AFFECTIONS DES DOIGTS

Nous avons traité (tomes I et II) les affections chirurgicales des doigts, telles que les fractures, les luxations des doigts, ainsi que les chondromes.

Nous décrirons : 1° les vices de conformation; 2° la déviation des doigts; 3° les lésions traumatiques ; 4° les affections inflammatoires; 5° quelques espèces de tumeurs qui se présentent aux doigts avec des caractères spéciaux.

§ I. — Vices de conformation des doigts.

Trois espèces distinctes de vices de conformation s'observent à la main : 1° le nombre des doigts est augmenté ou diminué; 2° les doigts ont perdu une partie de leur longueur par suite de l'absence congénitale de la seconde phalange; 3° ils ont contracté entre eux des adhérences plus ou moins intimes.

A. Vice de conformation relatif au nombre des doigts. — Absence d'un doigt. — Chez les fœtus acéphales ou anencéphales, il n'est pas très rare d'observer à la place de la main un moignon qui ne porte qu'un, deux ou trois appendices souvent assez mal conformés, qui représentent les doigts. Cette anomalie est plus rare chez les sujets qui n'ont pas d'autres vices de conformation. Les annales de la science renferment quelques faits de ce genre. Nélaton en avait observé un cas à l'hôpital Cochin, dans le service de Briquet. Ce sujet, très bien conformé d'ailleurs, n'avait que quatre doigts à la main gauche, y compris le pouce; ceux-ci avaient leur volume et leur longueur normale; la main était, du reste, parfaitement régulière.

Doigts surnuméraires. — Assez souvent on rencontre un ou plusieurs doigts surnuméraires; le plus souvent cette disposition se trouve sur le bord cubital de la main ; quelquefois on l'observe sur le bord radial : il existe alors deux pouces. Cette anomalie se présente sous deux formes distinctes :

1# Le doigt surnuméraire est sur le même plan que les autres, il est supporté par un métacarpien ; présentant la même conformation que les doigts normaux, pourvu de ses tendons extenseur et fléchisseur, il n'apporte aucune gêne dans les mouvements de la main. Le chirurgien n'a aucunement à intervenir dans les cas de ce genre.

2* Le doigt est représenté seulement par un appendice osseux cou-

vert de graisse et de peau, se continuant ou s'arliculant avec le métacarpien ou la première phalange du petit doigt ou du pouce. Ces appendices sont placés hors de la ligne des autres doigts; quelquefois ils ont des mouvements isolés et distincts, mais le plus souvent ils obéissent au mouvement imprimé aux doigts auxquels ils sont surajoutés, qu'ils gênent dans leurs fonctions. Les doigts surnuméraires de ce genre doivent être enlevés : cette opération est des plus simples, ne présente pas de gravité; elle peut être faite chez les enfants les plus jeunes et même chez les nouveau-nés. On panse avec les bandelettes de diachylon.

Si la phalange est double, on coupe la plus petite avec une cisaille.

Si le doigt s'articule, on fait une petite incision circulaire à la base du doigt surnuméraire; on ouvre l'articulation anormale, on enlève l'appendice, et l'on panse par occlusion avec le diachylon. Au bout de deux ou trois jours, la guérison est en général complète. Sédillol néanmoins, conseille de ne pas ouvrir l'article.

B. Vice de conformation relatif à la structure des doigts. — Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer des individus dont les doigts n'ont pas une longueur normale. Cette disposition tient à deux causes : ou bien les phalanges, quoique ayant conservé leur régularité, sont atrophiées, ou bien une phalange, généralement la seconde, manque complètement Nous nous contentons de signaler cette anomalie, à laquelle il est impossible de remédier.

