraordinaires. C'est ainsi que j'ai trouvé plus de dix litres de liquide dans l'extrémité inférieure du fémur, chez un malade qui mourut à l'Hôtel-Dieu lorsque je suppléais Roux, et que j'ai vu dans le service de Lugol, à Saint-Louis, un kyste qui prit naissance dans le même

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os, et qui versa au dehors plus de trente litres de sérosité. La tumeur mesurait 1 mètre 75 centimètres de diamètre. Le malheureux qui la portait se montrait en spectacle aux fêtes des barrières, et avait été surnommé Y homme-ballon.

D'autres fois la tumeur s'ossifie : la production cartilagineuse prend alors un aspect aréolaire, ou ressemble à une substance compacte éburnée. Ce tissu nouveau possède quelquefois une structure semblable à celle du tissu osseux, mais plus souvent il est constitué par une simple incrustation calcaire. Cette transformation se rencontre dans un grand nombre de chondromes des os, quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent. Elle s'observe également dans beaucoup d'autres productions morbides. C'est donc à tort que M. Virchow considère cette disposition comme étant propre à une espèce particulière de chondromes à laquelle il donne le nom d'ostéo'ïde.

En même temps que ces modifications se passent dans les chondromes, on voit quelquefois l'inflammation se développer dans le tissu cartilagineux ou même dans les cavités kystiques. Dans le premier cas, il peut en résulter la formation d'abcès qui se vident au dehors et se cicatrisent spontanément; dans le second, on voit fréquemment le pus se mélanger au liquide contenu dans le kyste, et provoquer une ouverture spontanée d'autant plus redoutable, que la poche est plus vaste, et que ses parois, revenant difficilement sur ellesmêmes, laissent le malade exposé à tous les accidents que détermine Fintroduction de Fair dans son intérieur.

Quel que soit le siège de la suppuration, il est aisé de comprendre qu'elle laisse souvent à sa suite des ulcérations de profondeur variable (fig. 228). L'apparition de ces ulcérations peut encore être facilitée par l'amincissement de la peau distendue à la surface de la tumeur, par le frottement de corps étrangers, ou par l'application de topiques irritants, de ponctions et même de cautérisations intempestives. Une fois produites, ces ulcérations s'étendent généralement avec lenteur, surtout lorsque l'enchondrome est peu volumineux, comme celui des extrémités; néanmoins, dans quelques cas, heureusement fort rares, elles prennent un mauvais caractère, détruisent rapidement la peau, la tumeur et les tissus voisins, et provoquent une suppuration ou des hémorrhagies de la plus haute gravité.

Enfin plusieurs observations démontrent que la gangrène elle-même peut s'emparer d'une portion plus ou moins grande de la tumeur, et convertir le tissu cartilagineux ou les kystes en pUtrilage. On a vu cette gangrène succéder à une ponction exploratrice, comme cela eut lieu chez la malade de M. Lloyd, qui était affectée d'un énorme

52fr AFFECTIONS DES OS.

chondrome ramolli, mais non ulcéré, du tibia. Dès que cette altération se déclare, le pus devient brunâtre, acquiert une horrible fétidité et se mêle à des gaz qui ne tardent pas à s'infiltrer dans les régions voisines.

Fig. 228. — Chondrome ulcéré opéré par moi en 1865. (Déposé au musée Dupuylren.)

Lorsqu'une portion plus ou moins étendue de la masse chondroma» teuse a été détruite, elle laisse à sa place une vaste cavité ouverte à l'extérieur et dont les parois sont formées par les débris de l'écorce osseuse qui entourait le tissu cartilagineux; d'autres fois on voit survenir des complications importantes., telles que l'érysipèle ou l'infection putride, complications qui entraînent presque inévitablement la mort lorsque la tumeur est trop volumineuse pour qu'il soit possible d'entraver la marche de ces terribles accidents.

