IV. — Chute ou prolapsus du vagin {prolapsus simple

On désigne sous ce nom une tumeur formée seulement par la saillie de la membrane muqueuse du vagin, soit à l'intérieur de ce conduit {prolapsus incomplet), soit entre les grandes lèvres {prolapsus complet). Suivant que tout ou partie de la muqueuse vaginale se trouve déplacée, il est total ou partiel.

Cette affection est donc bien différente de la cystocèle (hernie de la paroi vésicale), de la rectocèle (hernie de la paroi rectale), de Yentérocèle (hernie intestinale) vaginales, bien que toutes ces hernies ne puissent s'effectuer qu'à la condition d'être accompagnées par le vagin, qui est entraîné mécaniquement (inversion vaginale en doigt de gant) : — en un mot, il ne peut y avoir cystocèle, etc., sans prolapsus du vagin, mais ce dernier peut exister sans cystocèle, rectocèle, etc., et ne doit pas être confondu avec elles, comme on a trop de tendance à le faire; — on a alors le prolapsus vaginal simple. — Le plus souvent aussi il se trouve lié à une chute de l'utérus. Le prolapsus total des parois antérieure et postérieure n'est même jamais indépendant de la chute de la matrice qui en est certainement la cause déterminante.

Dans ce prolapsus, la muqueuse ne se sépare pas complètement des tissus sous-jacents, mais il se produit entre les tuniques du vagin un écartement favorisé par l'infiltration, dans les mailles du tissu cellulaire, de sérosité ou de sang, ainsi qu'on le voit à la suite d'accouchements laborieux.

Causes. — Toutes celles qui modifient la tonicité des parois du vagin et déterminent le relâchement des tissus : constitution lymphatique ou affaiblie par le défaut d'alimentation, leucorrhées anciennes et abondantes, fréquence des accouchements laborieux et des avortements, présence de polypes ou d'autres tumeurs, inflammation chronique du vagin, constipation habituelle, efforts de défécation, etc.

Symptômes. — Les malades accusent un sentiment de pesanteur au

vagin, et l'on voit entre les grandes lèvres une tumeur rouge, plissée transversalement, arrondie, unique lorsque la chute est partielle, dmèk quand la muqueuse fait saillie en avant et en arrière, circulaire lorsque le prolapsus est total.

La marche est difficile, la station assise très pénible; souvent, par suite des tiraillements exercés sur la vessie, sur l'urèthre, sur le rectum et surtout dans la cystocèle ou la rectocèle proprement dite, oo constate des troubles de la miction (ténesme vésical) ou de la défécation. — Par suite de l'irritation causée par le frottement pendant la marche, et par le contact de l'urine sur les tissus, la muqueuse s'enflamme et se couvre d'excoriations saignantes résultant d'une sécrétion muco-purulente ; elle se cu/t** (1). II y a gêne au passage, cuissons, douleurs vives qui souvent irradient vers la région lombaire ; enfin la tumeur présente parfois un gonflement tel qu'il se produit un véritable étranglement au niveau de l'anneau vulvaire.

Le diagnostic est en général facile, car il suffit de s'assurer si la tu* meur se continue avec la muqueuse tapissant la vulve ; toutefois cette continuité est assez difficile à constater au fond d'un sillon circulaire très profond. — Le cathétérisme vésical, d'une part, et le toucher rectal, d'autre part, aideront aisément à reconnaître si l'on a affaire i un prolapsus compliqué de cystocèle ou de rectocèle, ou bien à un cas de prolapsus simple.

Peu grave par elle-même, cette affection est le plus souvent très rebelle et constitue une infirmité parfois fort désagréable et très pénible. Comme la forme chronique est la plus ordinaire, elle se produit lentement, progressivement, passant inaperçue au début et n'a aucune tendance à la guérison.

Traitement. — L'indication est de réduire la tumeur, mais la difficulté est de maintenir cette réduction. S'il existe une inflammation intense, on pourra avoir recours auxantiphlogistiques, et l'on fera ultérieurement des applications toniques et astringentes. Le repos, l'usage d'un pessaire cylindrique ou d'une éponge à demeure (moyens bien irritants) empêchent momentanément le prolapsus de se produire; mais la plupart du temps, dès qu'on cesse l'emploi de ces moyens palliatifs, il se manifeste de nouveau.