G. Adhérences vicieuses des doigts. — Ce vice de conformation a de tout temps appelé l'attention des chirurgiens, qui ont imaginé on grand nombre de procédés opératoires pour y remédier; il a été surtout l'objet d'un mémoire complet de M. Yerneuil (4). . Cette difformité est congénitale ou acquise, partielle ou générale, simple ou compliquée.

i° Adhérence congénitale. — Syndactylie. — Tantôt les doigts sont réunis par une membrane qui, de la face latérale du doigt, se porte sur le doigt voisin; quelquefois cette membrane ne s'étend que jusqu'au niveau de la première phalange, il semble que la commissure soit seulement située plus bas que de coutume; d'autres fois elle se prolonge jusqu'à la phalange unguéale; la main est alors dite palmée: elle ressemble à la patte d'un oiseau palmipède. Tantôt les doigts sont réunis par des adhérences plus profondes; ils sont enveloppés par les téguments, et la main représente une masse, sans division digitale marquée, au centre de laquelle on peut, par le toucher, sentir les pièces osseuses qui appartiennent aux phalanges. Tantôt enfin les os

(1) Verneufl, Des adhérences et des cicatrices vicieuses des doigts, dans Revue tktrapeutique médico-chirurgicale, 1856.

ont contracté latéralement entre eux des adhérences plus ou moins intimes.

2° Adhérences accidentelles, — Celles-ci ne sont pas extrêmement rares ; on les observe à la suite de plaies, de brûlures ou d'ulcérations, pendant la cicatrisation desquelles on a négligé de maintenir les doigts séparés. Les variétés anatomiques de cette déformation sont assez nombreuses. La membrane unissante, formée par du tissu cicatriciel, est étroite, épaisse, dure, peu extensible ; elle adhère, souvent intimement, aux tissus sous-jacents, et se prolonge parfois sur la face dorsale et sur la face palmaire des doigts. Il est assez fréquent d'observer en môme temps des déviations, des renversements produits par l'existence de brides qui fixent les doigts à la face palmaire ou au dos de la main ; enfin les articulations des phalanges peuvent être anky- 1 osées, déformées, et la main ne présente qu'une masse informe.

On comprend que toutes les déformations que nous venons de passer en revue doivent apporter dans les fonctions des doigts une gêne en rapport avec l'étendue des adhérences. Un grand nombre de procédés opératoires ont été imaginés pour faire disparaître ces déformations, nous ne pouvons indiquer ici que les plus importants ; mais auparavant nous poserons les indications et les contre-indications de ces opérations, ce qui nous permettra de préciser d'une manière plus exacte les opérations qui conviennent dans chaque cas en particulier.

A. Bérard (1) conseille d'opérer dans tous les cas, excepté dans ceux où la main est représentée par un moignon informe où il est impossible de distinguer une seule articulation. Velpeau pense qu'il y a peu de chance de réussite, lorsque les doigts sont complètement confondus par les côtés, que les os semblent se toucher; le manque de téguments sur tous les côtés des doigts est une cause fréquente d'insuccès. Cependant deux observations, l'une de Bernier, de Besançon (2), l'autre de Dessaix (3), semblent justifier la hardiesse d'A. Bérard.

S'il est des cas dans lesquels la déformation est trop considérable pour que l'opération soit contre-indiquée, il en est d'autres où elle ne détermine pas de troubles fonctionnels assez importants pour que l'on doive exposer le malade aux dangers d'incisions, qui d'ailleurs ne sont pas toujours suivies de succès. Ph. Boyer (4) rapporte le cas suivant : Un enfant vint au monde avec les quatre doigts des deux

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, art. Main, t. XVIII, p. 502.

(2) Bibliothèque de Planque, in-12. Paris, 1750, t. IX, p. 455.

(3) Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie, 1761, t. XIV, p. 275.

(4) Boyer, Traité de» maladie» chirurgicale», édit. Ph. Boyer. 1847, 1. IV, p. 40.

mains réunis à des degrés variables; les membranes unissantes forent coupées quelques jours après la naissance : la récidive eut lieu, la membrane était plus forte et plus dense. A dix-neuf ans, la cicatrice, dure, consistante, offrait une largeur et une épaisseur de 2 millimètres environ ; les mouvements des doigts étaient cependant assez libres pour que ce jeune bomme pût aisément toucher du piano!

