III. — Vulvite glandulaire

L'inflammation et les abcès de Yappareil glandulaire de la vulve se présentent sous deux formes, suivant que la maladie affecte les follicules isolés, ou la glande vulvo-vaginale, dite de Barlholin. Ces deux espèces

(1) D. Surjus, thèse de Lyon, 28 juin 1882.

(2) Gossclin, Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité : Abcès de la gram V feire. t. Il, p. 403. Paris, 1873; *• édit, 1876.

d'inflammation ont été bien étudiées par Huguier dans son mémoire (1), par Martin et Léger (2) et par À. Guérin.

À. — Vulvite folliculaire.

Symptomatologie. — La folliculile vulvaire, qui est l'inflammation des follicules isolés, est caractérisée par la succession de petites inflammations se manifestant dans autant d'organes séparés; de sorte que les trois périodes propres à chaque inflammation isolée indiquent moins les changements qui se manifestent dans l'organe tout entier que ceux qui s'opèrent dans chaque follicule.

Elle est divisée par Huguier en trois périodes :

1° L'éruption, 2° la suppuration, 3° la dessiccation,

1° Éruption. — La sécrétion des follicules est plus abondante, la vulve est légèrement tuméfiée, et elle offre une teinte rosée. Bientôt on voit paraître, sur la face externe des grandes lèvres (vulvite sébacée), sur les petites lèvres, de petites saillies bien appréciables au toucher, dont le volume varie depuis celui de la tête d'une épingle jusqu'à celui d'un petit pois, assez fermes et assez profondes, qui au bout d'un certain temps deviennent d'un rouge vif et finissent par êtra confluentes. La peau est saine entre chacun de ces points enflammés. Les nymphes ont perdu leur souplesse. L'éruption peut s'étendre au mont de Vénus, à la partie interne des fesses, au pli génito-crural, où elle est bien moins confluente que sur la zone génitale (3).

Les malades accusc.it du prurit, de la cuisson; mais la douleur ne se montre guère que quand les malades se sont grattées ou que les parties génitales ont été soumises à des frottements rudes et réitérés; la traction des poils est douloureuse si la maladie a envahi les follicules pileux.

La durée de cette période est très variable; mais il est à remarquer que tous les follicules ne devenant pas malades en môme temps, ceux qui ont été envahis les premiers sont déjà arrivés à leur période de suppuration, et même de dessiccation, alors que la maladie commence seulement pour d'autres follicules.

2° Suppuration. — Au bout d'un certain temps les parois du follicule

(1; Hu/uter, Maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme. in Mèm.de VAcad. de méd., 1830 t. XV, n° 527.

(i) Martin cl L^r, Recherches sur Vanatomie et la pathologie des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme, in Arch. gén. de médecine, 1862, t. XIX, p. 174.

(3» Ilicordi, De la folliculile vulvaire, in Ann. de dermatologie, 1870, p. 208.

enflammé suppurent; les petits boutons deviennent plus saillants et plus volumineux, ils rougissent principalement àleur base, et la rousreur s'étend. A mesure que la pustule devient plus saillante, son sommet pâlit, et l'on aperçoit la matière purulente qu'elle renferme. Bientôt la petite tumeur se rompt spontanément ou déchirée par le frottement et par les ongles des malades.

A cette période, les cuissons, la douleur augmentent d'intensité. — Ou bien les pustules ouvertes au niveau des points qui sont constamment secs se couvrent d'une croûte jaunâtre, au-dessous de laquelle on trouve le goulot du follicule dilaté et ulcéré; — ou bien elles se vident de leur contenu, et laissent apercevoir de nombreux petits orifices qui permettent l'introduction d'un stylet jusqu'au centre du follicule. Quelquefois tout le goulot s'ulcère, se détruit, et le fond du follicule se trouve sur un plan plus élevé que les bords de l'orifice.

Souvent un certain nombre de follicules n'arrivent pas jusqu'à cette période, le pus se résorbe, et il reste un noyau induré qui persiste fort longtemps.