Eustache a essayé, dans deux cas, Yèlectrisation de la paroi prolabée, mais l'extrême sensibilité de la vulve et du vagin, sous l'influence du courant induit, l'a chaque fois obligé d'interrompre ces tentatives.

L'intervention chirurgicale n'est indiquée que dans les cas absolument rebelles, occasionnant une gêne très grande, ou dans lesquels on

(1) Loder cite un exemple de concrétion calculeuse trouvée dana une semblable tomeur et déposée par l'urine au milieu des tissus.

craindrait la mortification de la muqueuse. — On devra bien s'assurer alors s'il n'existe aucun degré de cystocèle ou de rectocèle, et choisir entre les scarifications simples, Yincision d'une ou de plusieurs bandes longitudinales de muqueuse avec suture de leurs bords (Jobert), l'emploi des setTes-fines laissées jusqu'à mortification (Vidal, de Cassis), Y excision d'un bourrelet de la muqueuse, l'application de divers caustiques. — Nous ne faisons guère qu'indiquer pour mémoire tous ces procédés, dont on s'abstiendra la plupart du temps.

§ III. — Affections inflammatoires du vagin. Vaginite (colpite et érythrite des Allemands).

Bien qu'il soit très souvent fort difficile en clinique de distinguer ces deux variétés, on l'a divisée en vaginite vénérienne ou hlennorrha* gique (Swediaur) et en vaginite non vénérienne ou simple et de nature purement inflammatoire. Nous ne nous occuperons que de cette seconde variété.

Étiologie. — La vaginite, s'accompagnant presque toujours de vulvite, peut reconnaître toutes les causes attribuées à cette dernière, et qui sont relatives aux causes locales irritatives portant sur ces organes, ou aux causes générales : parmi ces dernières, le tempérament lymphatique y la scrofule, Yarthritisme, la chlorose surtout, prédisposent à la vaginite chronique, qui doit être considérée à peu près comme synonyme de leucorrhée vaginale (1). Les fièvres exanthématiques (2), la scarlatine, la rougeole, peuvent déterminer chez les petites filles un écoulement aigu muco-purulent quelquefois assez rebelle. On la rencontre à tout âge, plus souvent au moment où apparaît la menstruation, et les femmes enceintes y sont assez sujettes.

Nous citerons comme causes Y impression du froid et les divers traumatisme* du vagin, comprenant : Yonanisme, le premier rapprochement sexuel, défloration, le viol, les opérations pratiquées sur cet organe, les injections répétées et irritantes, les corps étrangers, etc.

Primitive dans certains cas et survenant d'emblée, elle est au contraire secondaire ou symptomatique quand on la voit coïncider avec Y inflammation chronique de rutérus, dont le liquide irritant vient contaminer la muqueuse vaginale, avec les déplacements utérins et les hypertrophies du col, ou bien quand elle dépend d'une tumeur de la matrice, du rectum, ou de la vessie.

(1) Courty, art. Leucorrhée, Dict. encycl. des sciences méd., t. IX.

(2) Cormak, London Journal of Medicine, sept. 1850, p. 872. — Barnes, Médical Times and Ga*ettet July 12, 1850, p. 65.

Mentionnons encore Yéquitation, l'emploi des machines à coudre (Guibout, Vernois), Y abus des lavements, la présence des ascarides ou des oxyures, qui provoquent de violentes démangeaisons, certains troubles coexistant avec révolution dentaire cbez les petites filles (Langlebert, Mulreany) (1), une nourriture échauffante ou bien insuffisante, etc., etc.

Caractères anatomiques et cliniques. — Variétés. — La vaginite aiguë ne se manifeste au commencement que par des symptômes *ubj actifs lents et insidieux. Les malades éprouvent d'abord des douleurs sourdes qui se transforment bientôt en cuissons et chaleurs, accrues par la marche, la miction, la défécation, puis en douleurs vives et pulsatives (2).