L'étendue de l'adhérence, son siège, doivent entrer sérieusement en ligne de compte dans les indications; en effet, une adhérence qui serait limitée à la première phalange ne nécessiterait pas l'incision d'une manière aussi absolue qu'une adhérence occupant toute la Ion* gueur du doigt. On sait que tous les doigts ne se comportent pas de la môme manière : l'annulaire, le médius, et à la rigueur l'auriculaire, agissent souvent tous ensemble; le pouce et l'indicateur, au contraire, jouissent de mouvement* parfaitement indépendants : il importe donc d'abord d'isoler ces deux doigts, tandis qu'on pourrait laisser les autres avec leur membrane, sauf à recourir à l'opération lorsque les deux premières commissures seraient bien établies. On pratiquerait donc l'opération en plusieurs temps; on aurait de cette manière une surface suppurante beaucoup moins étendue.

A quelle époque faut-il opérer? La plupart des chirurgiens préfèrent opérer de bonne heure. Us se fondent sur la rapidité de la guérison des plaies chez les enfants, sur la moindre étendue de la surface suppurante; de plus, une opération faite dans la première enfance a l'avantage de détruire des brides qui peuvent s'opposer au développement des doigts. Chelius, par contre, pense que les récidives sont infiniment plus fréquentes quand on opère chez les enfants; il semble préférer l'opération pratiquée dans un âge de croissance avancée et même complète. Les craintes de Chelius nous semblent exagérées; il vaut mieux pratiquer l'opération vers l'âge de trois ou quatre ans.

Quant aux indications et aux contre-indications des adhérences accidentelles, elles sont fondées principalement sur l'état des doigts. Ceux-ci sont-ils ankylosés, privés de leurs tendons, recouverts par du tissu inodulaire, incapables par conséquent d'être utiles, on doit s'abstenir. Pour un avantage qui sera extrêmement minime, et dans la plupart des cas â peu près nul, on ne fera pas courir à un malade les chances d'une opération dont les suites pourront être d'autant plus sérieuses que les téguments des doigts auront été détruits plus profondément. On s'attachera principalement, comme dans les cas d'adhérences congénitales, à rendre au pouce et à l'index leur indépendance. Quant aux autres doigts, on ne se décidera à les isoler que quand les mouvements seront conservés, quand on pourra les séparer sans les exposer à des dénudations trop étendues. Il faut se rappeler que les adhérences résultant de plaies et de brûlures causent souvent

des douleurs extrêmement vives quand les sujets veulent imprimer des mouvements à leurs doigts ; ces souffrances nécessitent l'intervention du chirurgien.

Dans les cas d'adhérences accidentelles, on conseille en général d'attendre que la cicatrice soit parfaite, qu'elle ait produit toute sa rétraction. M. Yerneuil pense qu'il suffit que le tissu cicatriciel soit bien organisé, qu'il ait perdu sa Irop grande vascularité; il croit que si l'on attend qu'il ait acquis une densité trop grande et une organisation entièrement fibreuse , il se prêtera mal à la réunion immédiate que l'on doit obtenir au moins à l'endroit de la commissure. 11 est encore à craindre, si l'on attend trop longtemps, chez les jeunes enfants, que le défaut d'extensibilité de la cicatrice ne mette obstacle au développement des doigts et ne détermine des difformités souvent incurables.

Traitement. — Deux indications se présentent quand on veut remédier aux adhérences vicieuses des doigts. Il faut : 1* séparer les doigts réunis; 2° obtenir la cicatrisation isolée des faces qui étaient adhérentes. La première indication est extrêmement simple, mais les récidives fréquentes ont provoqué l'invention de modifications nombreuses. Quant à la seconde, elle présente souvent des difficultés sérieuses; elle a aussi nécessité l'invention d'un nombre considérable de procédés.

La membrane interdigitale ou la cicatrice a été détruite par un très grand nombre de moyens, parmi lesquels nous signalerons les suivants :

1° V incision simple interdigitale en un seul temps avec le bistouri est sans contredit le procédé le plus simple pour le plusgrand nombre de cas. Les doigts sont écartés, et avec un bistouri on divise la membrane interdigitale soit de bas en haut, soit de haut en bas; dans ce cas, on fait passer un bistouri étroit & la base de la membrane que Ton veut détruire. La séparation des doigts devra porter jusqu'au niveau du pli de flexion de la face palmaire. Boyer recommande de prolonger l'incision un peu plus loin sur la face dorsale, afin d'obtenir une cicatrice oblique qui rappelle la commissure à l'état normal. Cette incision doit être faite avec le plus grand soin; elle peut même n'être pas praticable, lorsque les doigts sont très rapprochés et déviés latéralement; on est exposé alors à léser une des artères collatérales, à ouvrir les articulations.