Pour compléter ce qui a trait aux diverses formes que les chondromes des os peuvent affecter, il est bon d'ajouter que ces tumeurs, contrairement à ce qui a lieu pour les chondromes de certains organes, sont rarement mixtes. Assez souvent, il est vrai, on voit, à une certaine période de leur évolution, une portion de leur substance passer à l'état granulograisseux; mais à peine pourrait-on citer quelques exemples d'association du tissu cartilagineux avec le tissu lipomateux ou avec le tissu dit cancéreux. Si donc la science a enregistré quelques faits comme ceux de Paget, qui a trouvé dans les côtes et dans les vertèbres le tissu cartilagineux mélangé au tissu cancéreux, l'étude approfondie de l'évolution de ces tumeurs n'en a pas moins clairement démontré, il faut le reconnaître, qu'elles, doivent être désormais séparées de la classe des cancers, avec lesquels, en raison de leur aspect, elles ont été de tout temps confondues.

C. Modifications que les ostéochondromes font subir aux organes

woisins. — Pendant que les chondromes des os parcourent les diverses

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périodes de leur développement, ils envoient des prolongements entre les organes voisins, qu'ils compriment, sans avoir cette tendance à se les approprier qui caractérise le cancer. C'est ainsi' qu'ils refoulent le périoste, les muscles, les tendons, les vaisseaux, les nerfs, parfois même les os et les articulations qui les entourent. On a vu, par exemple, les chondromes du maxillaire refouler les fosses nasales au point de chasser l'œil de l'orbite, et un chondrome né sur la tête des côtes désorganiser la moelle épinière en passant par les trous intervertébraux. Ces changements de rapports entraînent donc quelquefois à leur suite des troubles fonctionnels importants : les muscles amincis peuvent subir la transformation graisseuse, la circulation profonde être gênée ; par fois même l'œdème survient dans la partie sous-cutanée placée au-des sous de la tumeur, le réseau veineux superficiel se dilate, les aponévroses, les tendons et leurs gaines sont soumis à un tiraillement extrême qui les dévie et favorise leur atrophie ; enfin, la peau, lorsqu'elle est trop distendue, peut elle-même céder, et alors apparaissent les ulcérations dont nous avons parlé.

Dans quelques cas, MM. Pagetet Virchow ont vu des masses chondromateuses se produire dans les vaisseaux sanguins et dans les lymphatiques du voisinage; mais ces faits sont extrêmement rares et n'ont été observés que dans un très-petit nombre d'enchondromes périphériques.

Étiologie. — Les causes générales ou locales qui favorisent l'apparition des chondromes sont peu connues, mais il est évident qu'ils affectent

de préférence certains os, ceux des extrémités par exemple. Cette fâcheuse prédisposition se montre manifestement chez les malades atteints de chondromes multiples. C'est ainsi que l'on a vu plusieurs fois des malades porter douze à quinze tumeurs chondromateuses sur les phalanges des orteils, sur les métatarsiens ou le tibia, ou bien aux mains et aux avant-bras. Plusieurs pièces semblables ont été déposées au musée Dupuytren. L'une d'elles, recueillie par M. Denonvilliers, occupe à la fois plusieurs doigts et plusieurs métacarpiens, comme l'indique la figure 229.

L'hérédité parait jouer dans quelques cas un rôle assez considérable pour être noté. L'enfance et la jeunesse offrent également une influence assez marquée sur la manifestation de ces tumeurs, et en particulier

NÉLA.T0N. — PATH. CUIR. il. — 34

Fig. 229. — Enchondromes multiples des doigts. (Pièce déposée au musée Dupuytren par M. Denonvilliers.)

526 AFFECTIONS DBS OS.

sur celles qui se développent à l'intérieur des os, ce qui se conçoit en raison de leur vitalité plus grande : par contre, l'influence de la scrofule et du rachitisme, invoquée par quelques auteurs, et en particulier par M. Virchow, nous paraît loin d'être démontrée.