A cette première période, il se manifeste un malaise général, de la courbature, quelquefois un peu de fièvre, de la soif, de la céphalalgie, une langueur générale, et des phénomènes d'irradiation réflexes tels que pesanteur dans les aines, retentissement douloureux du côté du bassin et des cuisses ; mais il n'existe encore que peu ou point d'écoulement. — Gomme signes objectifs, on constate, par l'examen au toucher ou au spéculum, qui est toujours très douloureux, que la muqueuse vaginale est sèche, rugueuse, chaude, tuméfiée, boursouflée, comme rejetée et renversée au dehors, ce qui gène beaucoup les malades pour la station debout ou assise; — au lieu d'être d'une teinte gris rosé comme d'habitude, cette muqueuse est d'un rouge ou rouge ardent, pouvant aller jusqu'au rouge framboise ou violet foncé bronzé. Cette coloration n'est pas en général uniforme, mais bien irrégulière; on y trouve des taches ou plaques arrondies, un état pointillé ou papuleux, de petites granulations, dont la grosseur varie, semblables à des grains de millet ou à des bourgeons charnus. Ricord les avait attribuées à Thyperplasie de follicules muqueux {psorélytrie) (3), mais elle* sont plutôt dues au développement exagéré des papilles, suite d'bypernutrition et de congestion sanguine (vaginite papillaire, Boys de Loury) (4).

C. Ruge (5), qui plus récemment a étudié avec soin la nature de ces granulations, croit bien qu'il' ne s'agit pas d'une hypertrophie «Je*

(1) Mulreany, the Constitution^ Relations of second dentition (New-York Meàksl Journal, January, 1874, p. 11).

(2) A. Bérard, De la vaginite, Dictionnaire en 30 vol., t. XXX (1846), p. 455.

(3) Ricord, Mémoire sur plusieurs faits observés à l'hôpital des vénériens {Met*, de VAcad. de méd.t 1853, t. Il, p. 159).

(4 Boys de Loury et Costilhes, Recherches pratiques sur la vaginite, in Ga%. médit de Paris, 1847, p. 57G.

(5) C. Ruge, Berlin. Klin. Woch.,n* 49, 6 déc. 1879, p. 734, et Schrœder, Iknàj huch der Krankheiten der Weiblichen Geschlechtsorgane, 4* édit.,Leipxig, 1879, p. 461

follicules, car, selon lui, ces derniers n'existent pas dans le vagin.

Cette vaginite granuleuse, que l'auteur a choisie comme type de sa description, et qui est, pour lui, la forme la plus élevée de l'inflammation, ne serait donc ni folliculaire, ni simplement papillaire. — La granulation est constituée par l'infiltration, dans ce tissu sous-papillaire, d'amas de petites cellules se réunissant en grand nombre dans certains . endroits, de façon à former des élevures plus ou moins irrégulières.

Cette inflammation portée à un haut degré peut devenir réellement vaginite pustuleuse. On voit alors le vagin parsemé de petites élevures dures, arrondies, dont le volume varie d'un grain de plomb à celui d'un petit pois. Quelques-unes sont môme ombiltquées, d'autres se rompent et donnent lieu à de petits ulcères superficiels, vaginite ulcéreuse. A cette période, les érosions ou ulcérations sont peu profondes.

La seconde période, qui suit parfois très rapidement la précédente, deux, trois jours à peine, est caractérisée par l'apparition de I'écoulement accompagnant cette desquamation épithéliale très abondante. D'abord clair et limpide, puis opalin, visqueux, purement muqueux en commençant, cet écoulement ne larde pas à être jaune, épais, laiteux, crémeux, vçrdàlre, un peu sanguinolent, c'est-à-dire inuco-purulent et purulent, d'une odeur fort désagréable, fade, fétide, repoussante môme, sui gêner is, tachant et empesant le linge : ce liquide à réaction acide est constitué par des globules muqueux et purulents mélangés à une grande proportion de cellules épithéliales.

On rencontre dans ce liquide diverses natures de protozoaires, infusoires, vibrions, bactéries, qui ont exercé la sagacité de bien des histologistes, entre autres le Leptothrix vaginalis (Donné (1), Kœlliker, Scanzoni, Franckenhauser, Winckel, Haussmann), le Ciliaris bicaudalis (Salisbury), et le Mycosis vaginalis (Haussmann (2), Hallin), qui n'est autre que V Oïdium albicans de Ch. Robin.