A la suite de l'incision, les récidives sont extrêmement fréquentes : il ne suffit pas, en effet, pour tout pansement, d'isoler complètement les surfaces dénudées ; presque constamment, malgré les plus grandes précautions, les adhérences se reproduisent. Parmi les moyens imaginés pour prévenir ces récidives, Dupuy tren conseillait la compression

sur l'angle de réunion des doigts (1). Cette compression s'exerçait au moyen d'une bandelette longue et étroite de linge ou de diachylon dont on appliquait la partie moyenne sur l'angle interdigital, et dont on ramenait les deux chefs l'un en avant, l'autre en arrière de l'avantbras, où on les réunissait. Ce moyen est d'une inefficacité absolue. Les compresses épaisses, les tampons de charpie, les plaques de plomb, ne donnent pas plus de succès.

Amussat conseillait, au moment où la suppuration commençait à se faire, de détruire toutes les vingt-quatre heures l'angle d'union des deux surfaces, c'est-à-dire le point où la cicatrice passe de l'une à l'autre. Ce procédé, appliqué une fois, a donné un résultat assez favorable.

D'autres chirurgiens se sont surtout appliqués à reconstituer d'abord les commissures.

Rudtorffer (2) traverse la base du pli interdigital avec une aiguille en fer de lance, dans le chas de laquelle est un fil de plomb qu'il laisse à demeure dans la plaie jusqu'à ce que celle-ci soit cicatrisée, puis divise le pli avec un bistouri. Au lieu d'un fil de plomb, Beck engageait dans une incision faite avec une lancette large de 10 lignes une plaque de plomb de même largeur. Ces procédés ne paraissent pas avoir répondu aux espérances qu'ils avaient fait concevoir; Ouersant et M. Marjolin ont été obligés d'y renoncer, à cause de la lenteur de la cicatrisation.

Vautoplastie a donné de meilleurs résultats : il existe deux procédés principaux, celui de Zeller et celui de M. Décès (de Reims).

A. Procédé de Zeller. — Lorsque, ditChelius (3), la peau qui recouvre la face dorsale des doigts réunis est saine, Zeller fait une incision en V dont la pointe s'étend sur la membrane intermédiaire, jusqu'à la hauteur de la deuxième phalange, et dont la base regarde l'articulation môtacarpo-phalangienne ; il dissèque le lambeau qu'il vient de faire, le réfléchit en arrière, achève la section de l'adhérence, rabat le lambeau entre les doigts, et l'applique contre la face palmaire de la main, où il le fixe à l'aide d'une bandelette de diachylon.

Ce procédé n'est malheureusement pas toujours applicable ; il offre l'avantage d'avoir immédiatement, à l'angle de bifurcation des doigts, une cicatrice qui n'a aucune tendance à rapprocher de nouveau les parties voisines. Il a donné plusieurs succès à Krimer.

M orel-La vallée lui a fait subir la modification suivante : il propose de tailler à la racine des doigts, à la face dorsale et palmaire, deux

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, * édit. Paris, 1839, t. IV, p. 581, 589.

(2) Chelius, Traité de chirurgie, traduction de M. Pigné. Paris, 1844, t. II, p. 13. \3) Chelius, loc. cit., p. 13.

lambeaux en V dont les extrémités tronquées sont réunies par un point de suture dans l'intervalle digital.

B. Procédé de M. Décès (1). — Les doigts étant successivement écartés les uns des autres par un aide, le chirurgien saisit la membrane unissante dans toute sa longueur entre les mors d'une pince à disséquer placée parallèlement aux doigts réunis. Un bistouri bien tranchant est appliqué sur le bord libre du pli, et, rasant la pince, détache d'abord un doigt jusqu'au niveau de la commissure. Une deuxième incision longitudinale, parallèle à la première, est pratiquée de l'autre côté de la pince et dans la même étendue ; cette double incision permet à chaque doigt de s'écarter, et laisse dans leur intervalle une languette formée de deux surfaces cutanées adossées par leur face profonde, adhérentes à l'angle qui résulte de la séparation des doigts, se continuant l'une avec l'autre au niveau du bord libre du repli palmé et ne présentant aucune ligne de démarcation avec les téguments des faces dorsale et palmaire de la région métacarpienne. En taillant cette languette, on doit lui donner le plus de largeur possible, mais toutefois sans dénuder trop largement les doigts.