Nous rejetons également l'opinion de ceux qui prétendent que les causes mécaniques influent beaucoup sur la manifestation de ces tumeurs. L'observation journalière prouve que Faction de ces causes a été singulièrement exagérée. Il est d'ailleurs à remarquer que les chondromes multiples ont presque toujours pour siège l'intérieur des os. Cette opinion erronée provient sans doute de la facilité fâcheuse avec laquelle s'accroissent ces tumeurs lorsqu'elles sont atteintes par des violences extérieures, ou lorsqu'une fracture vient à se produire au niveau de l'enchondrome, comme cela eut lieu chez plusieurs de nos malades.

Symptomatologie. — Les notions que nous avons données plus haut suffiront sans doute à faire comprendre que les symptômes anatomiques et physiologiques diffèrent aux diverses périodes. A la période de crudité, la tumeur n'est guère appréciable, soit à la vue, soit au toucher, que lorsqu'elle prend naissance à l'extérieur de l'os et dans une région facilement accessible.

Le périchondrome, en effet, se distingue de bonne heure par sa forme mamelonnée et par la présence de lobes plus ou moins nombreux. La consistance de ces derniers est habituellement élastique ; mais, tandis que dans certains points ils offrent au doigt une dureté osseuse, dans d'autres, au contraire, ils sont élastiques et donnent une sensation de fluctuation trompeuse. Ces tumeurs sont encore remarquables par leurs adhérences soit au périoste, soit à l'os, qui rendent leur mobilité trèslimitée, sinon même imperceptible. Pour reconnaître cette fixité, il importe de bien immobiliser d'une main les parties molles qui recouvrent la tumeur, afin de se mettre en garde contre les glissements des muscles qui pourraient en imposer lorsqu'on cherche à lui imprimer des mouvements. Rarement la tumeur est assez superficielle pour être transparente à la lumière; mais, lorsqu'elle augmente de calibre et se rapproche des téguments, quelques-uns de ses lobes revêtent parfois une teinte bleuâtre, demi-transparente, plus accusée sur certains points que sur d'autres, tandis que leurs interstices restent opaques.

Le chondrome intra-osseux ne se révèle habituellement qu'à l'époque où déjà il refoule les couches compactes périphériques de façon à donner naissance à une tumeur fusiforme, lisse, de consistance osseuse, qui se continue avec les extrémités intactes de l'os, dont elle suit tous, les mouvements. Lorsque la coque qui le recouvre est très-amincie, on observe parfois un phénomène caractéristique : cette coque peut céder sous le doigt qui la déprime et se relever par sa seule élasticité ;• par-

DES OSTÉOCHONDROMES. 527

fois même cette compression fait éprouver une sensation de craquement analogue à celle que produit le froissement du parchemin sec ou d'une coquille d'œuf; mais aussitôt que cette coque osseuse elle-même a été détruite par le refoulement, la configuration extérieure de l'enchondrome devient semblable à celle du chondrome sus-périostique. A la période de ramollissement, on voit habituellement apparaître quelques bosselures, dans lesquelles le doigt reconnaît une fluctuation moins trompeuse, moins élastique. Celles-ci correspondent quelquefois à des kystes dont le nombre et le volume sont variables et dont la situation est plus ou moins superficielle. A ce niveau, on voit la peau prendre assez souvent une teinte bleuâtre, et les veines sous-cutanées

Fig. 230. — Chondrome de l'humérus ayant acquis rapidement de grandes

dimensions.

augmenter de volume (fig. 230); parfois même, mais plus rarement, les artères sont assez dilatées pour donner au doigt des battements expansifs, et à l'oreille un bruit de souffle moins prononcé que celui des anévrysmes.

C'est à cette période de ramollissement que surviennent d'ordinaire quelques-unes des complications graves dont nous avons précédemment parlé, telles que inflammation, altération, gangrène, etc. On conçoit aisément ce que ces phénomènes morbides doivent offrir de particulier.