Rarement limitée au vagin, comme nous l'avons déjà dit, cette inflammation s'étend à la vulve, à l'urèthre, à la vessie (ténesme vésical), peut môme retentir jusqu'à l'utérus et l'ovaire, et déterminer diverses complications sur lesquelles je n'ai pas à insister.

Si la vaginite est intense, et suivant telle ou telle complication, elle prend divers caractères particuliers qui en font décrire autant de types

(1) Donné, qui le premier a découvert le protozoaire appartenant en propre aux organes génitaux de la femme, avait considéré à tort un infusoire monadien nommé par lui Trichomonas vaginalis comme diitinctif de la vaginite blennorrhagique. — Recherches microscopiques sur la nature du mucus, in Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1837. et Cours de microscopie, Pari», 1844.

(2) D. Haussmann, Die Parasiten de,r Weiblichen Getchlechtsorgane. Berlin, 1870. — Parasites des organes sexuels femelles, de V homme et de quelques animaux, trad. par P. E. WalUier. Paris, 1875.

à part. Ainsi, outre les formes granuleuse, ulcéreuse, gangreneuse, diphthéritique(i), une autre variété décrite par Gohnstein (2), caractérisée par l'expulsion de larges plaques épithéliales , de membranes vaginales comprenant parfois toute la muqueuse elle-même, dont le moule est ainsi conservé en sac, et cela en dehors de l'époque de la menstruation ; cette variété dépend de causes générales telles qu'anémie, tuberculose et surtout hystérie, comme la dysménorrhée membraneuse elle-même, avec laquelle elle se confond. — Son traitement consiste surtout dans l'association du bromure et de l'iodure de potassium.

Enfin Bizzozero (3) cite une curieuse observation de périvaginite phlegmoneuse disséquante suivie de l'élimination du vagin et de la portion vaginale du col utérin chez une femme de trente-huit ans : dans la littérature médicale il n'en existe guère que trois autres cas semblables, un, entre autres, dû à Marconet (de Saint-Pétersbourg). — Toutes les variétés de vaginite ont été signalées et étudiées avec soin par J. M. Duncan (4) dans ses leçons sur ce sujet.

La vaginite chronique présente les mêmes caractères anatomiques et cliniques que la précédente, avec un degré moindre d'intensité, mais avec grande tendance à persister et avec exacerbations en rapport avec les fonctions physiologiques de cet organe : — elle s'établit d'emblée ou succède à la forme aiguë et décrite par certains auteurs sous le nom de catarrhe vaginal; elle peut offrir les diverses formes exposées plus haut, ulcéreuse, granuleuse (Deville) (5), et a pour caractère fondamental, parfois même unique, l'écoulement, leucorrhée vaginale. — A. Fournier (6) a décrit une forme de vaginite chronique dite herpétique, précédée généralement d'éruptions dartreuses sur différentes parties du corps et principalement sur la région génitale externe.

Cette forme chronique donne lieu quelquefois à l'engorgement des ganglions inguinaux (adénite), et si la partie supérieure et profonde du vagin est prise, c'est jusque sur les glandes pelviennes que peut retentir l'inflammation : elle s'accompagne aussi de troubles généraux tels que dyspepsie, céphalalgie et chloro-anérnie consécutive. D'une façon générale, la vaginite chronique ne détermine que rarement des phénomènes subjectifs intenses. — Il existe chez les femmes âgées une

(1) J. Lwoff, Un cas d'inflammation croupaledu vagin, in Med. Wiestnik, o* 12, t$U*

(2) Colmstein, Vaginite exfoliante, in Arch. fur Gynœk. 1881, Band XVII, H. I, p. 69.

(3) Bizzozero, Di un caso di perivaginitis phlegmonosa dissecans, terminato coil* ! guarigione, in Giornale délia R. Accademia di medicina di Torino, 20 février 1875.

(4) Duncan, in Med. Times, 26 juin 1880.

i (5) Am. Deville, De la vaginite granuleuse, in Arch. gen.de mèd., 4* série, 1844, t. *,

\ p. 305 et 417..