Les doigts ainsi séparés reprennent aussitôt toute leur mobilité; on les tient écartés au moyen d'une palette digitiforme convenable, après les avoir entourés d'un linge cératé. Les languettes cutanées interdigitales restent flottantes, et conservent toute leur longueur lorsque les doigt3 ne sont pas fixés dans la flexion, comme cela arrive à la suite de cicatrices résultant d'une brûlure; si au contraire cette flexion existe, le simple fait du redressement a pour résultat de faire glisser les ponts cicatriciels de l'extrémité libre des doigts vers le métacarpe, de telle sorte qu'ils viennent d'eux-mêmes se placer à l'endroit qu'occupent normalement les commissures, et en s'y soudant amènent la séparation permanente des appendices digitaux à leur racine. Si cette rétraction n'a pas lieu, on déprime la languette interdigitale par une bandelette de diachylon jetée en sautoir sur elle par-dessus un petit tampon de charpie.

Cette opération n'offre pas de difficultés sérieuses; quelques petites artérioles peuvent être ouvertes, on les lie ou on les tord ; les commissures nouvelles se fixent promptement dans leurs nouveaux rapports, les plaies latérales des doigts se cicatrisent par seconde intention au ' bout d'un temps variable.

Ce procédé est parfaitement conçu ; il a donné à son auteur un très beau succès dans un cas très compliqué, chez un enfant de huit ans, dont la main droite était complètement déformée à la suite d'une brûlure ancienne : les cinq doigts étaient réunis entre eux, et les quatre

(1) Yerncuil, Mémoire cité, p. 421.

derniers étaient fléchis sur la paume de la main par des brides très courtes et très fortes.

Velpeaua proposé de réunir par la suture les bords de la plaie qu'il fait à la base de l'espace interdigital de la plaie, afin de former immédiatement une commissure. Pour cela, il place dans la partie la plus élevée de la cloison trois ligatures d'attente, une au milieu, une de chaque côté, divise la cloison anormale à deux ou trois lignes des points traversés par les fils, met en contact les lèvres de la plaie et les tient unies par trois points de suture; la réunion étant obtenue dans ce point, la cicatrisation isolée de chacun des doigts devient extrêmement facile. Ce procédé est très simple, mais malheureusement il n'est pas toujours possible d'affronter les bords de la solution de continuité.

La réunion immédiate de toute la longueur des lèvres de la plaie des doigts isolés peut également donner des résultats avantageux. Il n'est pas même nécessaire que cette réunion soit complète sur les deux doigts ; il suffit qu'il y en ait un complètement cicatrisé, pour que la récidive n'ait pas lieu : ainsi donc ce moyen pourrait amener la guérison même dans les cas où l'on ne pourrait rapprocher les bords de la plaie de la commissure. Mais il n'est pas toujours facile de rapprocher le bord de la plaie ; souvent cela est impossible, même d'un côté seulement, lorsque les doigts sont très rapprochés.

Un mode d'incision qu'en 1847 nous avions appliqué avec le plus grand succès sur une petite fille de cinq ans, a été décrit par M. Didot (de Liège) (1). Voici comment M. Didot décrit l'opération qu'il a pratiquée :

L'opération fut faite d'abord sur deux espaces interdigitaux seulement, le premier et le dernier; celui qui séparait le médius de l'annulaire ne fut opéré que plus tard. Cet intervalle du milieu fut ménagé afin de ne pas affaiblir les tissus qui allaient être déplacés.

