CANCER DU PÉNIS

ayant été arrêtée dans sa marche envahissante par la gaine fibreuse qui enveloppe les corps caverneux.

Lisfranc a beaucoup insisté sur ce point dans un mémoire ayant pour titre: Des cancers superficiels qu'on croyait profonds (1). Il fait voir que, chez un certain nombre de malades portant une affection carcinomateuse de la verge, il est souvent possible d'éviter l'amputation du pénis, la maladie se trouvant limitée aux téguments. Il recommande, avant de pratiquer l'opération, de s'assurer de la profondeur du cancer, et il y procède de la manière suivante : il fait sur la face dorsale de la verge, parallèlement i son axe, une incision qui, commençant i la partie antérieure du goint carcinomateux, se rendrait à son extrémité postérieure, il incise à petits coups la masse dégénérée, comme s'il s'agissait d'un sac herniaire, et arrive ainsi jusqu'à l'enveloppe des corps caverneux. Si celle-ci est saine, il dissèque avec soin les corps caverneux ; s'ils sont sains, il les conserve ; dans le cas contraire, il procède à l'amputation de la verge. Lisfranc compte plusieurs cas de succès obtenus par cette méthode ; il rapporte entre autres le fait d'un homme qui portait un cancer, lequel occupait toute la partie antérieure du scrotum dans une étendue de 6 centimètres, la peau de la racine de la verge et la moitié postérieure de cet organe. Toutes les parties malades furent excisées, la partie postérieure du scrotum, la peau du périnée, celle de la partie antérieure et supérieure des cuisses attirées par la cicatrice, couvrirent presque entièrement les parties dénudées, mais il n'y a pas eu d'examen microscopique, et il se peut que Lisfranc n'ait pas eu affaire à des cancers.

2° Cancer du corps du pénis. — I«a maladie débute par un petit tubercule à forme de poireau, situé sur une des faces du gland ou à sa base. Dur, indolent au début, il appelle à peine l'attention du malade, il cause bientôt de la douleur, principalement pendant le coït; puis il grossit, s'ulcère, saigne au moindre contact et laisse couler une sanie fétide, ieboreuse : l'ulcération fait souvent des progrès assez rapides, elle envahit tout le gland et gagne les corps caverneux.

Chez d'autres malades, la dégénérescence suit une marche différente ; la tumeur devient de plus en plus considérable, les organes se gonflent, se durcissent, et ce n'est que secondairement que Ton voit survenir un ulcère, qui bientôt envahit toute la partie saillante du pénis. En général cette affection marche avec lenteur, et ce n'est qu'au bout d'un temps assez long qu'elle envahit la racine des corps caverneux. Pendant que le pénis se trouve ainsi détruit par l'ulcération, on voit survenir un engorgement des ganglions de l'aine des deux côtés et quelquefois d'un côté seulement, et, si la maladie est

(1) Lisfranc, Clinique dttmry. es la Pitié, 1. 1, p. 114. Paris, 1811.

abandonnée à elle-même, le sujet ne tarde pas à succomber avec tous les signes de la cachexie cancéreuse.

Parmi les accidents qui accompagnent le cancer de la verge, nous devons appeler l'attention sur la rétention d'urine qui est cependant rare. L'urèthre peut être aplati et déprimé par la tumeur, mais le plus souvent le méat urinaire est rétréci au point de ne permettre aux malades de rendre leur urine que goutte à goutte. Boyer rapporte un cas dans lequel la rétention d'urine était presque complète ; la vessie distendue remontait jusqu'au niveau de l'ombilic; immédiatement après l'amputation de la verge un jet d'urine s'échappa et la tumeur <kr ventre disparut.

Êtiologib. — Les causes du cancer de la verge sont aussi obscures que celles de toutes les affections cancéreuses; mais il est certaines conditions qui semblent favorables, sine» à In production du cancer, du moins à son développement ; c'est ainsi que le cancer se montre beaucoup plus souvent chez les individus affectés de phimosis accidentel ou congénital; l'irritation constante du prépuce est aussi une condition qui semble favoriser le développement de cette maladie. Marx (1) rapporte un cas fort curieux: un malade avait été infibulé par une femme; il porta pendant quatre ou cinq ans un ou deux petits cadenas d'or passés dans le prépuce, et lorsqu'il se présenta à Dupuytren, il avait le prépuce considérablement tuméfié, dur et ulcéré.

Diagnostic. — Le cancer de la verge, à son début, n'est pas toujours facile à reconnaître ; aussi le petit tubercule et la petite ulcération peuvent être pris pour une affection syphilitique, d'autant plus que la forme de l'ulcération, les antécédents du malade, la nature des douleurs, ne peuvent fournir que des renseignements vagues et imparfaits. Cependant on examinera les ganglions, et, s'il s'agit de lésions syphilitiques récentes, il y a des ganglions, tandis que ceux-ci n'existent qu'à la deuxième période du cancer.

Pronostic — Le cancer de la verge est grave, comme toutes les affections cancéreuses. Il faut remarquer cependant que la marche de ta maladie est en général assez lente, et que la cachexie se fait attendre peut-être plus longtemps que dans les autres régions. Faut-il attribuer ce phénomène à ce que le cancer du pénis, déterminé souvent par l'irritation continuelle de l'organe, peut être, jusqu'à un certain point, considéré comme une affection externe? Faut-il admettre que la nature du cancer de la verge n'est pas suffisamment déterminée? Toujours est-il que la forme épithéliale est une de celles que Ton a le plus souvent l'occasion d'observer à la verge. Or on sait que dans un

(t) Répertoire fanai, et de clinique cMrurg*, t. IV, p. fil.