(6) A. Fournier, art. Blenno:irhagie, in Dictionn. demédec. etdechir. prat.,Ll> 18G6.

vaginite causée par l'écoulement et la stagnation de l'urine à la vulve, sur laquelle Després a appelé l'attention (1).

Marche, Durée, Terminaisons. — La vaginite aiguë a une marche régulière, et elle peut durer peu de temps, si elle n'est que le résultat d'une cause purement accidentelle, si la constitution de la femme est bonne et si on la combat immédiatement par un traitement approprié. Mais, comme nous l'avons dit, elle reste rarement limitée au vagin, elle s'étend à l'urèthre, à la vessie, etc., et le plus souvent passe à l'état chronique.

Or, la vaginite chronique est une des affections les plus rebelles, dont on ne peut guère prévoir laguérison spontanée, qui est sujette à des exacerbations très fréquentes au moment des époques menstruelles, par le fait du coït répété, de la grossesse, etc. — Cette ténacité, cette résistance à tous les moyens thérapeutiques mis en usage (A. Guérin) est parfois la cause de complications, parmi lesquelles nous devons mentionner V hypertrophie des rides et plis vaginaux, les végétations, le vaginitme. — En ce qui concerne ce dernier état, c'est surtout dans le cas de vaginite ulcéreuse ou avec fissures qu'on le voit principalement se développer, et certains auteurs, se fondant sur la loi de Boyer (2), l'expliquent par un spasme des éléments musculaires sous-muqueux de la vulve et du vagin enflammés (Mtchon, Debout, Sims, Churchill). Enfin, la vaginite simple très accusée peut, suivant la constitution du sujet, se compliquer tfarthropathies (rhumatisme génitai, Lorain).

Diagnostic — Il n'offre aucune difficulté; mais le point le plus délicat ici est la détermination de la nature de l'affection : — A-t-on affaire à une vaginite simple non contagieuse, ou à une vaginite blennorrhagique, d'origine vénérienne nettement contagieuse? — Malgré les signes distinctifs donnés par plusieurs (Fournier, Gallard), cette question n'est point encore résolue. D'après A. Guérin, toutes les fois que l'on constate une inflammation uréthrale coïncidant avec une vaginite, on serait en droit de supposer l'existence d'une blennorrbagie communiquée ; par contre, quand la vulvite et la vaginite existent sans uréthrite, il est très probable qu'elles sont franchement inflammatoires et non contagieuses. Ce terme a très probable » nous dispense d'insister sur les doutes qui régnent encore sur ce sujet, car l'inverse de la proposition précédente peut parfaitement ne pas être rigoureusement vrai, et de plus, ne voit-on pas des leucorrhées vaginales non spécifiques déterminer chez l'homme des irritations et écoulements uréthraux

(1; Dcsprèa, in Gatettc des hôpitaux, 1883.

(±) • Toutes les fois qu'un plan musculaire est recouvert par une muqueuse, si colleci vient a s'enflammer, les fibres musculaires sous-jacentes peuvent devenir le siège •l'une contraction musculaire spasmodique. » (Boyer.)

qu'il attribue a une autre cause, bien que ce tait d'accusation ne soit pas exact? Nous le répétons, la vaginite blennorrhagique ne se distingue par aucun signe matériellement appréciable de la vaginite net spontanément , et il y a identité de symptômes entre des lésions d'origine si différente : on voit par là combien sont délicates et ardues les questions médico-légales ayant trait à ce sujet.

Citons enfln un signe permettant de différencier le liquide leucorrhéique de l'utérus de celui du vagin et delà vulve: ce dernier est toujours acide, tandis que l'écoulement provenant de la matrice est alcalin.

Traitement. — Il varie suivant les périodes de l'affection et suivant tel ou tel praticien, qui adopte presque toujours un modus faciendi spécial.