Voici comment on procéda sur le dernier espace inlerdigital : Une première incision étendue de l'extrémité du pli palmé jusque vers le milieu du diamètre longitudinal de la première phalange fut pratiquée sur le milieu de la face dorsale du petit doigt. Des extrémités de cette première incision on fit partir perpendiculairement deux aulre> incisions plus petites : l'une supérieure, qui se prolongeait jusqu'au côté interne de l'annulaire ; l'autre, partie du sommet de la cloison interdigitale, se rendait aussi vers l'annulaire et avivait le bord libre de la membrane anormale. Le petit doigt fut disséqué vers l'annulaire, on laissa à ce lambeau toute l'épaisseur possible. On forma un lambeau semblable, mais en sens inverse, sur la face palmaire du doigt

(1) Bulletin de V Académie de médecine de Bruxelles, t. IX, avril 1850.

annulaire, au moyen d'une incision médiane et palmaire partant de la paume de la majn, à une ligne et demie au delà du pli de la première phalange, et s'arrétant en bas aux confins de la cloison. Deux autres petites incisions perpendiculaires à la première circonscrivirent ce lambeau, analogue au lambeau dorsal, de telle sorte qu'il ne resta plus qu'à diviser quelques brides cellulaires pour détruire les rapports qui avaient uni les deux doigts depuis la naissance.

Restait à enter les téguments détachés et flottants sur la surface où Ton voulait les fixer. On commença par le doigt annulaire, dont toute la face interne Tut recouverte; il s'en fallait néanmoins d'une ligne que le vide fût comblé, surtout au niveau des articulations. Le lambeau, tel qu'il était, fut fixé avec des bandelettes agglutinatives. Les téguments empruntés à la face palmaire de l'annulaire recouvrirent au contraire toute la plaie du petit doigt; ce lambeau fut fixé par trois points de suture entortillée faite avec de petites épingles et un fil double. Un point de suture ordinaire fut appliqué sur la commissure.

On procéda différemment pour l'index et le médius ; afin de ménager la pulpe du premier, on fit l'incision sur sa face dorsale, et l'incision opposée porta sur la face palmaire du médius; on y ajouta les petites incisions perpendiculaires pour former les deux lambeaux, qui furent isolés, enroulés et fixés comme précédemment. Ici encore il s'en manqua d'une ligne que la solution de continuité ne fût recouverte. Deux points de suture furent pratiqués sur la commissure.

Dix-huit jours après, toutes ces plaies étaient comblées et remplacées par des cicatrices linéaires.

Deux mois plus lard on opéra avec le même succès la réunion du médius et de l'annulaire.

Ce procédé est difficile, la dissection est laborieuse et très douloureuse, surtout à la face palmaire, cequi nécessite l'emploi de Tanesthésic. Il importe de ne pas trop amincir le lambeau et de faire comprimer par un aide les artères radiale et cubitale, afin que l'écoulement du sang ne gêne pas la dissection et ne masque pas les parties qu'il importe de ménager.

Cette méthode compte déjà plusieurs succès ; c'est peut-être celle qui, avec la réunion immédiate, doit être préférée.

2° Cautérisation. — Ce procépé appartient à Fabrice de Ililden ; il prépare un fil caustique avec de la lessive de chaux et une huile acre, et l'applique ensuite sous forme d'anse dans l'interstice des doigts qu'il veut séparer; la concavité de l'anse porte sur l'éperon que forme la membrane interdigitale, et les deux extrémités du fil sont fixées sur un anneau passé autour du poignet; il détruit ainsi toute la membrane, de l'extrémité des doigts vers le métacarpe.

3° Compression. — La destruction du pli interdigital par la compression a été exécutée avec succès par M. Maisonneuve. La compression est faite à t'aide de deux tiges d'argent prismatiques, triangulaires, maintenues rapprochées à l'aide de deux vis placées aux extrémités de ces tiges. Un des angles de la tige métallique est placé sur la face dorsale, un angle de l'autre tige sur la face palmaire ; les deux vis de rappel rapprochent graduellement les agents de compression, et les tissus ne tardent pas à être mortifiés. 11 va sans dire que les deux vis doivent nécessairement traverser les parties molles ; la vis inférieure doit être placée dans le point où Ton veut établir la future commissure. Chez le malade sur lequel ce procédé fut appliqué, lorsque les pinces tombèrent, il y avait sur les côtés des doigts de très étroites cicatrices linéaires sans eschare interdigitale; on voyait seulement ud peu de suppuration au niveau de la vis commissurale ; les doigts étaient parfaitement libres : au bout de deux ans la guérison ne s'était pas démentie.