Les chondromes des os déterminent peu de symptômes fonctionnels tant qu'ils ne sont pas très-développés. En général, ces tumeurs sont si peu douloureuses au début, que certains malades ne soupçonnent pas

leur existence. Ce n'est qu'à une époque déjà avancée qu'elles deviennent le siège d'élancements passagers, ou de douleurs continues assez vives pour troubler la santé du malade d'une manière fâcheuse. A mesure qu'elles s'accroissent, elles donnent lieu à des troubles fonctionnels inhérents à la compression qu'elles exercent sur les organes voisins. Ces symptômes varient d'ailleurs, suivant que la tumeur gêne les fonctions d'organes importants, tels que ceux qui sont contenus dans les cavités splanchniques, ou qu'elle se borne au contraire à modifier mécaniquement les fonctions d'un muscle ou d'une articulation voisine. Ces accidents étant semblables à ceux qui sont produits par une foule d'autres tumeurs, nous ne chercherons pas à les énumérer.

Marche, durée, pronostic. — La marche des ostéochondromes est peu rapide; quelquefois même elle reste stationnaire pendant un grand nombre d'années; d'autres fois, au contraire, les tumeurs augmentent de volume avec une rapidité surprenante et atteignent en quelques mois les proportions les plus fâcheuses (fig. 230); mais heureusement les cas de ce genre sont exceptionnels. C'est ainsi que j'ai eu l'occasion d'observer un chondromedu fémur qui mesurait 122 centimètres dans sa plus grande circonférence, et que la tumeur de l'homme-ballon, dont il a été précédemment parlé, présentait 1 mètre 75 centimètres de circonférence. On trouve dans la science quelques exemples de tumeurs de l'humérus, du scapulum, du tibia et des os du bassin qui ont également acquis des dimensions considérables. Il est à remarquer que ce sont les périchondromes qui ont sous ce rapport les plus fâcheuses tendances.

Les ostéochondromes récidivent rarement après l'opération. Cependant on connaît aujourd'hui plusieurs exemples de récidives. Lorsque celles-ci ont lieu sur place, on peut croire que la première tumeur n'a pas été enlevée complètement; mais lorsqu'elles ont lieu à distance, il est à supposer que l'on avait affaire à ces chondromes multiples primitivement méconnus, ou que la tumeur était mixte et formée par un mélange de tissu cartilagineux et de tissu cancéreux. Cette réunion du cancer et du chondrome, signalée par Miïller, observée par Paget dans une tumeur des vertèbres lombaires, suffirait sans doute à expliquer la malignité exceptionnelle de quelques chondromes.

Les faits démontrent également que certains chondromes peuvent se généraliser sur plusieurs points du squelette et même dans les viscères. Sur un malade opéré par M. Richet d'un chondrome qui avait pris naissance sur l'omoplate, l'autopsie démontra, quatorze jours après l'opération, que les deux poumons contenaient une trentaine de petites tumeurs cartilagineuses. lien fut de même dans un cas de chondrome de la paroi thoracique cité par M. Virchow, et dans plusieurs autres observés par MM. Miiller, R. Volkmann et Will. Baum, à la suite de chondromes

DES OSTÉOCHONDROMES. 529

du métacarpe, de l'os iliaque et du péroné. C'est dans le foie, la rate, les poumons et la plèvre, que l'on a trouvé le plus grand nombre de ces tumeurs métastatiques.

En résumé, les détails dans lesquels nous sommes entré démontrent que les ostéochondromes sont des tumeurs habituellement bénignes, mais que leur pronostic est subordonné à leur volume, à leur nombre, au degré de compression qu'ils exercent sur les organes voisins et à l'importance de ces organes. Ajoutons que Penchondrome prédispose à la fracture de l'os dans lequel il est enfermé, et qu'il s'oppose à la consolidation, comme cela eut lieu chez plusieurs malades que nous avons observés.