Dans la vaginite aiguë, le traitement est simple. Il consiste dans le repos, un régime doux et rafraîchissant, quelques laxatifs légers, des bains de siège tièdes ou des grands bains (1), des injections émoll t'entes, mucilagineuses (décoctions de graines de lin, de mauve, de pavot, de camomille), poussées à l'aide d'irrigateurs vaginaux à pompe ou à poire de caoutchouc (seringue de Pajot, appareil à siphon de Scanzoni). Si la rougeur est intense et les douleurs assez vives, Rendu préfère aux astringents et même caustiques, essayés en vain, les badigeonnages avec le laudanum pur y suivis de l'introduction d'une grande quantité de poudre a" amidon.

Dès que la période d'acuité a cessé, afin d'éviter le passage à l'état chronique, on aura recours aux modificateurs locaux astringents et môme caustiques légers. On essayera d'abord les injections de décoction de feuilles de noyer , d'écorce de chêne ou de roses de Provins avec ou sans alun (3 grammes par litre), et l'on s'adressera aussi aux injections de solutions au sulfate de zinc, sous-acétate de plomb, tartrate ferrico-potassiquet tannin, permanganate dépotasse (Bourgeois) (2), etc. Deux ou trois injections au plus par jour.

Dans la vaginite chronique^ outre le traitement général et reconstituant et les règles hygiéniques élémentaires, on ne négligera pas ie traitement local.

(1) Pour que la femme retire un réel avantage de ce moyen (bains généraux), il est bon. dit Jullien (Traité pratique des maladies vénériennes, 1879, p. 282), d'exiger qu'elle use de certaines précautions propres à favoriser l'accès du liquide au contact des organes. Le vagin est une cavité virtuelle, normalement close par Paccolement de ses parois; or en plaçant sur le col utérin un morceau d'ouate imbibée d'une solution d'acétate de plomb, on peut se convaincre, après un bain sulfureux, que le liquide n'a pa» pénétré jusqu'au tampon, car il ne l'a pas noirci (Guéneau de Mussy). Pour que le vagin et la matrice participent aux bons effets des bains, il faut que les parois vaginales soient maintenues écartées. Ce but est rempli par la grosse canule de caoutchouc munie de plusieurs larges orifices et servant à la dilatation du rectum.

(2) Bourgeois, Vaginite, injections au permanganate de potasse (0",âO poux 5W, d'eau), in Bull. gén. de thérapeutique, janvier 1880.

On s'adressera aux injections astringentes, cathérétiques et même caustiques. — Eau blanche, alun, tannin (8 grammes par litre), borax, carbonate de soude ou de potasse (au 30*), sulfate de zinc, etc. — Trélat préconise l'introduction de tampons d'ouate imbibés de :

Acide phénique pur i°r.

Alcool ou eau de Cologne 30

Eau 70

Une fois que les surfaces malades sont détergées, il remplace cette solution par une autre, composée de 5 grammes de tannin pour 30 de glycérine neutre. — Gourty n'est pas partisan du tampon laissé à demeure après l'injection, et qui agit, selon lui, plutôt comme corps étranger.

On a conseillé aussi les badigeonnages avec les solutions de chloral (2/100), de perchlorure de fer très étendu, de nitrate d'argent (2/100, 1/20, 1/10, 1/5), d'huile de térébenthine (2 à 5 grammes d.ns 200 grammes de mucilage de graine de lin), d'acide picrique (Chéron) ; coaltar saponiné (Siredey), teinture de benjoin, copahu (1), etc. — Diverses poudres ou topiques solides, modificateurs ou caustiques, seront mis en contact avec la muqueuse vaginale, soit renfermés dans un tampon d'ouate imbibé de glycérine tout autour, soit poussés avec un instrument spécial à pistoti, qui permet l'auto-introduction. Terrillon conseille de faire pénétrer de cette manière la pommade suivante :

Vaseline 150*'.

Amidon 150

Tannin 50

On en retrouve dans le vagin au bout de douze à quatorze jours, même sans l'emploi concomitant du tampon d'ouate, car cette pommade agit sur toute la surface vaginale d'une façon prolongée.

On variera tous ces modes de traitement et leurs doses, suivant les cas qu'on aura sous les yeux, snivant le degré et la persistance de l'affection, et surtout suivant la susceptibilité ou l'acclimatement des organes.

§ IV. — Tumeurs du vagin.