4° Ligature. — Ce procédé appartient à Rremer ; elle diffère à peine du procédé de cautérisation de Fabrice de Hilden; seulement il se sert d'un fil de plomb au lieu d'un fil caustique. La ligature appliquée par le môme auteur, de haut en bas, c'est-à-dire avec un fil de plomb passé dans une ouverture faite à l'extrémité métacarpienne de la palme et noué sur l'éperon interdigital, n'a pas eu de succès; la récidive se reproduisait à mesure que la palme était coupée.

5° Excision de la cicatrice. — Ce procédé doit être appliqué, on le conçoit, aux adhérences accidentelles; il peut donner d'excellents résultats, lorsque, après avoir enlevé tout le tissu inodulaire, on peut rapprocher et mettre en contact parfait les téguments des doigts.

6° Lorsqu'il existe une mutilation extrêmement complexe, c'est-àdire lorsque la main forme un moignon informe absolument inutile, M. Verneuil s'est demandé s'il ne serait pas permis de sacrifier un doigt pour avoir plus d'étoile pour en fournir un de chaque côté. La peau du doigt désarticulée reportée par le procédé de Didot sur les deux doigts voisins servirait à les recouvrir.

Cette méthode a été mise à exécution par M. Courty avec un succès complet (1).

Accidents des opérations. — Il ne faut pas croire que les suites des opérations conseillées contre la syndactylie soient toujours simples ; l'opération elle-même peut donner lieu à des accidents assez sérieux. On a vu des hémorrhagies survenir à la suite de la lésion des artères collatérales, mais les chirurgiens ne paraissent pas s'en être vivement préoccupés; la ligature ou la compression de ces vaisseaux suffit le

(I) Montpellier médical, juillet 1858, t. I, p. 143.

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plus souvent pour en triompher. Mais un fait extrêmement curieux est celui qui a été présenté à la Société anatomique par M. Lemaistre (1) : un enfant avait une réunion congénitale des trois derniers doigts de la main gauche ; l'arcade palmaire descendait plus bas que de coutume, de sorte qu'on l'aurait ouverte deux fois si Ton avait divisé les doigts avec le bistouri. Cette donnée anatomique est fort importante; le chirurgien devra toujours l'avoir présente à l'esprit et faire une exploration attentive toutes les fois qu'il sera appelé à opérer une syndactylie congénitale.

La gangrène n'est pas très rare, lorsque l'opération est pratiquée pour des doigts très rapprochés l'un de l'autre ; il ne reste en effet qu'un ruban de peau assez étroit, et qui n'est pas suffisant pour rétablir la circulation ; cet accident est surtout à craindre lorsque la syndactylie est consécutive à une brûlure, car il ne reste alors qu'un tissu de cicatrice moins vasculaire que le tégument. normal. Il est encore assez fréquent de voir la mortification envahir les lambeaux sur lesquels le chirurgien comptait pour la restauration de la commissure.

La gangrène n'est pas seulement consécutive au défaut de vascularité; on l'observe quelquefois à la suite d'une inflammation très intense, de la compression exercée sur les doigts pour rapprocher les tissus. Cet accident est très sérieux ; il augmente en effet les chances de difformité : aussi le chirurgien devra-t-il s'efforcer de la prévenir et apporter tous ses soins pour la limiter. 11 évitera toujours, surtout si tous les doigts sont rapprochés, de pratiquer leur séparation dans une môme séance. La section des tendons, l'ouverture des articulations, pourront toujours être évitées si la séparation des parties est faite avec une attention suffisante.

Enfin il est assez fréquent de voir les opérations de syndactylie suivies d'une inflammation assez vive pour en compromettre les résultats; celle-ci sera combattue par des antiphlogistiques ; on cherchera à la prévenir en évitant les pansements irritants. Les irrigations d'eau froide, la position élevée du membre, l'absence de compression, sont indiquées pour prévenir un semblable accident.

S II. — Déviation des doigts.