Chez certaines femmes et surtout celles qui sont enceintes, qui prennent peu de soin de leur personne et qui font de longues marches, la vulve se présente dans un état vraiment repoussant ; toutes le> parties sont rouges, tuméfiées, agglutinées les unes aux autres, recouvertes d'un liquide épais, gluant, constitué par la sueur, le pus et le sébum.

3° Dessiccation. — Après un temps variable, on voit les symptôme* s'amender, la sécrétion morbide devenir moins abondante, la moqueuse et la peau pâlir, les ulcérations se cicatriser; puis tout rentre peu à peu dans l'état normal. — A. Guérin a donné le nom de uuivife mucipare à cette forme localisée à la muqueuse entourant l'orifice des glandes à mucus (follicules mucipares d'Huguier), qui, au nombre de 12 àl5, sont situées à la face interne des petites lèvres, syr les parties latérales et autour du méat, où elles s'ouvrent par de larges orifices ou lacunes : sa description rentre du reste dans celle que nous venons de tracer.

Étiologie. — Cette affection s'observe principalement pendant lechaleurs de l'été; elle est plus fréquente chez les personnes brunes à système pileux très développé, chez les femmes rousses et lymphatiques. Elle se montre surtout pendant la grossesse.

Comme causes déterminantes citons la malpropreté, les fatigues, les frottements répétés, les frictions avec les pommades ; — elle accompagne souvent l'eczéma chronique de la vulve.

Diagnostic — Il est en général facile de ne pas la confondre avec les abcès furonculeuXy qui ont des caractères assez tranchés; — avec l'herpès, dont le siège, la forme et le mode d'évolution des vésicules

ne peuvent guère laisser de doute ; — avec Vecthyma, dont l'éruption n'est pas aussi confluente, et ne se montre jamais sur les petites lèvres et sur la face interne des grandes.

C'est surtout avec les affections syphiiitiquesque la folliculite vulvairc peut être confondue. — Huguier a beaucoup insisté sur ce point, en montrant combien pouvait être funeste l'usage des préparations mercurielles chez les femmes affaiblies atteintes de cette maladie. — Le plus souvent la folliculite s'observe chez les femmes enceintes, ce qui est le contraire pour la syphilis; les ulcérations vénériennes se rencontrent principalement à l'entrée du vagin, à la base et sur la face interne des petites lèvres ; enfin, dans la folliculite, les pustules sont à divers états de développement, les unes cicatrisées, les autres à leur première période, et elles occupent la face externe des grandes lèvres. Au contraire, les ulcérations spécifiques s'étendent et se réunissent en un vaste ulcère, qui augmente peu à peu de profondeur. Malgré tout, il n'est pas très rare d'observer des cas où des praticiens habiles se trouvent dans un grand embarras: on doit alors réserver son diagnostic (West) (1).

PnoNOSTic— La vulvite folliculaire n'est pas grave; cependant lorsqu'elle se montre avec une certaine intensité, elle devient assez sérieuse, à cause de la gêne et des douleurs qu'elle détermine, des abcès des grandes lèvres qu'elle peut occasionner, de la difficulté qu'on a à la guérir, enfin de ses récidives si fréquentes.

Traitement. — Le chirurgien déterminera d'abord la cause ; — il conseillera le repos, les grands bains, les bains de siège, les onctions et les applications émoi lien tes et légèrement antiseptiques ; les différents feuillets des parties génitales externes seront tenus séparés à l'aide d'un linge fin enduit de vaseline, de glycérine, etc. Si les ulcérations tardaient à se cicatriser, on les toucherait avec le nitrate d'argent (crayon ou solution de chlorure de zinc, etc.).

Nous conseillons aussi la médication alcaline, et nous proscrivons surtout les vinaigres de toilette et les cosmétiques acides, qui n'ont d'autre résultat que de prolonger cette affection qui déjà par ellemême est souvent très rebelle.

B. — Phlegmons et abcès de la glande vulvo-vaginale (bartliolinite).

Huguier considérait la glande vulvo-vaginalc, glande de Bartholin ou de Duverney (analogue dos glandes de Cooper, chez l'homme), comme formant un organe limité, entouré d'une enveloppe fibreuse.

if) Ch. West, Leçons sur les maladif t de» femmes, traduites de l'anglais par Nautile. Paris, 1870.