Diagnostic. — Le diagnostic des ostéochondromes présente parfois quelques difficultés. Au début , ils peuvent être confondus avec les exostoses, les tumeurs kystiques, myéloplaxiques , fibro- plastiques et fibreuses des os, ou même avec les chondromes et quelques fibromes des parties molles.

Un chond rouie placé dans une région superficielle présente habituellement des symptômes qui permettent de le reconnaître facilement, mais il n'en est pas toujours ainsi lorsqu'il est profondément situé et difficilement accessible au toucher. Les exostoses s'en distinguent par leur fermeté plus grande, plus uniforme, et leur absence d'élasticité, la régularité de leur surface et leur forme acuminée ; en outre, elles sont souvent multiples et conservent les mêmes caractères pendant toute la durée de leur développement. Lorsqu'elles sont vénériennes, leur siège d'élection, joint aux commémoratifs, aux douleurs nocturnes et à l'inflammation spéciale qu'elles provoquent, permettent, plus facilement encore de les reconnaître.

Nous verrons plus loin par quels caractères les chondromes se distinguent des autres tumeurs des os.

Certaines tumeurs fibreuses ou chondromateuses des parties molles, nées au voisinage des os, offrent parfois avec les périehondromes une certaine analogie. Lorsque la tumeur est superficielle et facilement accessible, il suffit habituellement que l'attention soit éveillée sur ce point pour éviter de commettre une méprise semblable ; mais il n'en est pas de même lorsque la tumeur est profondément placée. On conçoit en effet qu'il serait impossible pendant la vie de dire si une tumeur a pris naissance dans les os ou dans les enveloppes de la moelle épinière, lorsqu'elle envahit le canal vertébral, comme cela eut lieu chez les malades de MM. Abel et Paget et sur la pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren). Il est vrai que l'erreur n'offre habituellement, en pratique, aucun inconvénient sérieux.

Traitement. — Nous n'avons rien à dire du traitement médical des ostéochondromes, sinon qu'il demeure complètement inactif. Le traite-

ment chirurgical permet, au contraire, de les faire disparaître toutes les fois que leur siège et leur volume les rendent accessibles aux manœuvres opératoires. Celles-ci se réduisent à deux, l'excision et l'amputation. La dénudation, la cautérisation de la tumeur, et même la section sous-cutanée du pédicule vantées par quelques chirurgiens, constituent des moyens dangereux et impuissants à priver la tumeur de ses éléments de nutrition ; nous n'aurons donc pas à en parler.

1° Excision. —Pour pratiquer cette opération, le chirurgien mettra la tumeur à découvert comme s'il s'agissait d'une exostose. Lorsque le chondrome est périphérique, peu volumineux et peu adhérent aux os sous-jacents, il suffit quelquefois, pour l'entraîner, de l'isoler des organes voisins par simple dissection; mais, le plus souvent, la tumeur est implantée par une large base, ou même entoure complètement la portion d'os qui la supporte de façon à rendre la dissection impossible; dans ce cas, il convient de réséquer une portion plus ou moins étendue de cet os. On trouvera dans la science un assez grand nombre de résections semblables, pratiquées avec succès sur les maxillaires, la clavicule, l'omoplate et quelques épiphyses des os longs pour des tumeurs dont le volume était considérable. Il convient, dans les cas de ce genre, de donner, autant que possible, la préférence aux procédés qui permettent le mieux de conserver intactes les fonctions du membre malade. C'est ainsi que j'ai pu, à l'aide du procédé dont je suis l'auteur, réséquer deux fois l'extrémité supérieure de l'humérus, en conservant au membre la faculté d'accomplir des mouvements presque aussi étendus que ceux dont il jouissait avant l'opération.

2° Amputation. — Chez quelques malades, l'amputation constitue une ressource ultime. Toutefois on n'y aura recours que dans les cas où la tumeur sera douloureuse et rendra le membre plus gênant qu'utile, ou bien lorsque son poids, son volume, les désordres qu'elle détermine dans les organes voisins, et les progrès des altérations dont elle est le siège, l'auront rendue dangereuse. .

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