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certain nombre de cas cette dégénérescence marche avec lenteur. Cependant, plus le sujet est jeune, plus la marche est rapide.

Traitement. — Le chirurgien ne doit rien attendre ni d'une médication interne, ni de topiques appliqués sur la tumeur, il doit procéder à l'amputation de la verge.

Amputation du pénis. — Cette opération doit être pratiquée, non seulement pour les cas de cancer de la verge, mais encore pour quelquesunes des affections que nous avons étudiées dans les articles précédents.

L'amputation de la verge est totale ou partielle : dans le dernier cas on n'enlève par l'instrument tranchant que le gland, un des corps caverneux. On désigne quelquefois, sous le nom d'amputation partielle de la verge, l'opération qui consiste à enlever le prépuce ou le fourreau du pénis. Dans l'amputation totale, on coupe la verge dans toute son épaisseur. Il est rare que Ton ait à faire l'amputation vraiment totale, c'est-à-dire que l'on ait à enlever les corps caverneux jusqu'à leur racine.

Lorsqu'on est appelé à faire l'amputation de la verge, on devra s'assurer de l'étendue du mai; nous avons déjà vu qu'il est des cas dans lesquels le pénif parait être affecté dans toute son épaisseur, alors que les téguments sont seuls atteints, et il serait impardonnable de porter l'instrument sur des tissus absolument sains, quand il suffit de pratiquer une opération beaucoup plus simple.

L'amputation de la verge ne présente aucune difficulté; aussi ne nous y serions-nous pas arrêté si nous n'avions pas à signaler plusieurs points assez importants.

1° Le chirurgien devra avoir soin de conserver autant de peau qu'il est nécessaire pour recouvrir le moignon, même pendant les érections, qu'il n'est pas rare d'observer même avant la cicatrisation complète de la plaie. On sait combien est lâche le lissu cellulaire qui sépare la peau de la verge des corps caverneux; il est donc à craindre, si on tire les téguments en arrière, d'avoir un lambeau beaucoup trop long; par contre, si on attirait le fourreau en avant, on risquerait de ne pas avoir une quantité suffisante de peau pour recouvrir le moignon. Le meilleur moyen pour conserver la quantité de peau nécessaire, est le suivant : Le chirurgien saisit la verge de la main gauche, attire légèrement la peau pendant qu'un aide tice les téguments vers la racine de l'organe ; lorsque tout est bien disposé, d'un seul coup il coupe la verge, en commençant par sa face dorsale. Cette section se fait d'un seul coup ; il n'y aurait de difficulté que dans le cas d'ossification de l'artère dorsale de la verge ou de la cloison des corps caverneux. Velpeau (1), nous l'avons dit, s'est refusé à pratiquer l'amputation du

(I) Velpeau, Méd. opératoire, t. IV, p. 337.

pénis chez un sujet dont le pubis envoyait un prolongement osseux» long de 0",15, dans le c6té gauche de la verge. Aussitôt après l'opération, on procédera à la ligature ou à la torsion des artères dorsales de la verge et caverneuses; elles sont en général très faciles à trouver; le sang veineux fourni par le tissu érectile s'arrête spontanément ou est arrêté par le fer rouge.

2° Il est quelquefois difficile de trouver l'orifice de l'urètbre immédiatement après l'opération. Aussi Barthélémy a-t-il conseillé d'introduire préalablement une sonde dans la vessie et de faire la section sur la sonde. Cette méthode a été employée avec succès; quelques chirurgiens ont paru craindre qu'après la section de la sonde, le fragment vésical ne fût entraîné jusque dans le réservoir de l'urine.

3° Avant de procéder au pansement il faut avoir soin d'introduire une sonde dans l'urèthre, afin d'empêcher le rapprochement des deux lèvres de ce canal. Il n'est pas rare, en effet, de voir un rétrécissement notable du nouvel orifice urélhral, même lorsqu'on introduit une fonde, et à plus forte raison lorsqu'on a abandonné les parties à elles-mêmes; d'ailleurs la sonde conduit l'urine loin de la plaie et empêche ce liquide d'irriter la solution de continuité. Afin de prévenir le rétrécissement ultérieur de l'urèthre, on a conseillé de faire la section de l'urèthre un peu en avant de celle des corps caverneux et de réunir par la suture la membrane muqueuse uréthrale à la peau du pénis.

L'amputation de la verge guérit en général assez bien ; on a observé cependant quelques cas d'infection purulente. Il n'est pas très rare aussi de voir les opérés pris d'une mélancolie profonde, et même succomber, soit pendant le travail de la cicatrisation, soit après la guérison complète.

On a substitué avec avantage à l'instrument tranchant l'écraseur linéaire de Chassaignac et l'anse galvanique. L'opération faite avec lenteur met à l'abri de l'hémorrhagie et les résultats ultérieurs sont excellents. Lorsqu'on emploie le galvano-cautère trop chauffé, la brûlure peut être assez forte pour causer un gonflement, et de là vient la rétention d'urine, qui cède d'ailleurs seule si l'on place le malade dans un bain.

En vingt jours la plaie guérit très bien lorsqu'elle est pansée avec de simples cataplasmes.