De Sinety (1) a démontré, au moyen de coupes comprenant toute U hauteur de la glande et des tissus ambiants, qu'elle était diffuse elcomosée d'un grand nombre de grainsglanriulaircs disséminés sans ordre régulier et souvent séparés les uns des autres par du tissu conjonclif et des faisceaux de muscles striés. Cette disposition anatomique explique la multiplicité et la ténacité de certains kystes et des Ostule» de cette région, malgré des opérations en apparence radicales.

Depuis la description si complète que nous en a laissée Huguier, les abcès de la glande de Barlholin ont été l'objet d'études nombreuse*, parmi lesquelles nous citerons celles de Faguct (2), Aubenas (3), E. Breton (4), A. Guérin (5), Mareschal (6), Gallard (7), Martineau (8).

Ces abcès constituent, pour la grande majorité des cas, ce queti us les auteurs, jusqu'à Huguier, ont décrit simplement sous le nom d'abcès de la vulve, abcès des grandes lèvres. Après avoir succincte* ment passé en revue les généralités propres à ces collections purulentes, nous verrons quelles sont les particularités spéciales à chacune des deux variétés reconnues par Huguier: abcès du conduit, abcès de la glande elle-même.

Étiologie. — Ces abcès se rencontrent principalement chez le> jeu nés femmes, et il est rare qu'on les observe au delà de quarante ans; — ils résultent, le plus souvent, des premiers rapports conjugaux, alors qu'il existe une trop grande disproportion entre le pénis et l'orifice vulvaire, des excès de coït, des contusions, du froissement de la vulve et de toutes les violences mécaniques exercées sur cette région.

La malpropreté et des poussées fréquemment répétées de folliculite simple peuvent finir par leur donner naissance, surtout si elles sont jointes à une vulvite catarrhale rebelle ; ces abcès ne sont en effet très souvent qu'un épiphénomène ou une complication de cette dernière affection, de l'érythème invétéré ou de Térysipèle vulvaire.

Symptomatologie. — La maladie débute souvent d'une manière assti brusque, par une douleur vive, de la chaleur, de la tension des partie*

(1) De Sinety, Histologie de la glande vulvo-vaginale, in Soc. de biologie, 31 juillet 1880 et Ga%. mèd. de Paris, n* 35.

(2) Faguet, Des abcès des grandes lèvres et de la glande vulvo-vaginale, thèse te Paris, 1857, n# 168.

(3) Aubenas, Tumeurs de la vulve, thèse d'agrégat, chir. Strasbourg, 1860.

(4) E. Breton, De la bartholinile. ou inflammation de la glande vulv<hvaginale,\ht« de Strasbourg, 2* série, n* 562, 1861.

(5) A. Guérin, Malad. des organes génit. extèr. de la femme, t. I. Paris, 1864.

(6) Mareschal, Des abcès des glandes vulvo-vaginalest thèse inaug. Paris, 1873.

(7) T. Gallard, Leçons de clin. méd. sur les maladies des femmes, et Ann. de gyntt • sept. 1878, p. 161.

(8) Marti nrau, De l'inflammation de la glande vulvo-vaginale, in France mâfic*''. Si juillet 1880.

génitales externes et même de la région du périnée. Une des grandes lèvres devient plus spécialement le siège de chaleur très intense, de tuméfaction el de rougeur; la fièvre s'allume; il se fait un suintement ieboreux, acre, qui en agglutine les poils, et bientôt on observe une saillie de grosseur variable sur la face interne de la partie postérieure de la grande lèvre, qu'elle allonge par en bas dans le voisinage de la fourchette. Sa coloration est d'un rouge vif, presque brillant; la tension est considérable ; la douleur, au moindre contact, extrêmement prononcée, et toute la région est humectée d'un mucus filant. La fluctuation n'est pas toujours très aisée à percevoir. — « Cet abcès, dit Velpeau (t), échapperait facilement à l'exploration, si le chirurgien s'en tenait à une simple exploration extérieure. Pour le trouver, il convient de porter l'extrémité de l'index dans le vagin, pendant que le pouce reste en dehors de la grande lèvre, afin de ramener, en les pinçant un peu, tous les tissus au dehors, comme pour les avoir mieux sous les yeux. Par cette manœuvre, on distingue aussitôt la tumeur sous la forme d'un petit globe, d'un œuf, au milieu de l'empâtement général de la grande lèvre. Avec un doigt de l'autre main, rien n'est plus facile que de constater en môme temps si cette tumeur est fluctuante ou non ; autrement, les parties sont si mobiles et naturellement si mal fixées, que la fluctuation peut y exister depuis quelques jours sans que le chirurgien puisse en acquérir la preuve. »

Ces abcès arrivent rarement à un grand volume; généralement ils ne dépassent pas la grosseur d'un noyau de pèche, d'un œuf de pigeon ou de poule.

Leur marche est souvent rapide ; abandonnés à eux-mêmes, ils s'ouvrent en général du sixième au dixième jour. 11 est d'ailleurs assez rare que l'on soit appelé à constater le phlegmon de la grande lèvre au début de la maladie, car les femmes ne viennent guère consulter que • quand elles ressentent des souffrances vives et qu'elles sont contraintes de garder le lit.

La résolution est rare, car la disposition anatomique des tissus el la haute température de la région sont très favorables à la formation rapide du pus.

Assez souvent la paroi interne ou muqueuse du foyer se mortifie, s'élimine et fournit une large issue au pus. Cette terminaison, dite par gangrène, ne présente pas de gravité, car les parties sphacélées s'éliminent assez rapidement et sont bientôt suivies de la cicatrisation du foyer.

Presque toujours ces phlegmons suppurent et l'ouverture est spon-

(1) Vrlpeau, art. Vulve, path., in Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 9711, 1846.

tanée ou artificielle. L'ouverture spontanée se fait sur la muqueuse qui recouvre l'abcès, c'est-à-dire en dedans, tantôt par une perforation plus ou moins large, tantôt par plusieurs pertuis. — Le pus qui s'écoule est visqueux, grisâtre, quelquefois mêlé à une certaine quantité de sang et souvent très fétide. — Lorsque l'ouverture est étroite et que le foyer est profond, un trajet fistuleux, même ramifié, peut persister pendant longtemps, mais le plus souvent le foyer se déterge, et la guérison est complète au bout de dix à quinze jours.

La récidive est fréquente : tantôt ce sont plusieurs abcès qui se succèdent ; tantôt le nouvel abcès n'est qu'une reproduction de l'ancien, incomplètement cicatrisé; tantôt enfin la récidive est due à la persistance du trajet fistuleux, et nécessite absolument une intervention.

Le pronostic n'est pas grave ; cependan t les décollements et les fistules qui en sont souvent la conséquence laissent comprendre que ces abcès ne doivent pas être négligés.

Traitement. — Au début, la malade sera soumise au repos; on appliquera une ou deux sangsues sur la muqueuse enflammée, on fera sur la tumeur des onctions avec l'onguent mercuriel belladone; oq prescrira des lotions émollientes, des cataplasmes, des bains entiers et des bains de siège. — Mais si ces moyens échouent, et si la suppuration arrive, le chirurgien se hâtera d'ouvrir une large issue au pus. — A la vérité, l'ouverture spontanée ne se fait pas longtemps attendre, mais il est préférable d'intervenir de bonne heure parce que la douleur est d'autant plus vive que l'abcès est plus volumineux, et qu'en temporisant on s'expose à des décollements très étendus, à la mortification ou du moins à la destruction d'une assez grande surface de muqueuse. De plus, l'orifice spontané peut se produire dans un point tel que la sortie du pus ne se fasse qu'avec une grande difficulté, ce qui favorite la persistance de fistules vulvaires.

Ces abcès doivent être ouverts assez largement par une incision de 2 h 3 centimètres, faite dans le point le plus déclive, et plutôt sur la partie antéro-externe de la tumeur que sur la paroi interne ; on évite ainsi la stagnation du pus entre les parois de l'abcès et l'irritation que causerait le contact de la grande lèvre opposée sur les bords de l'incision. Ces derniers seront le plus possible protégés contre le contact du liquide acre, irritant, qui suinte de la vulve et du vagin. En rapprochant les cuisses, on adosse facilement les parois de la poche, et l'on évite ainsi la formation des fistules.

Nous avons coutume, après ouverture large du foyer faite avec le bistouri, de vider la tumeur par quelques pressions douces, et de badigeonner l'intérieur de la poche à l'aide d'un petit pinceau trempé dans lu teinture d'iode pure. Il est surtout indiqué d'empêcher l'ouverture artificielle de se fermer trop tôt, pour prévenir les récidives. De plus,

AFFICHONS DE LA VULVE. — VULVITES. 88!)

s'il y a des décollements, on doit, lorsque la teinture d'iode, le chlorure de zinc ou d'autres liquides modificateurs et astringents ont été insuffisants, débrider à l'aide de un ou deux coups de ciseaux et traiter comme pour les fistules anales opérées, — Le drainage nous a réussi dans bon nombre de cas. Enfin certains chirurgiens, pour se mettre complètement à l'abri des récidives, ont conseillé d'enlever, par une dissection minutieuse, la poche muqueuse.

Variétés. — I. Les abcès du conduit excréteur de la glande vulvovaginale sont surtout consécutifs à la blennorrhagie ou à l'inflammation de la face muqueuse de la vulve; cette inflammation se propage de la vulve au conduit excréteur par continuité de tissu; puis, sous l'influence de ce travail phlegmasique, l'orifice du canal s'oblitère, le pus s'accumule dans le conduit, et il se forme un abcès.

On peut voir une collection purulente de ce genre à la fois des deux côtés de la vulve; elle se montre en général dans l'épaisseur delà petite lèvre, à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs. Leur volume dépasse rarement celui d'une petite noix, à moins qu'il n'existe en môme temps une inflammation phlegmoneuse de la grande lèvre.

Le pus est blanc, grisâtre, visqueux, et ne présente pas la fétidité repoussante des abcès du tissu cellulaire de la grande lèvre.

Lit marche de ces abcès est rapide et la guérison ne se fait pas longtemps attendre ; cependant si l'orifice accidentel et celui du conduit se ferment avant la guérison complète du foyer, on peut observer des récidives. Dans certains cas, le conduit excréteur dilaté s'ulcère à son orifice, et donne une fistule incomplète, au fond de laquelle on trouve une petite cavité où Ton pourrait loger un petit poi*; celle-ci ne fournit aucun produit de sécrétion anormal, et souvent a été prise pour une ulcération de nature syphilitique (Vidal de Cassis, A. Fournier). — La perte de substance, que laisse l'abcès ouvert spontanément, a souvent ses bords taillés à pic et décollés, mesure l'étendue d'une pièce de 1 à 2 Irancs, et peut simuler, à s'y méprendre, le chancre simple. Si l'incertitude persistait après examen attentif, il faudrait recourir à l'inoculation, qui serait négative dans le cas de bartholinite. A. Fournier a employé ce moyen dans 3 cas (thèse de Marescbal).

II. Les abcès de la glande vulvo-vaginale, moins fréquents que les précédents, se rencontrent en général d'un seulcôlé; ils se développent sous l'influence de grandes fatigues, de marches forcées, d'excès vénériens, et ils sont aussi consécutifs à la blennorrhagie.

Huguier en admet deux espèces, les uns limités au parenchyme de la glande, les autres occupant le tissu cellulaire interposé entre les follicules glandulaires. Leur marche est assez lente, et après la guérison

il reste souvent un engorgement glandulaire qui se traduit, entre la branche de 4'ischion et la partie postérieure de l'entrée du vagin, par l'existence d'un noyau dur et résistant

L'inflammation de la glande vulvo-vaginale est accompagnée d'une réaction assez vive : chaleur, malaise, douleur qui se propage vers l'ischion, vers les parties antérieures et latérales du bassin, et même jusqu'à l'anus, miction parfois très douloureuse, tels sont les principaux symptômes à noter.

Ces( abcès se terminent quelquefois par résolution; d'autres fois le pus se fraye spontanément un passage au dehors; le plus souvent il faut ouvrir largement le foyer avec le bistouri et traiter comme nous l'avons dit plus haut.